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《临证指南医案》奇经八脉病用药特点概析 铁杆中医论坛——联合网...

　　唐代孙思邈说：“夫脉者，医之大业也。既不深究其道，何以为医者哉!”明代徐春甫进一步分析说：“脉为医之关键，医不察脉，则无以别证;证不别，则无可以措治。医惟明脉，则诚为良医;诊候不明，则为庸妄。”清代吴鞠通更是一语中的：“四诊之法，惟脉最难，亦惟脉最可凭也。”

　　笔者行医几十年，只有面对病人亲自诊脉，不管其他三诊得来多少症象，只有脉诊清楚了，才觉眼前一亮，处方用药也才有了针对性，应手取效者不知凡几。今不揣陋昧，略举凭脉用药数例以说明之。

　　症同脉不同 凭脉用药

　　临床上遇到最多的是病相同，或者症相同，而脉不同，此时应凭脉用药，才能取得疗效，而不致落入头痛医头、脚痛医脚的窠臼。

　　有两位男性脑血栓患者，一为卢姓，一为李姓，年皆80多岁。皆为舌僵硬、言语不清、右侧身不用，叠经西医输溶栓药月余，皆不效。诊卢姓左寸关脉浮而略数，浮者风也，师小续命汤意，以风药为主，徐徐以进，3剂而愈，观察1年多未复发。而诊李姓患者脉沉弱，右手脉尤甚，此气虚重症，治以补阳还五汤，黄芪用至150g，亦3剂而效，又服3剂以巩固，观察2年未复发。若遇脑血栓患者，只知用活血化瘀套方，不知凭脉用药，取效殊难。

　　又有李姓患者，男，60岁。去年夏季因食不洁之物，患上吐下泻，诊之右手关脉濡稍数大，知为内伤湿浊，令服藿香正气散，一日病退，二日而愈。今夏此人又因食不洁之物，上吐下泻之症复作，根据去年的经验，自服藿香正气散及西药氟哌酸等消炎药，连服4日无效，每日呕吐、腹泻七八次，胃中疼痛不适，时时恶心，身疲乏力，卧床难起，家人虑其脱水，欲送其去医院输液，患者执意邀我诊治。观其面色苍白、消瘦，声低息微，诊其脉右关沉缓而虚。证属虚寒，遂令其立服附子理中汤(加减)1剂，患者胃痛安，恶心除，面色转亮，2剂起床活动已如常人，上吐下泻之证顿除。世人皆知上吐下泻之霍乱症应用藿香正气散，而不知需用附子理中汤者亦复不少，此皆疏于凭脉用药之故也。

　　症不同脉同 凭脉用药

　　有是证、用是药，其实这“证”字里边包含着脉，也可以说有是脉、用是药，尽管疾病的症象变化百端，只要认准脉，就可操之在我。

　　孙某，女，41岁。20年来总是鼻塞、流清涕、打喷嚏，恶风恶寒。手足冰凉，虽夏月也得着复衣，时轻时重，未有间断。诊见脉弦而虚，右尺尤不足，予桂附地黄汤加减，连服3个月结束20年之感冒。

　　张某，女，42岁。近几年来，稍一受凉即咳嗽不停，每年至少有5~6次。诊见脉缓右尺尤显不足，予桂附地黄汤加减20剂，今年欣喜来告：“自服药后已1年多，至今尚未患咳嗽。”

　　刘某，男，62岁。花剥苔已有3年之久，诊见舌中心部有2个如1分钱硬币大小的无舌苔圆圈，身体无异常，惟夏季因怕冷，从不敢穿短袖衫，脉见六部如常惟右尺不足，令服桂附地黄汤加减1个月后，舌苔正常，去年夏季专门穿短袖衫来让我一见。

　　王某，女，32岁。脊背怕冷，伴月经推迟量少，脉缓右尺显不足。予桂附地黄汤加减，服15剂，脊背已不怕冷，月经准时量多，面色亦较前红润。

　　董某，男，63岁。胃口隐痛有年，稍吃一点水果或其他冷食即疼痛不已，面黄体瘦。服各种治胃药皆未见效。脉弦细而缓，右尺尤显不足，知病在胃、根在肾，予桂附地黄汤加减20剂。数月前邂逅街头，言自服药后3年来胃病始终未犯，不仅食量明显增加，而且能吃各种水果，观其面色红润，与初诊时判若两人。

　　以上信手拈来的几个病例，皆是右尺不足，由肾阳虚、命门火衰而变生诸症，异病同治，一药而愈，皆缘乎脉也。

　　症有假象 凭脉用药

　　疾病表现各种各样，有时症状与疾病的本质是一致的，但有时又会有相反的现象。求诸脉诊，始得其真。

　　宋某，男，43岁。从小特易上火起口疮，近3年来则一直生口疮，遍服清火、消炎药，迁延不愈。诊见舌质红，舌边及口腔黏膜处有多个黄色溃疡面，从望诊、问诊来看似火症无疑，然切其脉则沉迟而缓，乃知证属虚寒，令服附子理中汤加减，1剂即效，10剂痊愈。

