留置尿管导致尿路感染的预防研究进展马振芝 (枣庄市立医院 ICU , 山东 枣庄 277102) 关键词: 留置尿管; 感染; 预防中图分类号: R181. 3 + 2 　　文献标识码: A 　　文章编号: 100524529 (2009) 1922668203 　　留置导尿是临床上普遍使用的护理操作技术之一,属有创操作项目,而伴随性尿路感染则是一种常见的留置导尿并发症。导尿引起尿路感染主要是尿管作为异物影响了膀胱对细菌的正常冲刷作用,从而增加感染的危险性。据报道, 短期导尿患者导管伴随性尿路感染的发生率每天以8. 0 %～ 10. 0 %的速度递增,长期导尿患者几乎100. 0 %发生菌尿 [1 ] 。在国内医院感染中,尿路感染占20. 8 %～31. 7 %,仅次于呼吸道感染,其中有80. 0 %的院内泌尿系感染与导尿有关 [ 224 ] 。所以,如何预防医院泌尿系感染已引起众多学者和临床工作者的关注,并取得了新的进展。现综述如下。         1 　尿管的选择及无菌操作　　临床上现在常用气囊导尿管,它具有操作简便、减少漏尿现象和不易脱落等优点。常用的气囊导尿管有三腔气囊 导尿管和双腔气囊导尿管。两者相比较,前者比后者多了接冲洗装置的一腔,可以形成密闭式膀胱冲洗引流系统,减少污染的机会。导尿管口径的大小选择应根据尿液的外观、导尿的目的、性别等综合考虑。如尿液澄清,可选择口径较小的尿管;尿液浑浊或有沉淀及凝块时,应选择口径较大的尿管;前列腺切除术的患者常规选用 F18～20 的尿管。导尿操作是尿路感染的直接因素,正常情况下膀胱内是无菌的,但尿道外及尿道口却不能保持无菌, 尿道口临近肛门易受粪便、分泌物污染同时与内裤、被褥的接触均可能污染,尿道口及尿管整体尿路是个自洁系统,尿液从肾经输尿管2膀胱2尿道排出体外,尿液的排泄可以防止细菌逆流。导尿时无菌操作不正规或消毒不严格均可将尿道口的细菌带入膀胱造成菌尿。无菌操作是预防感染的前提,为确保无菌操作,马保侠 [5 ] 将导尿管与集尿袋连接先后顺序上加以改动,先连接气囊导尿管与集尿袋,然后再按以往的顺序进行导尿,既科学合理,又符合无菌操作。       2 　集尿袋更换时间与尿液排放方法 2. 1 　集尿袋更换时间　留置导尿管的腔内逆行感染病原菌多来自集尿系统、集尿袋与膀胱冲洗液。为保持系统的密闭性,应尽量避免尿管与集尿袋接头分离。周秀新等 [6 ] 、潘建华等 [ 7 ] 分别根据自己的试验结果表明,集尿袋一周更换 1 次收稿日期: 2009205217 ; 　修回日期: 2009207218 较合理;张海英等 [8 ] 得到数据显示, 3 d 更换 1 次最佳; 郭爱香等 [9 ] 则认为,集尿袋更换时间与季节有关,夏秋季节每2 d 更换1 次、冬春季节每4 d 更换1 次为宜。 2. 2 　尿液排放方法 　为了更好的保持导尿系统的密闭性, 李敬旭 [10 ] 通过对100 例留置导尿患者排放集尿袋内尿液的方法与尿路感染相关性进行了对比试验。试验组打开排尿阀后,当袋内剩余尿液 5～10 ml 即关闭排尿阀以防止空气进入,关闭前消毒排尿阀; 对照组采用常规方法排空集尿袋内尿液。试验结果显示,试验组发生菌尿症的时间和例数明显低于对照组。         3 　插管时润滑剂、消毒剂的选择及尿管固定 3. 1 　润滑剂与消毒剂的选择 　聚维酮碘(又名碘伏, 络合碘) 是碘元素与表面活性剂的不定型结合物,表面活性剂起载体助溶作用,碘在溶液中逐渐释放,故能保持较长时间的杀菌作用,对人体无毒害,无刺激,采用1 %聚维酮碘润滑导尿管前端,能有效预防泌尿道感染。