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异病同治小柴胡

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杂谈

来源：中国中医药报（2007.05.18 总2731期）     作者：杜惠芳（北京朝阳区中医院）

       著名中医学家刘渡舟先生曾经说过：“推陈升降小柴胡，古今接轨第一方。”明末名家许宏在《金镜内台方议》中说：“柴胡味苦性寒，能入胆经，能退表里之热，祛三阳不退之邪热，用之为君。黄芩味苦性寒，能泄火气，退三阳之热，清心降火，用之为臣。人参、甘草、大枣三者性平，能和缓其中，辅正除邪，甘以缓之也；半夏，生姜之辛，能利能汗，通行表里之中，辛以散之也。故用之为佐为使，各有所能。且此七味之功能，至为感应，能解表里之邪，能通阳经之热，上通天庭，下彻地户，此非智谋之士，其孰能变化而通机乎？”

    历代伤寒名家都认为小柴胡汤配伍有度，主在半表半里之间，笔者曾师从的山西近代名医刘绍武先生认为，斯方虽治在肝胆，又旁顾脾胃，既可使枢机畅利，脾胃安和，还可使三焦疏达，内外宣通。30余年来，笔者也用此方，加减治疗外感、肠胃、肝胆、妇科杂病等许多病种，都取得了良好的效果，从临床工作中，深刻体会到本方“但见一症便是，不必悉具”的实践意义，兹略述一二，希望同道指教。

       老年体虚感冒  运用本方治外感热病非常贴切。一般风寒感冒太阳、少阳合病者甚多，用小柴胡汤酌加防风、葛根之类透达即可。从临床实际看，很多治感冒的中成药，多为辛凉药，如外感初期即发汗过甚，辛凉容易郁遏，如果体质素虚，则必然导致表之卫气损伤，脾胃受累。蒲辅周先生生前多次告诫我们：“勿犯虚虚实实，冰伏其邪”，即是指此。曾治患者张女，78岁，于2005年2月15日就诊。患者2天前因受凉后感、头昏，周身酸楚，忽冷忽热，胸闷口苦，纳尚可，舌质淡红，苔薄白，脉浮缓。证属外感风寒，拟荆防败毒散以发汗解表，祛风止痛。服药3剂，患者头身疼痛有所减轻，但仍见寒热阵作，纳食减退，苔薄白，脉弦细。此因年高体虚，卫外失固，外邪侵袭，为少阳之分也。故改用小柴胡汤为主：柴胡12g，半夏6g，黄芩10g，党参18g，炙甘草6g，生姜3片，葛根12g，大枣5枚，羌活9g。又服药3剂，诸症悉除。

       慢性胃炎呕吐  临床大多数恶心呕吐是由胃失和降、气逆于上所致。慢性胃炎尤其是萎缩性胃炎致使出现呕吐的，都有近一时期的肝气郁结，肝胆失和，小柴胡汤能疏肝利胆，调和脾胃，调达上下，如果气机升降自如了，既利于镇吐，又有利于全身脏腑功能复常，临床用于治本类型胃肠疾患，收效颇佳。曾治患者宋女，66岁，2005年4月21日就诊，患者素有慢性胃炎，近来因受凉而感胸脘不适，呃气较频，恶心欲吐，口苦纳呆，头昏，神疲乏力，舌淡红，苔薄，脉弦细。曾在某院门诊用过香砂六君汤加减治疗，服中药20余天，症状无明显减轻。近两日来基本不能进食，食后即呕吐，服西药胃复安等效果也不明显。证属肝气郁结，肝胆失和，横逆犯胃，治当疏利肝胆，降气和胃，用小柴胡汤加减:柴胡、党参各12g，黄芩、半夏、香附、郁金、紫苏各10g，黄连5g，生姜3片，甘草3g，水煎服日1剂。2剂后，呕吐好转，仍腹胀，不思饮食，继予原方加神曲15g，去半夏加王不留行12g，服7剂后，上述症状基本消失。

