in love with my life:明辨阴阳 洞悉三消

——浅谈糖尿病及并发症的中医治疗

    一、 糖尿病概述

    糖尿病是一种常见的内分泌——代谢病。基本病理生理改变是由于胰岛素绝对或相对不足，引起糖、脂肪、蛋白质和继发的水、电解质代谢紊乱。早期无症状，典型症状为多尿、多饮、多食、消瘦的“三多一少”表现。并发症有酮症酸中毒、感染、动脉粥样硬化、肾和视网膜等的微血管病变及神经病变。

    糖尿病在症状上大致是相同的，但在病型上又是不同的，1980年世界卫生组织的糖尿病专家委员会建议把糖尿病病型分为三类：胰岛素依赖型糖尿病（IDDM）即I型糖尿病、非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM）即II型糖尿病、其他的糖尿病。

    胰岛素依赖型糖尿病的发病主要与遗传因素、自身免疫、病毒感染有关。发病年龄多在15~20岁以下，病人起病急，病情严重，很多人有酮症酸中毒。临床上多饮、多食、多尿、消瘦的“三多一少”症状十分明显，血浆中胰岛素水平很低，治疗必须应用胰岛素，对胰岛素也较敏感。

    非胰岛素依赖型糖尿病的发病主要与遗传因素、过食肥胖有关。发病年龄多在40岁以上，病人发病较I型糖尿病为缓。多数病人体质较胖，发病时无特殊的症状，有时在体检或其他疾病的诊断中偶然被发现。本病不依赖外来胰岛素，亦无酮症酸中毒发生的倾向,仅胰岛素分泌相对不足，临床上不需用胰岛素进行治疗，常应用饮食控制或口服降糖药治疗。

    其他类型是指由其他特定的疾病所引起的糖尿病。如由胰腺疾病、内分泌疾病、药物使用不当、营养失调等原因而导致的糖尿病，只要把原来的疾病治愈后，血糖也会下降。

    二、 祖国医学对糖尿病的认识

    糖尿病在祖国医学中属于“消渴病”的辨证范畴。古代医籍中有关消渴病的病因、病机、症状及治疗的描述，包含了糖尿病的基本内容。

    消渴病之名首见于《黄帝内经·素问·奇病论》：“帝曰：病有口干者，病名为何！何以得之？歧伯曰：此五气之滥也，名曰脾瘅；……此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢转为消渴……。”

    仲景在《金匮》中不取“消瘅”，似突破《内经》重消轻渴之意。症状上重视小便多的症状，其治疗从肾入手，所用之白虎加人参汤、文蛤散、特别是肾气丸开后世消渴治肾之先河。

    历经唐宋诸医家根据临床经验的总结，逐渐形成了三消分治。到了金元时期临床医家各禀所学于消渴之探讨，尤进一步。刘河间《三消论》主燥热之论：“补肾水阴寒之虚而泻心火阳热之实，除肠胃燥热之甚，济身中津液之衰，使通路散而不结，津液生而不枯，气血利而不涩，则病日已矣。”三消之病因、病机、症状、治疗，皆已齐备。朱丹溪正式提出上消、中消、下消之名。李东垣提出：“能食而渴，白虎加人参汤，不能食者钱氏白术散倍葛根治之。”补脾治消，空谷足音，嘉惠后世。以至明清，叶天士之《临证指南医案》问世，所论：“三消一证，虽有上中下之分，其实不越阴亏阳亢，津亏热淫而已。”其后医家偏执燥热阴伤，恣用甘寒养阴，几乎成为流弊。然应怪罪后人读书偏执一语，一叶障目不见泰山之故，其实在《临证指南医案·消渴按语》中接着上文即说：“考古治法，惟仲景之肾气丸，助真火益化源，上升津液；……万世之准绳矣。”

    赵献可在《消渴论》“命门火衰，不能腐熟水谷。水谷之气，不能熏蒸上润乎肺，如釜底无薪，锅盖干燥，故渴……壮其少火灶底加薪，枯笼蒸溽，槁禾得雨，生意维新……”中的论述并未引起临床医家的广泛重视。