成超等 [ 11 ] 、廖月鲜等 [12] 利用0. 5 %聚维酮碘代替石蜡油做润滑剂,0. 5 %聚维酮碘会阴消毒,研究结果表明,差异有统计学意义。李德桂等 [13 ] 采用抗菌止痛润滑剂与石蜡油润滑剂涂擦导尿管进行比较,结果显示,抗菌止痛润滑剂不但能减轻患者导尿术中疼痛,而且能降低术后尿路感染。尿管外涂上水杨酸可抑制 > 95 % 革兰阴性杆菌阻止细菌和酵母菌黏附到导管上,达到预防泌尿系感染的目的 [14 ] 。另有报道,用0. 1 %乙烯雌酚无菌棉球作润滑剂比用石蜡油润滑剂可明显降低泌尿系刺激 [ 15 ] ,有助于预防尿路感染。 3. 2 　尿管固定方法　传统固定尿管的方法是在集尿袋的引流管下端处用别针固定在床沿,预留出患者翻身的长度。但导管在床上的长度较长,特别容易出现导管的扭曲、折叠、受压,导致尿液引流不畅,且大部分管道与膀胱在同一平面,尿液有逆流入膀胱的可能,增加尿路感染的机会。为降低伴随性尿路感染发生率, 林鸣芳 [16 ] 对导尿管的固定方法进行了改进研究,提出“高举平台固定法”,使尿管成“Ω”形固定在大腿根部,保证了尿管始终处于耻骨联合之下,使尿液逆流机会减少,达到了降低发生菌尿症的目的。        4 　留置尿管时间与尿路感染的关系　　导尿管留置时间与伴随性尿路感染的发生率有着较为?9?9 8 6 6 2 ?9?9 Chin J Nosocomiol Vol. 19 No. 19 2009 密切的关系。徐敏等 [2 ] 对此进行了专门研究,结果显示,插管当日尿路感染率为 0 ,第3 天感染率为 26. 7 %,第 7 天感染率为66. 7 %,第10 天感染率高达93. 3 %。据沈永玲等 [ 17 ] 报道,尿管留置时间2、4 、7 d 及≥14 d 者,尿路感染发生率分别为1. 5 %、4. 7 %、45. 6 %及 100. 0 %。据此研究结果均表明,随着留置导尿管时间的延长,菌尿的感染发生率也持续增长。细菌生物膜(BBF) 是指与单个分散的浮游状态细菌相区别的一种独特的细菌生存形式。有关尿管内表面细菌生物膜的研究表明,导尿管内细菌生物膜形成与留置导尿时间密切相关。据调查, 美国每年约有 1000 万人感染 BBF。医用导尿管表面常常会形成细菌生物膜, 如不予以特殊处理,1 周后留置导尿管的患者中,10. 0 %～50. 0 %的人会受到 BBF 的侵害。1 个月后,受感染的人将达 100. 0 % [18 ] 。张正绵 [19 ] 用扫描电子显微镜观察留置导尿管内表面细菌生物膜的形成情况,并探讨其在尿路感染发生中的作用,也证明了这一结论。林茂虎等 [20 ] 通过 165 例留置导尿管后发生尿路感染的病例的观察,结果显示,在导管表面形成细菌生物膜是持续反复多发尿路感染的主要原因。所以,应尽量避免插管,男性患者可尝试用阴茎套、女性用尿垫,必须留置尿管的应尽量尽早拔除,在5 d 内拔除为佳,对需长期留置尿管的患者提倡3 周更换1 次整套导尿系统 [ 21 ] 。        5 　膀胱冲洗的应用　　近年来,很多学者对膀胱冲洗与尿路感染的关系进行了研究,大体可分为 3 种观点:第1 种观点认为膀胱冲洗可预防和控制长期留置尿管患者泌尿系感染的发生,认为冲洗液的流动使少量细菌被冲走从而细菌不易生长,并且抗菌液或消毒剂对细菌有作用;第2 种观点认为膀胱冲洗反而增加尿路感染的机会;第3 种观点认为,膀胱冲洗与非冲洗相比较, 患者的尿路感染率几无区别 [ 22 ] 。