社区气象档案工作计划:银屑病的中西医治疗进展(下)_

                                 银屑病的中西医治疗进展(下)

芳香宣透解毒法：
　　朱波刚等认为，本病于湿毒之邪郁于肌肤，血行不畅，肌肤失养，或蕴结化火，灼伤及血分，以及肌肤失荣有关，故上采用芳香宣透解毒法。中医认为肺主皮毛，选用芳香宣透法，意在宣通肺气，宣化湿邪，宣通气血，透邪外出。
　　解毒主要通过三个方面来实现，一是宣通肺气，透邪出表，使邪毒从肌表而解，二是清解，三为利水，使湿毒之邪从小便而解，基本方法：杏仁，菖蒲各6－9g，青蒿，茵陈，白花蛇舌草，忍冬藤，猪苓，茯苓，合欢皮，各15－30g，红藤，丹参，赤芍，各9－25g，路路通，地肤子，桑白皮各9－30g。
　　进行期，忍冬藤，白花蛇舌草，红藤，赤芍，青蒿宜加大剂量；
　　静止期，杏仁，菖蒲，合欢皮宜加大剂量，痒甚宜加白鲜皮，纳呆加谷芽，内金。每日一剂，连服一个月。
　　方中杏仁，桑白皮宣透上焦肺气，气化湿亦化，气行血亦行，亦能助石菖蒲，青蒿透邪外出肌表。石菖蒲，青蒿，猪苓，茯苓，路路通，茵陈亦有利水除湿泄热之功，合欢皮解郁活血。丹参，红藤，赤芍活血祛瘀，清热解毒，协白花蛇舌草，忍冬藤增强清热解毒之力。地肤子既能利水除湿，又能清热止痒，路路通《本草纲目拾遗》谓其能"通行十二经"，合杏仁，桑白皮能引诸药直达病所，更好的发挥药效。

　　现代药理实验证实，青蒿具有调节人体免疫功能的作用；赤芍具有抗菌，消炎，抗病毒，增强人体免疫功能的作用；石菖蒲具有明显的抑菌和镇静作用；合欢皮不仅能增强细胞膜的稳定性，还有镇静抗过敏作用；杏仁亦有免疫促进作用；白花蛇舌草能显著增强人体免疫功能；活血化瘀药如：丹参，赤芍等能显著改善微循环，促进炎症的吸收与调节免疫的作用。临床试验56例患者，治愈15例，好转35例，无效6例，总有效率89.28%[6]。

　　从风、寒湿论治：蒋蔚等认为，风、寒、湿三邪是本病的主要致病因素。由风、寒、湿三邪痹阻经脉，气血不畅，肌肤失养而致。治宜祛风化湿为其***：
　　1　风寒湿型者，多在秋冬发病，病程短，皮疹多呈点滴状，数目不多，发展较慢，色泽淡红，新病时可伴有畏寒，发热，咽痛等肺卫表证，舌质红苔薄白，脉浮。治宜解表散寒化湿，方用麻黄加术汤加减，加土茯苓，生槐花，生薏仁等。
　　2　风湿热型者表现为，皮疹迅速蔓延，色泽鲜红，皮屑多，有同形反应现象，瘙痒剧烈，舌质红苔薄微红，脉浮数。治宜宣肺解表，清热化湿，方用麻黄连翘赤小豆汤加减，加生石膏，土茯苓，防风，白术以清热化湿。
　　3　湿热蕴毒型，除具有银屑病的皮疹外，伴多数大小不等的浅表脓胞，损害好发于掌侧部亦可好发于全身，可伴发热，口渴，尿黄，便干等全身症状，舌质红苔黄，脉滑数。治宜清热化湿解毒，方用黄连解毒汤加减，加生薏仁，土茯苓，金银花，七叶一枝花等清热解毒药。苦寒燥湿，邪阻经络者，临床可见，在典型银屑病皮损的基础上出现关节肿痛，活动受限，直至畸形，弯曲不能伸直，舌质淡苔薄白微腻，脉弦或濡。治宜祛风除湿，活血通络，方用独活寄生汤加减，加党参，黄芪，土茯苓，全蝎等扶正祛邪，化湿通痹。临床疗效表明，此疗法总有效率为86.7%[7]。