　　靳某，男，74岁。近3年来每晚口渴引饮，至少得喝水1暖水瓶。来诊时首先提醒我：“我这个人虽然体虚，但从不敢吃补药，一吃就上火。”证属消渴无疑，但其脉却六部虚缓，右尺为甚。乃知其口渴似热实寒，为虚阳上越，当引火归原，为疏桂附地黄加减，连服1个月，口渴终于解除，至今1年多迄未再犯。

　　怪病难辨 凭脉用药

　　临床中有时会遇到一些怪病，任你如何分析也难明病机，无从措手。此时如果注重脉诊，就会得见端倪。

　　陈某，男，44岁。自诉每日夜间睡眠时，往左侧睡即右侧出汗，往右侧睡即左侧出汗，每晚睡时擦汗不止，如是已3年。诊见舌质红、苔薄黄，脉沉弱，两尺尤甚，纵病机不明，姑从肾阳虚治，服桂附地黄汤加减12剂怪疾得愈。

　　田某，女，31岁。近4年来，每到夏季，一吃西瓜即起口疮，不吃西瓜就不生口疮。诊见舌质略红少苔，左尺沉细而数，亦属病机难明，然从脉象看应属阴虚，令服六味地黄汤15剂，脉转正常。数年后因其他病来诊，诉自从服完药后，夏天吃西瓜从未再生口疮。

　　无证可辨 凭脉用药

　　虽全身无不适，但用现代仪器检测有异常，应该说还是有病。但中医讲辨证论治，遇到这种“外无六经之形证，无便尿之阻隔”，无证可辨，该如何是好。其实无证可辨亦不是绝对的，若是仔细寻查脉象，有时会发现蛛丝马迹，寻找到治病的切入点。

　　徐某，男，42岁。近4年来，每次化验小便都有少量蛋白，虽全身无不适，但心中不踏实。诊见面色口舌均正常，亦无腰酸腿软的肾虚症状，但“有诸内必形诸外”，遂诊脉反复认真推寻，终于发现两尺脉稍有芤象。《医学正传》说：“诸芤动微紧，男子失精，女子鬼交。”遂以益肾添精为治，又考虑诸益肾添精药惟肉苁蓉稍显平和，令其每日煎服肉苁蓉15g。1个月后患者欣喜来告，尿检未见蛋白，且较前精力充沛，以后连续5年尿检均未见蛋白。

切脉诊病，由来已久。司马迁在《史记》中就记载了医家诊脉治病的内容，而1973年在湖南长沙马王堆汉（西汉）墓中出土的简帛医书中，已有“脉法”的内容。我国第一部脉学专著——《脉经》产生于晋朝，其中的诊脉方法和理论已相当完备。

　　早期的切脉方法比较复杂，要切按头颈、手、足等多处部位的脉动。以后逐渐简化为只切按手腕部的脉搏，称为“寸口”诊法。在这短短寸许长的脉动部位上，古代医家做足了文章。他们将腕横纹向上约一寸长的这段脉动分成了三“寸、关、尺”三部。

　　左右手的寸、关、尺部位分属不同的脏腑，认为可以反映相应脏腑的病变。其中右寸反映肺的情况，右关反映脾胃，右尺反映肾（命门）；左寸反映心，左关反映肝，左尺反映肾与膀胱。

　　仔细观察，大家可以发现：远端的寸部对应的是人体最上部的心、肺（上焦，呼吸与循环系统）；中间的关部，对应肝、脾胃（中焦，消化系统）；近端的尺部对应肾、膀胱（下焦，泌尿生殖系统）。这样，小小的“寸口”，却俨然成为人体五脏六腑的全息窗口。

　　仅此还不够，在切脉的时候，还要用三种不同的指力去按压脉搏，轻轻用力按在皮肤上为“浮取”；中等度用力按至肌肉为“中取”；重用力按至筋骨为“沉取”。寸、关、尺三部，每一部有浮、中、沉三候，合称为“三部九候”。不同手法取到的脉，临床意义不同。通常，脉浮于外者，病位浅，沉于里者病位深。

　　切脉时还有许多讲究。首先，要求安静，包括外环境的安静与医患两者心神的安静。患者在诊脉前要休息片刻，待安静后方可诊脉。医者切脉前一定要静心，调整呼吸，并将注意力完全集中于指下，细心切按一分钟以上。诊脉时患者取坐位或仰卧位，手臂与心脏保持在同一水平位，手腕舒展，掌心向上。

　　其次，切按时医者用三指定位，即先以中指定好关部，再根据患者身高调整三个手指的疏密。若患者身材高大，布指宜疏；矮小者，布指宜密，小儿则用一指（拇指）诊脉，不分三部。

