in un'altra vita:肝炎病毒标志物的检验项目及结果解释

基础知识

1.什么是甲型肝炎病毒?

甲型肝炎由甲型肝炎病毒(HAV)所引起。甲型肝炎病毒是一个单链的RNA病毒。它没有病毒外壳，直径27nm，二十面体立体对称球形颗粒，无囊膜，表面为32个壳粒组成的亚单位结构。它属肝病毒属，微小RNA病毒科。目前将HAV分为7个基因型，感染人类的为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅶ型，其中Ⅰ型为主，基因型有种属特异性。全世界只有一个血清型。

2.甲型肝炎病毒是如何传染的?

甲型肝炎病毒主要是经粪一口传播的疾病，也可通过血液和分泌物传染。甲型肝炎病毒通常通过水和食物传播而流行，特别是在不发达国家更常见。食物污染水中的贝壳类动物也可导致该病流行。散在发生的病例常常是由于人与人的接触传染所致。在西方国家由于良好的卫生状况相对来说很少见，西欧人传染甲型肝炎大多数是旅游到南部的外国时，食入了污染的食物(尤其是蛤)和饮料引起。在发展中国家这种病毒高度传染，并且主要为儿童。

3.甲型肝炎的主要临床特点是什么?

甲型肝炎潜伏期一般在12～40天(平均约21天)，主要分布在亚洲、非洲和美洲的发展中国家。该病以流行或散发为主要特点，并会呈现暴发流行。患者患病后会出现全身不适、恶心、呕吐和发热，同时出现严重黄疸为临床主要特征。患者感染甲型肝炎病毒后，血清中会出现两种抗体(抗-HAV)分为抗-HAIgM和抗-HAIgG。前者在发病后1～4周出现，4周后几乎全部患者皆为阳性。后者出现较晚，几乎终身保留。

检验项目及正常参考值

甲肝病毒抗体IgM(HAV—IgM)：阴性。

甲肝病毒抗体IgG(HAV—IgG)：阴性。

专家解读

1．HAV-IgM阳性的临床意义是什么?

IgM主要由脾脏中浆细胞合成，以五聚体结构形式出现，分子量最大，一般不能通过血管壁，主要存在于血液中，占血清Ig总量的10％。它是机体出现最早的抗体。HAV-IgM阳性提示急性甲型肝炎病毒感染早期，即甲型肝炎早期，是甲型肝炎新近感染的重要指标。

2．HAV-IgG阳性的临床意义是什么?

IgG主要由脾脏和淋巴结中浆细胞合成，通常以单体形式存在于血清和其他体液中，是血清中含量最高的Ig，占血清Ig总量的75％～80％。IgG半衰期最长，可达23天，是惟一能通过胎盘的抗体。HAV—IgG阳性表示既往感染过甲型肝炎病毒或甲型肝炎的恢复期。

防患未然

1.甲型肝炎病毒感染后能立即检测出抗体吗?

感染甲型肝炎病毒后1～2周内HAV—IgM出现阳性，滴度迅速升高，3个月后滴度下降，一般6个月后消失。

2.为什么不能检测甲型肝炎病毒本身(抗原)呢7

甲型肝炎病毒通过粪便排泄，通常只在发病前和发病过程中排泄出来，排出期通常很短。发病时，大约50％的感染患者甲型肝炎病毒已经阴性，而且发病后排毒期超过了4周，只在病程延长的患者中才能被观察到甲型肝炎病毒。因此单靠检测甲型肝炎病毒本身不能作为诊断甲型肝炎病毒感染的诊断依据。

3.如何预防甲型肝炎?

甲型肝炎病原体主要是经粪一口传播的疾病，也可通过血液和分泌物传染。甲型肝炎通常通过水和食物传播而流行。食物污染水中的贝壳类动物也可导致该病流行。散在发生的病例常常是由于人与人的接触传染所致。所以讲究卫生，提高全民素质，提倡健康饮食，个人做到饭前便后要洗手，不喝生水、不食不洁净食物是预防甲型肝炎的最好办法。

走出误区

1.甲型肝炎会变成乙型肝炎吗?

甲型肝炎由甲型肝炎病毒(HAV)所引起。甲型肝炎病毒是一个单链的RNA病毒。它属肝病毒属，微小RNA病毒科。乙型肝炎是由乙型肝炎病毒(HBV)所引起的，它是一个直径42nm，含有核酸和外壳的DNA病毒颗粒，为嗜肝DNA病毒科的原型病毒。这两种疾病的病原体不一样，因此甲型肝炎病毒感染后不会变成乙型肝炎。

2.如何正确看待甲型肝炎抗体阳性?

抗-HAIgM阳性可诊断为甲型肝炎，若检测滴度低时，应隔2周复测，避免类风湿因子所致假阳性(因为类风湿因子亦属IgM)。抗-HAIgG阳性提示曾受过HAV感染，但是双份血清抗HAV-IgG滴度4倍以上增长，才有诊断意义。甲型肝炎免疫后，抗HAV通常升高到1000U/L。康复的抗HAV阳性患者中，抗HAV的浓度通常可高达5000U／L。在临床中通常认为抗HAV浓度>40U/L才有抵抗力。

第二节  乙型肝炎病毒标志物的检测

基础知识

1.什么是乙型肝炎病毒?

