泰妍why钢琴谱数字:黑龙江省森林工业总局关于印发《黑龙江省森工系统职工基本医疗保险实施暂行办法》等七个文件的通知

牡丹江、松花江、合江林管局及所属各林业局（厂、公司），总局直属企业：

　　现将《黑龙江省森工系统职工基本医疗保险实施办法》、《黑龙江省森工系统灵活就业人员参加基本医疗保险的有关规定》、《黑龙江省森工系统职工大额医疗救助金筹集使用暂行办法》、《黑龙江省森工系统职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的暂行规定》、《黑龙江省森工系统职工基本医疗保险〈药品目录〉、〈诊疗项目管理〉的暂行规定》、《黑龙江省森工系统职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》、《黑龙江省森工系统职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》等七个文件印发给你们，请认真遵照执行。

　　在执行中遇到的问题，请及时与总局劳动和社会保障局联系。

    　　　　　　　　　　　　黑龙江省森工系统职工基本医疗保险实施办法

　　第一章       总 则
　　

　　第一条 为了加强和规范森工系统职工基本医疗保险定点医疗机构管理，根据《黑龙江省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理实施细则（暂行）》(黑劳社发[1999]125号)和黑龙江省森工系统职工基本医疗保险实施办法（暂行），结合森工实际情况，制定本办法。
　　第二条 林区定点医疗机构是指经总局劳动保障部门审查认定资格，总局社会保险经办机构(简称经办机构)按参保有关规定，与其签定协议，为森工林区参保人员提供基本医疗服务的医疗机构。
　　第三条 林区定点医疗机构审查和确定的原则是：方便林区参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥基层卫生服务机构的作用；促进林区医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用率，合理控制林区医疗服务成本和提高医疗服务质量。
　　

　　第二章   林区定点医疗机构资格审查
　　

　　第四条 以下类别的经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构， 可以向总局劳动和社会保障局申报，并经批准后均具有定点资格：
　　(一)综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院、中心卫生院；
　　(二)综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部(包括民族医医疗机构)、卫生所或医务室、中西医结合门诊部；
　　(三)专科疾病防治院。
　　第五条 林区定点医疗机构应具备以下条件：
　　(—)符合区域．医疗机构设置规划；
　　(二)符合医疗机构评审标准，经过卫生行政部门评审或认定合格；
　　(三)遵守国家及省有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；
　　(四)严格执行国家和省物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经省物价部门监督检查合格；
　　(五)严格执行城镇职工基本医疗保险制度的各项政策规定，建立健全管理机构，配备必要的管理人员和设备，建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度。
　　

　　第三章   林区定点医疗机构的确定程序
　　

　　第六条 愿意承担森工基本医疗保险定点服务且具有定点资格的医疗机构，应向总局劳动保障部门提出书面申请，并提供以下材料：
　　(一)执业许可证副本，及复印件；
　　(二)大型医疗设备仪器清单及设备完好率等基本情况；
　　(三)上一年度业务收入情况和门诊、住院诊疗服务量(包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人次、住院患者平均住院日、平均每一出院患者住院医疗费、 出院患者平均每天住院医疗费等)。
　　(四)可以承担医疗保险服务能力(包括门诊、住院收治数量、各业务科室医疗服务项目开展范围、设施服务标准及可提供专业技术水平等基本情况)；
　　(五)符合医疗机构评审标准的证明材料， 尚未进行等级评审的医疗机构、提供有评审权的卫生行政部门(含中医部门)出具的证明材料：
　　(六)药品监督管理部门、卫生行政部门和物价部门对药品质量和医药收费监督合格的证明材料；
　　(七)总局劳动保障部门规定的其他材料。
　　第七条 经总局劳动保障部门根据各医疗机构的申请及提供的相关材料，对提出申请的医疗机构进行资格审查，审查合格的，由总局劳动保障部门颁发《黑龙江省森工系统职工基本医疗保险定点医疗机构资格证书》；“三江”林管局劳动保障处负责对定点医疗机构的卫生所进行资格审查，审查合格的，发给统一的定点医疗机构资格证书。林区社保经办机构要悬挂定点医疗机构标牌，设置“基本医疗保险政策宣传栏”、“基本医疗保险投诉箱”和“基本医疗保险投诉电话”。将医疗保险主要政策规定，以及服务重点内容要向参保职工公布。要公布定点医疗机构，供参保人员选择。
　　

　　第四章   林区定点医疗机构的管理
　　

　　第八条 林区社保经办机构要与定点医疗机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议书，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为1年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方和有关参保人员。
　　第九条 林区定点医疗机构必须有一名院级领导负责基本医疗保险管理工作，建立医疗保险管理相应部门，配备专兼职管理人员和管理设备。
　　第十条 林区定点医疗机构要为医疗保险设立专门挂号、结算窗口，专门诊室，或采取分层、分室等一条龙服务，单独核算、单独建帐，相对独立管理。定点医疗机构要配备计算机系统及操作人员，按照社保经办机构提供的软件程序和要求，实行计算机网络管理。
　　第十一条 林区定点医疗机构对参保人员就医、检查、治疗和用药一律使用专用复式处方。

　　第十二条 参保人员因病情需要住院的，医治医生要开具入院通知单，经定点医疗机构职能部门审核登记后，按规定预交自付预付金，方可办理住院手续。

　　第十三条  林区定点医疗机构对参保人员应实行首诊负责制，一经收治应对其医疗服务的全过程负责，并保证医疗服务质量。

　　第十四条  参保人员出院，林区定点医疗机构要开具出院证明，出院原则上不允许带药，特殊情况，经林区定点医疗机构职能部门批准，可带不超过一星期用量药品。

　　第十五条  林区定点医疗机构要认真执行《药品目录》、《诊疗项目》和《服务设施范围》，不属于基本医疗保险范围的医疗费用和药品应单独开具自费处方和收据。

　　第十六条  林区定点医疗机构要严格掌握各项化验和检查指征。能用一般的不用特殊检查。

　　第十七条  按照《黑龙江省城镇职工基本医疗保险药品目录》，林区定点医疗机构应首选甲类药品，特殊病情需用乙类药品时，需到林区定点医疗机构办理审批手续，未经批准发生的费用自理。

　　第十八条  参保人员在支付部分费用的治疗项目和自费检查项目，使用乙类药品和自费药品时，定点医疗机构应征得本人或亲属同意，并出具相应收据凭证。

　　第十九条  林区定点医疗机构要严格按规定的药品进货渠道进药，并将价格公布于众。

　　第二十条  林区定点医疗机构必须严格执行基本医疗保险的各项规定，做到优质服务，保证医疗质量，坚持因病施治，合理用药，合理治疗的原则，将所开药品及所做的各项检查，记载在病人《就诊手册》和住院病历上，并接受社保经办机构的监督和检查。
　　第二十一条 林区定点医疗机构应当尊重参保人员选择医生的权力和了解病情、诊断、治疗的知情权。在实施手术、特殊检查和特殊冶疗时，应当向患者做必要的解释。因特殊原因不宜向患者说明的，应当将有关情况通知家属。
　　第二十二条 对于因定点医疗机构条件所限，不能确诊或治疗，需转到定点医疗机构以外医院诊治的病人，由该定点医疗机构提出转诊转院申请，由林区社保经办机构审批后，可转院诊治（详见实施办法）。
　　第二十三条 林区定点医疗机构应当加强医务人员医德医风教育，监督医务人员医疗行为，防止违规行为发生。
　　第二十四条 林区定点医疗机构要做好外配处方管理工作，防止违规行为的发生。
　　第二十五条 林区社保经办机构要按照有关规定与定点医疗机构签订协议，保证林区定点医疗机构的合法权益。
　　

　　第五章    监督检查
　　

　　第二十六条 总局劳动保障部门定期、不定期对定点医疗机构医疗保险费用结算管理情况、医疗保险有关政策、制度执行情况进行监督检查等。
　　第二十七条 对参保人员在就医过程中与定点医疗机构之间发生的各种医事纠纷，林区定点医疗机构要及时给予合理解决，需林区社保经办机构予以协调的，定点医疗机构要主动配合，共同协商解决，经协商仍不能解决的，按医疗保险裁定争议的有关规定处理。
　　第二十八条 在医疗过程中所发生的医疗责任事故或技术事故纠纷，按国家和省有关规定处理。
　　

