red tea black tea:实用家庭辨病手册（五）

实用家庭辨病手册（五）

曾主编出版的文稿 2010-01-11 20:20:58 阅读69 评论0   字号：大中小 订阅

第五章              呼吸、心血管及消化系统症状辨病

一、咳嗽辨病

咳嗽是指从肺经喉发出“咳、咳”有声的症状。多因六淫外邪袭肺、有害气体刺激、痰饮停肺、气阴亏虚等而致所致。除肺咳以咳嗽为主症外，几乎所有肺系疾病均可见到咳嗽，其它器官疾病亦可影响到肺而伴见咳嗽。

咳嗽本身是一种生理的保护性的反射动作，通过咳嗽会将呼吸道内的分泌物(如痰，和异物等)清除体外，以保证机体自身的健康；另一方面，咳嗽也是疾病的一种表现，特别是久咳、剧咳，对人体健康危害很大，故应及时诊治。

〔中医辨病〕

 (一)以咳嗽为突出表现，其他检查无异常，一般为肺咳。新起病程短者，为暴咳；咳嗽时间久，或反复发作者，为久咳。

（二）除肺咳以外，以咳嗽为主症的病变，尚有肺热病、哮病、肺痿、肺胀、肺络张、肺痨、肺癌、百日咳、尘肺、肺衰、肺厥、肺水、悬饮、气胸、肺虫病等，这些疾病多伴随其他症状，或有其他检查改变，如：

    1．哮鸣有声，出气困难兼有咳嗽者，为哮病。

2．伴突然发热、心烦口渴者，多见于肺热病，小儿如些则多为肺炎喘嗽；伴胸痛，咯腥臭脓血痰者，可为肺痈。

3．咳嗽时间长且咯痰，出气困难，胸中胀闷不适者，常见于肺胀，亦可见于尘肺等病。

4．伴咯吐大量粘痰或脓痰，或间断咯血者，可能为肺络张。

5．咳吐浊唾涎沫为主者，一般为肺痿。

6．伴低热、夜间出汗，手足心发热，或咯血者，多为肺痨。

7．咳嗽一阵阵发作，咳时声音相连，且咳后有鸡鸣样回声者为百日咳。

8．年龄较大而咳嗽咯血，逐渐加重，体质迅速恶化者，应考虑肺癌之可能。

9．咳嗽，呼吸困难，面部及嘴唇青紫者，可为肺心病、肺水、肺衰、肺厥、心衰等病。

10．以胸胁饱满、胸痛为主症，咳嗽为次要表现者，为悬饮；以胸胁刺痛为主，并有干咳，多为干胁痛。

11．妇女妊娠期间出现咳嗽经久难愈者，为子嗽。

    12．在高原地区发病，并有胸闷痛、头痛、气喘、心悸等症者，可能是高原心痹。

（三）从疾病咳嗽特点辨，如：

     1．健康状况良好的咳嗽，多见于慢性喉痹、肺络张等。进行性消瘦的慢性性咳嗽，多见于肺痨、肺癌等。

     2．晨间咳嗽，见于久咳及吸烟者；夜间咳嗽见于肺痨、百日咳等；熟睡中突发喘息样咳嗽，见于心衰所致肺水、哮病等。

     3．发作性咳嗽，见于哮病、百日咳、肺系异物、肺癌等。经常咳嗽，多见于久咳、肺痨、肺络张等。

 4．平卧时咳嗽，咳痰加重，多见于心衰；改变体位时引起咳嗽和痰量增多，见于肺痈、肺络张等。

     5．急性刺激性咳嗽，多见于急性喉痹、暴咳及吸入刺激性物质等；长期干咳，多见于慢性喉痹、喉痨、喉癌、久咳、肺痨等。

 6．咳痰多见于肺咳、肺络张、肺痈、空洞性肺痨、心衰及肺水等。

 7．咳声嘶哑，见于久咳、喉暗、喉痨、喉癌、食管癌等。

（四）咽喉长期干痒不适，可引发咳嗽，称为喉咳。咽喉其他病变如喉喑、喉痨、喉部息肉或肿瘤、鼻渊等，亦可导致咳嗽。咳时象狗叫，咽喉有不易剥脱白色假膜为白喉。

（五）感冒、麻疹、风疹、寄生虫病等病过程中，有时出现咳嗽，当然有其他伴随症状，如：

1．新起恶寒发热，头身疼痛，并见咳嗽者，可能为感冒。

2．小儿冬春季见发热，咳嗽，皮肤出疹者，可能为麻疹或风疹等病，前者先见喷嚏、怕光流泪、流鼻涕等症；后者有耳后及枕后淋巴结肿大。

3．如果吃了生的或半生的蟹类、蟛蜞等，发病时咳嗽且有胸痛、咳吐铁锈色痰者，应考虑肺（吸）虫病的可能。有新近接触蛊虫疫水史，出现咳嗽咯痰、局部皮肤起红疹瘙痒者，可能是急性蛊虫病。

（六）吸入刺激性气体、灰尘、烟雾、过敏物质等，亦可引起气管刺激而咳嗽。

〔西医辨病〕

（一）从起病的急缓看

1．急性起病多由于上呼吸道炎症、气管和支气管内异物吸入、刺激性气体吸入等引起。

2．慢性咳嗽，多由于慢性咽炎、慢性气管炎、肺结核、肺癌等引起。

 (二)从咳嗽的节律看

1．一阵阵咳嗽多见于异物吸入、百日咳、支气管结核、支气管肺癌、支气管淋巴结核及支气管淋巴转移癌。

2．连续性咳嗽不断多见于慢性气管炎、支气管扩张、空洞性肺结核等。

 (三)从咳嗽的时间看

1．早晨起来咳嗽多见于上呼吸道炎症、烟瘾者。

2．白天咳嗽见于支气管和肺部炎症、心力衰竭者。

3．晚上咳嗽多见于慢性左心衰竭、肺结核、肺癌、百日咳等。

 (四)从咳嗽的性质看

1．干咳无痰多见于急性咽喉炎、气管炎初期、气管内异物、胸膜炎、气胸、心包炎及药物引起等。

2．呛咳(发作性的刺激性咳嗽)可见于百日咳、肺炎支原体肺炎、肺癌的支气管淋巴结转移等。

3．咳嗽有痰多见于气管炎、支气管扩张、肺脓肿、空洞性肺结核等。

  (五)从痰的颜色、性状看

1．黄色或淡黄色痰提示呼吸系统有化脓性感染。

2．黄绿色痰见于肺部绿脓杆菌感染。

3．红色或棕色痰见于肺结核、肺脓肿、肺炎、支气管扩张、肺癌、肺梗死。

4．粉红色泡沫样痰见于急性肺水肿。

5．铁锈色痰见于大叶性肺炎、肺梗死及肺坏疽。

6．棕色痰见于心脏病引起的慢性肺瘀血。

7．黑色痰见于煤矿工人、锅炉工人、过量吸烟者。

8．恶臭痰见于肺脓肿、支气管扩张。

  (六)从咳嗽声音看

1．咳嗽声音嘶哑者见于声带炎症、纵隔肿瘤、肺癌。

2．咳嗽声如金属音见于气管和支气管狭窄(如肿瘤压迫)。

3．咳嗽声音低微或无声见于高度全身衰竭的患者、喉返神经麻痹者。

  (七)从伴随症状看

1．伴发热见于上呼吸道感染、急性气管炎、肺炎、肺结核等。

2．伴胸痛见于大叶性肺炎、胸膜炎、肺癌。

3．咳嗽伴呼吸困难见于支气管哮喘、左心衰竭、气胸。

4．咳嗽伴呕吐见于小儿百日咳。

（八）综合辨病

1．急性起病，咽干、咽痛、鼻塞、流涕、咳嗽、发热或声音嘶哑，多为上呼吸道感染。

2．起病急，先有感冒（如鼻塞、流涕等）症状，后出现咳嗽、咳痰、痰量逐渐增多、发热、胸部痛，为急性气管炎。

3．起病缓慢，刺激性干咳、咽部痒感，讲话多时症状明显或声音嘶哑，考虑慢性咽喉炎。

4．咳嗽时间长，晨间起床后咳嗽较多，白天较少，临睡前有阵咳或排痰，痰量以清晨较多，为白色粘液或浆液泡沫性，偶有带血，伴有喘息或气短，考虑慢性气管炎。

5．小儿，先有上呼吸道感染症状，后出现阵发性、痉挛性咳嗽，伴有深长的鸟啼样吸气声，持续时间较长，考虑百日咳。   

6．有较长时间接触粉尘的职业史，慢性咳嗽、气不相续和胸痛，干咳或带粘稠痰，或咯血，考虑肺尘埃沉着病。

7．其他：如喉癌、支气管哮喘、支气管扩张、肺癌、肺炎、肺结核、肺梗死、心功能不全、胸膜炎、气胸等都可引起咳嗽。

〔检查辨病〕

（一）自我检查

  1．见口唇发紫见于重症哮喘、心功能不全。

  2．颈部和锁骨上淋巴结肿大见于肺结核、鼻咽癌和肺癌的转移以及恶性淋巴瘤、结节病等。

  3．咽充血、扁桃体肿大者，多为咽部与扁桃体疾病。

  4．其他：手指、足趾象小钉锤提示有肺脓肿、支气管扩张。

（二）诊断性检查

  1．血常规  白细胞升高见于呼吸道感染性疾病，嗜酸细胞增多见于嗜酸粒细胞增多症肺浸润和过敏性肺炎。

  2．痰液检查  ①显微镜检查：如见中性粒细胞及脓细胞，多为支气管扩张、肺脓肿；如见嗜酸粒细胞，见于支气管哮喘；如见淋巴细胞，见于肺结核；如找到肺吸虫卵、溶组织阿米巴滋养体或包囊、蛔虫卵等有助于诊断。②细菌学检查(涂片、培养、动物接种等)发现致病菌，则属于感染性疾病。③病理学检查：找到癌细胞可能为肺癌。

  3．胸部X线检查  对咳嗽患者常规做胸部X透视或摄片检查，有助于确定肺部病变的部位、范围、形态和性质。

  4．特殊检查  根据病情可做胸部CT、磁共振和纤维支气管镜检查，对于肺部的许多疾病诊断有帮助。

二、咳痰辨病

咳痰是指痰液随咳嗽而出的症状，是呼吸道内病理性分泌物，凭借支气管粘膜上皮细胞的纤毛运动，支气管肌肉的收缩及咳嗽时的气流冲动，将呼吸道内的分泌物从口腔排出的动作。多因六淫外邪袭肺，脾运失健，肾失气化所致。久咳、肺胀、肺络张、肺痈、肺水等病，咳痰常是其主症之一；肺热病、百日咳、肺癌、肺痨、肺痿、尘肺、肺心病、肺衰、心衰等几乎所有肺脏疾病以及心、气管的多种病变，也都可有咳痰的症状。

咳痰是机体的一种保护性生理功能，观察痰的量、色、气味、性状常可提示诊断。

〔中医辨病〕

 （一）根据咳痰的性状来辨。常见如下：

    1．痰无色或浅白色透明者，为粘液性痰。量少者常见于暴咳或肺热病初期；量较多且夹有泡沫者，可能为久咳。

2．痰质稀薄透明并富有泡沫，量较多而易咳者，为浆液性痰。多见于肺络张、肺水等病。

3．痰色黄绿，粘稠成块状或不透明的脓汁状者，为脓性痰。可见于肺痈、肺络张、肺痨重症等。

4．痰中带血者，为血痰。常见于肺痨、肺络张、肺痈、肺痿(肺梗塞)、尘肺等病。

5．痰呈淡黄色、块状，为粘液脓性痰。见于肺热病、肺痨等病中，也可见于咽喉的病变

6． 痰放置后可分三层，上为泡沫脓块，中为稀薄的浆液，下为混浊的脓渣和坏死的物质者为浆液脓性痰。见于肺络张和肺痈。

（二）根据病史、伴随症等来辨，具体如下：

1．以咳嗽、咳痰为主要表现，无其他伴随症状，一般为肺咳，时日已久，或反复发作者，为久咳。

2．长期咳嗽，咳痰，胸中胀闷不适，接气不上且有出气困难的，多为肺胀。

3．咳嗽时间长，咳吐大量粘痰或脓痰，并有间断咳血者，可能是肺络张。

4．有长期咳嗽及出气困难病史，以咳吐浊唾涎沫、接气不上为主要表现者，多为肺痿。

5．咳吐腥臭脓血痰，突起发热、咳嗽、胸痛的，多为肺痈。

6．咳嗽，吐痰量少，或痰中带血，伴一阵阵发热，睡觉时出汗，醒来时出汗停止，身体逐渐消瘦的，多为肺痨。

7．年龄较大，痰中带血，咳嗽，胸痛，出气不赢，应怀疑肺癌。

8．突发出气不赢，咳吐大量泡沫痰，常因输液太多、过快所致者，多为肺水。

9．平素有心发冲、咳嗽且出气不赢，发病时又出现以上症状，且有水肿少尿者多为肺心病、心衰、肺衰等病。

10．阵发刺激性咳嗽，咳后有鸡鸣样吸气性回声，常于呕吐痰涎后方暂停者，为百日咳。

11．有吃生的或半生的蟹类、蟛蜞史，咳嗽，咳吐铁锈色痰，胸痛者，应考虑肺（吸）虫病的可能。

12．咳嗽吐痰，痰中带血，胸闷不适，出气困难，长期在粉尘中生活工作者，多为尘肺。

〔西医辨病〕

 (一)从痰液性状辨

1．粘液性痰  痰质粘稠，无色透明或稍白，多见于支气管炎、支气管哮喘、肺炎球菌肺炎的初期。

2．粘液脓性痰  痰液性状介于粘液性痰和脓性痰之间，痰内除粘液外有一部分脓，带黄白色，富粘性；常见于支气管炎、肺结核、肺内炎症等。

3．脓性痰  痰呈脓性，为黄色或绿色，质粘稠，有的带有臭味，常见于化脓性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、脓胸或肝、脊椎、纵膈脓肿溃穿肺部造成的支气管瘘等；带臭味的脓性痰，常提示厌氧菌感染。