乙型肝炎病毒(HBV)为嗜肝DNA病毒科的原型病毒，有严格宿主特异性。感染人类的完整病毒称Dane颗粒，为一个直径42nm，含有核酸和外壳的病毒颗粒。电镜下HBV阳性血清可发现三种颗粒。①大球形Dane颗粒：颗粒的核心为直径27nm的二十面体对称实体，HBeAg、HBcAg及HBxAg位于其上，核心结构最内部为双股DNA，核心外层为HBsAg及其糖化蛋白前Sl及前S2。②小球形颗粒：不含核酸及多聚酶活性，为组装过程中过剩的HBsAg。③管型颗粒：长度50～70nm，本质亦为HBsAg。HBV的基因结构为双环DNA，由大约3200个核苷酸组成。

HBV病毒蛋白质的基因产物有四个开放的阅读框架。从蛋白水解酶裂解而来的S基因编码表面蛋白，是一个大分子量蛋白质，裂解后从一个中间大小蛋白质变成小的HBsAg。HBsAg是病毒外壳主要的表面蛋白质，小HBsAg之前的蛋白区域称为Pre-Sl和Pre-S2。它们携带病毒进入肝细胞。

C基因编码病毒的核心蛋白。从结构上讲HBcAg和HBsAg连接在一起，因此在血清中较难被检测到；而HBeAg相对来说较易在血清中自由出现。HBeAg是HBcAg产物的非直接标志物，因此也是感染病毒颗粒非直接标志物。

DNA的复制是经过一个中间体RNA的步骤，这与反转录病毒相似。这个特殊的基因组结构和复制形式形成一个新的肝DNA病毒家族。

2.乙型肝炎病毒的临床特点及传播方式是什么?

乙型肝炎是由乙型肝炎病毒引起的一种病毒性肝炎。其临床常见症状包括发热、寒战、食欲减退、恶心、呕吐、乏力、腹痛、巩膜黄染(眼白变黄)，小便深染及大便呈泥土色或变浅，机体感染乙型肝炎病毒后，潜伏期为45～160天，症状通常在3个月内出现。急性乙型肝炎发作后，部分患者的乙型肝炎有慢性化倾向，最终可能发展成为慢性肝炎，其中一部分患者还可能发展成为肝硬化、肝癌。

乙型肝炎病毒不仅存在于血液中，而且还存在于许多体液和分泌物中，如涎液、尿液、乳液、精液等。它可通过下述途径传播：

(1)经血传播。这是最主要的传播途径。可由输含有HBV病毒的血液及血液制品，或伤口破损黏膜接触了患者或感染者血液引起。像与人共用受到病毒污染的个人物品，如牙刷、剃刀及指甲刀，以及共用受到病毒污染的注射针头、穿耳孔及文身、针灸用具、牙科钻头等，均可引起HBV感染。

(2)母婴垂直传播。携带HBV病毒的母亲，分娩时或分娩期间将病毒传给新生儿。这也是一条重要的传播途径。

(3)性接触传播。不包括日常生活的一般接触，如握手、吃饭、交谈、共用电话及办公用品等。

3.乙型肝炎“两对半”、“澳抗”指的是什么?

临床上乙型肝炎“两对半”，是指判断有无乙型肝炎病毒感染的五项指标，包括乙型肝炎表面抗原(HBsAg)、乙型肝炎表面抗体(HBsAb)、乙型肝炎e抗原(HBeAg)、乙型肝炎e抗体(HBeAb)、乙型肝炎核心抗体(HBcAb)。目前乙型肝炎“两对半”已成为国内医院最常用的乙型肝炎病毒(HBV)感染的检测指标，因而成为医生和患者经常提到的检测项目。在很多时候，甚至是体检，都会提到这些检测项目。

HBsAg是1963年由Blumberg在澳大利亚土著人的血清中首先发现的，被称为澳大利亚抗原，即是很长一段时间内人们一直说的“澳抗”，后又被称为肝炎相关抗原(HAA)，1974年被正式定名为乙型肝炎表面抗原。

检验项目及正常参考值

乙型肝炎表面抗原(HBsAg)：阴性。

乙型肝炎表面抗体(HBsAb)；阴性。

乙型肝炎e抗原(HBeAg)：阴性。

乙型肝炎e抗体(HBeAb)：阴性。

乙型肝炎核心抗体(HBcAb)：阴性。

专家解读

1.如何正确看待乙型肝炎表面抗原阳性?

从结构上讲HBsAg是乙型肝炎病毒的外壳部分。在血清中查到它的时候，由于在大多数情况下它并不含有病毒颗粒，因此并不能反映病毒有无复制、复制程度以及传染性强弱、预后等问题。目前血清HBsAg阳性仅仅作为HBV感染的标志。

HBsAg一般在乙型肝炎患者丙氨酸转氨酶(ALT)升高前2～8周的血清中出现。患者进入恢复期后，HBsAg的滴度可逐步降低；当患者血中出现抗HBs时，HBsAg可能会消失。由此可见，HBsAg是乙型肝炎早期诊断的指标之一。临床发现，大部分患者HBsAg在血清中可持续存在，原因可能是编码HBsAg的病毒基因与患者的肝细胞DNA进行了整合。在这种情况下，即使HBV已从体内消除，肝细胞仍能不断地复制HBsAg。

HBV感染后，大部分人没有临床表现，但在血中可检出HBsAg。这类人通常称为HBsAg携带者，也叫健康携带者。我国健康携带者的人数超过l亿。其中，大部分可持续携带HBsAg数年、数十年，甚至终身携带而无临床症状。

2.乙型肝炎表面抗体阳性代表什么?

急性乙型肝炎患者进入恢复期后，血清中会逐步出现抗HBs。抗HBs是一种保护性的抗体，能够保护机体不受HBV侵袭，并可在体内存在相当长的时间。免疫注射乙型肝炎疫苗(即HBsAg)，机体会产生抗HBs，可预防HBV感染。一般10mU/ml抗HBs为对HBV具有免疫力的临界水平，低于此值则说明免疫失败。接受乙型肝炎疫苗接种者，体内血循环中除了抗HBs外，不应出现其他乙型肝炎病毒感染的标志物，如抗HBe、抗HBe等。一旦出现除抗HBs以外的其他标志物，应视为既往有过HBV感染。一般情况下，血清中抗HBs和HBsAg不会同时存在。如果同时检出，一种可能是抗HBs产生的早期；另一种可能是不同亚型的HBV感染，或HBV基因变异所致。

3.如何解读乙型肝炎病毒e抗原阳性?