　　第六章    奖  惩
　　

　　第二十九条 林区社保经办机构对在基本医疗保险管理中成绩突出的医疗单位和个人，可按(黑劳发[1999]126号)文件第24条规定给予奖励。
　　第三十条 林区定点医疗机构有下列行为之一的，总局（林管局）劳动保障部门可会同卫生、物价部门视不同情况，责令限期改正，或通报批评，直至取消定点资格。
　　(一)有乱收费行为的；
　　(二)年内多次出现医疗技术或责任事故及严重差错的；
　　(三)制、购或使用假劣药品；
　　(四)服务态度差，多次被参保人员举报的医务人员或定点医疗机构；
　　(五)不严格执行首诊负责制，无故推倭病人。拒收、限收病人的；
　　(六)提供明显不合理医疗服务项目的；
　　(七)不配合监督检查和不接受工作指导的；
　　(八)违反有关基本医疗保险政策规定的其他行为。
　　

　　第七章     附 则
　　

　　第三十一条 本办法由总局劳动和社会保障部门负责解释。
　　第三十二条 本办法从2004年11月1日起执行。以前与本规定有低触的，按本规定执行。与上级有关规定有低触的，按上级规定执行。

    　　　　　　　　　黑龙江省森工系统灵活就业人员参加基本医疗保险的有关规定

　　第一章    总   则

　　第一条  为进一步健全和完善森工医疗保险体系，保障森工林区灵活就业人员的基本医疗保险需求，根据国家劳动保障部办公厅《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见》（劳社厅发[2003]10号）、省劳动和社会保障厅《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险指导意见》黑劳社发[2003]80号和《黑龙江省森工系统职工基本医疗保险实施办法》的有关规定，结合森工实际，制定本办法。

　　第二条  本办法适用于“三江”林区和带岭林业实验局灵活就业人员。

　　第三条  灵活就业人员是指：失业人员、森工国有企业一次性安置人员，以及其他劳动者，为社会、单位或个人提供非全日制、临时性、季节性、弹性劳动，获取劳动报酬，并且无法建立稳定劳动关系的从业人员。

　　第二章     参保办法

　　第四条  灵活就业人员参加基本医疗保险应到本人所在地林区社保经办机构办理登记手续，并填写《灵活就业人员参加基本医疗保险登记表>>,同时携带如下相关材料：

　　（一） 居民身份证（原件和复印件一张）；

　　（二） 本人户口原件；

　　（三） 企业职工与单位解除劳动关系有关证明材料；

　　（四） 基本养老保险个人帐户对帐单；

　　（五） 近期1寸免冠照片3张。

　　第五条  参保种类

　　灵活就业人员按本人意愿，可选择以下参保方式：

　　（一）基本医疗保险。以上年度森工系统职工平均工资为缴费基数，缴费比例为8％，建立个人帐户，享受基本医疗保险待遇。

　　（二）住院医疗费统筹。以上年度森工系统职工平均工资为缴费基数，缴费比例为5％，不建立个人帐户，只享受住院医疗保险待遇（不享受门诊医疗待遇）。

　　第三章  资金划入及待遇

　　第六条  参加基本医疗保险的灵活就业人员按不同情况划入个人账户资金。

　　(一)  45岁以下（含45岁）的按上年工资总额的2.6%划入个人账户。

　　(二) 46岁以上的按上年工资总额的3.2%划入个人账户。

　　第七条  灵活就业人员享受基本医疗保险待遇

　　参加医疗保险的灵活就业人员，应当按月足额缴纳基本医疗保险费或住院医疗统筹费，连续缴费满12个月的，自满12个月起享受相应的医疗保险待遇。参加基本医疗保险的灵活就业人员，在连续缴费不满12个月期间，只能使用个人账户资金。

　　第四章  参保人员退休后的医保待遇

　　第八条 灵活就业人员参加医保后达到法定退休年龄（男满60周岁，女干部满55周岁，女工人满50周岁），应到当地社保经办机构办理变更手续后，享受相应医疗保险待遇：

　　1、实际缴费年限满15年的，应持《企业职工退休（退职）审批表》向林区社保经办机构申报，在批准办理退休人员后，从次月起不再缴纳基本医疗保险费或住院医疗统筹费，享受相应的退休人员医疗保险待遇。

　　2、实际缴费年限不足15年的，在退休时需按原缴费标准，以上年度森工系统平均工资为基数，一次性补缴所差合计年限的医疗保险费后，自次月起享受相应的退休人员医疗保险待遇。灵活就业人员医疗保险关系发生变化时，应到当地林区社会保险经办机构申报并办理变更手续。

　　第九条 对已参加养老保险并享受基本医疗保险待遇的退休人员，以养老金为基数计算划入个人账户基金；对未参加养老保险而享受基本医疗保险待遇的退休人员，以平均养老金为基数计算划入个人账户基金。

　　中断缴费的处理

　　第十条  中断缴费的处理办法：

　　（一） 解除劳动关系人员在解除劳动关系一个月内，未续接医疗保险关系的和灵活就业人员未按时到所在林区社会保险经办机构缴纳医疗保险费的，视为中断缴费，从次月起，停止享受医疗保险待遇，中断缴费后发生的医疗费用由个人承担。

　　（二） 解除劳动关系人员和灵活就业人员中断缴费不满3个月的，可以补缴医疗保险费并从欠缴之日起按2‰的滞纳金，自补缴之月起享受医疗保险待遇。中断缴费超过3个月以上的,视为自动退保，期间发生的医疗费用由个人承担。重新参加医疗保险后，连续缴费满12个月后，方可享受医疗保险待遇。

　　第六章  解除劳动关系人员如何续接医疗保险关系

　　第十一条 解除劳动关系人员是指：已参加林区职工基本医疗保险的机关、事业单位辞职、辞退人员；已参加林区职工基本医疗保险的企业职工与原企业解除劳动关系人员。

　　第十二条 续保办法

　　（一） 解除劳动关系人员应自解除劳动关系当日起，二个月内向本人所在林区社会保险经办机构申请办理医疗保险续保登记。

　　（二） 申请办理续保登记时，应填报《解除劳动关系人员续接医疗保险关系登记表》，并提交以下证件和材料：

　　1、解除劳动关系有关证明材料（原件和复印件）；

　　2、居民身份证（原件和复印件）；

　　3、黑龙江省森工系统职工基本医疗保险证（未参保没有）。

　　（三） 解除劳动关系人员办理续保登记后，需持《解除劳动关系人 员续接医疗保险关系登记表》到林区社保经办机构开立个人账户.并按时足额缴医疗保险金。

　　（四） 失业人员在领取失业保险金期间，不缴纳基本医疗保险费，也不计算医疗保险缴费年限，按失业保险有关规定享受失业保险医疗补助待遇。领取失业保险金期满后，在本规定的续保期限内办理续保登记并按规定标准缴纳医疗保险费的，可享受相应的医疗保险待遇，原医疗保险缴费年限累计计算。

　　第十三条  缴费标准及医疗保险待遇

　　解除劳动关系人员以上年度森工平均工资为基数，可自主选择8％或5％的比例标准缴纳医疗保险费，并享受相应的医疗保险待遇。

　　附  则

　　第十四条 本规定由总局劳动和社会保障部门负责解释并组织实施，总局社保机构负责具体业务经办。

　　第十五条 本规定从2004年11月1日起执行，与上级有关规定有低触的，按上级规定执行。

     　　　　　　黑龙江省森工系统职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的暂行规定

　　第一条  为加强森工系统基本医疗保险基金支出的管理，规范医疗机构服务行为，根据《黑龙江省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》（黑劳发[1999]117号）和《黑龙江省森工系统职工基本医疗保险实施办法》等文件精神，结合森工实际，制定本规定。

　　第二条 本规定适用于参加森工系统基本医疗保险的用人单位职工和退休人员（以下简称参保人员）。

　　第三条 本规定所称的基本医疗保险医疗服务设施是指林区定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。

　　第四条 基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准由总局劳动保障部门根据省物价、财政、卫生部门制定的有关标准确定，并根据基金平衡状况，以及林区医疗卫生事业发展水平进行调整。

　　第五条 基本医疗保险医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门(急)诊留观床位费。定点医疗机构按卫生部《医疗机构收费基本标准》(试行)关于病房每床单元设施标准提供基本服务。对已包含在住院床位费或门(急)诊留观床位费中的日常生活用品(见附件)，及水、电等费用，基本医疗保险基金不另行支付，林区定点医疗机构也不得再向参保人员单独收费。

　　第六条 基本医疗保险住院床位费按物价部门规定的普通住院病房床位标准执行，门(急)留观床位费按物价部门规定的门(急)诊留观床位费支付标准执行。

　　第七条 林区定点医疗机构要公开床位收费标准和基本医疗保险床位费支付标准。在安排参保人员住院病房或门(急)诊留观床时，要征得参保人员或家属的意见，参保人员或家属可自主选择不同档次的病房或门(急)诊留观床位。