4．浆液性痰或泡沫状痰  痰液稀薄而多泡沫，常见于肺水肿。

5．血性痰  痰内带有血液，血液多少不一，少者为血丝状痰，多者可为粉红色、棕褐色。常见于肺癌、肺结核、肺梗死、支气管扩张等。

(二)从痰量辨

痰量多的疾病有肺水肿，肺脓肿、支气管扩张、肺泡细胞癌、脓胸或肝脓肿形成支气管瘘等。检查痰量一般以24小时为准，痰量增多反映支气管和肺的炎症进展；痰量减少提示病情好转；但有支气管阻塞时，痰不能顺利排出，临床上虽表现为痰量减少，实际上病情仍在发展。

(三)从痰的气味辨

一般的痰无臭味，放置时间长时由于痰内细菌的分解作用产生臭味。痰有恶臭，是由于厌氧菌感染，见于肺坏疽、肺脓肿、支气管扩张、支气管肺癌的晚期。

(四)从痰的颜色辨

1．正常人、支气管粘膜轻度炎症病人常见无色透明或灰白色粘液痰。

2．黄色或绿色粘痰提示呼吸道存在化脓性感染；绿色痰常因含胆汁、变性血红蛋白或绿脓素所致，见于黄疸、吸收缓慢的肺炎球菌肺炎、肺部绿脓杆菌感染。

3．血性痰见于肺癌、肺结核、支气管扩张；铁锈色痰，见于肺炎球菌肺炎。

4．粉红色或血性泡沫痰见于急性肺水肿。

5．红褐色或巧克力色痰，见于阿米巴肝脓肿溃穿入肺内引起的肺阿米巴病。

6．果酱样痰，见于肺吸虫病。

7．灰色或黑色痰，见于各种尘肺，如煤尘肺等。

8．棕色痰，见于肺梗死、肺含铁血黄色沉着症。

(五)从伴随症状辨

1．咳痰伴高热者应考虑肺炎、肺脓肿。

2．咳痰伴胸痛者应注意肺部病波及胸膜者如肺炎、肺癌、肺梗死等。

3．咳痰者有长期接触有害粉尘史时应考虑相应的尘肺。

4．咳粉红色泡沫痰伴呼吸困难者可能为急性肺水肿。

5．40岁以上男性，有长期吸烟史，咳血性痰应警惕肺癌的可能。

（六）综合辨病

1．慢性咳嗽，常伴有中等量粘液或脓性痰。冷天或气候突变症状加剧，呈冬重夏轻，反复发作、症状逐年加重，为慢性支气管炎。可伴发肺气肿或发展至肺原性心脏病。

2．病程多呈慢性经过，长期咳嗽、咳痰、反复咯血达数年或数十年。病情因反复感染而逐渐加重，咳脓性痰或粘液脓性痰日渐增多，有时多达每日数百毫升，静置数小时后可分4层，有厌氧菌感染时呼吸有臭味；继发感染时伴有发热、乏力、食欲不振等全身症状。考虑支气管扩张。

3．反复发作性喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽，多与接触过敏物质、病毒感染、运动或某些刺激物有关。可经治疗缓解或自行缓解，缓解前常咳出较多稀薄痰液。严重者可呈哮喘持续状态。为支气管哮喘。

4．多发于40岁以上男性，尤其是长期大量吸烟者，咳嗽、痰中带血、发热、胸痛。在发病第一个月出现的症状中多见痰血，以间断性、反复性或持续性少量鲜红色痰血为特点。伴有肺外症状，如骨、关节肥大，指象小锤子，男性乳房肥大等，为原发性支气管癌。

5．多数患者在发病前有受凉、劳累、酗酒或感冒；起病急骤，寒战、高热，热难退去，早期有干咳，渐有少量粘痰、脓性粘痰或典型的铁锈色痰，全身症状有头痛、肌肉酸痛、全身衰弱感。考虑肺炎。

6．起病缓渐，病程经过较长，一般有干咳或有少量粘液痰，继发感染时痰呈粘液性或脓性，少数有不同程度的咯血。全身中毒症状为午后低热、夜间出汗、乏力、食欲减退，体重减轻。但多数患者病灶轻微，常无明显症状，为肺结核病。

7．起病急剧，有畏寒、高热、咳嗽、咳粘液痰或粘液脓性痰，患侧胸痛、气促、多汗、全身乏力及食欲减退等症状，早期痰量不多，病久时可突然咳出大量脓臭痰，每日可达数百毫升，静置后可分层，臭痰多系厌氧菌感染所致；少数病人还有不同程度的咯血。为急性肺脓肿。

经常咳嗽、咳脓痰、不规则发热、反复咯血、贫血、消瘦等症，病程在3个月以上，迁延不愈。为慢性肺脓肿。

〔检查辨病〕

（一）实验室检查

1．显微镜检查  先用肉眼观察，选择可疑的部分，如脓样，干酪样坏死或颗粒状痰块，进行涂片镜检，可了解细菌感染的情况。

2．细菌培养可以鉴别感染的病原菌，同时做药敏试验，可指导用药。

（二）器械检查

1．x线检查是心肺疾病的重要诊断手段。对肺部炎症、肺梗死、浸润型肺结核、肺癌等疾病的诊断有帮助。支气管碘油造影对支气管扩张者可以确定诊断，还可指导制定治疗方案。

2．CT检查对肺活检的定位有意义，对X线中不能分辨的肺部结构加以显示，可提高诊断准确率。

3．纤维支气管镜检查对怀疑肺癌、肺部感染者的诊断有利，并可进行病情观察，进行一些相应的治疗。

三、咯血辨病

咯血是指血来自肺或气管，血随咳嗽而出的症状。多因外伤，或外邪犯肺、肝火犯肺、阴虚火旺，或气不摄血等，使肺络受损，血溢脉外所致。多种肺脏疾病如肺痨、肺癌、肺络张等，以及血溢病、疫斑热、稻瘟病、心衰等皆可引起咯血。

咯血量的多少视病因或病变的性质而异。大量咯血时血液自口、鼻涌出，常可阻塞呼吸道，造成窒息或严重失血危及生命；小量咯血有时仅痰中带血而被忽视。咯血量大小并不一定与疾病的严重程度完全一致，小量咯血，尤其是持续痰中带血，可能是肺癌的一种临床表现。因此，不仅对大量咯血要采取有效措施，进行止血及抢救，对小量咯血也应查明原因，妥善处理。

〔中医辨病〕

1．反复咳嗽多年，或大口咯血，全身情况较好者，多属肺络张；全身情况较差者，多属肺痨。

2．咯血而伴咯脓痰者，多为肺热病、肺痈、肺络张等病。

3．持续小量咯血或痰中带血丝，尤其是40岁以上，长期吸烟之男性，应警惕肺癌。

4．有心脏病史及体征者，咯血可能与心病有关。

5．急性发病，有高热而咯血者，多属肺热病、疫斑热、稻瘟病等温热性疾病及白血病等。

6．咯血难以控制，并伴全身其他出血者，应考虑全身出血病的可能，如血溢病、髓劳等。

7．阵发顿咳，咳嗽剧烈时偶可引起咯血者为百日咳。

8．妇女在行经期间出现周期性鼻衄或咯血，称经行吐衄。

9．胸部有明显的外伤史引起咯血，为外伤损及肺络。

10．有食生的或半生的蟹类、蟛蜞史，咳嗽，咯铁锈色痰，或痰中带血，胸痛者，应考虑肺(吸)虫病的可能。

11．咳嗽咯痰，痰中带血，胸闷气喘，有粉尘吸入史者，可能是尘肺。

12．鼠间或人间鼠疫流行期，骤起高热、咯血、淋巴结肿痛，应考虑鼠疫的可能。

〔西医辨病〕

 (一)从年龄与性别辨

1．青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张等疾病。

2．中老年男性咯血，要警惕肺癌。

3．儿童慢性咳嗽伴小量咯血与低色素性贫血，可能为特发性含铁血黄素沉着症。

4．如女性咯血与月经期密切相关，且多在月经前数天出现者，为替代性月经。   

(二)从咯血次数辨

1．初次咯血多见于肺部感染，如肺炎、肺脓肿。

2．反复多次咯血见于慢性管炎、肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、慢性肺瘀血(慢性心功能不全)等。

(三)从咯血量辨

1．一日咯血量在lOOml以下者为小量咯血，少量咯血或痰中带血见于肺结核、尘肺、肺炎等疾病。

2．100～500ml者为中等量咯血。见于以上疾病的重症。

3．在500ml以上者为大量咯血，大量咯血见于重症肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺动脉高压征等疾病。

(四)从伴随症状辨

1．伴有发热、胸痛，见于肺炎、肺梗死。

2．伴有大量脓痰，见于肺脓肿、支管扩张。

3．伴有呛咳，见于支气管癌。

4．伴有阵发性剧烈咳嗽、喘鸣、阵发性呼吸困难，见于支气管内膜结核。

5．伴有低热、夜间出汗、体重下降、疲乏无力，见于肺结核。

6．伴有贫血及其他部位出血，见于血液病。

7．伴有多脏器损害(特别是具有关节炎表现、肾炎表现者)，考虑为风湿性疾病(系统性红斑狼疮、结节性动脉炎)。

8．伴有不规则阴道出血并排除水泡样胎块，考虑葡萄胎肺部转移。

(五)从个人史与既往史辨

1．长期吸烟与肺癌的发病有关。

2．生食螃蟹及蜊蛄史，与卫氏并殖吸虫病(肺吸虫病)的发病有关。

3．既往有支气管扩张、肺结核或心脏病史者出现咯血者，可能为原发病加重。

（六）综合辨病

1．支气管疾病 ①咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发作3个月以上，连续2年，能除外其他原因，出现小量咯血或痰中带血，可自行停止，考虑慢性气管炎。②咳嗽时间长，咳脓性痰，痰量多，反复咯血。反复感染，病程长，但一般情况好，考虑支气管扩张。③阵发性剧烈咳嗽、哮鸣、阵发性呼吸困难，反复发作小量咯血或血痰，考虑支气管内膜结核。④40岁以上，有长期吸烟史，刺激性咳嗽、咯血(小量咯血或大量咯血)、胸闷、气短、不规则发热、消瘦、反复发作的同一部位的肺炎或出现声音嘶哑、头颈部及上肢水肿和脑、骨关节、肝病的一些症状，考虑支气管肺癌(原发性肺癌)。

2．肺部疾病 ①慢性起病，病程长，低热、乏力、体重下降、夜间出汗、咳嗽、咯血(咯血量可多可少)，考虑肺结核。②起病急，高热、寒战、咳嗽、胸痛、咳铁锈色痰或咯血(咯血量一般较少)，考虑肺炎。③寒战、高热、咳嗽、胸痛、精神萎靡、无力，痰量逐渐增多，为粘液脓性痰，有臭味，伴有不同程度的咯血，考虑肺脓肿。④有鼻咽癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、肝癌、结肠癌、直肠癌、前列腺癌、睾丸畸胎瘤、精原细胞瘤、绒毛膜上皮癌、恶性葡萄胎及类癌等病史，出现咳嗽、咯血时，要考虑恶性瘤的肺转移。对成年女性、原因未明的咯血，病人阴道曾排出水泡样胎块或兼有流产后持续的不规则阴道出血，应考虑恶性葡萄胎或绒毛膜上皮癌的可能。⑤青、中年，有风湿性心脏病史，出现呼吸困难、咳嗽、咯血，考虑风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、肺瘀血。⑥有血栓性静脉炎、静脉血栓形成或患有持久性心房纤颤史，突然发生呼吸困难、胸痛与发绀、发热、咳嗽、咯血，考虑肺梗死。⑦有接触粉尘的职业史，慢性咳嗽、气短、胸痛，痰量逐渐增多并伴有咯血，同时有肺结核者，考虑肺尘埃沉着病。

3．全身性疾病及其他  ①白血病、再生障碍性贫血、血小板减少症，可出现肺部症状、咯血，同时有身体其他部位出血。②有流行病学史，有明显季节性(5～6月，10～11月)，起病急，高热、寒战，全身中毒症状重，面色潮红、结膜充血、眼睑浮肿，有明显出血倾向(皮肤、粘膜出血，尿血，咯血伴有肾功能损害，考虑流行性出血热。③系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎病人可出现咯血症状。④青年男性，间歇性咯血、呼吸困难、胸痛，进行性肾损害，蛋白尿、血尿、管型尿及肾功能衰竭，考虑肺出血一肾炎综合征。

〔检查辨病〕

（一）自我检查

1．体重减轻者为肺结核、肺癌。

2．支气管扩张患者虽反复咯血而全身情况较好。

3．肺脓肿及支气管扩张患者常见有手指及足趾呈锤子状（杵状指），颜色紫暗。

（二）诊断性试验

1．x线检查对于大部分的咯血泪疾病的诊断有帮助。

但有时x线征无异常，但还是有疾病存在，不能掉以轻心，还应该结合临床做进一步检查。其主要原因可能为：①气管、主支气管的非特异性溃疡，一般表现为小量咯血或血痰。②气管或支气管的静脉曲张，多见于右上叶支气管开口处，常引起大咯血而无痰。③肺动脉瘤、支气管小动脉硬化破裂、肺动静瘘破裂。④小块肺梗死常不易发现。一般有心脏病、静脉血栓形成、外伤史、产褥期病史。⑤钩幼、蛔虫幼、血吸虫幼游移肺内引起咯血。⑧早期支气管肿瘤、轻度支气管扩张、支气管内膜结核、肺结核等。