　　学习诊脉，必须先了解正常的脉象。正常脉称为“平脉”、“常脉”。每分钟跳动70 80次左右，节律规则，脉型不粗不细，不浮不沉，不刚不弱。但正常脉象常随季节、年龄、性别、体质等会有差异。如春、夏、秋季的脉大多偏浮，而且搏动有力；冬季的脉多沉伏于里。年龄越小脉搏越快，青壮年脉多强而有力，老年人的脉较弱；身材高大的人脉多长，矮小的人脉较短，瘦人脉多浮，胖人脉多沉；饱食后及情绪激动时脉多快而有力，饥饿时脉多软弱。如果发现相反脉象，如冬天脉浮、胖人脉浮、瘦人脉沉等，提示脉象异常。

　　下面介绍几种常见的异常脉象。

　　浮脉，是脉动显现部位表浅的一种脉，轻取即得，重按反而变弱。一般情况下，提示病邪在表。脉浮而有力者为表实，浮而无力者为表虚。

　　沉脉，是脉动显现部位较深的一种脉，轻取不得，重按始见。通常主里证，沉而有力者为里实证，沉而无力者为里虚证。

　　迟脉，脉来较慢，每分钟60次以下。多主寒证，因寒可使血流速度减慢。迟而有力者为冷积实证，迟而无力者为阳虚证。

　　数脉，脉来较快，每分钟90次以上，来去急促。多主热证，因热可使血流速度加速，数而有力者为实热证，数而无力者为虚热证。

　　细脉，又称小脉，脉如细线，软弱少力，但应指尚明显。是湿证与虚证之象。因湿邪阻滞脉道或气血虚而不能充盈脉道所致。

　　洪脉，脉体阔大，充实有力，来盛去衰，状如洪水。大多主邪热亢盛的实证。

　　弦脉，脉形端直，如按琴弦。常见于有肝胆病、痰饮证、疼痛证的患者。

　　滑脉，脉来流（滑）利，如盘走珠。是实热证、痰饮证、伤食证，或妊娠的脉象。

　　涩脉，脉来艰涩不畅，如轻刀刮竹。为气滞证、瘀血证、精血亏少证之征象。

　　虚脉，三部脉举按皆无力，隐隐蠕动于指下，为一切无力脉之总称。是虚证之象，主要为气虚或气血两虚证。

　　实脉，三部脉举按皆有力，脉来盛而坚实，为一切有力脉的总称。是实证之象，提示邪气实而正气不虚。

　　促结代脉，即促脉、结脉、代脉，均为节律异常、有间歇的脉。促脉为脉来急数而有不规则的间歇，促而有力者为阳热亢盛之证，促而无力者多为气虚将脱之象；结脉为脉来缓慢而有不规则的间歇，有阴盛、气结、寒痰、瘀血等多种主病；代脉为脉来缓慢而有规则的间歇，间歇时间较长。为脏气衰微或气滞血瘀之证。

　　脉象还有许多，以上是最主要的几种脉象。中医临床治病，除了望、闻、问诊外，切脉也非常重要。唐代名医孙思邈就说：“夫脉者，医之大业也，既不深究其道，何以为医者哉？！”辨证时，脉象常常起决定作用。

　　如最近治疗一位经常反复腹泻多年的老年患者，就诊时大便一日5 6次，水泻，大便臭味不甚，无脓血，不能进食任何含粗纤维的食品，每日只能吃少量稀饭或烂面条，否则腹泻次数更多。察其舌淡红，苔薄白腻。从以上症状看，似无热象。但患者之脉甚数（每分钟124次，有冠心病史，经常心悸，胸闷等症状）。辨证认为，患者病程很长，脾气已虚，但夹有火热之邪，火邪下迫大肠则腹泻，上扰心神则心悸。故用补气的党参等配伍清热泻火的黄连（既能泻大肠火，也能清心火，一举两得）治疗，七剂后复诊，大便减为每日1 2次，心悸症状改善，心率也有所减慢。

　　当然，疾病的病因与病理变化是非常复杂的，因此临床上所见的病脉往往也很复杂，常两种或两种以上的脉象并见，如脉浮数、沉迟、滑数等。还有脉证相符与不相符的问题，不相符时，就须决定是舍症从脉，还是舍脉从症等。另外，理论上谈脉诊不难，但实际操作中要确定是何脉、解释分析脉与病的关系等不是一日之功。古人就说：“脉理精微，非言可尽，心中了了，指下难明。”不经过多年的反复实践，细心体会，不用心去悟、去比较，是不可能真正把握脉诊的。

　　至此，有关中医诊断疾病的主要方法都做了简单的介绍，衷心希望中医这些判断疾病的方法，对大家学习了解中医有所启发，对平时的养生保健、防病治病有所帮助。

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