　　（一）参保人员所住病房或门(急)诊留观床位费高于基本医疗保险支付标准部分由参保人员自付。

　　（二）由于床位紧张或其他原因，定点医疗机构必须把参保人员安排在超过或低于基本医疗保险床位费收费标准的病房时，要将安排的床位收费标准告知参保人员或家属。

　　第八条 定点医疗机构供暖期每日床位费增加1元，增加的费用纳入基本医疗保险统筹范围，不再另行支付取暖费。

　　第九条 基本医疗保险基金不予支付的生活服务设施费用，主要包括：

　　(一)就(转)诊交通费、急救车费；

　　(二)空调费、电视费、电话费、电冰箱费、食品保温箱费、微波炉费、电炉费及损坏公物赔偿费；

　　(三)病床环境和病人使用物品的清洁卫生费用及消毒费用不另行收费；

　　(四)膳食费、陪护费(含陪护人所有的床位费)、护工费、洗理费、产妇卫生费及其他特需生活服务费用；

　　(五)门诊中药煎药费、药引子费、医疗单据费(记帐单等)。

　　第十条 林区社保经办机构要加强对医疗服务设施费用的审核工作，在与定点医疗机构进行费用结算时，严格按照基本医疗保险医疗服务设施项目范围和支付标准支付费用。

　　第十一条 总局劳动保障部门要加强对定点医疗机构医疗服务设施范围和支付标准的监督检查，对定点医疗机构因管理不当，导致医疗服务设施不健全或造成不合理消费的，要给予通报批评，并按《黑龙江省森工系统职工基本医疗保险实施办法》给予处罚，情节严重的取消定点资格。

　　第十二条 总局劳动保障部门在组织制定基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准时，要充分征求财务、卫生、物价等部门和有关专家的意见。

　　第十三条 本规定由总局劳动和社会保障部门负责解释。

　　第十四条 本规定从2004年11月1日起执行。此前与本规定有低触的，按本规定执行。与上级文件有低触的，按上级文件规定执行。

　　附：普通病床、门(急)诊留观床设施范围

　　　　普通病床设施：

　　　　三级医院：备有床、床头柜、床垫、被褥、床单、被套、枕头、枕套、住院服、脸盆、痰盂、暖水瓶、病服。

　　　　二级医院：同三级医院。

　　　　一级医院：备有床、被褥、床单、被套、枕头、枕套、脸盆、暖水瓶。

　　　　 门(急)诊留观床位应提供被、褥、床单、枕头等用品。

    　　　　　　　黑龙江省森工系统职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法

　　第一章   总 则
　　

　　第一条 为了加强和规范森工系统基本医疗保险定点零售药店管理，根据《黑龙江省城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理实施细则(暂行)》(黑劳发[1999]125号)和黑龙江省森工系统职工基本医疗保险实施办法（暂行），结合森工实际，制定本办法。
　　第二条 森工定点零售药店是指经总局劳动保障部门审查确定资格，总局社保经办机构按参保有关规定，与其签定协议定，为森工林区参保人员提供服务的零售药店。
　　第三条 森工定点零售药店审查和确定的原则是：保证基本医疗保险用药的品种和质量；  引入竞争机制；合理控制药品服务成本；方便参保人员就医后购药和便于管理。
　

　　第二章 定点零售药店资格审查
　　

　　第四条 申请林区定点零售药店资格的药店应具备以下条件：
　　(一)持有《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》，并经核发证照部门年检合格；
　　(二)严格遵守《中华人民共和国药品管理法》等法律、法规、规章以及国家基本医疗保险法规和政策；
　　(三)有健全和完善的药品质量保证制度和措施。从合法的药品生产、经营企业采购药品，确保供应药品安全有效；
　　(四)严格执行国家、省规定的药品价格政策和药品品种的定价标准，并经物价部门监督检查合格；
　　(五)及时供应基本医疗保险用药，保证基本医疗保险用药品种齐全，开展拆零售药业务，提供24小时昼夜售药服务；
　　(六)实施处方药与非处方药分类管理制度，对处方与非处方药品进行分类管理；
　　(七) 配备专(兼)职管理人员和相应的专业技术人员及设备能保证营业时间内至少有一名药师在岗。直接接触药品人员要按有关规定定期进行健康体检，从事商品质量管理、检验、调配处方、营业、保管、养护的人员经市级以上药品监督管理部门培训考核合格，持证上岗；
　　(八)严格按照城镇职工基本医疗保险制度有关政策规定，建立规范的内部管理制度；
　　(九)药店的地理位置应在定点医疗机构附近，或参保人员生活居住相对集中和交通便利的地区。
　　第五条 愿意承担森工基本医疗保险定点服务的零售药店，应向总局劳动保障部门提出书面申请，填写统一格式的定点零售药店申请书，同时报送总局社保经办机构，并提供以下材料：
　　(一)药品经营企业许可证、合格证和营业执照副本及复印件；
　　(二)本药店在册在岗药师以上药学技术人员的职称证明材料；
　　(三)药品经营品种目录及上一年度业务收入情况；
　　(四)药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料：
　　(五)药店基本设施情况、管理人员和营业人员的基本情况、药品进货清单等有关材料；
　　(六)总局劳动保障部门规定的其他材料。
　　第六条 总局劳动保障部门根据零售药店的申请及提供的各项材料，对提出申请的零售药店进行资格审查。
　　第七条 总局社保经办机构要向社会公布具有定点资格的定点零售药店，供参保人员选择购药。定点零售药店的标牌由总局社保经办机构负责统一制作、发放。
　　

　　第三章 权利与义务
　　第八条 总局社保经办机构与定点零售药店签定包括服务范围、服务内容、服务质量、药费结算办法以及药费审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期为1年，任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方和参保人员。
　　第九条  参保人员可在获得定点零售药店资格的药店购药。参保人员所购药品为处方药，必须持定点医疗机构医师开据的处方。外配处方要有医师签章和定点医疗机构盖章。处方要有定点零售药店药师审核签字。
　　第十条  定点零售药店对所售药药品，要实行明码标价制度，并按药品分类管理规定设立处方药和非处方药专柜。

　　第十一条  定点零售药店必须提供安全有效的药品，建立健全药品质量保证体系，强化质检和各项管理措施，严格药品验收、储存、销售的管理。

　　第十二条 参保人员购基本医疗保险《药品目录》中的药品可使用《医疗保险账户卡》。所购药品为非处方药，不受品种、数量的限制。所购药品为处方药品，按处方用药量销售。参保人员购基本医疗保险《药品目录》以外的药品，现金支付。

　　第十三条  林区定点零售药店对参保人员持处方购药，执行《药品管理法》十三条规定，其处方每日装订成册，保留两年以备检查。

　　第十四条  林区定点零售药店要配备专(兼)职管理人员与总局社保经办机构共同做好各项管理工作。定期向总局社保经办机构报告外配处方服务及费用发生情况。
　　第十五条 总局社保经办机构要定期对林区定点零售药店处方外配服务情况进行检查和费用的审核。定点零售药店要积极配合，如实提供相关的材料及帐目清单。
　　第十六条 总局社保经办机构按照基本医疗保险有关政策规定和与定点零售药店签定的协议，按时结算费用。对违反规定所发生的费用，总局社保经办机构不予支付。
　　          

　　第四章  监督检查
　　

　　第十七条 总局劳动保障部门要定期组织药品监督管理、物价、医药行业主管部门，加强对定点零售药店处方外配服务和管理的监督检查，要对定点零售药店的资格进行年度审核。
　　               

　　第五章 罚 则
　　

　　第十八条 林区定点零售药店违法经营， 出售假、劣药品的，取消定点零售药店资格。并按《中华人民共和国药品管理法》、《黑龙江省药品监督管理条例》的有关条款给予处法。
　　第十九条 林区定点零售药店以物代药、以药换药、违反药品价格政策、擅自提高药品价格、多收费的，视情节轻重给予相应处理。
　　第二十条 林区定点零售药店违反林区职工基本医疗保险有关政策和定点协议的行为，视情节轻重给予处理，直至取消定点零售药店资格。
　　               

　　第六章 附 则
　　

　　第二十一条 本办法由总局劳动和社会保障部门负责解释。
　　第二十二条 本办法从2004年11月1日起执行。以前与本规定有低触的，按本规定执行，与上级有关规定有低触的，按上级规定执行。