也有不少学者对膀胱冲洗液的配方、温度、速度、冲洗间隔时间等相关问题进行了探讨,钱江平等 [23 ,24 ] 用活力碘原液5 ml 冲洗膀胱;或用肝素钠 15 mg 加入0. 9 %氯化钠 200 ml 冲洗膀胱,2 次/ d。冲洗液温度掌握在37～40 ℃,冲洗速度80～100 滴/ min ,能有效降低膀胱痉挛 [25 ] 。另有研究者建议,在无感染和出血的情况下,为减少被感染机会,不宜每日反复冲洗,每周冲洗 1～2 次为最佳 [26 ] 。张黎明等 [ 27 ] 也提出用 0. 5 %聚维酮碘膀胱冲洗防治重症监护患者尿管相关医院泌尿道感染有显著疗效。为了避免膀胱冲洗带来的不良反应作用,越来越多的研究者提倡生理性膀胱冲洗,在病情允许的情况下,鼓励患者多喝水,增加尿量,达到稀释尿液,冲洗膀胱,清除沉淀物,防止导尿管堵塞,维持尿液引流通畅的目的。           6 　合理使用抗菌药物　　多数学者提出,临床上使用抗菌药物要有针对性,应根据药敏试验选择合适的抗菌药物,滥用抗菌药物可引起二重感染,徐敏等报道,预防性使用广谱抗菌药物> 14 d 的27 例患者中,其真菌性泌尿系感染率为 53. 57 %; 卢堃 [28 ] 研究结果显示,真菌感染率为30. 3 %,他认为,对长期留置导尿患者来说,使用抗菌药物仅起到延缓尿路感染的发生,用之不当反会招致二重感染,耐药菌株产生和细菌培养假阴性,使感染控制更难。         7 　尿道口的护理　　在注意密切保持集尿系统密闭的情况下,导尿管外面与尿道黏膜之间潜在腔隙就成为逆行感染的重要途径。有 70 %～80 %的女性菌尿症和20 %～30 %的男性菌尿症来源于这一途径 [29 ] 。为留置尿管患者做好尿道口护理, 对减少泌尿系感染的发生至关重要。传统尿道口护理的方法是采用氯己定棉球或苯扎溴铵棉球消毒尿道口及导尿管近端3～ 5 cm 处,2 次/ d ,但个别患者会出现皮肤过敏、感觉不适等, 且氯己定、苯扎溴铵是一种阳离子表面活性物质,其消毒的效果受皮肤表面有机物、酸碱度、表面吸附物等多种因素的影响,用于尿道口消毒难以保证消毒效果 [ 30 ] 。廖月鲜等利用0. 5 %聚维酮碘会阴消毒,能有效的预防留置尿管中伴随性尿路感染。有研究认为,预防尿路感染的主要环节是防止尿道口细菌的定植,消毒剂的应用反而会产生更多的菌株, 且消毒剂擦洗影响了皮肤正常菌群的存在,不利于自身抗感染因素的维持 [31 ] 。近期,宋均英等 [32 ] 研究证实,用无菌袋装温生理盐水对会阴处进行彻底喷淋冲洗,最大限度的清除会阴部细菌且不会导致会阴部菌群失调,通过减少会阴部细菌而减少尿道逆行感染的机会。生理盐水p H 为4. 5～7. 0 ,为弱酸性,与会阴部的p H 值相近,有良好的组织相容性,且生理盐水可促进局部血液循环,克服了氯己定等对人体的化学性不良刺激和高敏皮肤过敏反应,使患者感到清爽舒适,提高了患者的舒适度。综上所述,尿路感染的发生与留置尿管密切相关,与尿管的选择、尿管留置时间、密闭引流系统、膀胱冲洗、抗菌药物应用、尿道口护理等因素有关。因此,加强尿管留置的护理是控制尿路感染的关键。参考文献: [ 1 ] 　Ohkawa M, Sugata T , Savak M, et al . 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