　　另外，魏雅川等从90%以上的银屑病患者左肝关脉多有弦象，绝大多数患者具有皮肤瘙痒等症状，其病情的轻重与精神与情绪有明显的关系，认为银屑病应责之与肝，当肝血不足时，气失血束则妄行无度，刚而不柔，观之如阳盛，实之真阴虚，血虚邪入，并易从邪之性而化热，化燥，血热生痰，血燥生风，以养血柔阴代表方--四物汤为基本方变化治疗，他本人用紫草鳖甲四物汤治疗162例银屑病而获得总有效率89%的临床疗效。大量研究证明四物汤有调节免疫，降低血液粘度，明显改善微循环的功能。紫草入心、肝两经，具有凉血活血，解毒透疹，利尿滑肠的功能等。现代研究表明，紫草可以降低免疫复合物对血管内皮的损伤，根据病情紫草可用20－90g不等。鳖甲味咸平，入血走阴，养阴清热，软坚散结，与四物汤配合治疗银屑病可获得良好的疗效[8]。

　　对于小儿银屑病，其发生多与感染因素有关，中医认为，小儿素体柔弱，又因外受风热毒邪，而前者是发病的主要因素，后者只是诱发因素，脏腹薄弱，卫外不固，机体御邪能力低下，易外感风热毒邪，灼耗阴液而诱发银屑病。因此，对于小儿银屑病的进行阶段除了清热凉血解毒外，更应保护阴液，因为皮肤为津液所充养，才能发挥其正常生理功能，否则津亏液耗，皮肤失养，邪热稽留不去，则病情日益严重。治疗应凉血解毒，养阴生津，用加味凉血五根汤治疗，方药在白茅根，紫草根，茜草根，板蓝根，瓜蒌根的基础上加用，水牛角粉凉血透疹，加半枝连，白花蛇舌草以助消热解毒之力，加山豆根，板蓝根清利咽喉，加生地黄，玄参，麦冬护阴生津[9]。

　　从以上几个方面可以看出银屑病的辨证论治，分型施治尚未达到完全一致，且临床疗效也不尽相同，不利于临床上的推广应用，目前现代科学研究的思路和方法为银屑病的方剂的临床疗效进行了客观的评价，为临床在辨证论治的基础上选药提供了一个客观的指标。
　　1.凉血活血汤
　　凉血活血汤是张志礼教授继承前人经验的基础上，结合多年的临床实践总结出来的。北京中医院用此方对140例患者进行了临床观察，给予凉血活血汤(白茅根，生地，紫草根，茜草根，赤芍，丹参，鸡血藤，北豆根，熟大黄，羚羊角粉共奏清热阶段，活血化瘀之功等)治疗，每日一剂，煎取400ml，早晚分服，疗程8周，治疗期间局部外用凡士林，黄连膏等安抚之剂。治疗结果显示，痊愈75例(53.57%)，显效47例(33.57%)，有效16例(11.43%)，无效两例(1.43%)，总显效率87.14%，治疗前升高的血浆TXB2、6－K－PGF1，和血清IL－8水平均有明显的降低[10，11]。

　　近年来大量的研究资料表明，免疫异常是银屑病的重要机理之一，Nickoloffα等认为，TNF－α在银屑病发病过程中起重要的作用。实验室检测结果显示，银屑病患者在治疗前，TNF－α的水平较正常人明显增高，含量高于正常人的3.29倍。经凉血活血汤治疗后，TNF－α凉血活血汤是治疗进行期银屑病的基础方。
　　实验室研究观察指标显示，银屑病患者血浆TXB2、6－K－PGF1及血清IL－8水平均高于正常人。TXB2、6－K－PGF1，均是花生四烯酸的代谢产物，它们的前身血栓素A2，与前列腺素PGI2，具有较强的血管活性。前者使小血管收缩，血小板凝聚，而后者作用相反。研究结果显示，银屑病患者花生四烯酸代谢异常，且二者平衡关系被打破。近年来许多研究发现，银屑病皮损中存在着大量的白介素8，而非皮损或正常皮损处则很少或没有。
　　因此，IL－8在银屑病的发病过程中起重要作用，一些治疗银屑病的药物在体外呈剂量依赖性抑制角质形成细胞表面IL－8受体的表达及功能。这可能是它们发挥作用的机理所在。用凉血活血汤治疗以后，随着病情水平面随着病情的改善而降低，提示TNF－α可能是导致银屑病发生的某种致病因素，参与了银屑病的病理生理过程，而凉血活血汤可能对TNF－α水平面起调节作用。国内文献指出，TNF－α与银屑病的严重程度正相关，与疾病预后有一定的关系，由此推断TNF－α可作为银屑病预后观测指标之一[12]。

