穿紧身裤还用穿内裤吗?:治糖尿病首先要教育病人

　　历任上海中医药大学附属曙光医院内泌科主任、糖尿病研究室主任，上海市中医糖尿病特色专科学术负责人，上海市中医药学会糖尿病分会主任委员，中国中医药学会糖尿病专业委员会副主任委员，中国中西医结合学会糖尿病专业委员会委员；现任上海市名中医学术研究工作室导师、世界中医药联合会糖尿病专业委员会（内科）副会长等职。 

　　七十六岁的丁学屏主张全面、综合干预糖尿病，不仅采用西医降糖药物，同时配合饮食和运动疗法，尤其强调糖尿病患者的教育。他认为糖尿病的病因与饮食起居、生活方式密切相关，因此“医生首先要教育病人，教给他们为什么会得病，如何调理。”

　　身体周刊记者 肖蓓 

　　今年11月14日世界糖尿病日公布数据称，中国糖尿病的发病率高达9.7%，中国已成为世界糖尿病第一大国。其实，糖尿病在中国是极其古老的疾病， 2300年前的中医文献中就提到过这种“消渴”病症。

　　作为上海曙光医院教授、糖尿病治疗专家，76岁的丁学屏从中医古籍中总结出消渴名方，结合西医检测方法，明察病因病机，探索出治疗糖尿病及其并发症的一系列治疗方法。他主张全面、综合干预糖尿病，不仅采用西医降糖药物，同时配合饮食和运动疗法，尤其强调糖尿病患者的教育。

　　“很多病人对医学知识比较缺乏，医生首先要教育病人，教给他们为什么会得病，如何调理，如何进行自我保护，让他们懂得如何保养。如果草草了事，疗效不会好的。当你悉心指导他们以后，病人会更加配合治疗，疗效就很明显了。”丁学屏总结数十年从医感悟时说。    

　　湿热内蕴型较多 

　　从1992年起，丁学屏致力于糖尿病的临床研究，对糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病尤为擅长。在他的带领下，曙光医院的糖尿病专科从无到有，取得了长足的发展，曾先后被上海市卫生局评为上海市中医糖尿病医疗协作中心和上海市中医糖尿病特色专科。 

　　糖尿病在中医文献中的记载，始见于《黄帝内经》。《黄帝内经·素问》有“鬲消”、“肺消”、“消中”、“热中”、“消渴”等名称。东汉张仲景《金匮要略方论》、隋朝巢元方《诸病源候总论》等，直呼糖尿病为消渴。隋朝甄立言《古今录验方》中，确立了消渴的含义：“渴而饮水多，小便数，无脂似麸片甜者，皆消渴病也。”这与现代糖尿病的定义，基本一致。 

　　丁学屏认为，糖尿病的诊断要强调辨病与辨证相结合的方法。1型糖尿病与2型糖尿病的辨证是有区别的。1型病人，烦渴、多饮、多尿，善食而瘦，中医辨证应是肺胃燥热，下闸不固，上热下寒，上实下虚。所以用清上实下的药方。 

　　2型糖尿病病人的辨证分型为阴虚热盛型，气阴两虚型，淤血内阻型，阴阳两虚型四型。丁学屏在临床中发现，临床湿热内蕴的病人为数不少。湿热内蕴型的病人，往往是能量过剩者，体型较胖、血脂较高、舌苔黄腻、皮肤瘙痒、有皮疹、小便色黄、大便溏薄、身体易倦、手脚乏力、脉濡滑、喜欢烟酒。

　　上海地区的湿热内蕴型病人较多，就上海地区的地理环境而言，沪渎滨海，黄浦江、吴淞江贯穿整个市区，江河湖汊纵横，市民喜茶善饮，加以肥甘过用，酿成脾胃湿热。反映了地域的特殊性，治疗上宜采用清化湿热法。 

　　1993年，在日本东京第八届中医临床研究会上，丁学屏发表演讲称，中国气阴两虚型的病人占76.6%。日本中医研究会会长小高修司站起身问，日本为什么以湿热内蕴型为主。丁学屏随即解释说，日本是岛国，四面环海，地势低洼，而且日本人有下班喝酒的习惯，与上海地区的环境相似，因此也以湿热内蕴型的病人为主。