    张景岳在论消渴时，亦颇为全面，于火、热、阴虚全面论述，又自出机杼，提出“阴消”之概念：“消有阴阳不可不察，如多渴者，曰消渴；善饥者，曰消谷；小便淋浊如膏者，曰肾消。凡此者多由于火，火盛则阴虚，是皆阳消之证也。至于阴消之义，则未有知之者。盖消者消烁也，亦消耗也，凡阴阳血气之属，日见消失者，皆谓之消，故不可尽以火证为实。如《气绝论》曰：心移寒于肺，为肺消，饮一溲二，死不治。此正以元气之衰，而金寒水冷，谷水不化气，而气悉化水，岂非阳虚之阴证乎？又如《邪气脏腑病形篇》言：五脏之脉细小者，皆为消瘅。岂以细小之脉，而为有余之阳证乎？此《内经》阴消之义，固已显然言之。故凡治消证，必当察其脉气病形，但见本元亏竭，及假火等证，必当速救根本，以资化源。若但知为火而专务清凉，未有不败者矣。”景岳之论消，“凡阴阳血气之属，日见消失者，皆谓之消，”显然失之宽泛。但阴消之提出，却是振聋发聩之创举。

    综上所述，临床上阴虚和燥热是糖尿病的两个互为因果的表现，燥热愈甚阴愈虚，阴愈虚则燥热愈甚。病变脏腑着重在于肺、胃、肾，而以肾最为关键。三个脏腑虽有所侧重，但往往又相互影响。肺主治节，为水之上源，如肺燥阴虚，津液失于滋布，则胃失濡润，肾失滋源；胃火偏盛，则可灼伤肺津，损耗肾阴；而肾阴不足，阴虚火旺，亦可上炎肺胃。常见肺燥、胃热、肾虚同时存在，多饮、多食、多尿、消瘦亦常相互并见。

    病情迁延日久，阴损及阳，可见气阴两伤或阴阳具虚，甚则表现肾阳式微之候。亦有起初即兼有气虚或阳虚者，多与患者素体阳虚气馁有关，临床上不可忽视。

    三、 明辨阴阳，洞悉三消，中医辨证论治糖尿病

    《内经》曰：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。治病必求于本。”又曰：“善诊者，察色按脉，先别阴阳，审清浊而知部分，视喘息、听音声而知所苦；观权衡规矩而知病所主；按尺寸、观浮沉滑涩而知病所生。以治无过，以诊则不失矣。”故中医治疗糖尿病，首先要明辨阴阳。诸如吴昆曰：“色脉皆有阴阳，色之阴阳，阳舒阴惨也；脉之阴阳，太过为阳，不及为阴也。”又曰：“色清而明，病在阳分；色浊而暗，病在阴分。”

    本病阴阳既明，还需洞悉其三消。对于糖尿病，祖国医学有上、中、下三消之分，肺燥、胃热、肾虚之别，但实际上三消症状往往同时存在，仅仅在表现程度上有轻重的不同，或者有明显的多饮，而其他二者不甚显著；或以多食为主，而其他二者为次；或以多尿为重，而其他二者较轻。由于三消症状各有偏重，故冠以上、中、下三消之名，作为辨证的标志。祖国医学常把多饮症状较突出者称为上消，多食症状较突出者称为中消，多尿症状较突出者称为下消。在临床的治疗中发现，辨证消渴病的标本虚实、消渴病与其并发症的关系对于患者的治疗和康复也是非常的重要。

    临床上以养阴清热作为糖尿病的基本治疗原则。在治法上《医学心悟·三消篇》曰：“治上消者，宜润其肺，兼清其胃”；“治中消者，宜清其胃，兼滋其肾”；“治下消者，宜滋其肾，兼补其肺”；宗其法可谓深得治疗消渴病之大旨也。一般说来，本病初期多以燥热为主，病程较长者则阴虚与燥热互见，病久则以阴虚为主。

    在治疗上消时，若无肾虚宜润其肺，兼清其胃，但是若见肾阳虚火衰，不可一味用滋阴润肺、清胃泻火之品，而应温补肾阳，以桂附八味救命门之火。正如明代医学家赵献可在《消渴论》中曰：“命门火衰，不能腐熟水谷。水谷之气，不能熏蒸上润乎肺，如釜底无薪，锅盖干燥，故渴……壮其少火灶底加薪，枯笼蒸溽，槁禾得雨，生意维新……”然而遗憾的是赵献可的论述，并未引起临床医家的广泛重视。