HBeAg与HBV病毒Dan颗粒、HBV DNA具有伴随关系，是HBV复制活跃的血清学指标。如果患者血清中的HBsAg阳性，说明患者的传染性很强；急性乙型肝炎患者血清中HBeAg持续阳性3个月以上，则预示疾病有慢性化的倾向。

通常HBeAg在血清中的出现时间稍后于HBsAg。血清中HBeAg阳性者，一般HBsAg亦为阳性。但当乙型肝炎病毒的有关基因发生突变时，可使HBeAg无法表达，表现为血清中HBeAg或抗HBe测定持续阴性，而血清中的HBsAg或HBV DNA为阳性。

有时临床实验室也可见到HBsAg(-)、抗HBs(+)、HBeAg(+)的模式，这也与病毒的有关基因发生了变异有关。

4.如何解读乙型肝炎抗e抗体阳性?

当血清HBeAg转阴后，可出现抗HBe。两者同时阳性者较为少见。抗HBe不是保护性抗体，这一点与抗HBs不同。抗HBe阳性说明病毒复制减少，传染性减弱，但并非没有传染性。

5.如何解读乙型肝炎病毒抗HBc阳性?

机体感染HBV后，血液中会出现抗HBc。抗HBc不是保护性抗体(对机体没有保护作用)。抗HBc在血中呈低滴度且与抗HBs同时存在，是既往感染的标志。

从免疫学角度上讲，抗HBc又可细分为几个亚型：IgM、IgA、IgG和IgE等。抗HBc IgM是机体感染HBV后在血液中最早出现的特异性抗体，在肝炎的急性期呈高滴度，是判断急性乙型肝炎的重要指标。随着急性乙型肝炎的恢复，抗HBc IgM滴度以及抗HBc IgA的滴度会逐渐降低，乃至消失。如果其持续高滴度，常表明患者的乙型肝炎有慢性化倾向。研究还表明，在慢性活动性乙型肝炎患者的血液循环中，抗HBc IgM的检出率及滴度都比较高时，说

明HBV在体内复制活跃，是传染性强的指标之一。

6.乙型肝炎病毒是用什么方法检测的，灵敏度如何?

目前，国内最常使用的测定乙型肝炎病毒方法是酶联免疫吸附试验(en-zyme-linked immunosorbent assay，ELISA)，其次是放射免疫试验(radioimmu-noassay，RIA)。ELISA简单、方便、快速，进口试剂盒可测到的血清HBsAg最低浓度为0.2ng/ml，国产试剂盒目前能达到0.5ng/ml。酶联免疫吸附试验是一种非常简便的抗原和抗体免疫测定方法，于20世纪70年代初开始应用于临床，国内于80年代引入。它的基本原理是：先将特异性的抗体(或抗原)固定于聚苯乙烯塑料孔板表面，然后在板孔内加入待检测的血清标本。如果标本中含有相应的特异性抗原(或抗体)，它就会与固定的抗体(或抗原)结合，此时再加入酶标物，如辣根过氧化物酶(horseradish peroxidaes，HRP)标记过的特异抗体(或抗原)，就会形成抗体-待测抗原-酶标抗体或抗原-待测抗体-酶标抗原的双抗体或抗原夹心结合物。洗涤去除杂质后，加入酶显色底物显色测定，就可以知道有无以及有多少相应的抗原或抗体。因此检测乙型肝炎病毒尽可能选择灵敏度较高的试剂、方法，避免假阴性发生。

人感染HBV后，绝大部分外周血中会出现HBsAg，含量一般在5～600ng/ml。据文献报道，献血员中发现的HBsAg携带者最低含量为0.2ng/ml，含量高者可达2 000ng/ml以上。但也有少部分HBV感染者血清HBsAg测定为阴性，如暴发性乙型肝炎、HBV基因发生变异者，急性重症乙型肝炎由于肝细胞合成HBcAg为主，很少或不合成HBsAg，因而外周血中可能无HBsAg。在这种情况下，临床诊断要慎之又慎。

7.如何正确看待PCR法定量检测HBV DNA?

HBV DNA检测是乙型肝炎病毒治疗惟一有效的监测指标，目前国内用于HBV DNA定量测定的方法基本上为聚合酶链反应(PCR)，并以此标准作为定量依据。聚合酶链反应是美国科学家穆得斯(Mullis)于1983年发明的，并于1993年因此获得诺贝尔奖。这个发明大大加快了生命科学研究的步伐，成为目前研究生命科学的一项不可缺少的技术手段。PCR技术简单地说，就是能快速、特异地在体外复制，扩增目的基因(DNA)，其扩增的效率就像核裂变的“链式反应”一样，理论上能将极微量的乃至一个分子的目的基因在较短时间内 (2～4小时)增加l0亿倍。它的原理其实很简单，就是通过将目的DNA高温变性、低温退火、适温延伸三个基本反应步骤构成一个循环，反复进行，每完成一个循环目的DNA即增加1倍，需时2～4小时，在理论上就能将目的DNA扩增l0亿倍。PCR技术对基因或特定核酸序列在短时间内的这种极大的扩增效率，已广泛应用于乙型肝炎疾病诊断。

在临床检验中，任何一种临床检验方法，即使对同一份患者的标本，在不同的测定批次，检测结果也会有一定的差异不可能完全一样。就像打靶一样，同一个人用同一支枪，枪再准．人的技术再好，也是这次打10环，下次打9环，再打可能是8环。当然每次差异的多少跟枪和人有很大关系，枪法准确的人每枪间的环数差异就小；普通人，差异就可能很大。临床检验也是如此。PCR用于HBV DNA定量检测，在使用外部标准进行定量时，由于HBV DNA定量数值较大，通常不同测定批次间的差异也会较通常的检验项目大，其量值变化只要在一个数量级内，均可视为没有变化。比如一个HBV DNA PCR定量检验结果为每毫升7.2×10⁸拷贝/ml的乙型肝炎患者，在抗病毒药物如拉米夫定或干扰素治疗2周后，再检测，结果为每毫升5.2×10⁸拷贝，再治疗2周后检测，结果为每毫升9.0×10⁸拷贝，我们可以认为结果在一个数量级范围内变化，说明结果没有变化，抗病毒治疗无效果。