　　黑龙江省森工系统职工基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目管理》的暂行规定

　　第一章    总 则

　　第一条  为加强森工系统基本医疗保险用药、诊疗项目和基金支出的管理，根据《黑龙江省基本医疗保险药品目录》（黑劳社发[2001]117号）、《黑龙江省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》（黑劳发[1999]117号）和《黑龙江省森工系统职工基本医疗保险实施办法》等文件精神，结合森工实际，制定本规定。

　　第二条 本规定适用于参加森工系统基本医疗保险的用人单位职工和退休人员（以下简称参保人员）。

　　第二章  基本医疗保险药品目录管理

　　第三条 黑龙江省森工系统基本医疗保险所用药品严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录》。

　　第四条  执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录》使用“甲类目录”药品所发生的费用，可按基本医疗保险规定支付；使用“乙类目录”药品所发生的费用，先由参保人自付20％，药费80％部分再按基本医疗保险的规定支付。

　　第五条 凡超出《黑龙江省基本医疗保险药品目录》使用的药品费用，基本医疗保险基金不予支付。

　　第三章  基本医疗保险诊疗项目管理

　　第六条  基本医疗保险诊疗项目是指纳入基本医疗保险基金支付范围内的医疗技术劳务项目和使用医疗器械、设备与医用材料进行的诊断、诊疗项目。

　　第七条  基本医疗保险诊疗项目必须具备以下条件：

　　临床诊断必需、安全有效、费用适宜；

　　（二） 物价部门制定了收费标准；

　　（三） 由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

　　第八条 符合条件的基本医疗保险诊疗项目的各种医疗技术劳务项目和使用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目目录，采取排除法和部分费用支付法进行管理。                                       根据基本医疗保险基金的支付能力和医学技术的发展，诊疗项目的范围和目录将随《国家基本医疗保险诊疗项目范围》的调整适时调整。

　　第九条 不同技术水平，不同专科特色的定点医疗机构开展的基本医疗保险诊疗项目要考虑临床诊断、治疗的基本需求，要兼顾森工经济状况和医疗技术水平。林区社保经办机构与定点医疗机构签定协议时明确的诊疗项目要做到科学合理、方便管理。

　　林区定点医疗机构新开展的诊疗项目，应在取得物价部门正式批复后，向总局劳动保障部门申报，经审定可列入诊疗项目。未经审定的，不得纳入基本医疗保险诊疗范围。

　　第十条 基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，主要是一些非临床诊疗必需，效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的项目。

　　基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围：

   　 (一) 服务项目类：

   　 1、挂号费、院外会诊费、病历工本费、门诊诊查费；

   　 2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务费。

   　 (二) 非疾病治疗项目类：

  　  1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术；

  　  2、各种减肥、增胖、增高项目；

  　  3、各种健康体检；

　    4、各种预防、保健性的诊疗项目；

  　  5、各种医疗咨询、医疗鉴定。

　　(三) 诊疗设备及医用材料类：

 　   1、应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；

  　  2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；

  　  3、各种自用的保健、按摩、检查、理疗和治疗器械；

　    4、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

 　   (四) 治疗项目类：

　    1、各类器官或组织移植的器官源或组织源；

　    2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植

　    3、近视眼矫形术；

　    4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助治疗项目。

　    (五) 其他

   　 1、各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目；

  　  2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

　　第十一条 基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，主要是一些临床必需，效果确定的诊疗项目。基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围及自负比例：

　　(一)诊疗设备及医用材料类：

　　1、应用X-射线计算机体层摄影装置(CT)、立体定向发射装置(r-刀、X-刀)、心脏及血管造影X线机(含数字计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等医疗设备进行的检查、治疗项目。住院检查、治疗的项目费用，个人自负20%后，按基本医疗保险待遇规定执行。门诊检查项目费用，个人自负40%。

　　2、体外震波碎石与高压氧治疗。住院治疗的项目费用，个人自负20%后，按基本医疗保险待遇规定执行。

　　3、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。住院体内置换的人工器官的项目费用，按国家普及型价格个人自付30%后，按基本医疗保险待遇规定执行。

　　4、省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。住院采用可单独收费的一次性医用材料项目费用，个人自负10%后，按基本医疗保险待遇规定执行。

　　(二)治疗项目类：

　　1、血液透析、腹膜透析。住院进行透析的项目费用，个人自负的20%后，按基本医疗保险待遇规定执行。门诊进行透析的项目费用，个人自负10%。

　　2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。住院进行移植的项目费用，个人自负30%后，按基本医疗保险待遇规定执行。

　　3、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。住院治疗的项目费用，个人自负30%后，按基本医疗保险待遇规定执行。门诊进行放化疗的项目费用，个人自负20%。

　　第十二条 基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目实行审批制度。参保人员发生的诊疗项目费用，属于基本医疗保险不予支付费用诊疗项目目录以内的，基本医疗保险基金不予支付。属于基本医疗保险支付部分费用诊疗设备类目录以内的，由定点医疗机构主治医师提出意见，填写《基本医疗保险支付部分费用检查、治疗项目及药品审批表》，科主任签字，基本医疗保险职能部门审批。

　　第十三条 参保人员因病情需进行支付部分费用治疗项目类和医用材料类的器官组织移植和安装人工器官的，应由林区定点医疗机构副主任医师以上职称医生提出意见，填写《基本医疗保险支付部分费用器官组织移植和安装人工器官审批表》，经基本医疗保险职能部门同意，主管院长签字，报林区社保经办机构审批。

　　第十四条 急诊可先行检查治疗，三日内补办手续，否则，费用自理。

　　特殊疾病门诊治疗(放疗、透析)，患病参保职工填写《森工系统职工基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》，经社保经办机构审核，发放《特殊疾病门诊医疗证》，林区定点医疗机构为其建立专用病历。否则，医疗费用按一般门诊医疗管理。门诊、住院的其他基本医疗费用按基本医疗保险规定执行。

　　第十五条 符合基本医疗保险诊疗项目要求，未被列入《黑龙江省医疗服务收费标准》的，总局劳动保障部门会同物价、卫生部门批准后，林区定点医疗机构方可为参保人员提供服务。

　　第十六条 定点医疗机构用于基本医疗保险的大型医用设备应有"大型医用设备配置许可证"，和"大型医用设备应用许可证"，未列入区域卫生规划和按国家有关质量管理规定技术检测不合格的大型医疗设备，不能纳入基本医疗保险支付范围。未经社保经办机构审批，协议没有明确的，所发生的一切费用基本医疗保险基金不予支付。

　　第十七条 使用、操作大型医用设备的技术人员应具备卫生部《关于X-射线计算机体层摄影装置(CT)等大型医用设备配置与应用管理实施细则》规定的条件，并持有《大型医用设备上岗人员技术合格证》上岗操作。

　　第十八条 林区定点医疗机构经物价部门批准可单独收费的大型诊疗仪器，应向总局劳动保障行政部门提出申请，填报《基本医疗保险大型医疗设备使用审批表》，经总局劳动保障行政部门确认，方可为参保人员提供服务。

　　第十九条 林区定点医疗机构应加强管理，严格掌握特殊检查治疗项目的适应症。林区社保经办机构对特殊检查结果实行阳性率指标控制。阳性率标准为：CT≥60%、ECT≥70%、MRI≥70%。未达到特殊检查指标的，其发生的费用由医疗机构负担。医疗机构无特殊检查治疗项目设备的，其医务人员不得出具此类申请单。

　　第二十条 特殊情况发生的医疗费，超出《诊疗项目》、《药品目录》及《服务设施范围和支付标准》，经总局劳动保障行政部门批准，按批准意见执行。要严格执行省、市物价部门所规定的医疗项目收费标准，凡超出标准的费用一律不得在基本医疗保险费用中列支。

　　第二十一条 根据森工基本医疗保险基金的支付能力和医学技术的发展，诊疗项目的范围和目录将随国家和省的调整而适时调整。
　　不同等级的定点医疗机构开展的基本医疗保险诊疗项目要考虑临床诊断、治疗的基本需求，也要兼顾基本医疗保险统筹基金的支付能力，做到科学合理、方便实用。

　　第四章      附  则  

　　第二十二条 本规定由总局劳动保障部门负责解释。

　　第二十三条 本规定从2004年11月1日起执行。此前与本规定有低触的，按本规定执行。与上级文件有低触的，按上级文件规定执行。

    　　　　　　　　　　　　　　黑龙江省森工系统职工基本医疗保险实施办法

　　（暂  行）

　　 第一章  总则

   　 第一条  为完善森工林区社会保障制度，保障森工职工基本医疗需求和身体健康，促进森工社会、经济发展。根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、省政府《关于黑龙江建立城镇职工基本医疗保险制度的总体规划》和省劳动和社会保障厅《关于制定和完善建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案指导意见》等有关法规和规定。结合森工实际，制定本办法。