2．支气管镜检查可发现气管与支气管粘膜的非特异性溃疡、粘膜下层静脉曲张、结核病灶、肿瘤等病变，并可在直视下做病理学检查。   

3．对原因不明的咯血，x线检查不能提供诊断时应做CT检查。

4．疑肺部炎症性疾患可做痰的细菌学检查，可发现各种病原菌引起的肺炎、肺脓肿；疑肺结核可做抗酸杆菌检查；疑肺癌可做痰的病理学检查寻找癌细胞；疑卫氏并殖吸虫病可做痰涂片寻找肺吸虫卵。

5．血红蛋白测定可推断出血的程度及判断咯血的原因，如贫血的程度与出血量不平行，贫血重而出血轻，此时贫血不单纯由失血引起而提示有血液病存在，如白血病、再障；白细胞升高见于肺炎、肺脓肿、白血病。血小板减少见于原发性、继发性血小板减少症；嗜酸细胞增多可虑寄生虫病。

6．疑出血性疾病引起的咯血可做出血时间、凝血时间、血小板计数，凝血酶原时间测定。

7．疑风湿性疾病可做免疫学检查，如抗核抗体、血浆蛋白电泳、免疫球蛋白测定等。

8．疑心血管疾病引起的咯血可做心电图、超声心动图以及心导管检查等。

四、胸痛辨病

胸痛是指自觉胸部疼痛的症状。广义胸痛的范围包括心痛及胁痛在内。可因外伤、火热内灼、痰饮内阻、气滞血瘀等所致。肺、心、胸膈的多种疾病如胸痹心痛、肺痈、肺热病、悬饮、气胸、百日咳、肺癌、胸部损伤等皆可见胸痛。

〔中医辨病〕

（一）胸壁局部无压痛，多伴咳嗽或咯痰，咳嗽和深呼吸可使疼痛加重，为肺系病变所致。常见病变主要有：

1．突起寒颤，持续高热，咳嗽，胸痛者，应考虑肺热病；并见咯腥臭脓血痰者，为肺痈。

2．因暴咳、屏气用力、针刺等而突然出现一侧胸部剧痛，伴呼吸困难等症者，应考虑气胸之可能。

3．咳嗽日久而胸痛者，多为脉络不和、胸肌劳损的原因所致，如肺痨、尘肺、百日咳等。

4．胸痛，并有一阵阵发热、睡时汗出，醒来自止等症及痨病病史者，多为肺痨、悬饮等病。

5．年龄较大而咳嗽、咯血、胸痛，身体日渐消瘦者，应疑及肺癌的可能。

6．胸胁饱满，咳唾牵拉痛，为悬饮；胸胁刺痛干咳，为干胁痛。

7．肺虫病所致之胸痛，有食生石蟹、蟛蜞等病史，大便可查及肺吸虫卵。

（二）疼痛部位固定，且有明显触压痛，胸廓活动时疼痛加剧，为胸壁病变所致胸痛。

1．有明显的外伤史，局部可见红肿瘀斑等，为胸壁挫伤等所致胸痛。

2．沿肋骨疼痛，呈刺痛、烧灼样痛，甚至刀割样痛者，可能是胁肋痛。

3．肋骨骨折、挫伤之疼痛和压痛均限于肋骨本身；肋软骨炎之疼痛多位于第二肋骨与肋软骨交界处。

（三）胸痛多位于胸骨后或心前区，少数在剑突下、并向左肩及左臂内侧放射，属于心的病变所致胸(心)痛。主要有：

1．发作性心胸部、疼痛、多为胸痹(心痛)。  

2．突发心胸剧痛，并有汗出、四肢发冷等症，多为厥[真]心痛。

3．胸痛，呼吸困难，多为支饮。

4．有梅毒病史及其临床表现，出现心悸、胸痛，为梅毒攻心。

5．短时间内进入高原地区而出现胸痛，并有头痛、咳嗽、气喘、心悸者，可能是高原胸痹。

（四）胸骨后深部疼痛，伴吞咽困难、呕吐等症者，多属食管的病变，如膈疝、食管瘅、食管癌等。

（五）右下胸部或肋缘下及胁内疼痛，多见于肝痈、胆瘅、胆石、肝癌等病。

〔西医辨病〕

 (一)从发病年龄辨

1．青壮年胸痛多为胸膜炎、自发性气胸、心肌病、风湿性心脏病。

2．老年人则多为心绞痛、心肌梗死、肺癌、胸膜肿瘤、食管癌。

（二）从胸痛部位辨

1．胸骨后痛多为食管及纵隔病变。

2．心前区及胸骨后或剑突下，可放射至左肩及左臂内侧的疼痛，多为心绞痛及心肌梗死。

3．位于患侧的腋前线及腋中线附近的胸痛多为自发性气胸、胸膜炎及肺梗。

(三)从胸痛性质辨

1．阵发性灼痛或刺痛为肋间神经痛。

2．酸痛常为肌痛。

3．酸痛或刺痛是骨痛的表现。

4．呈间隔压榨样痛，可伴有压迫感、窒息感为心绞痛。

5．胸部闷痛可为癌、纵膈肿瘤。

(四)从影响胸痛的因素辨

1．常于劳累或情绪激动时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油可缓解者，为心绞痛。呈持续性剧痛，含服硝酸甘油往往不能缓解者，为心肌梗死。

2．常因运动而减轻者为心脏神经官能症所致的胸痛。

3．常因咳嗽或深呼吸而加剧，停止胸廓运动则缓解者为胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛。

4．常于吞咽食物时发作或加剧者为食管疾病的疼痛。

5．于转身时加剧者为脊神经后根疾病所致的疼痛。

(五)从胸痛的伴随症状辨

1．常伴咳嗽等呼吸道症状，为气管、支气管疾病所致胸痛。

2．伴有吞咽困难者，多为食管疾病所致胸痛。

3．常伴有小量咯血者，为肺梗死、原发性肺癌的胸痛。

4．伴有大汗、冷汗、恶心、濒死感者，多为心肌梗死时剧烈胸痛。

5．伴发热时，见于支气管炎、肺炎、胸膜炎等感染性疾病。

6．伴有注意力不集中、耳鸣、失眠，可见于心脏神经官能症。

(六)从其他病史辨

1．有心脏病或近期的手术史者，多为肺梗死。

2．心绞痛与心肌梗死常有高血压或(及)冠心病病史。

3．胸壁局限性痛常有近期外伤史。

（七）综合辨病

1．胸痛固定于病变部位，患处常有明显的压痛，深呼吸、咳嗽、举臂等刺激病变的部位可使胸痛加剧，提示为胸壁疾病。如：①胸痛伴局部红、肿、热及压痛，提示为急性皮炎、皮下蜂窝组织炎。②发病前多数病人感觉的剧烈胸部灼痛，继而于身体的一侧出现疱疹，沿皮肤神经分布。带状疱疹引起的胸痛。③胸痛为刺痛或串痛，并沿肋间神经分布，局部有压痛，以脊柱旁、腋中线及胸骨旁较明显，为肋间神经炎。④胸骨压痛伴发热、贫血、出血，提示可能为急性白血病。

2．胸痛多位于胸骨后或心脏前面，少数在心窝部，并可向牵连到左肩，常因体力活动而诱发或加剧，休息后可好转或停止，提示心血管系统疾病所致的胸痛。如：①胸痛为阵发性的心前区压榨性疼痛，主要位于胸骨后部，可放射至心前区、胸部、下颌部和左上肢，常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息或应用硝酸酯制剂后消失，提示为心绞痛。②胸痛的部位和性质与心绞痛相同，但程度较心绞痛重，伴有濒死感和恐惧感，且常发生于安静时，持续时间较长，可达数小时或数天，休息和含服硝酸甘油多不能缓解，提示为急性心肌梗死。③胸痛较剧烈而持久，轻者仅为胸闷，重者呈缩窄性或尖锐性痛，吸气和咳嗽时疼痛加重，疼痛与发热同时出现，提示为急性心包炎。④胸痛伴咯血、呼吸困难、休克，伴发绀、颈静脉充盈、肝脏肿大、下肢水肿等，提示急性肺动脉栓塞。⑤胸痛一开始即达高峰，性质为撕裂样剧痛，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，而上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现，提示为主动脉夹层分离。⑥胸痛主要为短暂的(几秒钟)刺痛或较久的(几小时)隐痛，部位多在乳后下，或常有变动，胸痛多出现于疲劳过后而不在劳动或兴奋的当时，做轻度体力活动反而舒适，有时可耐受较重的劳动而不发生胸痛或胸闷，常伴其他神经衰弱症状，提示为心脏神经官能症。

3．胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧，胸壁局部无压痛，多伴有咳嗽，常伴有原发病的症状和体征，提示呼吸系统疾病。如：①突然一侧胸痛、气急、憋气，可有咳嗽，但痰少，伴呼吸困难。常有持重物、屏气、剧烈运动等诱发因素，为自发性气胸。②胸痛于呼吸时加剧，尤其是深呼吸时更明显，可能为纤维素性胸膜炎。③凡中年以上病人患原因未明的胸痛，伴有刺激性干咳或血痰，疼痛偶尔放射至头部或肩部，应注意支气管癌的可能。

4．疼痛常位于胸骨后，多在吞咽时发作或使之加剧，常伴有吞咽困难，提示为食管疾病，如食管炎、食管裂孔疝、食管肿瘤等。

5．一些纵隔疾病(如纵隔炎、纵隔肿瘤、纵隔气肿)以及腹部脏器疾病(如膈下脓肿、肝脓肿、肝癌、消化道溃疡等)也可引起胸痛。

6．胸部隐痛，有胸骨压痛、全身乏力，提示血液病，如白血病等。

〔检查辨病〕

 1．心电图(ECG)：有助于冠心病、心肌梗死、肺梗死等疾病的诊断。

 2．血常规：白细胞(WBC)升高可见于支气管、肺部、胸膜感染性疾病；有幼稚细胞，可见于白血病。

 3．超声心动图：有助于心瓣膜病、急性心包炎、先天性心脏病、梗阻性肥厚型心肌病的诊断。

 4．胸部X线及CT检查：有助于气胸、胸膜炎、肺炎、肺癌等呼吸系统疾病、纵隔病变及心脏病变的诊断。

 5．内镜：有助于食管炎、食管裂孔疝、食管癌、胃癌等疾病的诊断。

 6．腹部B超及CT：有助于肝脓肿、膈下脓肿、肝癌、胆囊炎、胆石症等腹腔脏器疾病的诊断。

五、胸廓异常辨病

胸廓异常是指单侧或双侧胸廓畸形，如单侧增大、缩小，桶状胸、鸡胸、漏斗胸等为主要表现的症状。可因遗传因素，先天不足，或后天失养，疾病影响，外力损伤等所致。其常见疾病有佝偻病、悬饮、肺胀、肺痿、肺癌、骨瘤、胁疽、肋骨骨折、气胸等。

〔中医辨病〕

    1．胸前突起、胸窝下陷象漏斗状、肋如一串串珠子，多于儿童时起病，伴站立迟、行走迟、牙齿生长迟、头发生长迟、说话迟等症者，常见于佝偻病。

    2．一侧胸胁饱满畸形，胀闷，咳唾引痛等为主要表现者，多为悬饮。

    3．继发于久咳、哮病等之后，以胸部胀满，咳嗽咯痰，气短而喘，呈桶状胸为主要表现者，为肺胀。

    4．咳喘日久不愈，胸廓下陷，气短，咳吐浊唾涎沫等为主要表现者，多为肺痿。

    5．胸廓局部隆起、压痛，伴一阵阵发热，夜间出汗，头、手、足心等五心烦热者，多为胁疽；胸廓局部隆起压痛，肿块坚硬如石，紧贴于肋骨为特征者，多为骨瘤。

    6．有外伤史而伤处突起或下陷、压痛，可听到骨摩擦音者，为肋骨骨折；如见胸廓饱满或萎陷，胸闷气促，则属气胸。

    7．胸部手术损伤，或胸部某一局部长期受压(如手工鞋匠、挑担等)，亦有可能见胸廓异常。

    8．矮胖型正常人可显现胸廓如桶状；瘦削而身高的健康人，肺痨等慢性消耗性疾病患者，可显现扁平胸。

  〔西医辨病〕

    （一）双侧异常

    1．桶状胸多见于支气管哮喘，慢性支气管炎等所致的肺气肿，也可见于老年和矮胖体型的人。

    2．扁平胸见于慢性消耗性疾病如肺结核等，亦可见于瘦长体型者。

    3．漏斗胸（胸前下陷）属先天性发育异常症状，有遗传倾向，如马凡(Marfans)综合征。婴幼儿时期胸廓畸形可不明显，多无症状，随年龄增长胸廓畸形逐渐加重，出现呼吸困难、心悸、心前区疼痛和慢性支气管肺炎的症状。

    4．鸡胸（胸前突出）因为佝偻病，儿童时期反复呼吸道感染亦可引起鸡胸。本病多见于儿童和青少年，又称为佝偻病胸。

5．由于先天性发育异常伴有椎体畸形，或继发于结核病、佝偻病、骨软化、外伤、神经肌肉病变以及严重胸膜增厚、胸廓成形术等，进行性呼吸困难、呼吸浅速，心率增快，可出现紫绀。下呼道感染和肺炎为诱发呼吸衰竭和心力衰竭的主要原因。儿童期一般无明显症状。脊柱畸形

