土肥圆贤二:登革热诊断标准（WS 216-2008）

登革热诊断标准（WS 216-2008）

1范围

本标准规定了登革热(dengue fever，DF)的诊断标准。

本标准适用于全国各级各类医疗卫生机构及其工作人员对登革热的诊断及报告。

2术语和定义

下列术语和定义适用于本标准。

2.1  束臂试验  tourniquet test

又称为毛细血管脆性试验。在前臂屈侧肘弯下4cm处画一直径5cm的圆圈，用血压计袖带束于该侧上臂，先测定血压，然后使血压保持在收缩压和舒张压之间，持续8min后解除压力。待皮肤颜色恢复正常时，计数圆圈内皮肤新的出血点数目。出血点超过10个为束臂试验阳性。

3诊断依据

3.1  流行病学史

3.1.1  发病前14d内去过登革热流行区。

3.1.2  居住场所或工作场所周围(如半径100m范围)1个月内出现过登革热病例。

3.2  临床表现

3.2.1  急性起病，发热(24h～36h内达39℃～40℃，少数为双峰热)，较剧烈的头痛、眼眶痛、全身肌肉痛、骨关节痛及明显疲乏等症状。可伴面部、颈部、胸部潮红，结膜充血等。

3.2.2  皮疹：于病程第5～7日出现为多样性皮疹(麻疹样皮疹、猩红热样疹、针尖样出血性皮疹)或“皮岛”样表现等。皮疹分布于四肢躯干或头面部，多有痒感，不脱屑。持续3d～5d。

3.2.3  有出血倾向(束臂试验阳性)，一般在病程第5～8日皮肤出现瘀点、瘀斑、紫癜及注射部位出血，牙龈出血、鼻出血等粘膜出血，消化道出血、咯血、血尿、阴道出血等。

3.2.4  消化道大出血，或胸腹腔出血，或颅内出血。

3.2.5  肝肿大，胸腹腔积液。

3.2.6  皮肤湿冷、烦躁，脉搏细数，低血压和脉压小于20mmHg(2.7kPa)及血压测不到、尿量减少等休克表现。

病原学、流行病学和临床表现等详细内容可参见附录D。

3.3  实验室检查

3.3.1  白细胞计数减少。

3.3.2  血小板减少(低于100×109／L)。

3.3.3  血液浓缩，如血细胞比容较正常水平增加20%以上，或经扩容治疗后血细胞比容较基线水平下降20%以上；低白蛋白血症等。

3.3.4  单份血清特异性IgG抗体或IgM抗体阳性(见B.1、B.2、B.3、B.4、B.6)。

3.3.5  从急性期患者血清、脑脊液、血细胞或组织等中分离到登革病毒(见A.3、A.4)。

3.3.6  恢复期血清特异性IgG抗体滴度比急性期有4倍及以上增长(见B.4、B.5、B.6)。

3.3.7  应用RT-PCR或实时荧光定量PCR检出登革病毒基因序列(见A.1、A.2)。

4  诊断原则

依据患者的流行病学资料、临床表现及实验室检查结果进行综合判断。

5  诊断

5.1  疑似病例

符合下列条件之一即可诊断：

5.1.1  具备3.1.1，同时具备3.2.1。

5.1.2  无3.1，但同时具备3.2.1、3.3.1和3.3.2。

5.2  临床诊断病例

5.2.1  登革热

符合下列条件之一即可诊断：

5.2.1.1  疑似病例同时具备3.1.2、3.3.1和3.3.2。

5.2.1.2  5.1.2同时具备3.3.4。

5.2.2  登革出血热（DHF）：登革热（5.2.1），同时具备3.3.2、3.3.3和3.2.3～3.2.5之一。

5.2.3  登革休克综合症：登革出血热（5.2.2）同时具备3.2.6。

5.3  确诊病例

6. 鉴别诊断

附录C（资料性附录）

登革热的鉴别诊断

C．1麻疹

有前驱期卡他症状，Koplik斑，皮疹从面部开始而且数量较多，淋巴结肿大和肝大少见。

C．2风疹

低热、皮疹和耳后枕部淋巴结肿大，全身症状轻。

C．3猩红热

有明显扁桃体炎症表现，起病第2天出疹，白细胞增多。

C．4流行性感冒

无皮疹，无淋巴结肿大，束臂试验阴性，血小板正常。

C．5  基孔肯雅热(Chikungunya fever)