　　第二条  本办法适用于参加森工基本养老保险的森工企业，以及集体企业、三资、股份制、股份合作制、私营企业及职工。

    　第三条  省森工总局劳动保障部门是全省森工系统基本医疗保险工作的主管部门，负责本办法的实施。

　　森工林区社会保险经办机构依照本办法规定，具体负责基本医疗保险费的征缴、基本医疗保险基金的管理和支付等  日常工作。

　　第四条  森工系统基本医疗保险水平，要与森工经济发展和各方面承受能力相适应。森工系统用人单位和职工要按国家、省政府有关规定和总局的实施办法，依法参加森工系统的基本医疗保险。要按时、足额缴纳基本医疗保险费，基本医疗保险费不得减免。

　　第五条  基本医疗保险基金由用人单位和职工双方共同负担，并实行社会统筹和个人帐户相结合。建立对医患双方的制约机制，加强对基本医疗保险基金行政监督和社会监督，保证资金的合理使用。森工各级劳动、社保、卫生、财务、审计等部门要各负其责，共同做好基本医疗保险工作。

　　第六条  森工职工基本医疗保险实行系统统筹，两级管理，以林管局辖区为统筹单位，逐步向省级行业统筹过渡。在哈、齐、牡、佳、绥的森工企业，按养老保险统筹渠道参加基本医疗保险。

　　第二章  基本医疗保险基金的筹集

　　第七条  森工林区基本医疗保险基金的来源

　　(一)用人单位缴纳的基本医疗保险金

　　(二)职工个人缴纳的基本医疗保险金

　　(三)基本医疗保险基金的利息收入

　　(四)按规定收取的滞纳金及罚金

　　(五)财政补贴

　　(六)其它收入

　　第八条  基本医疗保险基金由统筹单位所在的森工社保经办机构，同养老、失业保险费统一合并征收，并负责使用和管理。

　　第九条  基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，并在参加医保时，应预缴一个月的基本医疗保险费，在缴费的次月可享受医保的待遇。

　　(一)用人单位按职工上年度工资总额的6％的比例缴纳。

　　(二)职工个人按本人上年度缴费工资额的2％缴纳。

　　(三)个体经济组织业主及雇员按森工系统职工上年度平均工资的8％缴纳(详见灵活就业人员参保办法)。

　　(四)退休人员本人不缴纳基本医疗保险费。

　　(五)职工月缴费工资高于森工系统职工上年月平均工资额300％的，超过部分不缴费；低于森工系统职工月平均工资额60％的，按其60％缴纳基本医疗保险费。

　　(六)再就业服务中心内的国有企业下岗职工的基本医疗保险费(包括单位和个人缴费部分)，  由企业按森工系统职工上年月平均工资的60％为基数缴纳。

　　第十条  用人单位和职工应当按季或按月(每月10日前)足额缴纳基本医疗保险费。

　　(一)用人单位缴费：直接向林业地区社保经办机构缴纳。

　　(二)职工缴费：由用人单位在发放工资时代为扣缴，或本人直接向林业地区社保经办机构缴纳。

　　第十一条  用人单位遇有困难，不能按时缴纳基本医疗保险费的，经总局森工林区社保经办机构批准，可以办理缓缴手续，缓缴期限最长不超过三个月。末办理缓缴手续的，按日加收2％o的滞纳金。逾期一个月不缴纳的，林区社保经办机构从下月起，停止支付用人单位参保职工的医疗费用。

　　第十二条对于破产关闭企业退休人员的医疗保险费，要按企业上年在职职工工资总额的6％，从破产费中向林区社保经办机构一次性缴纳10年的基本医疗保险费，同时退休人员要参加大额医疗救助。

　　第十三条  单位合并、兼并、分立、转让、租赁、承包(包括被解散和撤销)时，由接收或继续经营者，为职工缴纳基本医疗保险费。

　　第十四条  用人单位不得有下列行为：

　　(一)瞒报职工工资总额；

　　(二)伪造、编造、故意销毁有关帐册和材料。

　　第十五条  退休、退职人员个人不再缴纳基本医疗保险费，  以上年单位退休人员退休费做缴费基数按8％缴纳。

　　第三章 基本医疗保险基金的建立和管理

　　第十六条  用人单位和职工缴纳的基本医疗保险费，存入林区社保经办机构在银行开设的“基本医疗保险基金收入户”。实行收支两条线，专款专用，不得挤占、挪用。基本医疗保险基金实行“已收定支，收支平衡”原则。

　　第十七条  用人单位和职工缴纳的基本医疗保险费，按规定比例划分为统筹基金和个人帐户两部分，统筹基金和个人帐户分别核算。统筹基金主要用于支付住院治疗费；个人帐户主要用于支付门诊医疗费用。

　　第十八条  基本医疗保险基金支付范围包括：

　　(一)床位费、检查费、药品费、治疗费、手术费等。

　　(二)具体使用范围和标准按《黑龙江省基本医疗保险目录》、《黑龙江省基本医疗保险诊疗项目管理和医疗服务设施项目范围和支付标准》(黑劳发[1999]117号)执行。

　　第十九条  不属于基本医疗保险基金开支范围

　　(一)失业人员享受失业保险待遇期间的医疗费；

　　(二)参加生育保险的女职工，生育期间的生育医疗费及津贴；

　　(三)未经定点医疗机构和林业地区社保经办机构批准，到非定点医院和外地就医的医疗费；

　　(四)因打架斗殴、酗酒、吸毒、自杀、违法违规、交通事故、打猎致伤，涉及民事赔偿的医疗费；

　　(五)与患者病情不相符的医疗费，以及药品目录外药品。

　　第二十条  基本医疗保险基金由社会统筹医疗保险基金和个人医疗保险帐户基金组成。

　　(一)社会统筹医疗保险基金是从用人单位缴纳的基本医疗保险费总额中提取70％左右组成。为参保人共同享有，统一调剂使用。

　　(二)统筹基金年终结余可结转下年继续使用。

　　第二十一条  基本医疗保险基金的计息办法：当年筹集的部分，按活期银行存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月整存整取的银行存款利率计息。存入医疗保险专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

　　第二十二条  要建立基本医疗保险统筹金超支预警报告制度。统筹基金出现超支时，林业地区社会保险经办机构要认真分析原因研究对策，并及时向上级主管部门报告。

　　第二十三条  用人单位在取得营业执照30日内，必须到总局森工林区社保经办机构办理基本医疗保险登记；用人单位在招用人员的30日内，必须向林业地区社保经办机构办理基本医疗保险参保手续。

　　第四章  个人帐户管理

　　第二十四条  林业地区社保经办机构要为参加基本医疗保险职工个人确定社会保障号码，已参加养老保险的社会保障号码与医疗保险应为同一号码。同时发给《职工基本医疗保险证》，作为职工就医的依据。

　　第二十五条  林业地区社保经办机构应为参加基本医疗保险的职工建立基本医疗保险个人帐户，个人医疗帐户由三部分组成：

　　(一)职工个人按上年度缴费工资额的2％，

　　(二)用人单位缴纳基本医疗保险费的30％左右，

　　(三)按规定记入的利息。

　　第二十六条划入比例分别以职工本人工资收入或基本养老金为基数，由用人单位根据支付范围、职工年龄等因素划入个人帐户：

　　(一)45岁以下(含45岁)的按本人上年工资总额的1．2％划入个人帐户。

　　(二)46岁以上的按本人上年工资总额的1．7％划入个人账户。

　　(三)退休人员(指享受养老保险金待遇的)按本人退休费总额的4％划入个人帐户。个人帐户划入比例，应随着用人单位和职工个人缴纳保险费率的变化而调整。退休、退职人员缴费年限(含视为缴费年限)15年以下一次性领取养老保险金的，只享受基本医疗保险社会统筹金。