PCR方法动态检测患者血循环中HBV DNA的含量还可以判定乙型肝炎病毒的抗病毒治疗效果。患者经抗病毒药物治疗后，HBV DNA含量持续下降，然后维持在一个较强低水平，说明治疗有效。

另外，PCR检测乙型肝炎DNA可以帮助我们确定症状明显，但酶联法检测阴性者是否患肝炎。病毒侵入人体后，并不能立刻产生可检测到的特异性抗原或抗体。从病毒侵入机体到能够检测出特异性抗原或抗体的这段时间，在医学上被称为“窗口期”。一般来说，乙型肝炎病毒HBV“窗口期”大致为56天。而在循环中特异性抗原抗体出现以前，病原体本身应先出现，PCR技术能够直接检测到该病原体的核酸DNA。一般用PCR方法检测病毒核酸可使HBV窗口期从56天缩短至33天。

8.乙型肝炎病毒感染后能发展成为肝硬化、肝癌吗?

HBV(Dane颗粒)通常不经肠道传播，而是靠感染的血液或密切的性接触而传播。免疫组化法显示，早在发病前几周在肝细胞胞浆内和细胞核内可分别检测出HBsAg和HBcAg。在潜伏期中，HBV—DNA、HBsAg、HBeAg和抗HBC-IgM会在血清中相继出现阳性。在发病期，例如在平均70天后(40～160天)HBsAg在那些即将愈合的病例中浓度达到峰值，清除的半衰期大约9天。大约5％的病例发病时HBsAg为阴性。在这种情况下，急性病例只能靠检测高度的抗HBc-IgM滴度来确诊。5％～l0％的成年人和90％的新生儿在感染后没有能力清除病毒，因此就成为慢性肝炎的携带者。一小部分HBsAg携带者中的慢性肝炎患者会在10～30年中转变为肝硬化，甚至发展为肝癌。

防患未然

1.如何预防乙型肝炎病毒感染?

尽可能不输血和血液制品。如不得已必须输，应尽可能输自体血或健康亲属的血。当然，紧急情况下除外。

避免与人共用针头、剃刀、牙刷等个人物品。在医疗或美容时，应使用经过消毒处理过的穿耳针、文身或针灸用具和牙科钻头等。一旦出现外部伤口，应消毒清洗和包扎伤口。物品受到血液污染，应使用含氯消毒溶液(如漂白粉)消毒。接触血液或体液时应该戴手套。

高危人群(如经常接触血液或体液的医务人员、配偶或家人有感染者等)应按常规程序接种乙型肝炎疫苗。

及时接种乙型肝炎疫苗。目前乙型肝炎疫苗已纳入计划免疫范畴，所有新生儿均应接种。若已知母亲为HBV感染者，新生儿出生后，还应在24小时内注射丙种免疫球蛋白，以防止母婴传播。

2.注射乙型肝炎疫苗前为什么要先查“两对半"?

乙型肝炎疫苗其实就是乙型肝炎表面抗原(HBsAg)。将HBsAg注射入机体后，可刺激机体产生针对HBsAg的抗体，即抗HBs。当血循环内存在有抗HBs时，乙型肝炎病毒再进入机体，抗HBs即可与乙型肝炎病毒表面的HBsAg结合，从而阻止其进入肝细胞，达到预防感染的目的。如果机体在注射乙型肝炎病毒以前已经感染过乙型肝炎病毒，也就是说病毒已经进入了肝细胞，此时即使按种乙型肝炎疫苗，也产生了抗HBs，显然起不到阻止病毒进入细胞的作用了。由此可见，乙型肝炎疫苗只对未感染过乙型肝炎病毒的正常人有意义；对已经感染了乙型肝炎病毒的人没有任何价值。因此，接种乙型肝炎疫苗以前，先查一下乙型肝炎“两对半”，可以知道自己是否感染过乙型肝炎病毒，从而明确是否有接种疫苗的必要。

3.乙型肝炎疫苗的正确接种方法是什么?

日常生活中以下几种人应该接种乙型肝炎疫苗：一是新生儿和学龄前儿童，二是高危人群。包括可能接触乙型肝炎感染者或接触可能被污染的血液、体液和分泌物的医护人员，乙型肝炎患者和乙型肝炎病毒携带者的配偶，家庭成员及密切接触者。

接种乙型肝炎疫苗后，所产生的保护性抗体不会永久存在，一般只能维持3～5年，抗体消失后就需要再次接种疫苗。乙型肝炎疫苗接种的方法：一般人注射基因工程乙型肝炎疫苗需要接种3次，时间分别是0、1个月和6个月，接种剂量为5ug。母亲是乙型肝炎病毒携带者的婴儿：应分别在出生后6小时及1个月注射高效价丙种免疫球蛋白l支，并在出生后2个月、3个月和6个月各接种乙型肝炎疫苗l次。高危人群：应在0个月、2个月和12个月接种4次。女性：婚前接种乙型肝炎疫苗，能有效地阻断“母-婴”或“父-婴”垂直传播。这是因为母亲注射疫苗后所产生的抗HBs，可直接传递给胎儿，防止胎儿感染；如果丈夫感染了乙型肝炎病毒，女性体内所产生的抗HBs，可以阻止丈夫精液中的乙型肝炎病毒感染卵细胞和受精卵，保护胎儿不受感染。此外，女性注射疫苗，还可以防止夫妻间的传播。

接种疫苗后，可以检测血内是否出现了抗HBs，以及所产生的抗HBs的量为多少。当抗HBs变为阳性，且浓度>10mU(国际单位)/ml时，说明体内已经产生了免疫力；浓度越高免疫力越强，持续时问亦越长。接种疫苗后产生的抗HBs对HBV感染的免疫力可持续在几年，届时，需通过再次检测抗HBs，来确定是否需要再次接种乙型肝炎疫苗。临床发现，有一部分人接种乙型肝炎疫苗后血液中始终不出现抗HBs。这部分人多为年龄超过40岁的中老年人，原因可能与他们机体的免疫状态有关。也有研究认为，这还有可能与他们的遗传因素有关。

有些人检测乙型肝炎两对半是单项抗HBc阳性，而且通过其他一些方式或指标(如动态监测或HBV DNA检测)已经确定为HBV感染，这类人就没有接种乙型肝炎疫苗的必要了。

4.乙型肝炎的抗病毒治疗现状如何?

