nds模拟器如何加速:脑梗塞急性期治疗应注意的几个问题 - 日志 - 南风劲 - 医学全在线博客站

脑梗塞急性期治疗应注意的几个问题

1.脑梗塞急性期高血压的管理                      

2.应积极实施溶栓疗法                           

3.脑梗塞急性期甘露醇的应用 

                                                           一、脑梗塞急性期高血压的管理：

                                                              由高血压动脉粥样硬化引起的脑梗塞，在急性期应将过高的血压控制在170/100mmHg 左右，无需使其降至正常，以利于保持脑组织细胞有足够的血液供给，促进病灶周围“半暗带”处于“饥饿状态”下的脑细胞的血氧供给和保持代谢物质运输畅通，有利于清除氧自由基，从而最大限度地抢救受损脑细胞并使其恢复功能。

对于血压不太高的脑梗塞患者应不予干预。至脑梗塞进入恢复期后，血压还是应该维持在正常水平。

二、     应积极实施静脉溶栓疗法：

急性脑梗塞系由于脑动脉血管被血栓闭塞，致相应供血区的脑组织缺血、缺氧，随时间的延长而使脑细胞变性和坏死。多项研究证实缺血时间超过5小时，其缺血脑组织中心即坏死并无法再恢复正常。病灶周边脑组织因还有侧支循环供血而处于“饥饿状态”，脑CT扫描呈现梗塞灶和低密度阴影（即所谓“半暗带”）。若不积极治疗抢救半暗带，将导致脑组织损伤进一步扩大，病情亦趋严重。

脑梗塞急性期的治疗目标是尽可能的再通闭塞的血管，抢救半暗带，恢复血供，以期最大限度的减少脑梗塞的致死率和减轻致残程度。研究确定，其最佳的治疗时期是在发病6小时以内的“时间窗”内，在此时间窗内实施溶栓疗法是有效改善预后的最佳治疗方法，包括静脉溶栓与动脉介入溶栓。静脉溶栓虽不如动脉溶栓见效较快、疗效确切，但操作简便，易于实施，疗效也很显著。只要没有禁忌症都应尽早实施静脉溶栓治疗（有学者认为在发病48小时之内实施溶栓治疗都可能有效）。不少专家推荐的使用国产尿激酶，每日100万u加入脉通液或200ml 0.9%氯化钠中快速静滴，连用三天，以后改用蝮蛇抗拴酶治疗维持疗效的方案，是比较安全、疗效确切的，继发出血的几率很低。尤其是在具备CT扫描检查和出、凝血机制检测条件的医院，一旦经CT检查确定没有脑出血病灶都应立即实施溶栓治疗。溶栓治疗越早疗效越好，“超早期”用药（发病4小时以内）疗效最好，超过6小时血栓内纤维蛋白已开始机化，溶栓效果大为降低。常用的药物链激酶、尿激酶、东菱克栓酶、巴曲霉及一些纤溶媒制剂等也只是对新鲜血栓中的纤维蛋白有溶解作用，对陈旧性已机化的纤维蛋白没有效果。（国产尿激酶疗效确切，价格适中，为国内首选药物。）因此，不失时机，在对病人或其家属履行了必要的告知义务（包括溶栓疗法的禁忌症和可能出现的继发出血和再梗塞等并发病），并得到签字同意后，尽早进行。

        对腔隙性脑梗塞一般不适用溶栓疗法。因为腔隙性脑梗塞多为小血管阻塞，且因反复多次梗塞多个小血管形成多发性者较多，早期可无症状或症状轻微不易被发现，待症状明显时已形成多个小软化灶，早已不在最佳治疗的时间窗内，血栓内的纤维蛋白已经机化不能被溶解，只能靠梗塞灶周围侧支循环的开通改善预后。

目前，有不少医生因为怕担风险，怕把脑出血误诊为脑梗塞而不敢采取溶栓疗法，认为只有等拿到脑CT检查结果确定脑梗塞诊断后才能实施溶栓。但是，临床上见到不少实例，尤其是颈内动脉系统的大脑前动脉和大脑中动脉、椎-基底动脉系统的大脑后动脉等较大的干血管梗塞，在发病6小时以内，大血管内已有血栓形成，只是还没有完全闭塞血液流通，相应供血区脑缺血已相当严重，症状明显且已有神经系统定位体征，此时的CT扫描很可能还没有出现梗塞低密度阴影，但此时如不果断实施溶栓治疗，待到第二次复查脑CT时已成大面积脑梗塞，只因为超出了最佳治疗的时间窗，溶栓不但无意义，反会增加继发出血危险，已是束手无策，回天无术。

因此，特别强调在抢救治疗脑血管意外急症时，一定要掌握诊断要点，在病史和临床症状、体征支持脑梗塞的诊断时，即便脑CT检查没有发现梗塞低密度阴影，只要当下确定没有出血病灶（脑CT检查对早期脑出血的诊断准确率为100%），都应该果断采取溶栓治疗，以免延误抢救时机。

三、     急性脑梗塞时甘露醇的应用：

急性脑梗塞应用甘露醇治疗的目的首先是清除脑组织中的氧自由基，其次是治疗梗塞区周围脑组织水肿。

由于脑动脉血管梗塞时脑组织处于缺血缺氧状态，能量代谢发生障碍，既便是闭塞的脑血管再通后（溶栓或自发再通），再灌注也可加重脑组织原有的缺血性损伤（称为“再灌注损伤”），致使产生过多的氧自由基。氧自由基破坏细胞膜的结构和功能，引起一系列有破坏性的连锁反应，破坏线粒体、断绝细胞的能源、毁坏溶酶体、使细胞自溶；还破坏血管壁使其发生漏血、渗液，进而导致组织水肿，组织损伤进一步加重，形成恶性循环。可见缺血引起的脑组织损伤不仅发生在组织灌注不足时，更重要的是发生在灌注恢复期。

甘露醇能清除自由基是由于其分子结构内的元素及羟基能迅速与自由基中的分子元素、羟基结合，使其分解为水（H2O）和二氧化碳（CO2）等物质排出体外。因此甘露醇具有抗自由基及细胞膜稳定作用，减少器官组织细胞特别是脑细胞的损害，减轻病情向严重发展。

显然应用甘露醇治疗在这里主要是为了清除氧自由基，因此在静脉输入时，就不需要与用于脱水治疗那样要求快速滴入使在血管内形成一个高渗透压。一般用20%甘露醇200—250mmI 正常滴速即可，过快无益，根据病情需要一日1—2次，连用3—7天，以后可改用VC、VE、谷胱甘肽等其他可清除自由基的药物治疗。

在大面积脑梗塞或有高颅内压表现患者的治疗时，为了防止严重的脑水肿引起脑疝的发生而危及生命，还是要以脱水降颅内压为主施行快速滴入，用20%甘露醇250mmI 30分钟内滴完，视病情间隔4—8小时一次，可辅于速尿或地塞米松应用，根据病情决定疗程。