　　大量的研究表明，凉血活血汤确实是一种安全有效的经验方剂，临床疗效确切，并且治疗效果已经得到实验室的验证，对进行期银屑病推广应用。

　　2.解毒散瘀汤
　　解毒散瘀汤是张志礼老师总结多年经验所创，用于血瘀型银屑病的方剂，组成：紫草15g，茜草15g，板蓝根15g，元参15g，桃仁10g，红花10g，莪术10g，赤芍10g，丹参15g，鸡血藤15g。

　　用此方对血瘀型银屑病患者50例进行观察，治疗组24例患者痊愈5例，有效15例，无效4例，与对照组对比有显著差异。近年来银屑病患者血脂和载脂蛋白的异常已引起人们的关注，银屑病患者Apo-B、Apo-B/Apo-A1水平均高于正常人，血瘀型银屑病患者，CH、TG、Apo-B、Apo-B/Apo-A1水平显著高于非血瘀型银屑病患者，提示血脂和载脂蛋白水平可能可以作为血瘀型银屑病辨证的客观指标。血瘀证的病理基础为微循环、血液流变学等异常。高脂血症和血载脂蛋白异常可导致微循环障碍，血管壁缺氧，内皮细胞受损。这可能是血管内皮素(内皮细胞受损的表示)水平增高与血瘀型银屑病密切相关的机制。高脂血症和血清载脂蛋白的异常还能引起红细胞变形性下降，血小板反应性增强等血液流变学变化。
　　由此可见，高脂血症和载脂蛋白异常在血瘀型银屑病患者发病中起重要作用。实验室结果显示用解毒散瘀汤治疗后患者CH、TG、Apo-A1、Apo-B、Apo-B/Apo-A1均有明显改善。说明解毒散瘀汤治疗血瘀型银屑病的机制可能在于调节患者的血脂代谢和载脂蛋白异常，提示血瘀型银屑病患者血脂和载脂蛋白的变化与病情轻重有关[13]。

3.消银解毒饮 　　

此方是北京中医药大学东直门医院金起凤教授在消银解毒汤基础上研制而成的。主要成分有水牛角片，金银花，重楼，牡丹皮，赤芍，全蝎等。金教授认为银屑病的进行期本病机是血热毒盛，治疗以清热凉血，解毒散瘀，熄风止痒为法。消银解毒饮以水牛角为君药，清热解毒，凉血化斑；辅以金银花、重楼清热解毒；赤芍、牡丹皮凉血散瘀，共为臣药；辅以全蝎等解毒熄风止痒。解毒消银饮治疗银屑病血热症85例，对照组30例服用复方青黛胶囊，结果用药8周PASI积分治疗组显著低于对照组，两组综合疗效，总显效率治疗组明显高于对照组，有非常显著的差异。治疗用药4周后，皮损鳞屑中IL－8的含量较治疗前明显下降，表明有降低患者皮损鳞屑中IL－8含量的作用，近年来研究发现患者机体免疫功能紊乱与银屑病发生有密切的关系。　　IL－8是一种较强的促炎症性细胞因子，对T淋巴细胞和中性白细胞有较强的趋化作用，又可促进表皮细胞的增生，在银屑病发病中起重要作用。消银解毒饮治疗患者后皮损鳞屑中IL－8显著降低，说明消银解毒饮治疗银屑病的疗效机理之一是调节免疫，抑制炎症反应和抑制表皮细胞增生。研究证实，银屑病患者存在着明显的微循环障碍，这与中医关于血热津伤，煎熬成瘀的理论是相吻合的。消银解毒饮针对银屑病患者成瘀的根本原因，治疗以清热凉血为主，兼以散瘀，血中热清，津液无损，血液粘稠度减低，血流通畅，患者微循环得以明显改善，临床效果较好[14]。 　　