有关治疗方面尚未真正有杀灭病毒方法，只是停留在抑制病毒复制的治疗阶段。α-干扰素(IFN-α)曾被认为是惟一有效的抗病毒治疗药物，但它的适应证有限，疗效较差，不良反应的发生率较高。国外有一些厂研制了许多核苷类药物，如拉米夫定、喷昔洛韦或其口服制剂泛昔洛韦，Adefovir及Lobucavir等，对HBV有较强的抑制作用，但容易产生耐药性，且对于已经整合进入人体肝细胞染色体的HBV DNA毫无影响，故也非治疗HBV感染的理想药物。由此可见，对于乙型肝炎，可以说目前尚无特效的治疗方法。

走出误区

1.抽血检测HbsAg阴性就能认定没患乙型肝炎吗?

人感染乙型肝炎病毒后一般能检测到HBsAg，但有少部分病人如暴发性乙型肝炎、HBV基因发生变异者血清HBsAg测定为阴性。主要原因是急性重症乙型肝炎由于肝细胞合成。HBcAg为主，很少或不合成HBsAg，因而外周血中可能无HBsAg。因此出现上述情况并不是检测结果不准确，而属于正常现象。

2.抽血检测HBsAg和抗HBs能同时出现双阳性结果吗?

人自然感染HBV或注射了HBsAg疫苗后，机体可产生HBs抗体。HBs抗体是一种保护性的抗体，能够保护机体不受HBV侵袭，并可在机体内存在相当一段时间。但如果病毒的有关基因发生变异，机体所产生的抗体对变异株便没有作用，感染者血清中可同时出现HBsAg和抗HBs。检测结果出现HBsAg和抗HBs双阳性，此时不要怀疑检测结果，考虑到一种可能是抗HBs产生的早期；另一种可能是不同亚型的HBV感染，或HBV基因变异所致。

3.乙型肝炎“两对半”检测结果的正确含义?

目前“两对半”的检测在临床应用十分广泛，许多人还常将“两对半”的不同阴、阳性模式与乙型肝炎患者的临床症状或过程相联系，有的甚至进行“两对半”的定量测定，结果出现许多误区。其实，“两对半”的实质只是反映一个人感染HBV后机体发生免疫反应的情况，而与乙型肝炎的发生和发展过程之间并无必然联系。绝大部分HBV感染者并不出现肝炎症状，只是健康携带者，但其机体内同样会发生对HBV的免疫反应，并得到不同的“两对半”的结果模式。由此可见，检测“两对半”，某项结果出现阳性，只能说明感染了或感染过HBV(包括注射疫苗)，而与病情轻重等问题可以说毫无因果关系。

有些病原体抗原其含量高低与病原体之间呈正相关，而HBsAg和HBeAg的情形并非如此。HBsAg在乙型肝炎患者血循环中是以三种形式存在的：圆形颗粒、管型颗粒和Dan颗粒，其中只有Dan颗粒是真正的乙型肝炎病毒，但其仅占所有HBsAg0.2％，其他绝大部分为空的圆形颗粒和管型颗粒。显然，HBsAg和乙型肝炎病毒之间缺乏正相关关系。

HBeAg通常与乙型肝炎病毒之间有很好的正相关性，也是乙型肝炎患者传染性强弱的一个主要血清学指标。按理说，它可以作为乙型肝炎患者抗病毒疗效的观察指标，实际上也确实有很多人这样做。但由于乙型肝炎病毒的相关基因常常发生突变，使得HBeAg表达缺失，此时血清HBeAg测定为阴性，但病原体仍大量存在。所以，HBeAg也不能作为乙型肝炎患者抗病毒疗效的观察指标。

在乙型肝炎“两对半”中，真正有定量测定价值的只有抗HBs，但有经验的医生也不会用它来观察临床乙型肝炎患者治疗疗效，而多用于人群乙型肝炎疫苗接种后的效果判定。比如，当某人接种乙型肝炎疫苗后，如外周血中抗HBs定量测定超过l0mU/ml，说明免疫有效；反之，免疫无效。免疫者所产生的免疫力强弱及免疫持续时间，亦与抗HBs含量高低成正比。

4.“小三阳”比“大三阳”好吗?

所谓的“大三阳”是指乙型肝炎“两对半”中的HBsAg、HBeAg和抗HBc三项同时为阳性，“小三阳”是指乙型肝炎“两对半”中的HBsAg、抗HBe和HBc三项同时为阳性。二者的区别是“大三阳”中的HBeAg阳性，转为了“小三阳”中的抗HBe阳性。有人说，“小三阳”要比“大三阳”好，且没有传染性。这是一个错误的观念。“小三阳”照样有传染性，只不过血液循环内的病毒含量相对较低一些而已。乙型肝炎病毒感染者的情况好不好，与是否为“小三阳”或“大三阳”无关，而与感染者是否有肝功能受损有关。有些“大三阳”的人，希望变成“小三阳”，甚至使用一些药物，其实大可不必。因为“大三阳”并不是肝功能受损的标志，只是有可能比“小三阳”在血液中的病毒含量高一些，病毒复制相对活跃一些而已，乙型肝炎病毒感染者肝功能是否出现损害及损害的程度与病毒复制程度并无直接关系。对于这个问题，我们可以这样理解：乙型肝炎病毒就像一个房客，其只是住在了人的肝细胞这所房子里，使用房间的东西和食物，繁殖后代，但并不打乱此房间的布局，东西用完后也会物归原处，食物又取之不尽，所以一般情况下大家是相安无事的。有的时候，病毒勤奋一点，就多复制一些后代，有时它们懒惰一些复制得就少些，就像人的活动和休息一样。如果人体的免疫系统功能增强或减弱，这种平衡被打破，就有可能引起肝细胞损伤，变成肝炎。

5.乙型肝炎的产妇能哺乳吗?