　　第二十七条  个人帐户支付范围：

　　(一)在定点医疗机构门诊发生的费用；

　　(二)在定点零售药店购药的费用；

　　(三)在定点医疗机构住院治疗应当由个人负担的费用；个人帐户不足支付时，由个人现金支付。

　　第二十八条  职工个人账户实行医疗保险卡管理，由林业地区社保经办机构按月为职工个人账户划入基本医疗保险费。个人账户的本金和利息可以结转使用或继承。

　　第二十九条  职工本人因工作调动，个人帐户可随之转移。职工(退休人员)死亡时，其个人帐户的结余部分可一次结清。

　　第三十条  职工年龄以上年度12月31日的年龄计算值为准，年初一次核定。当年内其个人帐户转入比例不作变动。在下年度核定时统一调整。

    第三十一条  当年内正常批准退休下月起，个人不再缴纳医疗保险费，并相应享受退休人员基本医疗保险待遇。

    第三十二条  用人单位缴纳的基本医疗保险金，除按本办法规定划入个人帐户外，余下部分全部进入基本医疗保险统筹基金。

    第三十三条  参保职工调到森工系统外工作时，个人帐户余额退还本人。在系统内工作调动的，个人帐户中的余额，随本人转移到工作所在地的林业地区社保经办机构；基本医疗保险统筹金部分不予退还，也不随同转移。

    第三十四条  职工退休后，所在单位应及时为其办理医疗保险换证等相关接续手续。

    第三十五条  参保人与用人单位解除或终止劳动合同，原用人单位要及时收回《职工基本医疗保险证》，办理变更手续。

    第三十六条  因公出国或赴香港、澳门、台湾地区期间发生的医疗费用，  由派出单位支付，基本医疗保险金不予支付。长期居住境外人员，不参加职工基本医疗保险。

    第五章  基本医疗保险费使用

    第三十七条  职工患病应在林区定点医疗机构和定点药店就医、购药。在定点医院门诊就医的，可在定点医疗机构购药，也可凭处方到定点药店购药。

    第三十八条  按森工定点医疗机构的级别，确定不同的起付标准。

    在一个年度内住院的起付标准是：

    三级医院400元；

    二级医院300元；

    一级医院200元。

    一年多次住院起付标准依次降低50元，住院三次以上的起付标准与第三次住院相同。因公出差一次性住院的，使用统筹金的起付标准按照相应的定点医院的类别标准确定。

    第三十九条  职工在定点医疗机构住院发生的医疗费用超过统筹金起付标准以上，最高支付限额以下部分，个人按下列比例负担：

    　(一)参保职工45岁以下(含45岁)个人负担比例为：

    三级医院30％，

    二级医院25％，

    一级医院20％，

　　(二)参保职工45岁以上个人负担比例为：

　　三级医院25％，

　　二级医院20％，

　　一级医院15％，

　　(三)退休职工个人负担比例为：

　　三级医院20％，

　　二级医院10％，

　　一级医院10％，

　　经批准，在非定点医疗机构发生的医疗费用个人承担比例增加10％。基本医疗保险统筹金起付标准为森工系统上年度社会平均工资的10％。

　　第四十条  参保人员就医住院出院后15天内，  同一病种再次住院，不支付统筹金。

　　第四十一条  林业地区社保经办机构与定点医疗机构住院费用的结算，要严格执行调整后单病种质量标准执行。实际发生的住院医药费用超过质量控制标准部分，按规定分别由定点医疗疗机构和参保人员分别负担。

　　对超过单病种质量控制标准的重症患者，由定点医疗机构填报《森工林区基本医疗保险住院职工重症认定书》，经林业地区(林区)社保经办机构确认，报总局森工林区社保经办机构批准后支付统筹金。

　　对单病种质量控制标准中无病种的，需填报《森工林区基本医疗保险住院职工无病种标准报告书》，经林业地区(林区)社保经办机构确认，报总局森工林区社保经办机构批准后支付统筹金。

　　第四十二条  林业地区社保经办机构应向定点医疗机构预付一个月的基本医疗保险金。月末按实际发生额结算。如定点医疗机构有违纪现象，则扣其实际发生额的10％，并 由定点医疗机构承担其所发生的医疗费。

　　第四十三条  一次性住院是指病人办理一次入院、出院手续的过程。紧急抢救与住院不间断的，视为一次性住院。经批准转院过程在3日内的，两次住院可视为一次性住院，执行较高类别医院的起付标准。一次性住院诊治过程跨年度的，按诊治终结时间确定年度。

　　第四十四条  门诊透析，不设起付标准，医疗费由个人负担10％。门诊化疗或者精神病患者在专科医疗机构住院，不设起付标准，医疗费由个人负担20％。

　　第四十五条  职工在定点医疗机构住院发生的医疗费用超过统筹金起付标准以上部分，由统筹金和职工个人按比例负担。每人统筹金年度内最高支付限额为森工上年度社会平均工资的4倍。

　　第四十六条  职工患病符合住院条件，适合家庭病床治疗的，经患者申请，经当地定点医疗机构同意，林业地区社保经办机构批准，可以建家庭病床。家庭病床视为住院，建床期限为1个月，特殊情况不超过2个月。家庭病床起付标准为上年森工平均工资的2％。家庭病床的病种根据需要由总局劳动保障部门会同卫生部门共同确定。

　　第四十七条  职工在定点医疗机构进行符合《诊疗项目》中部分支付费用的检查、治疗和使用符合《药品目录》中乙类药品的，应当征得本人或者亲属同意(属于紧急抢救，本人亲属、单位领导都不在身边，可以由医疗机构决定)，由个人按照下列比例自付后，其余部分按照本办法第三十八条规定执行：

　　(一)门诊特殊检查项目

　　1、三级医院个人自付40％；

　　2、二级医院个人自付30％；

　　3、一级医院个人自付20％；

　　其余部分由统筹金支付。

　　(二)住院使用部分支付费用的诊疗设备及医用材料类的检查、治疗项目，使用乙类药品个人自付20％；

　　(三)住院进行部分支付费用的治疗项目类的器官组织移植和安装人工器官，个人自付30％。

　　第四十八条  下列情况发生的医疗费，先由个人垫付，诊治终结后，由用人单位或本人凭’医疗保险卡、病历、转院审批表、诊断证明、化验检查报告单、复式处方、出院诊断、医疗费明细、医疗费收据等到林业地区社保经办机构按照规定核销：

　　(一)职工因急诊在非定点医疗机构抢救发生的医疗费；

　　(二)因公出差人员患病住院发生的医疗费；

　　(三)常驻外地的在职职工或者异地安置的退休、退职人员住院发生的医疗费；

　　(四)转往非森工定点医疗机构或者异地医疗机构诊治发生的医疗费。

　　第四十九条  职工与用人单位签订缴费协议，协议期间，本人按照单位和个人缴费比例之和计算的基本医疗保险费缴费金额缴费的，可以继续享受基本医疗保险待遇。

　　第五十条  职工与用人单位解除劳动关系后，连续缴费年限累计10年以上，本人向林业地区社保经办机构缴纳单位和个人缴费比例之和计算的基本医疗保险费的，继续享受基本医疗保险待遇。

　　第五十一条  森工系统内的个体经济组织业主及其从业人员，初次参加医疗保险的，需缴纳基本医疗保险费满一年，有病住院时才能从社会统筹金中按规定支付医疗费。

　　第五十二条  参保人不准有下列行为：

　　(一)伪造、涂改处方、费用单据等凭证；

　　(二)向他人提供医疗保险证件、冒名顶替就医。

　　第六章  检查、治疗和药品使用

　　第五十三条  森工林区定点医疗机构要坚持保障职工基本医疗的原则，按照国家有关管理规定，坚持因病施治、合理用药，对参保职工实施有效的治疗。

　　第五十四条  医生须见病人后依据病情开据处方。同时间、同品种不得分开两张处方，一张处方以治疗一种疾病为主，一次处方量，按照急性疾病三天量，慢性疾病七日量(中药5-7剂)给药。

　　第五十五条  病人不得指定医生开药，不得要求医生超规定开药。医务人员应根据病情合理开方，不得开“搭车方、转抄方、人情方”。处方用药必须在病历上记载清楚。已开药品尚未用完期间，不得重复给药。违反上述用药规定的，定点医院要按制定的措施予以处罚。

　　第五十六条  定点医院应严格掌握各项化验和检查，不该做的，一律不做。住院病人除三大常规化验外，其它各项化验和检查，均应针对性进行，能用一般检查达到诊断目的的，就不再用特殊检查，一种检查方法能明确诊断的，就不用两种。

　　第五十七条  职工就医所需检查和治疗，均应由医院根据病情做出安排。凡未经定点医院批准或个人自行做某种特殊检查的、超范围用药其费用自理。可将费用直接付给医院，结算时不计入单病种定额标准内。

