作者两小无猜百度云:[转载]降低糖尿病死亡率和医疗费用的关键

]降低糖尿病死亡率和医疗费用的关键--“心血管风

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    糖尿病治疗费用一路攀升

    随着经济发展、生活方式改变和人均寿命的延长，糖尿病（DM）已经成为我国主要的非传染性慢性疾病之一。 2008年的调查显示，我国大城市20岁及其以上城乡人群中，DM的患病率为9.7%，糖尿病前期状态患病率为15.5%，也就是说，我国目前有9200万DM患者以及1.55亿糖尿病前期患者。中国心脏调查证实，我国大医院心脏急诊患者中，约3/4的患者有血糖异常。

    DM带来了沉重的经济负担，2010年国际糖尿病联盟和中华医学会糖尿病学分会的调查显示，我国由糖尿病引起的直接医疗费用占总卫生费用的 9.4%～16.9% ，达人民币1242亿～2226亿，糖尿病平均消耗了13%的中国卫生总资源。306医院统计数据显示，糖尿病患者的次平均住院费用已经从1995年的2383元增加到2009年的2.3万余元，即15年间住院费用增加10倍（见图1）。

    约有3/4的2型糖尿病（T2DM）患者合并有多种心血管事件危险因素，如高血糖、血脂异常、肥胖、高尿酸血症等，即所谓的“代谢综合征”。这些心血管事件危险因素的集簇严重影响人体健康，直接促进动脉粥样硬化性心血管疾病的发生，DM患者心血管疾病发病和死亡是糖耐量正常者的2～4倍。心血管并发症是DM患者最重要的死亡原因。研究显示，有DM无心肌梗死（MI）患者与无DM但有MI患者的8年生存率相似，因此DM又被称为冠心病的等危症。而且治疗DM并发症尤其是大血管（心脑和下肢血管）并发症约占85%的DM医疗费用。因此，DM合并大血管问题应受到包括DM和心血管专科在内的医务人员和卫生管理人员乃至全社会的高度关注。

     代谢因素是DM和冠心病患者共同的致病甚至致死因素，也是产生医疗费用的重点。一旦发生严重的心血管事件，如心肌梗死、脑卒中，患者生命垂危、生活质量严重下降，而且医疗花费巨大。

     临床上需要特别强调，DM是一类慢性、需要长期有效控制的疾病，在其发生、发展以及诊治过程中，对于心血管事件的预防甚为重要，健康的生活方式和必要的药物干预为防止心血管事件发生所必需。健康需要平时细致和长期的维护。控制高血糖、高血压，纠正血脂异常和肥胖具有非常好的成本效益比。

从“降糖”到“危险因素综合管理”

    尽管学术界对于代谢综合征的诊断标准及其组分构成存在争议，但是，只有控制心血管危险因素才能降低DM大血管并发症及其死亡率已经成为全球共识。治疗DM、防治并发症已经从严格血糖控制走向所有可控的心血管危险因素的全面治疗达标，即控制好血糖的同时，努力控制好血压和保持血脂、体重正常，吸烟的患者必须戒烟。这就是控制糖尿病患者多种心血管危险因素的理念。贯彻这种理念，有利于降低糖尿病致残率和死亡率以及医疗费用。

     为每一例糖尿病患者评估心血管风险

     DM患者初诊时，临床医生都应评估其代谢控制和并发症情况，早发现、早控制心血管危险因素，延缓DM的发生发展。心血管和DM专科的医生应密切合作，加强心血管疾病患者血糖管理和DM患者心血管疾病筛查和防治。中华医学会糖尿病学分会2010年版的《中国2型糖尿病防治指南》要求，DM确诊时及以后至少每年都须评估心血管病变的危险因素，包括当前或以前心血管病病史；年龄；腹型肥胖；常规心血管危险因素（吸烟、血脂异常和家族史）；血脂谱和肾脏损害（高密度脂蛋白胆固醇低、高甘油三酯血症和尿白蛋白排泄率增高等）；房颤（可致卒中）。

     对有罹患大血管疾病可能性的患者（如明显家族史、吸烟、高血压和血脂异常）的DM患者，尤其合并多种危险因素者，应进一步检查来评估心脑血管病变情况，如选择性地完成心电图（静息心电图对T2DM患者心血管疾病的筛查价值有限）、心脏超声、颈动脉内膜中层厚度、踝肱动脉压比值等检查，有条件者可行无创心血管影像学检查（冠脉CT/MRI血管造影）及有创数字减影血管造影检查。

     由于在临床实践中贯彻了这个原则，笔者已经使多名无任何症状和体征、甚至没有明显心电图异常的严重多支冠状动脉狭窄患者得到及时诊治。患者相对年轻或者没有症状都不是不做这些检查的理由。生活方式调整+药物干预，预防心血管事件

     对已有心血管疾病者则要预防心血管事件再发，原则上应先启动生活方式治疗，然后是针对各种危险因素的药物治疗。对于没有时间/没有条件/难以坚持生活方式治疗者，应该及时地实行有效的药物治疗，有针对性地应用降压药、调脂药和降糖药。目前已经有多种能够兼顾降压、调脂和降糖的药物，如格列酮类降糖药和胰高血糖素样肽-1（GLP-1）类似物及二肽基肽酶-4(DPP-IV)抑制剂。二甲双胍由于不增加体重、单用该药不会引起低血糖以及能够减轻血胰岛素抵抗是T2DM患者最常用的一线降糖药物，也是最广泛地应用于合并代谢综合征的DM患者的药物。

     2010年版指南推荐，具有心血管疾病病史的DM患者应口服阿司匹林75～150 mg/d作为二级预防措施，对阿司匹林过敏的DM患者，可考虑使用氯吡格雷75 mg/d作为替代治疗。发生急性冠脉综合征的DM患者可使用阿司匹林+氯吡格雷治疗一年。

     ■小结只有高度重视糖尿病合并多重心血管危险因素的筛查和防治，才能及时有效防范心血管事件和降低DM患者的死亡率。有幸的是，糖脂代谢异常、肥胖和高血压都是可以控制和预防的，关键在于，医生和患者共同提高认识、改变观念和坚持不懈的努力，包括健康的生活方式、有效的药物治疗和定期随访。

(解放军306医院糖尿病中心 许樟荣)