（二）单侧异常

1．单侧增大见于一侧胸腔大量积气、积液或积脓，胸腔内肿瘤可使患侧隆起。

2．单侧缩小见于一侧胸廓塌陷可因脓胸或胸膜炎愈合后的广泛胸膜增厚、粘连及收缩、肺不张、肺纤维化、慢性纤维性肺结核、慢性肺化脓等疾患而引起。

(三) 局部异常

    1．局部隆起见于心脏扩大、心包积液、主动脉瘤、胸内或胸壁肿瘤等。胸壁病变主要有结核、炎症、肿瘤、肋骨骨折等。

    2．胸膜粘连可使胸廓局部塌陷，锁骨上下窝下陷可能由肺尖结核病灶纤维化、肺不张等引起；佝偻病的肋膈沟则为沿膈肌附着处下陷。

〔检查辨病〕

    1．体格检查应注意头颅囟门、颈腋、胸腹、四肢、肌肉等有无异常，仔细胸肺听诊，慎重进行“胸廓挤压试验”，疑气胸、悬饮者，可作胸穿。

    2．根据病情需要选作三大常规，血清钙、磷、碱性磷酸酶、甲状腺素，以及尿、粪中钙、磷含量，胸部X线摄片或CT，骨骼x线检查，胸液检验，以及活体组织等。

六、呼吸困难辨病

呼吸困难是感到空气不足，表现为呼吸费力，严重时出现鼻翼扇动、嘴唇发紫、张口呼吸的症状。多因外感风寒风热之邪，或邪热炽盛，痰饮停肺，肺肾气虚所致。除肺、心疾病常见呼吸困难外，咽喉或胸廓的病变、温热类疾病、腹内肿瘤或积水等挤压、虚劳类、脱病类疾病等亦可见呼吸困难。

〔中医辨病〕

（一）气喘为肺系疾病的常见症状

1．哮病、肺胀、肺热病、肺痈、肺水、肺衰、气胸等病，气喘常是其主症之一。

2．暴咳、久咳、肺络张、肺痨、肺痿、肺癌、尘肺等病，均可有气喘症状。

3．吸气费力，吸气时间延长，吸气时有喘鸣，频繁咳嗽，为吸气性呼吸困难。多由肺系疾病引起，常见于急喉、异物梗喉、喉痈、白喉、喉癌等病。

4．呼气费力、呼气时间延长，常见于|暴咳、哮病、肺胀、尘肺等病。

5．呼吸加快，呼气吸气均困难者，常见于肺胀、悬饮、气胸、肺热病、肺水等。

（二）肺、心疾病表现均有呼吸困难，可根据症状进行辨别。

1．发作性气喘，常见于哮病，必伴哮鸣。

2．劳作时发作或加重，或平卧时加重，并有咳嗽、心发慌等症者，常见于肺胀，或由肺心病、心衰等所致。

3．吸气困难者，多为上呼吸道阻塞性病变。呼气困难者，多为肺胀、肺痿、哮病、尘肺等。

4．高热病人，一般都有呼吸迫促、气息急、出气粗的表现。伴咳嗽、心烦口渴者，多见于肺热病，小儿见之多为肺炎喘嗽；伴胸痛，咯腥臭脓血痰者，可为肺痈。

5．新生儿呼吸困难，憋气，嘴唇或皮肤发紫，或有口吐白沫、不吃乳不哭闹等表现者，其病称初生儿喘促。

6．因过快或大量输液等，然后出现严重气喘、不能平卧，胸闷痛，咳吐大量泡沫痰者，为肺水。

7．有长期肺病史或暴邪伤肺史，出现呼吸困难，抬肩呼吸，或气息短促而气息微弱，唇紫，肢凉，咳嗽痰多者，为肺衰。

8．呼吸困难、心发慌、胸痛，为支饮。

9．高原地区见呼吸困难，并有咳嗽、胸闷痛、头痛、心慌等症者，可能是高原胸痹。

（三）肺、心以外疾病可以出现气喘，其常见的有：

1．胸腹内肿瘤等挤压而致呼吸困难者，可有胸腹腔癌、瘤，气胸、悬饮、肥气、晚期蛊虫病、鼓胀等病的病史与症状。

2．某些中毒，如钩吻、杏仁等药物中毒，煤气中毒、化学毒物中毒等，均可有呼吸困难症状。

3．咽喉病变或窒息时，可见吸气困难，应有咽喉部病变指征，或喉间痰响等症。   

4．本有下肢麻木、软弱、枯萎或肿胀，而后出现呼吸困难、心慌、面唇青紫、神志时清时不清、恶心呕吐者，为脚气冲心。

5．呼吸深而快，有规则，伴有鼾音或喉中痰响者，常见于痰厥、酒厥、肾厥、消渴厥、出血中风等。

6．周期性呼吸困难，呼吸时快时慢，多见于脑部疾患，颅内压增高等；呈呼吸间断者，多见于春温、暑厥等病。

 〔西医辨病〕

（一）从起病急缓辨

1．突然发生的呼吸困难见于喉、气管内异物及过敏性哮喘、急性左心衰竭、肺栓塞、自发性气胸。

2．缓慢发生的呼吸困难见于慢性气管炎、阻塞性肺气肿、慢性充血性心力衰竭等。

 (二)从伴随症状辨

1．伴有高热多为急性肺部感染、急性胸膜炎、急性化脓性纵隔炎、急性心包炎、咽后壁脓肿、扁桃体周围脓肿及中枢神经系统病变。

2．伴有咳嗽、咳痰或咯血，考虑肺部疾病或心力衰竭。

3．伴有胸痛可见于大叶性肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、自发性气胸、肺栓塞、急性心肌梗死、急性心包炎等。

4．发作性呼吸困难伴有窒息感见于支气管哮喘、心源性哮喘、暴发性嗜酸粒细胞增多症。

5．伴有意识障碍见于中枢神经系统疾病及二氧化碳潴留。

6．伴有头痛、多汗、周围血管扩张、皮肤潮湿、球结膜充血、水肿、嗜睡或昏迷，见于肺性脑病。

7．产妇破水后突然出现呼吸困难、发绀、休克，应考虑羊水栓塞。

（三）综合辨病

1．急性起病，有感染史，如化脓性咽喉炎、喉结核、喉部脓肿，或药物过敏史、异物损伤及强烈的化学气体刺激史，出现喉内异物感、吞咽梗阻感、干咳、声音嘶哑、呼吸困难甚至窒息，考虑喉水肿。

2．小儿，急性起病，有全身感染症状，发热、喉痛、吞咽困难、声嘶、呼吸困难与哮鸣音考虑急性咽喉炎或咽后壁脓肿形成。

3．中年以上，男性，缓慢起病，逐渐出现的吞咽不适、喉部异物感，声音嘶哑、失音、呼吸困难，考虑喉癌，可做喉镜。

4．有反复发作的哮喘及呼吸困难史，常于深秋、冬季、初春寒冷季节或气温突变之时发作，或接触某些过敏物质而诱发，表现为胸闷、气短伴有哮鸣、呼吸困难、出汗、端坐体位，发作间歇期可无症状，发作时用支气管解痉剂可使症状缓解，考虑为支气管哮喘。

5．在花粉散发季节发病，且多在清晨、晴朗有风之时发作，有过敏性上呼吸道炎症的表现，如流清涕、打喷嚏、鼻塞及眼和鼻奇痒，另外可出现荨麻疹，考虑为花粉症。

6．有蛔虫、钩虫、阿米巴寄生虫感染史或对花粉、药物过敏史，出现全身不适、发热、咳嗽、咳少量稀薄粘液痰，常呈游走性变化，此起彼伏，病程短，多在1～2周内痊愈，考虑过敏性肺炎(吕弗琉综合征)。

7．有慢性支气管炎，多年反复发作支气管哮喘、肺结核、支气管扩张、矽肺等病史，表现为慢性咳嗽、咳痰、逐渐加重的呼吸困难，运动或并发呼吸道感染时症状加重，考虑阻塞性肺气肿。

8．突然发生的胸痛与呼吸困难，呈进行性加重，发绀甚至休克。考虑自发性气胸。

9．缓慢起病，胸闷、气短、心悸，伴有不同程度的发热，咳嗽，全身不适，胸痛，呼吸困难，考虑感染性胸腔积液；有恶性肿瘤病史(特别是肺癌、乳腺癌、淋巴瘤)，出现胸痛、呼吸困难、体重下降、全身衰竭等，考虑肿瘤性胸腔积液；女性，不规则发热，关节痛，伴有皮肤、肾等多脏器损害出现胸痛、呼吸困难，考虑结缔组织疾病；

10．起病急骤，突然出现呼吸困难，每分钟呼吸可达30～40次，端坐呼吸，频繁咳嗽，咳粉红色泡沫样痰，烦躁不安，口唇青紫，大汗淋漓，心率加快，休克或心脏骤停，考虑急性肺水肿。

11有心脏病史，出现逐渐加重的呼吸困难，最初仅发生在重体力劳动时，休息后可缓解，随着病情的进展，呼吸困难出现在轻体力劳动时甚至休息时发生，出现端坐呼吸，表现为夜间阵发性呼吸困难，伴有咳嗽、咳痰或咯血，疲乏无力，嗜睡或烦躁等，考虑慢性左心功能不全。

12．胸闷、气短、心前区压闷性疼痛、呼吸困难，四肢浮肿，考虑心包积液。

13．在某些严重疾病过程中(如休克、严重感染败血症、严重创伤等)突然发生进行性呼吸窘迫，每分钟呼吸多于35次，发绀，烦躁，焦虑表情，出汗，用通常给氧方法不能改善，考虑成人呼吸窘迫综合征(ARDS)。

14．有糖尿病、慢性肾炎尿毒症史，出现深而大的呼吸困难而无明显心、肺疾病证据时，考虑代谢性酸中毒，而有广泛性肺部疾病而呼吸表浅与发绀时，则需考虑有呼吸性酸中毒的可能。

〔检查辨病〕

（一）自我检查

 1．体温升高常见于呼吸道疾病；脉搏加快多见于心血管疾病、休克、贫血等；呼吸加深加快，见于代谢性酸中毒；呼气有烂苹果味，见于糖尿病酸中毒，呼气有氨味，见于尿毒症；血压升高见于高血压病并发左心衰竭；血压下降见于各种原因的休克。

 2．呼吸困难伴有发绀（皮肤或口唇发紫）为缺氧表现，在轻度呼吸困难时发绀不明显，病情加重时口唇、指(趾)、耳垂、鼻尖、颊部均可出现发绀，见于肺心病、心力衰竭，面色苍白或见于贫血、尿毒症。

3．端坐呼吸见于心力衰竭、严重哮喘、重度肺气肿；胸腔积液、气胸多取．患侧卧位。

（二）实验室及器械检查

1．血常规、尿常规、血沉、肝功能、肾功能，必要时检查血糖、酮体等，有利于了解病因及全身情况。

2．血气分析、酸碱分析有助于了解呼吸困难的病因、酸碱紊乱状态、缺氧及二氧化碳潴留的程度，为正确治疗提供依据。

3．x线胸片，可观察两侧胸廓是否对称、有无畸形，气管位置，心脏大小，两肺透亮度，肺内有无实质性病灶，病灶分布与性质，肺门有无增大或块影，纵隔情况、膈肌位置及胸腔内有无积气或积液等。

4．肺功能检可了解呼吸困难的类型、肺功能损害的严重程度。

5．心电图和超声心动图检查有助于了解心脏疾病情况。

   6．痰细菌检查、培养、找抗酸杆菌及癌细胞等可查找病因。

   7．支气管镜、CT、磁共振等有利于了解肺结构变化情况。

七、心悸辨病

心悸是指自觉心跳或心慌，伴有心前区不适感的症状。心系、脑系疾病常见心悸，肺系疾病、虚劳类疾病、瘿气等病中亦常出现心悸。

〔中医辨病〕

  （一）心悸为突出表现，无其他不适者，为心动悸。

（二）心脏的所有病变几乎都可有心悸的表现，其常见病种有：

1．青少年即心悸严重者，心痹、心瘅等病的可能性较大。

2．中老年感心悸明显，兼胸闷心痛者，多属胸痹；心悸日间长，活动劳累更厉害，兼咳喘咯痰者，肺心病、心衰较常见；兼眩晕头痛者，多见于风眩影响及心。

3．发热、心悸为主症者，常见于心瘅。心悸、心痛并见，多为胸痹、厥心痛、高原胸痹、心郁(心神经症)、支饮等病。

4．有梅毒病史，而以心悸、胸痛可能是梅毒攻心。

5．长期偏食某一类食物或有营养不良病史，脚腿麻木、酸软，并见心悸呼吸困难等症者，可能是脚气冲心。维生素B1试验治疗后症状可迅速改善。

（三）精神或脑神的病变，常有心悸，具体如下：

 1．心悸与情绪、睡眠等关系密切者，常见于神劳、神郁(神经症)、卑谍等病。

 2．因触遇污秽之气，或处阴森恐怖环境，卒见怪异事物，而出现心悸、头晕等症者，多为中恶。

（四）全身其他疾病，亦可导致心悸，如：

1．因药物、食物等过敏，突然出现胸闷心悸等表现者，应考虑风厥的可能。

 2．长期饥饿感，身体消瘦，急躁，心悸，出汗多者，常见于瘿气。喜睡眠、畏冷、浮肿、脉迟者，常见于瘿劳、黑疸等。

 3．长期患病，身体虚弱者，或虚劳类疾病，一般都可出现心悸的症状，如血劳、髓劳、紫癜病、妊娠贫血、血风劳、虚眩、肺衰、黄胖病、晚期蛊虫病等。

4．有大量出血或反复出血、饥饿、剧烈呕泻、食新鲜蚕豆等病史，出现心悸、面色苍白等症者，可见于饥厥、血脱、液脱、蚕豆黄等病。

5．温热类疾病，在高热的同时也常有心悸的表现，但一般不是主症。

〔西医辨病〕

(一)从发作与终止急缓辨

1．突然发生、突然终止多为阵发性快速心律失常，如阵发性室上性心动过速、阵发性房颤等。

2．逐渐发生、逐渐终止可能是心脏神经官能症。

（二）从发作诱因辨

1．劳累时发生、休息后可逐渐缓解，见于器质性心脏病。

2．平卧时发生、坐位时可减轻，见于心功能不全。

3．精神紧张、情绪激动诱发可为功能性心悸，也可为器质性心悸。

(三)从伴随症状辨

1．伴随有心跳间歇感，见于心律失常性早搏，如室性早搏、结区早搏、房性早搏，可发生在心脏无器质性疾病者，也可见于器质性心脏病患者，如冠心病、急性心肌梗死、心肌炎、心肌病、风心病、用洋地黄类药物所致等。