　　第五十八条  参保人因急救、抢救，需就近治疗的，要在三日内向定点医院说明情况。定点医院决定其是否转回定点医院继续治疗。

　　第五十九条  严格控制特殊检查和特殊治疗项目，因病情确实需要使用彩色B超、CT、核磁共振、震波碎石、高压氧仓、射频治疗、彩色多普勒等单价在100元以上的物理检查治疗项目的需经科主任提出意见，定点医疗机构医保部门审批后执行，否则费用自理。

　　第六十条  对乙类药品、支付部分费用的诊疗项目，个人自付20％后，其余按规定比例核销。

　　第六十一条  按劳社发[1999)15号文件精神，因抢救特殊适应症病人用血液制品、蛋白类制品和抢救期间所需的非甲、乙类急救药品，可按乙类药品规定处理。

　　第六十二条  患者在住院时，如伴有合并症(并发症)，或同时患有两种以上疾病，其医疗费用按本次住院治疗主要疾病费用最高的一种疾病的定额标准结算。

　　第六十三条  住院结算办法：

　　(一)患者住院未达到最低住院日，发生的医疗费用按实际发生的结算，支付的统筹基金不得超过该病种质量控制标准的60％；

　　(二)患者住院达到或超过最低住院日，发生的医疗费用尚未达到单病种定额标准的60％，林业地区社保经办机构将按实际发生的费用结算；

　　(三)发生的医疗费用达到单病种定额标准的60％，林业地区社保经办机构按单病种定额标准结算。

　　第六十四条  参保职工签字同意自愿自费享用的特殊  服务、超范围用药‘等费用应列入自付项目中，并将费用直接付给医院，结算时不计入单病种定额结算标准内。血液及血液制品的费用医疗保险基金不予支付，全部由患者个人承担，不计入单病种定额结算标准。

　　第七章  转诊、转院管理

　　第六十五条  严格控制转诊转院就医，需要转诊转院就医的，需到指定的上级医院就医治疗。

　　第六十六条  森工林区参保人患病，除患精神病、传染病和职业病外，因定点医疗机构(当地林区医疗机构)条件所限，或因专科疾病需转诊转院时，由医保定点医疗机构或林业地区当地医疗机构出具《建议转诊转院报告书》，经主管院长审批,当地林区社保经办机构审核同意后，参保患者到指定医院就诊。

　　第六十七条  传染病必须转到传染病专科医院治疗。精神病当地林区有治疗条件的在当地治疗； 当地林业地区无治疗条件的，可转入精神病专科医院治疗。

　　第六十八条  出系统转诊的患者必须具备以下条件：

　　(一)经多方会诊检查，不能确诊、治疗的疾病；

　　(二)就诊的定点医疗机构未开展检查治疗项目；

　　第六十九条  因系统内定点医疗机构条件所限，可在系统外诊断明确后，回系统内定点医疗机构进行治疗。

　　第七十条  转诊转院患者必须严格执行审批书规定的就诊医院和费用限额(在单病种质量控制标准基础上可增加30％)，对急诊、公出和异地居住一年以上的退休人员发生的住院医疗费用，其统筹基金最高支付金额不得超过单病种质量控制标准。

　　第七十一条  转诊治疗所发生的医疗费用，由本人现金支付，在出院后20天内，凭转诊审批书、住院病历复印件、有效医疗费收据、急诊病历和其它诊疗记录，按医疗保险有关规定，到林业地区社保经办机构核销。

　　第七十二条  转院治疗一般不超过一个月，如需延长时间，办理转院延期手续。      第八章  特殊人群患者就医

　　第七十三条  异地居住一年以上的退休人员，不建立个人帐户。

　　(一)门诊费按本人退休费的4％包干使用，随退休费年末一次性发放。

　　(二)在省外异地居住一年以上退休人员患病，要到指定的县级以上定点医院就诊，由本人先支付医疗费用。凭病历(住院)复印件、有效医疗费收据、急诊病历和其它诊疗记录，经林业地区社保经办机构审核后支付医疗费用。个人承担的费用在原承担费用基础上加20％，医保规定的自药费一律不予核销。发生的住院医疗费用，其统筹基金最高支付金额不得超过单病种质量控制标准。

　　第七十四条  异地居住退休人员办理医疗保险定点医疗，需填写《异地居住人员申请表》，按要求把提供的材料一并报林业地区社保经办机构，经调查核实后审批备案。

　　第七十五条  因公出差、探亲休假、进修学习期间患急性病或慢性病急性发作的医疗费用，凭单位证明、住院诊断、处方、合法医疗费收据和其它诊病检查记录等到林业地区社保经办机构审查核销。

　　第七十六条  参保人在定点医疗机构就医，直接按有关规定核销费用。林业地区社保经办机构与定点医疗机构按照“总额控制、定额结算、结余留用、超支不补’’的原则结算。定点医疗机构必须按《医疗服务协议》的有关内容承担核销总额不超统筹基金总额的责任，林业地区社保经办机构在统筹基金总量中预留8％，作为年际调剂金使用。

　　第九章  定点零售药店、医疗机构管理

　　第七十七条  森工林区基本医疗保险定点零售药店和定点医疗机构的资格认定。

　　根据黑龙江省城镇职工医疗保险定点零售药店管理实施细则(暂行)(黑劳发(1999)125号)和黑龙江省城镇职工医疗保险定点医疗机构管理实施细则(暂行)(黑劳发(1999)126号文件精神，“三江林区’’基本医疗保险定点零售药店和定点医疗机构的资格认定为：

　　(一)牡丹江、松花江、合江林区基本医疗保险定点零售药店和定点医疗机构资格由总局劳动和社会保障部门进行审查，审查合格的，发给省劳动和社会保障厅统一印制的定点零售药店、定点医疗机构资格证书。

　　(二)“三江”林管局劳动保障处负责对定点医疗机构的卫生所进行资格审查，审查合格的，发给统一的定点医疗机构资格证书。

　　(三)总局森工林区(林区、林业地区)社保经办机构要按照基本医疗保险的有关政策规定，与定点医院、定点药店签订定点协议，明确双方的责任、权力和义务。

　　(四)按国家和省有关规定，；总局劳动和社会保障部门对林区定点零售药店和定点医疗机构实行年检制度。

　　(五)定点医疗机构和定点药店具体定点资格、审定标准和管理考核办法，按省有关规定执行。

　　第十章  医疗服务管理

　　第七十八条  森工林区定点医疗机构和定点药店，应与林业地区社保经办机构签订协议，并严格执行。定点医疗机构和定点药店应当由专门机构或者指定专人负责基本医疗保险管理工作。

　　第七十九条  定点医疗机构应因病施治，合理检查，合理用药。职工住院应当填写《住院医疗收费明细卡》，定点药店应执行药品零售价格，执行处方药品和非处方药品管理规定。

　　第八十条  林业地区定点医疗机构和定点药店应于每月5日前将上月个人账户和统筹金使用情况报送林区社保经办机构。

　　第八十一条  林业地区医疗保险经办机构对应由统筹基金支付的医疗费，实行总量控制，项目管理，定额结算，质量考核。

　　第八十二条  林区定点医疗机构不准有下列行为：

　　(一)收费项目没有明码标价；

　　(二)使用不合格的专用处方、单据和账表；

　　(三)收治冒名顶替职工住院；

　　(四)串换病种或者将不属于《诊疗项目》疾病列入统筹基金支付医疗费范围；

　　(五)将不属于《药品目录》的药品列入统筹基金支付医疗费范围；

　　(六)将不属于《服务设施范围和支付标准》的服务列入统筹金支付医疗费范围；

　　(七)超出患者病情需要进行检查、治疗、用药；

　　(八)将使用普通病房床住院的职工，安排在重症监护病房、单人无菌间和单人无菌隔离间；

　　(九)利用工作之便以职工名义开药。

　　第八十三条  林区定点药店不准有下列行为：

　　(一)超处方剂量出售药品；

　　(二)将不属于《药品目录》的药品或者物品的费用列入个人账户支付范围；

　　(三)不执行药品规定的零售价格及批零差价。

　　第十一章  监督与管理

　　第八十四条  林区基本医疗保险的收缴的征缴管理、监督检查、罚则执行《中华人民共和国社会保险费征缴暂行条例》(国务院第259号令)和省的有关规定执行。

　　第八十五条  林业地区社保经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付。要在银行开设医疗保险基金帐户，专项存储医疗保险基金，专款专用。建立健全基金预算、决算制度，财务会计制度，统计台帐和内部审批制度，基金预算、决算要报财务部门审核，并接受审计部门的审计监督。