       神经衰弱不寐  所谓神经衰弱，往往最突出的表现就是失眠。病久则肝失调达，阴阳气血不得正常升降运行，小柴胡汤善开肝胆之郁，宣畅气血，旋转枢机，故能推动气机，使六腑通畅，阴阳平衡。曾治患者汤女，26岁，右手残疾，2006年1月10日初诊，1年前因失恋郁闷不舒，失眠纳差，曾以西药及中成药治疗，效果不佳，2周前失眠纳差加重，善太息，胸胁胀满，脘痞嗳气，心烦口苦，时恶心，舌质红，苔薄腻，脉弦数，证属肝郁气滞，中焦失和，治宜疏肝解郁，理气畅中，方用小柴胡汤加味:柴胡、黄芩、王不留行、神曲各12g，党参、川椒、大枣、郁金各10g，珍珠母20g，甘草3g，水煎服，日1剂，并嘱其注意精神调摄，移情易志，连服7剂后，夜能安睡，食欲增加，再服14剂，诸症消失。

       胆囊切除术后发热  胆囊切除术的目的是消除，通畅胆道引流，控制。中医对胆囊病有良好疗效。斯病临床多见偏于肝气郁滞、偏于湿热内蕴和偏于火毒炽盛三种类型，可以小柴胡汤为基础方，用柴胡疏肝散、汤、茵陈蒿汤等斟酌加减治疗，如果伴有胰腺炎，还宜参合以清胰汤化裁（柴胡、木香、元胡、白芍、黄芩、大黄、芒硝），效果可靠。如曾治李姓患者，男，55岁，于2005年9月1日因“脾大及胆囊结石”而住某院外科治疗。于9月9日行“脾切除及胆囊切除术”，术后第3天出现发热。住院予以抗炎、退热、支持等治疗，发热不退，且体温上升（39.5℃）。于术后第10天邀中医会诊。症见口干口苦，纳差，大便尚可，尿黄，舌淡红，苔黄厚，脉弦数，查体温38.9℃，巩膜黄，属肝胆湿热，予以小柴胡汤加减：柴胡10g，黄芩12g，川楝子10g，赤芍12g，车前子10g，茵陈12g，川椒10g，党参10g，12g，甘草6g，栀子10g，王不留行15g，赤芍15g。服药3剂后，体温降，但仍感头昏头痛，经调治3周，出院而愈。

       肾结石术后发热  肾结石是泌尿系结石中最常见的一种，近年来治疗已有很大进展，许多过去需要手术治疗的肾结石，现在可经体外震波碎石或非开放性手术取石，疗效很好，但经碎石后，有的患者出现一些其他症状，以发热者为多。如冯姓患者，女，59岁，2005年1月15日以“多发性结石”收住院。入院后予消炎治疗，3天后体外震波碎石术。术后第3天，出现恶寒、发热、头痛、纳差、恶心欲呕，经中西医治疗后头痛、恶心等症状消失，但仍有低热（37.8℃），第10天再次碎石后体温上升至39.4℃，而且腰痛明显，出现寒战发热，头痛，口干口苦，尿黄，舌红，苔黄厚，脉数，约中医会诊，以小柴胡汤加减：柴胡12g，葛根18g，黄芩12g，王不留行10g，金银花15g，蒲公英20g，12g，金钱草20g，栀子12g，石苇12g，瞿麦10g，甘草3g，连服三剂，每天1剂，3天后体温恢复正常。

       产后发热  《医宗金鉴》云：“产后发热之故，非止一端。……感受风寒，则为外感发热。若恶露不去，瘀血停留，则为瘀血发热，若去血过多，阴血不足，则为血虚发热。”临床所见，产后发热有感染邪毒发热、血瘀发热、外感发热、血虚发热等。其中以感染邪毒为最重。一般治疗产后发热，应以调气血、和营卫为主。然产后多虚，不宜过于发表攻里，但又不可不问证情，片面强调补虚，而忽视外感和里实之证。如治尹姓女，28岁，产后3日，发热不止，恶寒发热，头痛，肢体疼痛。以柴胡10g，黄芩9g，王不留行10g，川椒9g，生姜3g，金银花、荆芥穗、桃仁、红花各10g，蒲公英30g，穿山甲10g，水煎服，每日1剂，药10～20小时，烧见退。服3剂，热已不见，后经调理而愈。

       小柴胡汤证在伤寒六经辨证属少阳，其病机为寒热虚实夹杂；从其方主治的功用看，治疗杂病可谓天宽地广。可从肝胆为中心，波及脾胃，影响肺气，累及心神，举凡诸多兼证，用本方权宜应变，体现中医方剂异病同治的灵活性，点滴经验，仅供参考。