2．伴有心前区隐痛、胸闷，含用硝酸甘油能缓解，为冠心病心绞痛。

3．伴有气短、胸闷、夜间阵发性呼吸困难、不能平卧或咳泡沫血痰，见于心力衰竭，尤其是急性左心衰竭。

4．伴有咳嗽、咳痰、喘息、不能平卧，见于慢性喘息型支气管炎、肺心病等。

5.伴有食欲亢进、消瘦、乏力，甲状腺功能亢进可能性大。

6.伴发作性血压高、头痛，嗜铬细胞瘤可能性大。

7.伴有发热，常见为感染性疾病，也可见于过敏性病变、结缔组织疾病等。

8.伴有失眠及其他神经衰弱症状，可能为心脏神经官能症。

9.伴有饥饿感、出汗、软弱，见于低血糖。

(四)从既往病史、月经史、服药史辨：

心悸可见于心脏病、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、月经失调、及服用特殊药物后。

（五）综合辨病

 1．发作性突发突止心悸  以快速阵发性心律失常占绝大多数，发作时心率往往大于160次／分，至220次／分，心律规整考虑为阵发性室上性或室性心动过速；心律不规整且心音强弱不等、伴有脉短拙，考虑阵发性心房颤动；心律不规整、心音强度较一致，见于阵发性心房扑动(房扑)。

 2．渐起渐止发作心悸  ①伴随发热时出现，考虑感染性疾病，要注意与发热伴随的症状、体征是哪个系统，如咳嗽、咳痰、肺部有阳性体征，考虑呼吸道感染。②有新出现的心脏杂音及心脏病史，考虑感染性心内膜炎。③伴有劳累时出现、休息可缓解且有心脏病史者，考虑心功能不全。④伴有低热、夜间出汗、消瘦，考虑活动性结核病。⑤伴有心跳间歇感，为早搏发作。早搏可见于正常人，更多发生在心脏病人，此时考虑心肌梗死、心肌炎、心肌病、洋地黄过量、电解质紊乱、心脏瓣膜病。⑥器质性心脏病早搏常见于运动后增多，功能性早搏常在安静时及精神紧张、过度吸烟、饮酒时发生。

3．伴有胸痛的心悸  当心悸出现同时，有心前区疼痛、含服硝酸甘油可使症状减轻或缓解，考虑冠心病心绞痛。

4．持续性心悸 考虑贫血、血液病、肾功能衰竭、消化系统疾病、结缔组织疾病，应做进一步检查。伴有出冷汗、四肢凉、尿少、血压低时，考虑休克；伴有烦躁、食欲亢进、消瘦、失眠、大便次数多，考虑甲亢。当心悸在活动时加剧，休息时可减轻，考虑器质性心脏病并心功能不全。

5．伴有阵发性高血压的心悸 考虑嗜铬细胞瘤。

6．以身体精神症状为主的心悸 伴有失眠、耳鸣、健忘、注意力不集中、情绪不安、抑郁等，缺乏任何器质性心脏病的证据，考虑心脏神经官能症，在绝经期的妇女考虑更年期综合征。

7．与应用药物有关的心悸 有明确的用药史且在停药后好转，考虑药物所致。

〔检查辨病〕

1．血常规检查：血红蛋白降低可证实贫血；红细胞和血红蛋白均降低而白细胞增高见于感染性心内膜炎；有幼稚细胞出现见于白血病；病毒性心肌炎白细胞正常或降低。

2．血沉：在活动性结核病、风湿性活动、感染性心内膜炎、结缔组织疾病时血沉增快。

3．X线胸片对肺部感染、器质性心脏病有重要诊断意义。

4．电解质(血钾、血钠)：了解电解质有无紊乱，如低钾血症常出现心律失常。

5．心电图检查对于各种心律失常、心室肥厚、心肌缺血、心包积液等有重要诊断价值。

6．动态心电图检查可发现心律失常发作、心肌缺血发生。

7．超声心动图、放射性心脏核素显影、心脏MRI等检查有助于确诊或排除器质性心脏病。

8．食管心房调搏、有创性心电生理检查，对不易确定的缓慢心律失常、快速心律失常，进行筛选以确定性质，并能确定心律失常起源部位、评价药物治疗效果，还可以对起搏、射频消融治疗提供重要信息。

9．心血管造影有助于进一步确诊或排除器质性心脏病，如先天性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等。

10．甲状腺功能核素检查，可对甲状腺功能亢进进行诊断；血糖检查判断有无低血糖；24小时尿VMA(三甲氧基肾上腺素、香草基苦杏仁酸)测定，可检测嗜铬细胞瘤；CT、MRI可根据需要进行检查。

八、乳房肿块辨病

是指一侧或双侧乳房出现肿块的症状。见于乳癖、乳核、乳衄、乳疳、乳痈、乳疽、粉刺性乳痈、乳痨、乳疬等乳房疾病。

〔中医辨病〕

 (一)乳房一侧或两侧出现肿块，表面光滑，边界清楚，推之能移动者，多为良性肿瘤，如：

1．中年妇女在乳房外上部触及扁平肿块，形状、大小不一，扪之有豆大小韧硬结节，可有触痛，月经前加重者，多为乳癖。

2．青年妇女乳房出现状如鸡卵的单个肿块，不痛，与月经周期无关者，多为乳核。

（二）中老年妇女乳房内结块者，多为恶性肿瘤，如：

1．常于乳房外上部触及质地较硬、表面高低不平的肿块，边界欠清，活动度差者，有可能是乳癌(乳岩)。病久者肿块溃烂，脓血污秽恶臭，疼痛逐日加重。

2．乳晕部生疮肿，糜烂结痂，经年不愈，或腐烂疼痛，其下或可触及肿块者，可能是乳疳。

3．乳晕部触及圆形或条索状可活动的质软、不痛肿块，乳头溢出血性液体者，可能为乳衄。

（三）乳房出现肿块，并有发热或化脓表现者，多为痈疽类疾病，如：

1．哺乳期妇女，尤其是初产妇，乳房红肿胀痛，伴发热等症，常见于乳痈。

2．乳房深处结块微痛，皮色不变，酿脓、溃破、愈合缓慢者，多为乳疽。

3．先天性乳头凹陷畸形，在40岁以后若乳头中有粉渣样物排出，或溢棕黄色、血性液体，于乳晕深部触及边界清楚的肿块者，多为粉刺性乳痈。

4．乳房红肿热痛，发病较快，病变范围较大，溃后大片皮肉腐烂坏死，甚至出现高热、神昏的症状表现者，为乳发。

5．乳房深部出现肿块，边界不清，不光滑，患处隐痛，多有先天性乳头凹陷畸形，或乳头中常有粉渣样物排出者，可能是粉刺性乳痈。

（四）乳房结块如梅李，不痛，边界不清，皮肉相连，肿块化脓溃后脓出稀薄，疮口不易收敛，病程缓慢，常伴阵发性发热、夜间出汗等症者，为乳痨。

（五）男性或儿童单侧或双侧乳晕部发生扁圆形肿块，触之疼痛者，为乳疬。

〔西医辨病〕

1．好发于中年妇女，常常表现为两侧乳房出现数个大小不等的肿块，呈圆形或不规则形，肿块大小常随月经周期而变化。触摸时质地硬韧如同橡皮样感觉。肿块与周围组织分界不清，与皮肤不粘连，可以推动，为乳腺增生。乳腺增生多为良性，但其一般不易消退。

2．多见于青年妇女，通常发生在哺乳停止哺乳后。囊肿呈圆球形，表面光滑，摸上去有弹性，与周围组织分界清楚，可左右上下推动，无疼痛感，为乳腺囊肿。

3．好发于性机能旺盛时期(18～25岁)，除发现肿块外无明显自觉症状。肿块增长缓慢，质坚韧，边界清楚，表面光滑，月经周期对肿块大小无影响，为乳房纤维瘤。多为良性。

4．多发生于中年以上的妇女。常发生在乳房外侧上方，用手触摸，感觉坚硬，但不光滑，开始很小，慢慢长大，待与乳房皮肤发生粘连后，可出现“酒窝”征或“桔皮样改变”， 为乳癌。

〔检查辨病〕

 1．观察乳头是否溢出血性液体或乳房溃烂，判断肿块的大小、柔硬、有无压痛及粘连。检查腋窝、锁骨上下区有无瘰疬。

 2．可选作乳导管造影、乳腺x线摄片、B超、针吸细胞学检查。必要时可作组织病理学检查。

九、乳房痛胀辨病

乳房痛胀是指一侧或两侧乳房出现疼痛或胀感的症状。常见于经行乳房胀痛、或乳痈、乳疽、乳癖、乳发、乳头风等乳房病变。

〔中医辨病〕

 1．妇女经期或行经前后，周期性出现乳房胀痛，或乳头胀痒作痛，甚至痛不可触碰，检查乳房内无肿块或肿块于经后消失者，为经行乳房胀痛。

2．哺乳妇女，乳房疼痛，内有肿块，皮肤微红或不红，排乳不畅，或乳头破裂糜烂，伴恶寒发热、头痛、周身不适，继之乳房疼痛加重，肿块变软并有波动感者，属乳痈。

3．乳房深部疼痛并有结块，皮色不变，压痛不明显，1个月左右肿块疼痛加重，逐渐增大，伴全身恶寒发热，周身不适者，多为乳疽。

4．20～40岁妇女多发，在乳房外上象限出现扁平肿块伴疼痛，扪之有豆粒大小韧硬结节，有压痛，肿块边界欠清，与周围组织不粘连，且疼痛随喜怒而消长，月经前加重，月经后缓解者，多为乳癖。

5．哺乳期妇女，急性起病，乳房发红弥漫性肿，疼痛难忍，继而乳房皮肤湿烂，大片腐溃，伴恶寒壮热，关节酸痛，便干尿红者，属乳发。

6．成年或老年男性、儿童青春发育期，单侧或双侧乳房疼痛，并有对称或不对称性增大，乳晕后方有边界清楚的扁形肿块者，多为乳疬。

7．女性乳房疼痛，并见乳房内肿块，质地坚硬，表现凹凸不平，逐渐长大，并与周围组织粘连，推之不移，皮肤呈橘皮样变，乳头内陷或抬高，患侧腋下或缺盆上下有质地坚硬肿块，形体消瘦者，应考虑为乳癌。

8．乳头及乳晕部疼痛，表面有大小不等的裂口及溃疡、糜烂渗液或渗血者，为乳头风。

9．自觉乳房作胀，并有月经停止，自觉腹部胀大、有胎动感，而检验证实并非怀孕者，为假孕。

〔西医辨病〕

 1．乳房疼痛是很多女性的常见症状。其中大多数人的疼痛与月经来潮有密切关系。月经来潮前出现胀痛，到月经后期，疼痛症状自然消失。这种具有明显周期性特点的乳痛，是正常的生理性疼痛，一般无需治疗，通常l~3年内可以不治而愈。它可随年龄、婚育的变化慢慢缓解。当然也有少数人一生中都难以消失。

2．乳房疼痛还常是急性乳腺炎的信号，常发生于妇女产后3～4周，尤其是初产妇更易患此病。轻度感染者，仅有乳房胀痛，局部压痛，无明显肿块，伴有低热；较重感染者，有寒战、高热等全身症状。患侧乳房肿大，有搏动性疼痛，局部变硬，表面红肿，有压痛，腋下淋巴结肿大，并在短期内软化形成脓肿，表浅脓肿可自行向外穿破。

〔检查辨病〕

1．观察乳头是否破裂、溃烂渗液，乳房是否有肿块及肿块质地、大小、移动度与压痛等情况，并需检查腋窝、锁骨上下区有无瘰疬。

2．必要时可选择进行乳导管造影、乳腺X线摄片、B超、针吸细胞学等检查，伴有乳房肿块者，可取材作病理形态学检查。

十、饮食辨病

本节主要介绍饮食异常辨病，饮食异常包括食少与食多两种情况。

食少指进食品种、进食量减少及进食欲望减退而异于常人的症状。食少可作为主症出现，亦可见于各种疾病的发展过程中。常见于脾系疾病、肝系疾病、情志疾病、传染病、时行病、寄生虫病及其他多种慢性疾病中。

食多指食欲旺盛，进食量多于常人而仍感易饥的症状。多见于脾系、脑系、颈瘿病类、寄生虫病等疾病中。急性病恢复过程中亦可出现食欲亢进现象。

〔中医辨病〕

1．厌食或食欲不振的程度、持续时间与精神情志密切相关者，多见于食郁。

2．以长期食少、腹胀、腹泻、疲乏、消瘦为主要表现者，多为脾痿。

3．小儿食欲不振，食少，体瘦，面色无光泽，甚至腹壁青筋显露者，为疳气。

4．食欲减退，伴疲乏、畏冷、毛发脱落、血压降低等症者，多见于瘿劳、血风劳、黑疸。

5．进食减少，伴有口咽疼痛红肿糜烂、吞咽困难，多见于急乳蛾、喉头痈、颌下痈、牙痈、口疮、口糜等咽喉口齿类疾病。

6．近期有服用某些影响消化的药物者，可能是药物的毒副反应。

7．食欲减退，伴有恶心欲吐等症者，多见于肝积、胆胀、胆石、胃络痛、胃胀、胃痞、肝热病、肝瘟等肝、脾系疾病。

8．进食不香，脐腹部阵痛时作，面色干燥发黄，大便中夹带蛔虫者，多属蛔虫病。

9．急性病、热病等过程中，常有食欲不振，食量减少的表现，但一般并非主症。若处于恢复期仍食少者，则为脾胃气机未复，健运乏力现象。

10．新起厌恶进食为主要表现，有饮食不节史者，多为伤食或积滞。

11．因气候潮湿而见进食少食少，身体困重者，多为湿阻；夏季气候炎热而见疲乏、低热、食少者，可能是疰夏。

12．许多慢性久病、体弱者，一般均有食欲不振、进食减少的症状。如以长期食少、腹胀、便溏等消化道症状为主要表现者，尚可见于胃疡、胃反、胃癌、肝积、胰胀、胰癌、久泄、大瘕泄、鞭虫病、肝虫病、晚期蛊虫病等。