乙型肝炎的产妇能否哺乳要先了解哺乳能否传播乙型肝炎。哺乳传播乙型肝炎病毒，必须具备两个条件：一是母亲乳汁中有乙型肝炎病毒存在，二是婴儿口腔黏膜有破损。第二种情况在婴儿较常出现，而乙型肝炎病毒感染母亲的乳汁中确有可能存在乙型肝炎病毒，而且已有乙型肝炎病毒感染产妇乳汁中检出HBsAg和HBV DNA的报道。所以，有乙型肝炎病毒感染的产妇是不应该用母乳喂养孩子的。

第三节  丙型肝炎病毒标志物的检测

基础知识

1.什么是丙型肝炎病毒?

丙型肝炎由丙型肝炎病毒(hepatitis C virus，HCV)感染所致。1989年Ch00等美国人从受感染的黑猩猩血液标本中发现HCV。在这之前医学界一直称它为输血后或体液传播型非甲非乙型肝炎病毒。

在电镜下HCV为55nm直径的球形颗粒，去包膜后为33nm直径的核壳蛋白包裹的核心部分，内含单股正链RNA基因组。基因维两侧分别为5’编码区和3’非编码区。各自编码不同功能的蛋白质。

根据核苷酸序列同源程度，可将HCV分为若干个基因型和亚型，一般分为6型。基因型分布具有明显地域性。中国内地北方以2a型为主，南方以1b型为主。

2.丙型肝炎病毒是如何传染的?

中国的丙型肝炎感染途径主要为经血传播，但近年来通过注射吸毒和性行为传播也引起了有关专家的高度重视。文眉、刺青也易感染丙型肝炎。

3.丙型肝炎的临床特点如何?

潜伏期为2～26周，平均7.4周。输Ⅷ因子引起的丙型肝炎，潜伏期7～33天，平均l9天，其症状是疲劳。丙型肝炎较乙型肝炎为轻，多为亚临床无黄疸型，转氨酶峰值较低，大多数患者不易被发现。丙型肝炎常见单项转氨酶(ALT)升高，且长期持续不降或反复波动。短潜伏期丙型肝炎，病情较重，症状突出，常有黄疸，但较少发展为慢性化。长潜伏期和轻型或无黄疸型丙型肝炎，易发展成慢性。丙型肝炎病毒感染较乙型肝炎病毒感染更易慢性化。据观察研究，40％～50％发展成为慢性肝炎，25％发展成为肝硬化，余为自限性经过；从HCV发展成慢性肝炎平均约为10年，肝硬化平均约20年，少数患者恶变成为原发性肝细胞癌需30年。虽然一般丙型肝炎经过较轻，但亦可见急性丙型肝炎暴发型与亚急性经过，或慢性迟发性肝功衰竭等严重表现，而丙型暴发性肝炎时与乙型肝炎不同，HCV仍处于高度复制状态。

检验项目及正常参考值

丙型肝炎抗体：阴性。

丙型肝炎病毒RNA：<100cop。

专家解读

1.抗HCV阳性的意义是什么?

抗HCV阳性说明，该患者感染了丙型肝炎。目前，国内检测抗HCV常用ELISA方法，第三代试剂能检测出抗HCV 4种抗原的抗体：抗HCV NS3抗体、NS4抗体、核心区抗体、NS5抗体。人感染了HCV后，通常针对NS3抗体出现最早，NS4抗体和核心区抗体随后出现，但持续时间较长，有时NS3抗体和NS4抗体为阴性，但NS5抗体为阳性。因此，检测抗HCV的试剂盒会含有这4种抗原。由于抗原来源和包被浓度比例难免有些差异，因此不同的试剂盒检测同一份标本时，尤其是较弱的阳性标本时，有可能得到完全相反的结果。所以，对于抗HCV应该使用两种不同的试剂盒检测，对于较弱阳性者，还需要使用重组免疫印迹方法确认。

2.丙型肝炎的致病性比乙型肝炎要严重吗?

丙型肝炎(以下简称丙肝)是丙肝病毒引起的通过血液传播的严重肝脏疾病。世界卫生组织最近一项专题报告指出，自1989年医学界发现丙型肝炎病毒以来，全球已有l.7亿人受到感染，而且以每年新增300万～400万例患者的速度在蔓延。我国在1992～1995年做的全国性病毒性肝炎血清流行病学调查中发现，一般人群丙型肝炎病毒感染率为3.2％。目前至少有3 600万～4 000万丙肝患者和丙肝病毒携带者。但不少人已经感染了丙型肝炎病毒而不自知，很多患者确诊时病情已经发展到了晚期。

肝病专家指出，丙型肝炎病毒对肝脏的破坏是持续、隐匿、不可逆转的，80％以上的感染者将发展成慢性肝炎，丙肝患者最终发展成肝硬化、肝癌、肝衰竭的比例也远远高于其他肝炎。丙肝病毒还会加重其他肝炎患者的病情。由于至今没有研制出丙型肝炎疫苗，丙型肝炎的危害从某种意义上说比乙型肝炎更为严重。

3.丙型肝炎有哪些检测方法?

放射免疫(RIA)、酶联免疫法(ELISA)检测血清丙肝抗体(抗HCV)。免疫组织化学法检测丙肝抗原(HCVAg)。聚合酶链(PCR)法，该法为目前先进的实验室方法，其灵敏度高、出现阳性时间早、持续时间长，能提高诊断率和确定HCV复制情况，判断传染性强弱，但目前尚未建立国际公认的标准化试剂盒。

以上监测方法的检测项目包括：①丙型肝炎核糖核酸(HCV-RNA)阳性；②丙肝抗体(抗HCVIgG和抗HCVst、抗HCVns)阳性；③丙肝IgM抗体(抗HCVIgM)阳性。以上3种情况均可确诊为丙肝感染。

4.不同临床类型丙型肝炎的治疗一样吗?