　　中西医融会贯通

　　对于糖尿病的治疗，丁学屏认为只有将西医的发病机制与中医消渴病机融会贯通，才能取得完善的中西结合治疗方案。

　　近十几年来，在糖尿病的病因研究方面，有了比较一致的结论，即胰岛素抵抗与胰岛素分泌缺陷。

　　而在中医领域，对于糖尿病的中医病机，历代医家多数认为是，阴虚为本，燥热为标。中医历来视糖尿病为消证大病，但它的病机决非如此简单。

　　清代医书《王旭高医案》阐明消渴病机：“三消为火证，人尽皆知……实则肺金治节无权，脾土难转输运化，肺不能洒陈散精，以充养灌溉六腑五脏。”历代医家又对消渴病的治疗提出了多种论治方法，如从脾论治、从肝论治、从肾论治、从痰湿论治、从淤血论治等，丰富了消渴病的病因病机学说。 

　　丁学屏在临床上曾观察150例糖尿病患者，湿热内蕴，湿热内蕴兼气阴两虚型约占16％，而此型病人的胰岛素抵抗较其他各型更为明显。

　　他认为，在临床实践中，既须重视疾病的整体，把握主症，又须运用现代高科技的检测方法，了解疾病不同阶段受累器官组织的超微细结构和生化异常，以便正确掌握疾病的全貌和局部的微小变化，把握辨证论治的规律。

　　中医治疗消渴病，在唐宋已形成了完整理论体系，保存了大量处方。丁学屏注重从古籍中汲养，并与现代临床相结合。他倡导全面、综合干预糖尿病，中医辨证论治与西医降糖药物联合治疗以提高疗效。 

　　临床观察发现，存在胰岛素抵抗的患者，往往有肺胃燥热或脾胃湿热的表现。唐代《备急千金要方》的治消渴除胃肠实热方、茯神汤方、黄连丸、猪肚丸，都是以清热润燥，益气养阴为准则的，均可作为研究糖尿病胰岛素抵抗的切入点。 

　　此外，丁学屏强调将传统的四气五味理论与现代药理研究结果结合，临床疗效大大提高。如《千金方》中的黄连丸，由黄连、生地二药组成，黄连味苦性寒，功能清热燥湿，生地味甘微苦性凉，功能滋阴清热，一补心体，一泻心用，两者相得益彰。

　　饮食运动整体治疗

　　除了中西医结合治疗外，丁学屏还会为病人开出饮食处方和运动处方。

　　1991年，国际糖尿病联盟（IDF）确定糖尿病治疗的五个方面：即饮食疗法、运动疗法、药物疗法、血糖监测及糖尿病教育。相似的，在60届美国糖尿病协会(ADA)会议上，主张早期糖尿病治疗应当联合用药和治疗个体化。 

　　中医也历来重视疾病的整体治疗，采用多方位的综合措施：如注意病人的情志、饮食、运动、药物、针灸、推拿、气功等。

　　《黄帝内经·素问·脏器法时论》记载有“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充。”这样的饮食结构，既有碳水化合物，纤维素、水溶性维生素、也包含了蛋白质、脂肪、脂溶性维生素及微量元素，是十分合理的。唐代名医孙思邈在《备急千金要方》提倡“先饥而食，先渴而饮，食欲数而少，不欲顿而饱。”也符合糖尿病病人的饮食管理要求。孙思邈书中还提出“养性之道，常欲小劳，但莫大疲及强所不能堪耳。”提出了“既要运动，又须注意运动量”的辩证关系。

　　基于这样的治疗观点，丁学屏在门诊中对病人教育非常仔细。曾有一个浙江余姚的17岁男孩，体重240斤，丁学屏在为他开中药处方的同时还教他减肥的饮食疗法，要他多吃高纤维素、高碳水化合物，要把饮食中的脂肪比例减至20%以下。3个月后，男孩减掉了40斤，现在不再服用中药了。 

        在丁学屏的倡导下，曙光医院内分泌科为病人开饮食处方，根据病人每日摄入的总体热量，将饮食按照热量换算成份数，可根据热量限值选择列表中的食物。

        丁学屏不仅注重对糖尿病人的综合治疗，还积极将“治未病”（防治尚未发生的疾病）的思想引入临床治疗之中。

        比如，对于胰岛素抵抗、IGT、肥胖等糖尿病高危人群，采取中医药辨证施治结合饮食、运动治疗，取得很好的疗效，延缓了其进一步向糖尿病发展的速度。

        中医传承的危机感

        从饱受丧亲之痛的少年，到糖尿病专家，丁学屏对于中医有着不一般的情感。 

        1935年，丁学屏出生于浙江余姚的滨海小镇钱塘湾镇。钱塘湾盛产余姚版盐，丁家以经营盐业为生计，家境尚称宽裕。1944年，丁母突患淋巴肉瘤，中西医同治三年仍未见效，在他12岁那年撒手人寰。时隔九年之后，丁父身染重症肺炎，在喘、汗、厥、脱的危难中溘然长逝。正在浙江省立杭州高级中学读高三的丁学屏，参加完父亲丧礼就赶紧返杭温课迎考。九年之间，历经两次丧亲之痛，从此他立志学医，救死扶伤。 