13．多食善饥，便次增多，畏热，多汗，心悸，烦躁易怒，颈部有肿大者，多为瘿气。

14．多食而饥，口渴饮水多，形体消瘦，尿有甜味，血糖增高、尿糖阳性者，为消渴。孕妇见之为妊娠消渴。

15．食不知饱，伴有焦虑或抑郁，神志错乱或狂躁，多见于癫狂病、狂病。

16．以发作性多食为主要表现，进食量多，食后无不适感，身体不见肥胖，伴有肠鸣，肛门排气多、大便量多，检查无特殊发现者，多为食亦。

 17．贪食易饥，喜食异物，伴有腹内嘈杂，脐周作痛，面黄肌瘦，或睡中磨牙等症，多见于钩虫病(黄胖病)、蛔虫病、鞭虫病、寸白虫病等。

〔西医辨病〕

（一）食欲不振

1．咀嚼和吞咽时疼痛，多为口、咽部疾病；咽下困难或咽下痛，多为食管疾病；食后腹痛，患者不敢进食，多为胰腺炎、胆囊炎及肠缺血综合征。

2．短时间内发生的食欲不振，常由于精神紧张、心情不畅、发热、服用某些药物等引起，诱因去除后，食欲不振即可消失。

3．如药物引起的食欲不振，多在停药后2～3日消失。

4．顽固性食欲不振，特别是伴有体重下降者，可见于神经性厌食、活动性结核、活动性肝炎、肝硬化、慢性萎缩性胃炎、尿毒症、肾上腺功能不全如Addi—son病、垂体功能不全如Sheehan病、恶瘤尤其是消化系统肿瘤等。

 5．有糖尿病、甲状腺机能亢进病史，发生食欲不振应考虑糖尿病酮症酸中毒、甲状腺危象等。老年甲状腺机能亢进患者也有以食欲不振的症状。

6．多发生在18～25岁女性，出现食欲丧失，体重明显下降，乏力，精神萎靡不振、注意力不集中、失眠、失去信心等，多为神经性厌食。重者可有心动过缓，体温过低及低血压，全身无力，脂肪呈皮包骨样，皮肤干燥而脱屑，心律紊乱，低血糖症状。

7．食欲不振伴有腹泻多为胃肠道疾病。

8．食欲不振伴发热，多为感染或恶性肿瘤。

9．食欲不振伴明显乏力，可见于内分泌系统疾病、肝炎、尿毒症、贫血、活动性肺结核、恶性肿瘤等。

（二）食欲亢进

1． 40岁以上的肥胖者发病，食量大，每餐可达1～2市斤，菜肴也比常人多一倍以上，一日进餐可达5次以上，患者有饥饿的恐惧感，食量常不知不觉的逐渐增加，在青少年型多食可较快出现，易被感知是病态，烦渴多饮、多食、多尿、消瘦及乏力(三多一少)，为糖尿病食欲亢进。

2．多见于青年女性，以20～40岁为最多；食欲亢进发生缓慢，不易早期识别，食量一般较糖尿病患者少，食欲亢进而体重明显减轻，即“能吃而消瘦“，心率加快、心音亢进、血压增高、腹泻等，多伴突眼等眼征、甲状腺肿大及血管杂音。是甲状腺机能亢进食欲亢进。

 3．多见于成年女性，食欲亢进常发生于疾病的早期，有心脏周围为主肥胖、皮肤菲薄、多血脂、多毛、皮肤紫纹、痤疮、皮下出现淤斑、皮肤感染，多伴中度高血压，糖尿病等病史。为皮质醇增多症性食欲亢进。

 4．有神经官能症病史，特别是某些歇斯底里性格的年轻女性，表现出过分摄食，反复出现不可抑制的暴食冲动，短时间内迅速吃光大量食物，发作时并无饥饿感，食后又自我造成呕吐，尽量吐掉所进食物。为发作性贪食。

〔检查辨病〕

  1．应全面进行体格检查，以确定系器质性疾病或功能性疾病引起食少的原因。

  2．可选作血常规、微量元素、多次大便虫卵检查，血糖、甲状腺素全套、肝功能、肾功能、皮质醇、胃镜、B超、颅脑CT等等检查，以提供诊断依据。

十一、腹痛辨病

腹痛是指胃脘与季肋以下，耻骨毛际以上的腹部发生疼痛的症状。腹腔内的所有脏器，因六淫外感，内外损伤，虫、食、石、粪阻痹，气滞血瘀，或气血亏虚等所导致的各种急慢性病变，都有可能产生腹痛。

[中医辨病]

（一）根据腹痛部位辨病（如图）

1．整个腹部都疼痛，多为脾、小肠、大肠等受病。

2．疼痛以脐腹部为主者，多为胰、小肠、胃下脘部等的病变，虫积、气滞、寒凝、湿热、阳虚等皆可导致。

3．右胁下腹痛，多为肝胆的病变；左胁下腹痛，多为大肠病变，或内有瘕积。

4．少腹痛多为大肠、女子冲任的病变；右少腹痛可见于肠痈，左少腹痛可见于肠癌等病。

5．小腹痛多为膀胱、胞宫的病变。

胸腹部位划分图

  1．心下2．胃脘3．大腹

4．小腹5．少腹6．胁肋7．虚里

（二）根据腹痛的性状及伴随症辨病

1．突发剧痛多见于石淋、气腹痛、胃冲痛(胃穿孔)、胆瘅、胰瘅、蛔厥、肠结等。  

2．腹痛伴发热者，多为痢疾、暴泻、内脏的瘅病、肠痈、胰痈、热淋、类霍乱、湿温[瘟]之类。

3．突然发作腹痛，阵发加剧，有时稍稍减轻，伴呕吐、腹胀者，多为石淋、蛔厥、胆石等病，肠结、肠痹则尚有肛门不放屁。

4．腹痛而见面色苍白、冷汗、血压下降等症者，多为脏器穿孔、内脏出血、异位妊娠破裂、胰瘅等急重病变。

5．腹痛如刀绞，常连及阴部、大腿内侧者，多为石淋。

6．腹痛伴血尿，多为肾系疾病，如石淋、热淋、肾瘅、肾癌等。

7．突起腹痛且呕吐、腹泻明显者，常见于暴泻、类霍乱等病。

8．腹痛伴大便下血者，应考虑肠癌、肠结、小肠瘅、痢疾之类疾病。

9．腹痛伴腹泻，多与情志等因素的刺激有关，常反复发作者，可见于肠郁、大瘕泄等病。

10．肠结、肠痹在腹痛同时，可见腹部可见条索状突出物，或触及包块，不打屁。

11．腹痛而触及固定不移的包块者，一般应考虑肠结、肠痹、伏梁、癌病(肠癌、胰癌、肝癌、胆癌、胃癌、膀胱癌等)、肥气、石瘕之类。

12．经常腹部隐痛，伴腹胀、消化不良、慢性腹泻者，可见于胃痞、久泄、脾痿、胰胀、胆胀等病。

13．腹壁按之如木板状者，可为脂膜瘅(腹膜炎)、胃冲痛(胃穿孔)、胰瘅、肠痈等病。

14．腹痛伴夜晚出汗、一阵阵发热等症，或有痨病史者，多为肠痨、脂膜痨(肠系膜、腹膜结核)、痨淋等病。

15．急起腹痛，伴发热、斑疹、神志如狂者，可能为蓄血病。

16．小腹胀痛，小便不通，膀胱充盈者，为癃闭。

17．小儿间发腹痛，触之有条索包块，可能是蛔虫病。粪便检查有较多蛔虫卵。

18．右上腹或右胁内疼痛，反复发作，形体较胖，厌油者，常见于胆石、胆胀；疼痛较剧，伴发热者，可能是胆瘅、肝痈；见黄疽、发热，疼痛不突出者，可能是肝热病、肝瘟；长期隐痛、痞胀不舒者，可能是胆胀、肝著、肝积。

19．新起右侧少腹疼痛，伴发热等症者，可能是肠痈，孕妇可能为孕痈。

20．腹痛，腹泻，大便较多而呈暗红色果酱样者，可能是奇恒痢。

（三）根据发病特点、原因等辨病

1．育龄妇女小腹或少腹疼痛不能按压或坠胀，引及腰骶，或伴发热、带下增多者，多为盆腔炎。无发热者，可能是带下病。

2．妇女月经期间小腹疼痛明显者，为痛经。

3．育龄期妇女，停经后突然少腹痛持续，腹壁如板状，腹部有移动性浊音，可能为异位妊娠。

4．妊娠期间，腰腹酸痛，下腹坠胀，或伴少量阴道出血者，为胎动不安；妊娠期间，小腹隐隐疼痛，时作时止者，称为胞阻；妊娠期间小腹胀急作痛，小便不能自解者，为转胞。堕胎、小产、早产，也都有小腹疼痛的症状，有阴道出血和胚胎或胎儿排出。

5．妇女新产后小腹阵阵作痛难忍者，为产后腹痛；并见恶露不下或量甚少者，为(产后)恶露不下。产后大便难，可见便秘而腹痛；产后小便不通，可引起小腹胀痛

6．中老年患者，既往有胸痹病史，突发上腹部疼痛、恶心、呕吐，应考虑厥[真]心痛变证。

7．食物不洁，或有食生菱角、荸荠、生肉、生鱼虾等病史，或有蛊虫疫水接触史等，出现腹痛腹泻等症者，应考虑赤虫病、寸白虫病、蛔虫病、鞭虫病、肝虫病、蛊虫病等的可能。

8．进食过饱或不慎后，出现腹痛、腹胀、腹泻，或有呕吐酸馊等症者，多为伤食、积滞。见于腹部手术等之后，进食之后出现腹胀腹痛者，可能为食瘕。

9．因受寒、淋雨下水等之后，突起剧烈腹痛者，多为气腹痛；伴有自觉阴器内缩者，为缩阴病。

10．暑季在高温下劳作等，突然出现腹痛、呕吐恶心等症者，可能为中暑。

11．有明显的外力损伤原因，腹痛先局部后扩散至全腹，尖锐疼痛持续不已、腹壁如板状者，多为脏腑破裂所致。

12．食物中毒、杏仁中毒、雷公藤中毒等，有食物不洁或服药病史可查。

13．长期腹泻为主症，并有腹部隐痛者，多为久泄。经常多日不大便，便干结而排出困难，腹胀隐痛者，可能是脾约。

14．老年男性小腹疼痛连及会阴部，排尿不畅者，可能是精癃、精浊。

〔西医辨病〕

（一）从发病年龄、性别、职业辨病

1．婴幼儿期以先天性胆道和肠道畸形、肠套叠多见。

2．儿童期以胆道蛔虫、肠蛔虫多见。

3．青壮年以急性胰腺炎、溃疡病穿孔、胆结石多见。

4．老年以胆囊炎、肠肿瘤多见。

5．女性病人要详细询问月经史以排除卵巢滤泡或黄体破裂出血、异位妊娠破裂。

6．铅绞痛与长期接触铅有关。

（二）从起病急缓辨病

1．急性起病一般多考虑急性炎症(如急性胰腺炎、急性阑尾炎、急性胆囊炎)，急性胃肠穿孔，胆囊及肾、输尿管结石，肠梗阻，急性血管病变等。

2．慢性起病多见于慢性炎症、恶性肿瘤等。

（三）从发病诱因辨病

1．暴饮、暴食、饮酒后发病，见于急性胰腺炎、胃扩张、胃穿孔。

2．进食肥腻食物(尤其是用油煎炸的)后发病，见于胆道疾病。

（四）从腹痛部位及放散部位辨

1．最先出现腹痛的部位大多奴是病变所在的部位，如胃及十二指肠穿孔开始在上腹痛，但在临床上发现腹痛部位与疾病的关系不明显者也不少见，如急性阑尾炎开始时疼痛在中上腹部或脐周围，以后才转移至右下腹部，网膜、回肠下段等器官发炎时疼痛最初也在中上腹部或脐周围，以后才局限于发炎器官的所在部位。

2．胆绞痛常放散至右肩、右背部；胰腺疾病常放散至腰背部；肾、输尿管疾病常放散至会阴部。

（五）从腹痛的性质和程度辨

1．突然发生的、剧烈的、刀割样、烧灼样疼痛考虑胃及十二指肠溃疡穿孔。

2．逐渐加重的疼痛且迅速达到高峰，疼痛极其剧烈，病者辗转不安、呻吟、大汗，持续若干时间而渐渐缓解，疼痛为发作或间歇性见于胆结石、泌尿系结石。

3．阵发性、钻顶样疼痛是胆道、胰管、阑尾蛔虫梗阻的特征。

4．持续性急性腹痛见于急性炎症，如急性胰腺炎、急性阑尾炎、急性腹膜炎。持续性慢性腹痛见于慢性炎症、恶性肿瘤；周期性、节律性腹痛见于溃疡病。肝癌的疼痛常为进行性加重。