根据临床表现不同，丙型肝炎也可分为急性、慢性与重型三种不同的临床类型，故其治疗方法也有所不同。

(1)急性丙型肝炎：适当的休息、合理的营养和饮食及保肝药的合理使用，是所有急性病毒性肝炎的共同疗法。至于急性丙肝要不要及早使用抗病毒的干扰素治疗，目前专家们仍持不同意见。有的主张应早期应用干扰素消除丙肝病毒，防止其转为慢性肝炎；也有人认为丙肝也有自愈倾向，干扰素不仅价格昂贵，部分病人还会产生副作用，再说也未必能完全防止慢性化，故急性期不主张应用。但临床上应灵活掌握，如果病人经一般治疗后病情好转不明显，血清转氨酶(ALT)或血清丙肝病毒去氧核糖核酸(HCV-DNA)持续或反复升高，在病人家庭经济条件许可的情况下，则可以考虑使用干扰素。

(2)慢性丙型肝炎的治疗

①抗病毒治疗：目前公认比较有效的抗病毒药首推α-干扰素(IFN-α)，剂量为300万U/次，每周3次，皮下或肌内注射。以后可根据病人的具体情况及治疗效果，增至500万U／次，每周3次，疗程为3～6个月。据报道，约50％病人出现复发，但再次应用干扰素治疗仍可获效。因此有人主张加大剂量，延长疗程至1年，或配合应用其他抗病毒药，可提高疗效，减少复发。用药后如出现寒战、发热、类感冒反应及眩晕、脱发，甚至末梢血白细胞及血小板减少等副作用，应立即停药，多可自然恢复。此外，应用广谱抗病毒药——利巴韦林(病毒唑，三氮唑核苷)治疗丙肝，有明显降低及恢复转氨酶和丙肝病毒-脱氧核糖核酸(HCV-DNA)水平的效果。用量为每日口服l～1.2g，或0.4～0.6g/d，肌注或加入5％的葡萄糖液500m1中静脉滴注。疗程为3～6个月。

②免疫调节剂治疗：可以纠正慢性丙型肝炎出现的免疫功能障碍．促进丙肝病毒的清除和病体的恢复，也可配合应用其他抗病毒药。改善肝功能治疗：可参考有关慢性病毒性肝炎的治疗条目。

(3)重型肝炎治疗：丙肝病毒(HCV)若与其他类型的肝炎病毒，特别是乙型肝炎病毒(HBV)混合感染，极容易引起重症肝炎。

防患未然

1.如何预防丙型肝炎?

丙肝病毒感染后，人体并不产生对同源病毒或异源病毒的免疫保护作用，目前尚无疫苗可用。有人使用非特异性的免疫球蛋白作为被动免疫，其效果亦欠佳，似乎没有中和抗体，因此，目前预防丙肝只能通过间接手段。

  (1)尽量减少输血。

  (2)尽量用志愿供血者的血，而不用职业供血者的血。

  (3)筛查供血者的血清丙氨酸转氨酶、丙肝抗体及乙肝核心抗体。

  (4)进行有创检查或治疗时，一定要严格无菌操作。

  (5)采取教育和宣传手段，禁毒，禁止卖淫嫖娼，禁止注射毒品。

另外，为减少丙肝带来的危害，专家们建议：一方面要大力普及丙肝预防知识，使人们避免感染丙肝病毒；另一方面应在丙肝高危人群中开展丙肝抗体检查，以使丙肝病人及早得到诊断和治疗。专家们认为，有多个性伙伴者，有输血史或使用静脉注射毒品者，以及经常可能接触血液的医护人员、美容师、牙医、警察等，都应该考虑接受丙肝抗体检查。

抗HCV抗体的检测主要是检测急性、慢性或以往的HCV感染及测定献血员存在感染的可能性。目前第一代测定方法已不再使用。它的特点是不能检测到新近的感染，而且只有大约80％的慢性HCV感染出现阳性结果，其特异性较低，半数的有复制反应的献血员检测不出有HCV感染。第二代试剂自1991年问世以来灵敏度有了大大提高。l995年以后相继出现第三代试剂，进一步提高了检测的灵敏度。一般患者在感染2～3个月即可在血清中检测到抗HCV，而免疫缺陷的患者(HIV患者、有抗体缺陷综合征的患者、透析和接受脏器移植的患者)血清抗HCV通常在9～12个月后检测到。经胎盘传染的新生儿也会出现上述延迟的免疫反应现象。上述检测阴性的可疑人员必须测定HCV-RNA以排除HCV感染。血清抗HCV阳性不能证实急性或慢性感染，目前常用的PCR方法检测到HCV-RNA能确定是急、慢性HCV感染和能排除以往感染。

第四节  丁型肝炎病毒标志物的检测

基础知识

丁型肝炎，过去称为delta肝炎，在地中海国家、北非、中东和东欧(罗马尼亚、亚洲(伊朗、印度)、南美(亚马逊河三角洲的委内瑞拉、秘鲁)的部分地区流行。在非流行区域，例如西方工业化国家，感染丁型肝炎主要是接触了某些危险人群，例如用静脉吸毒者和血友病患者。在德国所有病毒性肝炎中不到2％是丁型肝炎，在南部意大利或希腊，大约l/4的HBsAg携带者会感染丁型肝炎。估计全世界约有1.5亿人感染慢性丁型肝炎，相当于所有HBsAg携带者的5％。丁型肝炎病毒(hepatitis Dvirus，HDV)直径为35nm，由以下部分组成：①小的环形的单链-RNA具有阴性极向；②核心蛋白(丁型肝炎抗原，HD-Ag)以两种形式出现；③源于乙型肝炎病毒的外壳，包含三种HBsAg蛋白类型(大、中、小)。HDV基因型按地区分布分四种：意大利基因型I主要存在于西方工业化国家，日本基因型II，南美基因型III，中国基因型Ⅳ。

检验项目及正常参考值

丁型肝炎病毒(HDV)：阴性。

专家解读

1.HDV感染有何临床特点?