4.竹黄颗粒剂 　　

欧阳恒教授从银屑病的发病原因与精神因素密切相关出发，根据情志刺激，气机壅滞，丘疹，鳞屑，瘙痒无度等表现，总结出竹黄颗粒剂，竹黄汤由淡竹叶、黄芩、党参、栀子、生石膏、麦冬、黄柏、黄连、漏芦、水牛角、山药组成，具有清热解毒、益气养阴之功效，近年来用此方制成的颗粒制剂，临床疗效甚佳，总有效率为92.5%。杨志泼等对本方的药效学机制进行了探讨，治疗前后进行了血清细胞因子IL－6、TNF－α的检测，治疗前与正常人，治疗前与治疗后血清IL－6、TNF－α比较有显著差异。有研究表明IL－6能协同其他有关因素，在一定条件下诱导和促成角质形成细胞的过度增生，故有人认为IL－6是角质形成细胞的有丝分裂原。IL－6能增加T细胞在表皮内的聚集，促进银屑病皮损的炎症形成，而TNF－α则可促进角质形成细胞的增生，其机制为TNF－α可增加角质形成细胞TNF－α受体结合而促进增生，同时TNF－α也是重要的促炎症细胞因子，促进皮损的炎症形成。实验表明竹黄颗粒剂在使患者皮损、临床症状恢复正常的同时，血清IL－6、TNF－α也恢复正常，这或许是该药治疗银屑病的机制之一[15][16]。 　　

5.参麦注射液 　　参麦注射液是生脉散演变而成，李鸣九等用参麦注射液20ml加入5%GS25ml静脉滴注，每天一次，15天为一个疗程，用药4周后进行评价，该药总有效率为84.38%，无任何不良反应。此药可直接参与人体多种代谢和生化功能，改善微循环，提高病人的细胞免疫功能，主要提高ZK、LAK活性及TH、TS值等，有效调节人体表皮角朊细胞的增殖与分化。因此作者认为参麦注射液治疗银屑病具有疗程短，疗效可靠，无副作用的优点，值得进一步推广应用[17]。

参考文献 　　

[1] 汤星康，陈光娟.复方中药治疗银屑病的现状和问题J.黑龙江中医药，1998，2:54－57 　　

[2] 李林，李博鉴，朱仁康.老中医治疗银屑病的经验.　J.　中医杂志　　

[3] 黄英姿，马绍尧教授.治疗寻常型银屑病经验.贵阳中医学院学报　J.2000,22(2):9 　　

[4] 吴晓霞，许铣.治疗寻常型银屑病的经验拾零.陕西中医学院学报　J.2000,23(3):12 　　

[5] 肖青林，常开齐，司本辉，等.银肤欣系列治疗寻常型银屑病的临床研究.天津中医　J.2000,17(2):20－22 　　

[6] 朱波刚，沈悦，岳辉清，等.芳香宣透解毒法治疗寻常型银屑病56例.江苏中医　J.2001,22(3):20 　　[7] 蒋蔚，赵蔚.从风寒湿论治银屑病105例.辽宁中医杂志　J.2001,28(9):548 　　

[8] 魏雅川，卢荷起.紫草鳖甲四物汤治疗16例银屑病的临床观察.中医杂志　J.2000,41(2):97 　　

[9] 王以信.加味凉血五根汤治疗小儿银屑病25例.河北中医　J.2001,23(5):35 　　

[12] 中华皮肤性病学杂志　J.2001,15(2):91 　　

[13] 周垒，蒋念宁，陶洋.解毒散瘀治疗血瘀型银屑病对血脂、载脂蛋白的影响.中国医药学报　J.2001,16(3):35－36 　　

[14] 瞿幸，张晓红，牛福玲，等.消银解毒饮治疗银屑病血热证85例临床研究.中医杂志　J.2001,42(2):103－104 　　

[15]　杨志波.竹黄颗粒Ⅱ号治疗肝气郁结型银屑病的临床观察.中国中西医结合杂志　J.2001,2(4):269

[16]　杨志波，向雅平，欧阳恒.银屑病患者口服竹黄颗粒前后血清白介素－6和肿瘤坏死因子A的水平比较.中华皮肤科杂志　J.2000,33:423 　　　　

[17] 李鸣九，黄茂方.参麦注射液治疗寻常型银屑病32例.辽宁中医杂志　J.2000,27(9):112