5．直肠疾病常为阵发性、痉挛性疼痛，排便后减轻。

6．发作性隐痛或绞痛且可自行缓解，见于肠寄生虫病、肠痉挛。

（六）从腹痛的伴随症状辨

1．急性腹痛伴有腹泻，除急性胃肠炎(包括急性细菌性食物中毒)外，需注意急性阑尾炎、急性盆腔炎的可能。

2．慢性腹痛伴有腹泻见于肠道慢性炎症，也可见于慢性肝病及胰腺疾病。

3．急性腹痛伴呕吐、腹胀、肛门停止排气，提示肠梗阻。

4．慢性腹痛伴有呕吐，见于溃疡病合并幽门梗阻、胃癌、慢性胆道疾病。

5．急性腹痛伴有血便，可能为肠套叠、急性出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、腹腔内大血管急性阻塞。

6．慢性腹痛伴有血便、便脓血者，应考虑慢性痢疾、非特异性溃疡性结肠炎；便血者应注意肠肿瘤、肠结核、局限性肠炎。

7．急性腹痛伴有寒战、高热，应考虑化脓性胆管炎、腹腔脏器的脓肿、大叶性肺炎。

8．慢性腹痛伴有发热，提示有炎症、脓肿或恶性肿瘤的可能。

9．急性腹痛伴有血压下降，甚至神志不清者，需注意急性内出血(如肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂)、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎、胃及十二指肠急性穿孔、腹腔脏器的扭转、急性心肌梗死等。

10．慢性腹痛伴有包块应注意炎性包块、肿瘤、慢性胃扭转等。   

（七）从与体位的关系辨

1．左侧卧位常可使疼痛减轻而右侧卧位可使疼痛加重为胃粘膜脱垂。

2．站立过久及运动后疼痛加剧，仰卧时减轻从为胃下垂、肾下垂、游走肾等疾病。

3．仰卧时疼痛加重，在前倾坐位或俯卧位时疼痛减轻为胰体部癌。

（八）从既往患病史辨

1．既往患过急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、做过腹部手术者，多出现慢性腹痛。

2．胃及十二指肠穿孔常有慢性腹痛史。

3．肾绞痛、胆绞痛者，常在既往有类似发作史。

（九）综合辨病

1．急性腹痛 

病前有暴饮、暴食史，特别是饮酒史、胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫发作史，突然发生的中上腹部或偏左的剧烈疼痛，呈持续性，阵发性加重，伴有恶心、呕吐、发热。考虑急性胰腺炎。

突然发生的中上腹部偏右剧烈疼痛，呈钻顶样，痛时辗转不安，大汗，常伴有恶心、呕吐，不痛时如同常人，有反复发作的特点考虑胆道蛔虫症。

急性起病，开始在疼痛位于上腹部或脐周围，后转移至右下腹部，恶心、呕吐、发热，考虑急性阑尾炎。

有或无溃疡病史，突然出现上腹部剧烈疼痛并立即扩至全腹部，伴有恶心、呕吐、面色苍白、出汗、脉搏加快，考虑胃及十二指肠急性穿孔。

急性腹痛，主要在脐周围或下腹部，呈阵发性，伴有腹胀，呕吐，无排便及排气，考虑肠梗阻。

发作性右上腹部或剑突下疼痛，持续性，阵发性加重，放散至右肩背部，伴有恶心、呕吐、发热、黄疸，考虑急性胆囊炎、胆管炎。

突然发生中下腹部剧烈疼痛，向后腰部及会阴部放散，持续性，阵发性加重，伴有尿频、尿急、尿痛、血尿或排尿不畅感，考虑泌尿系结石。

有糖尿病史，先出现恶心、呕吐，后出现腹痛，呼吸加深加快，呼气有烂苹果味，考虑糖尿病酸中毒。

儿童、青少年发病，病前有上呼吸道感染史、蛔虫史及食物、药物过敏史，腹痛呈发作性绞痛，部位不定，可有恶心、呕吐、腹泻或出现便血、血尿，考虑腹型过敏性紫癜。

中老年发病，有高血压病史，突然出现上腹痛、恶心、呕吐、胸闷、气短，不能用腹腔脏器疾病解释者，考虑急性心肌梗死。

育龄期妇女，有闭经史，突然发生下腹部剧烈疼痛，恶心、呕吐，肛门下坠感、尿频。考虑异位妊娠。

中青年妇女，产后或流产后出现下腹部剧烈疼痛，白带增多，发热，考虑急性盆腔炎。

有外伤史，突然发生左上腹部剧烈疼痛，面色苍白，血压下降，脉搏加快，考虑脾破裂。

2．慢性腹痛

中年以上，肥胖者，于饮食后或平卧时发作，出现胸骨下段和上腹部灼痛、反酸、暖气，饭后散步活动可使症状减轻，考虑食管裂孔疝。

周期性、节律性上腹部疼痛，多见于秋季发病，病程长，疼痛与饮食有密切关系，伴有反酸、烧心、暖气，考虑胃或十二指肠溃疡病。

有类似溃疡病的症状，但失去其节律性的特点，呈持续性上腹部饱胀和隐痛，食欲减退，体重下降，贫血，大便潜血持续阳性，考虑胃癌。

 有慢性肝病史，特别是HBsAg长期阳性者，出现右上腹痛伴有恶心、厌食、体重下降及皮肤、巩膜黄染，考虑原发性肝癌

持续性右上腹痛，进食油腻后加重，伴有腹胀、恶心、嗳气，曾有急性胆囊炎、胆石症发作史，考虑慢性胆囊炎。

既往有急性胰腺炎发作史，表现左上腹钝痛，伴有恶心、消瘦、腹泻，大便呈黄白色，有恶臭味，考虑慢性胰腺炎。

右上腹痛，呈持续性隐痛，一般不剧，常伴有厌食、恶心和无力，既往有肝炎史，考虑慢性肝炎。

有或无急性阑尾炎病史，出现右下腹痛，为间歇性隐痛，多在剧烈活动后发作，考虑慢性阑尾炎。   

中年以上，近期内出现排便习惯的改变，持续性腹部隐痛，腹胀，粪便带血、脓血粘液，进行性贫血，体重下降，考虑结肠癌。

青年女性，有结核病史或结核中毒症状(如午后低热、夜间出汗、疲乏无力、体重下降)，出现右下腹痛，腹泻与便秘交替，考虑肠结核。

全腹痛，呈持续性隐痛或钝痛，伴有腹胀、腹泻或便秘，并有低热、夜间出汗，考虑结核性腹膜炎。

广泛性、不定位的腹痛、腹部包块，伴有不明原因的发热、出汗、厌食、消瘦，给予各种抗菌药物治疗无效，应考虑腹型淋巴瘤的可能。

〔检查辨病〕

（一）自我检查

1．面部表情常能提示疼痛的程度，表情痛苦、面色灰白、两眼无神、额部冷汗、眼球凹陷、面颊突出，常为急性弥漫性腹膜炎的病征。

2．梗阻性疾病(如胆石症、肾结石)绞痛发作时，常辗转不安、呻吟不止。

3．生育期妇女出现面色苍白、呼吸加速、脉搏细数，下腹痛而无发热，提示异位妊娠破裂出血的可能。

4．体温升高见于炎症、脓肿形成(膈下脓肿、细菌性肝脓肿)。

5．脉搏细而速，常见于腹腔脏器的急性炎症或出血性疾病。

6．血压下降见于急性化脓性胆管炎，腹腔脏器的穿孔、破裂、内出血等。

7．巩膜黄染为肝胆疾病及胰腺疾病的表现。

（二）辅助检查

 1．常规检查  ①血常规；血红蛋白下降提示有内出血的可能：白细胞升高提示有炎症；血小板减少，要考虑有出血性疾病存在的可能。②尿检查：蛋白尿、糖尿、尿酮体，脓尿、血尿：血红蛋白尿以及紫质尿等的出现，对诊断有帮助；尿胆红素阳性提示黄疸的存在。③便常规：脓血便提示细菌性痢疾或溃疡性结肠炎；少量白细胞存在提示肠炎；有蛔虫卵，考虑肠道或胆道蛔虫症。④进行血、尿淀粉酶检查以确定急性胰腺炎的存在。⑤血糖测定以除外糖尿病。⑥血胆红素测定：胆红素升高，提示黄疸。

 x线胸、腹部透视，腹部平片，钡剂灌肠检查常能提供重要的诊断根据，如疑梗阻、肠道肿瘤、溃疡性结肠炎、肺炎等，常需做X线检查。

2．特殊检查  ①腹部B超：对肝胆、胰腺疾病的诊断有重要价值，且有助于提示腹腔内积液，并可鉴别肿块为实质性或含有液体的囊性。②腹部cT：有助于对腹腔内实质性脏器肿瘤诊断。③内镜检查：有助于胃肠道肿瘤、溃疡性结肠炎的诊断。④心电图；当腹痛不能用腹腔脏器疾病解释时，年龄又在40岁以上，应做此项检查以除外心肌梗死。⑤腹腔穿刺：有腹水时可做穿刺，抽取腹水进行化验检查。腹水呈血性常提示内出血或肿瘤；腹水化验为渗出液表现，提示炎症。同时，腹水要做病理细胞学检查以确定肿瘤的存在。⑥妊娠试验有助于异位妊娠破裂出血的诊断。

十二、吞咽困难辨病

正常吞咽功能发生障碍时称为吞咽困难，即食物从口腔至胃运送过程中受到阻碍的一种症状，可由咽部、食管或贲门的功能或器质性梗阻引起。中医称“噎膈”。噎膈为食管病变的常见症状，胃与胸膈、心脏、口腔咽喉的某些病变，以及痹、痿、瘫、风类疾病，亦可导致噎膈。

〔中医辨病〕

    1．如自觉咽中有物梗塞，吐之不出，吞之不下，进食并无障碍，甚至进食时堵塞感反而消失者，多为梅核气。

2．中老年吞咽困难，进行性加重，咽下疼痛，呕吐内容物含有粘液带血者，多为食管癌。

3．间隙性进食梗塞，病程较长，发病缓慢，常伴呕吐，或夜间呛咳、呕吐，平卧时加重，多为食管痹。

4．以胸骨后灼热感与疼痛为主，伴有吞咽困难，多因进食刺激性食品而诱发，多属咽喉、食管损伤，或为食管瘅等病。

5．进食时胸部梗塞感，甚或咽下困难、呕吐，平卧、弯腰、蹲下、咳嗽、大便用力时可诱发，多为膈疝。

    6．吞咽困难伴语言困难、声嘶、声音消失，应考虑软脚瘟、脑瘤、肌痿、痿痹、风[喑]痱、肉痉等病。

    7．起病于精神刺激，或病情与情绪关系密切者，多属食管痹、梅核气。

    8．有心脏病史，胸闷、心悸并伴吞咽受阻感，可能是心痹、心衰。

 〔西医辨病〕

(一)从年龄辨

1．出生后或哺乳期即有频繁反食者，要考虑先天性食管疾病，如先天性食管狭窄、先天性食管过短等。

2．儿童突然出现吞咽困难者，多因食管异物引起。

3．老年人出现吞咽困难者，多考虑患食管癌。

(二)从前驱病史辨

1．有长期胃病史或吞酸、灼热、胃液或胆汁返流等病史应考虑返流性食管炎、食管消化性溃疡与良性狭窄等病。

2．有食管、胃手术史、较长期食管胃内置管史、误服腐蚀剂等患者，应考虑食管炎或良性狭窄。

3．吞咽困难同情绪有关者应考虑贲门痉挛或弥漫性食管痉挛、精神性贲门失弛症。

(三)从和饮食的关系辨

1．食管腔内或食管腔外因素造成的机械性梗阻患者，均可出现吞咽困难的症状，而且随着食管腔闭塞的程度不断加重，饮食也随之逐渐困难，从普食、软食、半流食、流食，最后可能滴水不入。

2．咽神经肌失常者，进食液体饮食可能比进食固体饮食更为困难，饮水会引起鼻返流或呛咳。

3．进食过冷、过热、过快或有刺激性食物诱发吞咽困难者多提示食管炎或食管痉挛。

(四)从吞咽情况辨

1．口咽部的炎症、溃疡或外伤进食时吞咽疼痛。

2．食管性吞咽困难伴有疼痛轻重不等，其分布部位涉及胸骨后、剑突下、肩胛区、背部、肩部、颈部等处。

3．进食酸性饮食即刻引起疼痛，多见于食管炎症和溃疡。如进食过冷或过热饮食诱发疼痛，多为弥漫性食管痉挛。

4．在非吞咽期也有疼痛多为食管极度扩张引起，如晚期食管癌有纵隔迁徙或食管周围纵隔炎。

(五)从食物返流辨

1．进流食立即返流至鼻及呛咳者，可诊为咽神经肌失常。餐后较久有返流，多因食管梗阻的近段有扩张或有室内有潴留引起，其返流物可为隔餐存留食物残渣，呈酵臭味。

2．贲门痉挛返流物量较多，也常在夜间平卧位时出现，引起呛咳。

3．食管癌返流物多为血性粘液样。

(六)从病期与病程发展辨

1．进行性吞咽困者多为食管癌，而且病程较短，多为～8个月。

2．病程进展缓慢，多为良性狭窄。

3．病程较长，吞咽困难症状时轻时重反复出者，多为贲门痉挛患者。

(七)从伴随症辨

1．吞咽困难伴有声音嘶者应考虑是食管癌引起的纵隔浸润侵及喉神经；或是由于主动脉瘤、纵隔肿瘤或纵隔淋巴结结核压迫喉返神经引起声音嘶哑。

2．吞咽困难伴发呛咳者应考虑是否患有食管癌、贲门癌、贲门痉挛或食管憩室等病；呛咳较重者更须考虑咽神经肌病变或食管癌患者并发食管气管瘘。

〔检查辨病〕

   （一）自我检查

    应注意一般营养状况，有无皮肤病或淋巴结肿大，有无口咽炎、溃疡或外伤，有无舌和软腭麻痹。

   （二）实验室检查

血、尿、粪便检查可了解一般状况。

   食管酸灌注试验对返流性食道炎和继发性食管痉挛诊断有帮助。

（三）器械检查

1． 胸透视或胸片大片可以了解有无纵隔增大、主动脉瘤、左房增大或心包积液。食管钡餐造影可检查咽部和食管全长和贲门部位有无病变。

2．食管拉网脱落细胞学检查是诊断早期食管癌和食管癌癌前病变的经济、简便、易行、安全可靠的一种方法。

3．食管镜检查可直接观察到病变部位、范围、形态和色泽，并且作脱落细胞学刷检和病理驵织学咬检病理确诊。如对食管癌、贲门癌、贲门痉挛、食管良性肿瘤、食管良性狭窄、弥慢性食管痉挛、食管异物、食管裂孔疝、食管结核、食管真菌感染等疾病的诊断帮助很大。