HDV的共同感染在临床和血清学上与乙型肝炎很相似。在急性发病期HBsAg和抗HBc-IgM以高度出现。HDV的复制以及针对HDV的免疫反应非常有限。HDV感染的持续存在只出现在共存有乙型肝炎感染。HDV-RNA只在潜伏期的后期被检测到并在血清中转氨酶升高后就消失。在多数病例中此时HDAg不被检测到。因此诊断HDV共同感染主要以急性期出现一个微弱而短暂的抗HDV-IgM为依据。在较少的情况下甚至连这个指标都不出现。通常在感染后4～6个月抗HDV-IgM可被检测到。如滴度较低，甚至不出现，然而也可持续几年。如果怀疑一个新近的感染，则在疾病发作后4～6个月内应检测几个血清样本的抗HDV-IgG的出现。HDV致病常在乙型肝炎病毒致病后2～4周，出现两个峰值的ALT/AST升高，反映了两个病毒的相继复制。转氨酶水平第二次升高的明显延迟与暴发性肝炎较高的流行性有关。较少出现HDV之后的HBV致病，例如这种情况——在血清中出现HBV感染指标之前HDV-RNA和HDAg就被检测出来。在未检测出HBsAg以前就出现HDV急性感染也是很罕见的。

2.如何诊断HDV重复感染?

在乙型肝炎病毒携带者出现HDV重复感染往往表示了一个严重的疾病，甚至可导致疾病的暴发性病程。在70％～95％的病例中，与转变为慢性丁型肝炎有关。通常发生显著的、延长的HDV复制。通常总是在血清和肝组织中被检测到HDV-RNA，而HDAg通常也可被检测出。在重复感染中导致的一个暴发性过程，虽然抗HDV还未出现，但HDV-RNA和HDAg可出现在血清中。

显著的HDV复制导致了一个更显著的免疫反应。在发病后，开始就出现一个快速上升的抗HDV-IgM，抗HDV-IgG随之也立即出现；与共同感染的病例相比两个抗体上升到较高的水平。抗HDV-IgG在以后的病程中保持较高的滴度。因此诊断HDV重复感染，以检测高滴度的抗HDV—IgM和抗HDV-IgG为依据。然而HDV重复感染与慢性HDV感染的再次反应在临床或血清学上都难以区分。在HDV重复感染中，竞争机制可能导致乙型肝炎病毒复制受抑，这大都导致短暂的HBsAg浓度下降，在有些病例中可能浓度低于检测限。而且，HBV-DNA和HBeAg可能阴性。

3.如何诊断HDV慢性感染?

如果HDV感染持续6个月以上可认为是慢性的，而且有慢性肝炎的症状，如周围动脉炎或血管性肾小球肾炎也会出现。抗HDV-IgG高滴度阳性。HDV-RNA和抗HDV-IgM一直保持到ALT/AST出现升高。通常当HDAg在血清中检测不出时，它在肝组织中仍然存在。由于HBV复制的受抑，HBeAg和HBV-DNA很少能用酶联免疫方法或杂交检测出来。HBsAg阴性的慢性HDV感染目前只在肝移植后注射了大量的乙型肝炎免疫球蛋白中才被观察到。在ALT/AST以及HDV-IgM正常后，慢性丁型肝炎明显痊愈，在大约30％的病例中还会复发。这种复发的特征是ALT/AST突然迅速地升高到最高参考值l0倍以上，再次出现HDV-RNA和抗HDV-IgM，有些病例还在血清中出现HDAg。在复发过程中，除免疫缺陷者外，HDV-DNA均是阳性。

防患未然

丁型肝炎病毒(HDV)是一种缺陷病毒，表面被有HBV包膜蛋白包裹，自身既不能复制，也不能单独繁殖，只有与HBV共存条件下才能感染病人。如HBV和HDV联合感染；或对HBV携带者发生重叠感染；这种肝炎称为双向性肝炎，易生成重症肝炎或肝硬化。

丁型肝炎的传染途径是经血液传播。丁型肝炎的性传播和垂直传播与乙型肝炎比要少得多。

走出误区

临床对HDV诊断共同感染通常不引起重视，因为它通常与普通的乙型肝炎感染过程相同并且在乙型肝炎痊愈后消失，以及HDV的低传染性。在评价急性肝炎的诊断方法时通常不做HDV的筛选试验。HDV血清学评价方法通常有助于以下情况的明确诊断：①暴发性肝炎；②具有高危险传染性的急性肝炎患者，如静脉吸毒者、血友病患者，来自于流行区者；③血清学上不典型，但有慢性乙型肝炎症状的患者。

第五节  戊型肝炎病毒标志物的检测

戊型肝炎病毒(hepatitis E virus，HEV)是一个直径为28nm的衣壳病毒。它的结构和生化特性属于环状病毒。

戊型肝炎普遍流行于亚洲、非洲中部和南部美洲缺乏标准的卫生条件的许多发展中国家的急性肝炎中，并多以黄疸为主要特征。病毒从粪便排泄，多数从污染的食物和饮料中被食人。戊型肝炎主要在年轻人中发生。它通常有突然的发病过程，3％会转变为暴发性肝炎而死亡。怀孕妇女死亡率是l0％～20％。发病后14天达高峰。在以后的6周转氨酶恢复正常。戊型肝炎感染后80％～90％发病的患者身上抗IgM和IgG抗体都可以检测出来。然而，抗戊型肝炎的IgM和(或)IgG并不需要在所有的患者身上检测，在粪便或血清中检测戊型肝炎的RNA也可诊断。在发病的第l周有时是第2周，HEV-RNA在粪便和血清中持续可被检测到。在猴子身上完成的有限数量的动物实验和某些患者的监测中，血清中病毒的检测比粪便中维持得稍长些。