可引起登革热样临床表现，但病情一般较轻，鉴别主要有赖于病原学检测、血清学试验。

C．6黄疸出血型钩端螺旋体病

有疫水接触史，有腓肠肌痛及压痛，淋巴结肿大，肾损害明显，白细胞增多，血沉加速，血培养可检出钩体，钩体血清学反应阳性。

C．7肾综合征出血热

有特定的流行区，鼠类接触史，明显的肾衰竭表现。

C．8败血症

有原发性化脓性病灶或迁徙性病灶，白细胞显著增多，休克出现较早，血培养可阳性，抗生素治疗有效。

C．9恙虫病

登革热的病原学、流行病学及临床表现

D．1  病原学

登革病毒归属于黄病毒科黄病毒属。成熟病毒颗粒由核衣壳蛋白和脂质膜蛋白形成一个立体结构，直径约为50nm。登革病毒为RNA病毒，基因组由单股正链RNA组成，全长大约11 000个核苷酸，包括编码3个结构蛋白和和7个非结构蛋白的基因，3个结构蛋白为核衣壳蛋白C、膜相关蛋白M和包膜蛋白E，包膜蛋白E与病毒的血凝活性及中和活性有关。登革病毒可分为4种血清型：DEN-1、DEN-2、DEN-3和DEN-4，4种血清型登革病毒均可引起登革热的发生和流行。登革病毒的感染性在pH7～9最稳定。在-70℃或在冷冻干燥4℃存放较稳定。存于4℃的患者血清，可保持数周的传染性。oO℃30min或54℃l0min、超声波(560kHz/s)、紫外线、0.os%甲醛、乳酸、高锰酸钾、龙胆紫均可灭活病毒。对脂溶剂如乙醚和去氧胆酸钠敏感。登革病毒在pH6. 2～6.8的条件下，能凝集鹅、鸽、小鸡和绵羊红细胞。

D．2流行病学

D．2.1传染源

患者和隐性感染者是登革病毒的主要传染源。病毒血症期主要是在患者发病前1天至发病后5天，此期传染性较疆，较易从患者血液中分离出登革病毒。在流行期间，轻型病例及隐性感染者数量多，是重要的传染源。在东南亚存在丛林型自然疫源地，猴子是自然储存宿主，猴类在保存和扩散登革病毒中起着重要作用，人仅在偶然机会进入循环圈才可能受染。
D．2.2传播途径

本病的传播媒介主要是白纹伊蚊(A. albopictus)和埃及伊蚊(Aedes aegypti)，病毒在蚊子体内经8d～l0d增殖，通过叮咬传染给人。蚊子在叮咬有病毒血症的人时，如受到干扰更换宿主，可机械传播。也可通过气溶胶传播。尚无直接人传人的报导。小另外赫布里底伊蚊(A. hebrideus)、波尼尼西亚伊蚊(A．polynesiensis)、盾纹伊蚊(A. scutellaris)和
中斑伊蚊(A. mediovittatus)亦被证实能传播登革病毒引起暴发流行。

D．2.3人群易感性

人对登革病毒普遍易感，但感染后并非人人发病。由于对不同血清型病毒感染无交叉免疫力，可以发生二次感染。感染一种血清型产生的免疫对同型病毒免疫力可持续1年～4年。

D．3临床表现

D．3.1  临床分型

临床类型分为登革热(DF)、登革出血热(DHF)和登革休克综合征(DSS)三种。

D．3.2临床表现

潜伏期ld～14d，一般5d～9d。

登革病毒感染可表现为无症状隐性感染、轻型、典型、登革出血热及登革休克综合征等五种类型。

D．3.2.1登革热

急性起病，多以发热为首发症状。主要症状有明显疲乏、头痛、眼眶痛，腰背痛及骨关节痛，部分患者疼痛剧烈，难以忍受。可伴有纳差、恶心、呕吐等症状。体温迅速升高，24h～36h内可达39℃～40℃，一般持续5d～7d，多数为弛张热型，少数为双峰热。发热常伴畏寒或寒颤。早期有颜面潮红、结膜充血及浅表淋巴结肿大。多数于病程3d～6d出现多样性皮疹，表现为针尖样出血性皮疹、红色斑疹或斑丘疹、麻疹样皮疹、猩红热样皮疹，严重者为大片出血性皮疹。部分病例斑疹或斑丘疹融合，中间有少量正常皮肤，犹如红色海洋中的岛屿（又称“皮岛”）。皮疹可分布于全身，以四肢为主，尤以下肢胫前为多见，可有痒感，疹退后无脱屑及色素沉着。皮疹持续5d～7d。部分病例有牙龈出血、鼻衄、消化道出血、咯血等出血现象，女性患者可有经量增多或异常阴道流血。

轻型病例表现类似流行性感冒，短期发热，全身疼痛较轻，皮疹稀少或无疹，常有表浅淋巴结肿大。

部分病例出现中枢神经系统受累的表现，如剧烈头痛、呕吐、烦躁、谵妄、昏迷、抽搐、大汗、血压骤降、颈强直、瞳孑L散大等脑膜脑炎的症状和体征。个别病例出现精神异常，如兴奋、妄想、幻觉等。

D．3.2.2登革出血热

在典型登革热的基础上，出现高热、广泛而严重的多器官出血（如消化道大出血、咯血、胸腹腔出血、颅内出血等）、肝肿大、束臂试验阳性、血小板减少、血细胞压积增加及低白蛋白血症等浆液渗漏表现，如胸腔积液、腹水等。

D．3.2.3登革休克综合征

在登革出血热的基础上，出现庋肤湿冷、脉搏细数，烦躁、脉压降低、低血压或血压测不到、少尿或无尿等循环衰竭的表现。

WHO将DHF按严重程度将其分为G1、G2、G3及G4四个等级。G1表现为发热伴不典型症状，只有束臂试验阳性；G2是在Gl的表现加上出血，包括皮肤瘀点、瘀斑、紫癜及其他部位出血；G3有循环衰竭表现，脉搏细数，脉压降低，低血压，烦躁和皮肤湿冷；G4出现血压和脉搏测不出，进展性休克。