　　第八十六条  林区医保定点医疗机构的主要职责：

　　(一)认真执行和积极宣传职工基本医疗保险的政策和规定；

　　(二)接受林区社保经办机构的指导、监督和检查；

　　(三)按照《医疗服务协议》要求，制定本单位各项管理制度，并认真组织落实。不断加强医疗服务管理，转变服务作风，提高医护人员医疗水平和服务质量。

　　(四)定期向林业地区社保经办机构报送职工医疗费用情况和报表。用人单位应当每年向本单位职工代表大会通报并在局(厂)务公开栏上向本单位职工公布本单位基本医疗保险费的缴纳情况，接受职工监督。

　　第八十七条  林业地区社保经办机构、定点医疗机构和定点药店应当接受参加基本医疗保险的职工对基本医疗保险政策的查询。

　　第八十八条  总局劳动保障部门要对参加基本医疗保险的用人单位、定点医院和定点药店执行基本医疗保险政策、规定以及基本医疗保险基金筹集、管理和使用有关情况进行检查和考核。用人单位及职工、定点医院和定点药店应当据实提供有关材料等。

　　第八十九条  基本医疗保险管理工作人员不准有下列行为：

　　(一)未按规定将医疗保险费列入统筹基金账户和个人账户；

　　(二)贪污、挪用基本医疗保险基金；

　　(三)违反基本医疗保险基金管理规定，造成基金流失；

　　(四)擅自减、免或者增加用人单位和职工缴费基数和比例；

　　(五)擅自更改医疗保险待遇；

　　(六)徇私舞弊、索贿受贿。

　　第十二章  组织领导

　　第九十条  为加强森工系统基本医疗保险工作的领导，保证森工系统基本医疗保险工作有秩序、有步骤、健康发展。省森工总局成立森工系统职工基本医疗保险制度改革领导小组，名单如下：

　　组  长：刘忠敏

　　副组长：佟以凡  李作文  屈谦

　　成  员：由总局劳动和社会保障局、森工林区社会保险事业管理局、卫生局、人事局、财务处、审计处、监察局、信访处、林业工会等主要领导组成。

　　领导小组下设办公室，设在总局劳动和社会保障局。

　　办公室主任：总局劳动和社会保障局局长(兼)，办公室作为日常机构，负责全省森工林区基本医疗保险政策(规定、办法)的制定、组织实施和检查指导。以及森工林区基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店的资格认定等项工作。

　　第十三章  附  则

　　第九十一条  总局劳动和社会保障、森工林区社保经办机构等有关部门要不定期对林区定点医疗机构服务和管理情况进行监督检查。检查内容包括医疗保险费用结算管理情况，医疗保险有关政策、制度执行情况等。以确保林区定点医疗机构医疗质量和林区职工就医安全。

　　第九十二条  各定点零售药店、医疗机构要进一步强化管理，提高医疗水平和服务质量。医疗机构之间要互相协作，互相配合。为全省林区提供优质高效便捷医疗服务。

　　第九十三条  离休干部、老红军、二等乙级以上革命伤残军人不适用本办法。

　　第九十四条  在实行基本医疗保险的同时，各单位要建立职工大额医疗救助制度。具体缴费标准和管理办法按有关规定执行。

　　第九十五条  用人单位也可以建立补充医疗保险，补充医疗保险不参加统筹，由建立补充医疗保险单位的职工使用。补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分在职工福利费中列支。

　　第九十六条  本规定由总局劳动和社会保障部门负责解释。

　　第九十七条  本规定从2005年1月1日起执行。此前与本规定有抵触的，按本规定执行。与上级文件有抵触的，  按上级文件规定执行。

    　　　　　　　　　　黑龙江省森工系统职工大额医疗救助金筹集使用暂行办法

　　第一条 为减轻森工林区职工大额医疗费用负担，保证森工职工在医疗费用超出基本医疗保险最高支付限额以后得到连续治疗，根据《黑龙江省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划》和《黑龙江省森工系统职工基本医疗保险实施办法》的要求，结合森工实际，制定本办法。

　　第二条 凡参加森工系统职工基本医疗保险的用人单位及在职职工、退休人员（以下简称参保人），均依据本办法参加大额医疗救助，并按规定缴纳大额医疗救助金。

　　第三条 省森工总局劳动和社会保障部门是全省森工系统基本医疗保险工作的主管部门，负责本办法的实施。森工林区社会保险经办机构负责大额医疗救助金的筹集、支付、管理等日常工作。

　　第四条 职工大额医疗救助金由用人单位和参保人共同缴纳，用人单位按每人每月2.5元缴纳，个人按每人每月2.5元缴纳。

　　第五条 大额医疗救助金用人单位缴纳部分按照基本医疗保险费用列支，个人缴纳部分由用人单位（或发放退休金单位）从工资或退休金中代扣代缴。

　　第六条 大额医疗救助金应与基本医疗保险基金同时，足额缴纳，专户储存，分别核算，专款专用。

　　第七条 职工年度医疗费超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额（16000元）后的医疗费，由职工大额医疗救助金按如下标准支付：

　　（一）医疗费用在10万元以内（含10万元）的，超出部分由大额医疗救助金支付85％，个人自付15％；

　　（二）医疗费用在10万元以上15万元以下（含15万元）的部分，由大额医疗救助金支付90％，个人自付10％；

　　（三）医疗费用在15万元以上的部分，由个人自付。

　　第八条 参保人年度医疗费用超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额后，由参保人持本人定点医院住院诊断证明、化验检查报告单、复式处方、出院诊断、医疗费明细（床位费、手术费、检查化验费、化验、处置费、换药费等）和医疗费收据到林业地区社保经办机构办理核销。

　　第九条 参保人使用大额医疗救助金，应当符合《黑龙江省基本医疗保险药品目录》和《黑龙江省基本医疗保险诊疗项目管理和医疗服务设施项目范围和支付标准》（黑劳发[1999]117号）的规定。

　　第十条 参保人需要使用大额医疗救助金时，应持三级医院以上医疗机构开具的《超基本医疗保险支付限额通知单》和有关病情资料向林业地区（林区）社保经办机构提出申请，社保经办机构要在3日内给予答复，经总局森工林区社保经办机构批准方可使用大额医疗救助金。

　　第十一条 参加大病医疗救助的人员非因工而患有下列疾病属于救助范围：（1）器官移植（包括肾、心瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植）；（2）心脏手术；（3）安置心脏起搏器）；（4）恶性肿瘤；（5）白血病；（6）人工喉；（7）人工关节；（8）颅内手术；（9）急性和亚急性肝坏死；（10）急性慢性肾功能衰竭；（11）大面积烧伤（50％以上）；（12）急性坏死性胰腺炎；（13）脑血管意外急性期。

　　第十二条 参保人因病情需要转往非定点医疗机构或异地医疗机构救治，要经定点医疗机构提出意见，林业地区（林区）社保经办机构核准，所发生的大额医疗费，先由大额救助金垫付预计发生额的50％。在出院后20日内，按照规定核销。未经批准的，由个人自付。

　　第十三条 用人单位欠缴大额医疗救助金期间，参保人在定点医疗机构发生的大额医疗费先由个人垫付，用人单位补缴欠缴的大额医疗救助金后，再按规定核销。

　　第十四条 职工与用人单位解除劳动关系，且连续缴费年限累计10年以上，本人向林业地区社保经办机构按照单位缴费和个人缴费之和继续缴纳大额医疗救助金的，可继续享受大额医疗救助待遇。

　　职工与用人单位签订缴费协议，职工按单位缴费和个人缴费之和继续缴纳大额医疗救助金的，可继续享受大额医疗救助待遇。
　　第十五条 用人单位违反本办法规定，未按时缴纳大额医疗救助金的，由林区社保经办机构责令其限期补缴；逾期仍不缴纳的，按日加收2‰滞纳金，滞纳金并入大额医疗救助金。

　　第十六条 职工虚报、冒领大额医疗救助金的，林业地区社保经办机构应当追回全部救助金额，并处虚报、冒领金额20%以上50%以下罚款。用人单位截留大额医疗救助金的，由林区社保经办机构责令其限期缴纳，并按银行同期活期利率支付利息。
　　第十七条 各级森工社保经办机构的工作人员滥用职权，徇私舞弊或者截留、侵占、挪用大额医疗救助金的，给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
　　第十八条 对行政处罚不服的，可依法申请行政复议或者提起行政诉讼。
　　第十九条 罚款的处理，按照国家和省的有关规定执行。  
　　第二十条 本规定由总局劳动和社会保障部门负责解释。

　　第二十一条 本规定从2005年1月1日起执行，与上级有关规定有低触的，按上级规定执行。