    相反叶天士之《临证指南医案》问世，所论：“三消一证，虽有上中下之分，其实不越阴亏阳亢，津亏热淫而已。”的观点，对后世影响颇深，终成偏执阴虚燥热论治消渴之流弊。直到近代诸多医籍和教材，在论述消渴一病时，也多执阴虚燥热之说，将治疗消渴局限与于滋阴泻火的框圈之内。

    我在长期的临床实践中，发现诸多消渴病人，虽经医家久用滋阴清燥之品而疗效甚微。后经余临证辨诊时发现其虽有口渴，却无舌红少津，反见其面色晄白，精神不振，头晕目眩，夜尿频多，腰膝冷痛，甚或少气懒言，男子阳痿，脉沉细无力，两尺脉尤甚，舌淡苔白滑，舌体胖多齿痕的阳衰诸症。其口渴者是因肾阳虚衰，气化功能失职，气不化津，津不上达所致；有降无升，故小便清长；脾不运化水谷之精微，使精微随小便排出，故虽多食善饥但日见消瘦。为此张仲景在《金匮要略》中指出：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”由此可知，其病系肾阳虚衰，不能蒸腾津液，气虚不能化气摄水，温肾健脾以化饮，从而消除致渴之根源。临证时余重用炙附子18~ 30g（先煎），峻补肾阳，重用桂枝15~18g温阳化气，同时加生白芍15~20g敛阴和阳，加细辛10~15g以助桂附以温肾，加炒白术助茯苓健脾渗湿共奏其效。

    相反，若见患者或燥热口渴，或潮热盗汗，舌红少苔甚或舌红无苔，脉细数的阴虚症状不可妄用辛温以补肾阳，而以滋阴润燥，或清热泻火之品来治疗。

    然而，上消之证并非尽是病在肺。正如民国医学家张锡纯在《医学衷中参西录》指出：“上消口干舌燥，饮水不能解，渴之证不全在肺热不能生水，而与心移热于肺亦有关。”对于上消的治疗，医家习惯用白虎加人参汤，而张锡纯则“曾试验多次，然必胃腑兼有实热者，用之方的”。

    在治疗中消时，常用清泻胃火，兼滋肾阴，但是且勿过用寒凉，而酿祸也。正如明末医学家喻嘉言在《医门法律》中所言：“凡治中消病成，不急救金水二脏，泉之竭矣。不云自中，医之罪也。”“凡治消渴病，用寒凉太过，乃至水胜火灭，犹不知反，渐成肿满不救，医之罪也。”

    又如张锡纯提出，中消多食犹饥者，多系脾胃蕴有实热。然间或有因中气不足者，此系胸中大气下陷，中气亦随之而下陷。所致脾胃蕴有实热者，当用调胃承气下之，使用之时“须细为斟酌”，应以“其右部之脉滑而且实”为其适应症。如“其人饮食甚勤，一时不食即心中怔忡，且脉象微弱者……，宜用升补气分之药，而佐以收涩之品与健补脾胃之品”，以升陷汤治之，并指出“若误用承气下之，则危不旋踵”。

    我在治疗中消时，若见患者有因中气不足者，常选用张锡纯的升陷汤加减治之。

    在治疗下消时，常用滋肾阴，兼补其肺，但是一定要注意，糖尿病三消日久，则出现阴阳两虚。这是因为阴损及阳，火不蒸腾而致，临证时余常用金匮肾气丸加味合降糖药（如黄芪配生山药、山萸肉降尿糖，苍术配知母、元参降血糖）治疗。临证时我们应当知道，由于阴阳互根，气血相关，阴可及阳，阳可累阴，气病及血，血病碍气，故临床上所见糖尿病单纯、简单的类型少，交错复杂的类型多。所以辨证分型并不是绝对的。若病至中晚期，病程越长，就越容易出现虚实夹杂，寒热互见，阴阳俱损，气血同病的情况，只有把握病机，辨证施治，才不致失治、误治。