    4．食管测压检查对判断食管的运动功能十分重要。对一些运动功能失常疾病很有诊断价值，如多发性肌炎、皮肌炎。

十三、恶心呕吐辨病

呕吐指胃内容物从口中吐出的症状，仅患者自觉想呕而并无实物吐出者为恶心。除胃本身的各种疾病可导致呕吐及恶心以外，肝、胆、胰、肠的病变，以及耳眩晕、妊娠恶阻、头部内伤、颅内病变、某些药物中毒、中暑、晕动病、脏厥类疾病等等，皆可出现呕吐及恶心。

恶心常为呕吐的前驱感觉，也可单独出现。表现上腹部特殊不适感，常伴有头晕、流涎、脉缓、血压降低等迷走神经兴奋症状。呕吐是指胃内容物或一部分小肠内容物，通过食道逆流出口腔的一种复杂的反射动作。呕吐可将有害物质从胃排出，从而起保护作用，但持久而剧烈的呕吐，可引起失水、电解质紊乱、代谢性碱中毒及营养不良，有时甚至发生食管贲门粘膜撕裂伤并发症。

〔中医辨病〕

  （一）根据呕吐的特点辨病

   1．餐后立即呕吐者，可见于类霍乱、伤食等。

   2．餐后片刻而呕吐，吐出之食物残渣无酸味者，可见于食管痹、胃郁。

   3．餐后时间较长再呕吐者，多为胃反。

   4．喷射性呕吐伴头痛剧烈，或有神昏、烦躁、偏瘫、抽搐等症者，多见于脑痨、春温[瘟]、暑温[瘟]、脑瘤、脑癌、颅脑痈、头部内伤、黄耳伤寒等病。

   5．嗅油腻食物味而恶心呕吐者，可能是妊娠恶阻、胆瘅、肝热病、肝瘟等。

   6．呕吐水液，并有脘腹痞胀、腹中水声漉漉者，为胃饮。

   （二）根据呕吐及恶心的伴随症状辩病

    1． 吐出物呈酸馊腐臭味者，多见于伤食、胃反、食瘕。

    2．呕吐物有粪臭，腹部扪及条索状包块，肛门不排气者，多为肠结、肠痹。

    3．呕吐且有发热者，多为食管瘅、胆瘅、胃瘅、胰瘅、胰痈、肠痈、孕痈、肝痈等病。

    4．恶心呕吐，心前区疼痛剧烈，伴汗出、肢冷者，应考虑厥心痛。

    5．呕吐而伴脘腹疼痛者，多见于胆瘅、蛔厥、胃瘅；且伴黄疸、大便灰白者，多为胆石。

    6．呕后胃脘部痛胀缓解者，多为胃疡、胃反、胃缓。

    7．呕吐蛔虫，并有腹痛者，多为蛔厥。

    8．呕吐伴有吞咽困难、形瘦，多在餐后片刻发生者，多为食管痹、食管癌。

9．经常性呕吐，有时甚至呕吐少量咖啡色液体，且常伴食少消瘦、胃脘部痞埂有包块者，多为胃癌、胃反、食管癌等病。

10．呕吐量不多，进食正常，伴忧郁焦虑、失眠等症，多为胃郁。

    11． 呕吐伴眼球震颤、视物旋转，耳鸣，张目则症状加重者，多为耳眩晕。

    12．小儿咳嗽频繁，呕吐痰涎者，可见于暴咳、百日咳。

13．呕吐伴腰痛、尿次数多、尿急、尿痛者，多为石淋、肾瘅、肾痈、肾著。

14．突起剧烈呕吐米泔水样物，并有腹泻，目眶凹陷，小腿转筋，无腹痛等症者，应考虑霍乱的可能。

15．突发腹痛，呕吐，腹泻为主要表现，由于饮食不规则、冷热不匀等因素引起多为类霍乱；无腹泻者，多为伤食、胃瘅。

16．突起剧烈头痛，恶心呕吐，检查血压显著增高者，多为厥头痛；伴耳中雷鸣，眼珠象要胀出来一般，视力下降者，多为雷头风；头目胀痛，恶心呕吐，瞳神散大，视力骤降，眼压升高者，多为绿风内障等。

17．以胸骨后、胃脘部痞胀疼痛，呕吐为主要表现，多因弯腰、蹲下、饱食等而诱发或加重者，可能是膈疝。

18．湿温、痢疾等病，常有呕吐症状，尤其是噤口痢，恶心呕吐、不能饮食是其最主要的表现。

19．突发心慌、软弱、恶心欲呕、冷汗等症，常于饥饿等情况下发生者，可能是饥厥。进食或饮糖水后可迅速缓解。

20．突起腹部阵发性绞痛，常伴呕吐，可自行缓解，移时又发，检查无特殊发现，可能是气腹痛；x线检查发现结石阴影，或小便中红细胞多者，多为石淋。

（三）根据病史、病因或诱因辨病

1．有明显的饮食原因可查，餐后片刻骤起呕吐者，多为食物中毒。呕吐物中可查出中毒食物种类和病菌。

2．由药毒所致者，有明显的服药史。

3．有外伤史而出现恶心呕吐者，为头部内伤。

4．有暴饮暴食、酗酒史，呕吐频繁，寒战高热，腹痛不因呕吐而缓解，可见于胰瘅等病。

5．女性患者，有停经史，伴呕吐厌食，甚则食入即吐，应考虑妊娠恶阻。早孕、假孕、异位妊娠，亦有呕吐的症状。

6．夏季长期高温作业，突起恶心呕吐、汗出者，多为伤暑、中暑；妇女产褥期见之为产褥中暑。

7．春温[瘟]、暑温[瘟]等病有明显发病季节、具有流行性，小儿多见。

8．呕吐因乘车船而发，离车船即止者，为晕动病。

9．有肾水、石水等病史，伴浮肿明显，小便量少，夜尿多，呕吐频繁，精神萎靡者，多为肾衰。

10．有风眩病史，突然出现呕吐者，多为厥头痛；或有仆倒、半身不遂者，多为中风。

11．夏秋季骤起剧烈呕吐米泔水样物，并有腹泻，但无腹痛者，应高度警惕霍乱之可能。

12．婴儿哺乳后呕吐乳食，甚至形体消瘦者，为初生儿呕吐。

13．婴幼儿因乳食不节，出现呕吐、腹胀腹痛、腹泻或便秘者，为积滞。

    14．本有腿脚麻木、酸软，或挛急、肿胀，出现心悸气喘、恶心呕吐等症者，可能是脚气冲心。

    15．饮酒过量而呕吐，甚至烦躁、昏厥者，为酒厥。

〔西医辨病〕

 (一)从呕吐的特征辨

1．喷射性呕吐见于颅内压增高，如脑炎、脑膜炎、脑出血、蛛网膜下腔出血。

2．清晨空腹时恶心、呕吐见于妊娠初期、尿毒症。

3．餐后上腹痛、呕吐，吐后腹痛消失或减轻见于急性胃炎、消化性溃疡伴幽门痉挛。

4．餐后持续性或间歇性反复呕吐且持续1小时以上，见于幽门梗阻。

(二)从呕吐物内容辨

1．酸性呕吐物混有食物残渣，常见于急性胃炎、溃疡病。

2．呕吐物含隔日宿食，见于幽门梗阻。

3．呕吐物中有食物残渣但呈中性者，可能为贲门失弛缓症。

4．呕吐物为咖啡色内容物时，考虑为上消化道出血。

5．呕吐物伴胆汁者，提示胆汁反流性胃炎或胃手术后。

6．呕吐物中混有蛔虫，考虑胆道蛔虫症。

7．呕吐物有粪臭，考虑低位肠梗阻。

(三)从伴随症状辨

1．伴剧烈头痛，除提示颅内压增高(脑血管病、颅内感染、脑瘤)，还可见于偏头痛、青光眼等。

2．伴皮肤苍白、出冷汗等自主神经失调症状者，常见于晕动病、休克、脑缺血发作。

3．伴急性发热，可见于急性全身性感染、细菌性食物中毒等。

4．呕吐伴有腹泻、见于急性胃肠炎、霍乱、各种原因的急性中毒等。 

（四）综合辨病

1．有慢性胃病史(如溃疡病、胃炎)，呕吐于进食后数小时内发生，呕吐物量较多，有发酵味并含有隔日宿食，多为幽门梗阻。

2．年轻，女性，瘦长体型，出现上腹部胀痛、恶心、呕吐，多在食后几小时发生，俯卧位或膝胸卧位时症状可缓解，合并有头晕、心悸、出汗等，考虑为肠系膜上动脉综合征。

3．食欲不振、恶心、呕吐、乏力、肝区疼痛、皮肤和巩膜黄染或无黄染，考虑肝炎。

4．有十二指肠溃疡病史，特别是多发性溃疡，或有结核病中毒症状(低热、夜间出汗、无力)，出现恶心、呕吐，或同时出现消瘦，呕吐物含有胆汁，考虑十二指肠梗阻。

5．有呕吐、腹痛和停止排气三大症状，呕吐物开始为胃内容物，继之为黄绿色胆汁，最后为肠内容物，考虑为肠梗阻。

6．有高血压病史，起病急，血压突然急剧上升，常达33．3／20kPa(250／150mmHg)以上，出现剧烈头痛、头晕、恶心、呕吐、烦躁、抽搐，甚至昏迷、偏瘫、失语和视力障碍等，考虑为高血压脑病或脑出血。

7．中老年人，出现发作性眩晕、恶心、呕吐伴有头痛及视觉、感觉、运动障碍时，要考虑椎一基底动脉供血不足的可能。

8．慢性起病、逐渐加重的头痛且头痛部位较固定，呕吐多与饮食无关，呈喷射性，伴有视力逐渐减退，考虑脑肿瘤的可能。

9．服用某些药物后，如磺胺药、各种抗癌药、雌激素、洋地黄等，出现恶心、呕吐，停药后呕吐停止，考虑为药物性呕吐。

10．有糖尿病史，近期出现感染、手术、创伤或停用胰岛素等情况，发生恶心、呕吐、厌食、脱水、呼吸加深加速、呼气有烂苹果味甚至昏迷，考虑糖尿病酮症酸中毒。 

11．有甲亢病史，出现高热，体温可达40℃或以上、心动过速，脉搏可达140～160次／分以上，恶心、呕吐、腹泻、烦躁不安，考虑甲状腺危象。

12．艾迪生病(阿狄森病)病患者，因感染、创伤、过度劳累和停用皮质激素治疗而出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻、严重脱水、血压下降、脉搏加快、精神失常、高热等，考虑为肾上腺危象。

13．健康、育龄期妇女，有停经史，出现呕吐，一般在晨起时呕吐明显，持续时间长，为妊娠反应。

14．急性起病，恶心、呕吐伴有发作性眩晕、耳鸣、听力减退，可能为梅尼埃病。

15．呕吐发作与精神刺激、情绪变化密切相关，常在进食后立即发生呕吐，呕吐量不大，很少因呕吐导致电解质紊乱和营养障碍，多伴头痛、头晕、失眠、健忘、情绪不稳等，可考虑神经官能症性呕吐。

〔检查辨病〕

(一)常规检查

1．血液检查白细胞总数及中性分类增高，提示感染性疾病。

2．尿液检查有红细胞、白细胞，提示泌尿系疾病；尿酮体阳性，提示酮症酸中毒。

3．大便检查发现肠寄生虫病时，可查出虫卵；胃癌、十二指肠癌等可出现粪便潜血阳性改变。

4．呕吐物化验可做潜血试验、致病菌检查及毒理学分析。

5．：呕吐剧烈时常出现血电解质紊乱，可做血电解质检查。

 (二)特殊检查

1．疑呕吐与消化道疾病有关者，如消化性溃疡、胃炎、胃癌等，需做x线钡餐及纤维胃镜检查；顽固性呕吐而不能除外颅内占位性病变者，需做头颅x线检查及头颅cT等。

2．疑颅内感染性疾病，需腰椎穿刺做脑脊液检查。

3．疑前庭障碍性呕吐，需做耳科检查，如前庭功能检查。

4．疑青光眼，需做眼科检查，如眼压测定。

5．疑肝、胆、胰疾病引起的呕吐，需做肝功能、腹部B超、腹部CT检查。

6．疑尿毒症，除尿常规检查外，需做肾功能、血电解质(钾、钠、钙)、二氧化碳结合力检查。

7．疑糖尿病酮症酸中毒，应做尿糖、尿酮体、血糖、二氧化碳结力检查。

8．疑急性中毒，需做毒物分析，直接采取剩余毒物、药物、食物或其含毒标本，如呕吐物、血液、尿、粪便及其他可疑物品供检。一般应根据毒物的性质、侵入的途径和体内过程的特点来决定采集的样品。如疑巴比妥类药物中毒除采集剩余药品外，应采集胃内容物和尿液检查；如疑氰化物、一氧化碳中毒可采集新鲜血液检查。