        就在丁学屏报考大学的前夕，在中医政策扶持下，广州、上海、北京、成都创办了四所中医学院，1956年丁学屏如愿考入上海中医学院(现为上海中医药大学)，得到张耀卿、刘树农等名老中医的悉心指导，受益颇多。

        刚入学时，从高中的数理化，一下子变成《伤寒论》“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，丁学屏如坠十里云雾之中，苦读半年之后，才有些似懂非懂。1959年，丁学屏小组的同学去北站医院教学实习，由该院中医科主任张耀卿老师全职带教，开启了丁学屏跨入中医殿堂的第一步。 

        丁学屏回忆说，“内科大家张耀卿老师将我引入中医大门，他的辨证论治很细很深，对我影响很大。他自编《问诊要略》开蒙，查房时望闻问切、八纲辨证深入浅出，不嫌其烦，直讲得额头沁出汗珠，毫无倦容，经他层层剖析，症状、病因、病机、治则、方药间的因和果、矢和的关联，朗如日月。门诊带教选择初诊病人让同学试诊，学写脉案，辨证处方，然后由他亲自示范，四诊十纲，症因方治，边临证边讲解，病人走后，他逐一分析同学所写的脉案，哪些方面辨证方药相符，哪些方面出了偏差，经过他这样认真细致的示范和试诊教学，我们这些‘蒙童’渐渐开了窍。” 

        张耀卿家中藏书颇丰，上海中医学院的首任院长程门雪经常向他借书看，程门雪在书中的眉批，现在都成了无价之宝。丁学屏说，“他（张耀卿）认为清以后的医书，惟医案最好，并让我抄录保元方案（即《末刻本叶氏医案》）、柳宝诒医案、王九峯医案、曹仁伯医案、静香楼医案，这是我棋先一着的捷径之一。”在张耀卿诞辰百年之际，丁学屏编写的《张耀卿学术经验集》出版，以此纪念恩师。 

        另一位引领丁学屏进入中医文献大门便是刘树农。丁学屏回忆说，“刘树农老师看了我的‘论肾’毕业论文后批评道：你只写了‘肾主藏精’的一面，那肾还有泄浊的一面哩，他取出清代邹澍的《本经疏证》薯蓣条下，详细讲解。经他点拨，我的论文才不致失之偏颇。从此我经常去刘老师家问难，一次去刘老师家，他正在诊治一患者，诊后他总结道：‘不饥、不食、不寐、不便，此九窍不和，胃肠之所生也，当从痰治。’他治病终以一句经文归结。” 

        1962年毕业后，丁学屏被分配在仁济医院中医科中医教研组，从事中医肾病的临床研究。那时，丁学屏拜在老中医陈道隆门下，侍诊两年，深得其传。

        丁学屏说，“那时我每周去陈老师的诊所抄方，他诊毕总会高声朗诵脉案，案语多骊体，四六对仗，千言立就，妙语连珠，至今留有当时抄写的医案笔记。每逢冬令，一些社会名流，富裕阶层登门求诊膏方，陈老师的膏方，辨察精详，说理透彻，文笔华丽，配伍精当。不少与我稔熟的同仁好友总是夸我的文笔好，膏方脉案出色，其实与陈师相比，不啻霄壤之别。成长路上，幸遇三师，终生难忘。” 

        在丁学屏进入不惑之年时，读到了程门雪的《书种室歌诀二种》，其中点破《伤寒论》中的诸多玄机，顿觉恍然大悟，感叹同样一本《伤寒论》，程门雪院长却能从中发掘出复方多用的方法，使对糖尿病极其复杂的合并症、并发症取得奇特的效果。 

        近年来，丁学屏在临诊之余，深感中医传承之迫切，专注于历代方剂和名医经验的总结。他耗费二十年心血编著《古方今释》一书，既富学术内涵，又切临床研究实用，按语点破前辈用方心得。近年主编的专著还有《糖尿病的中医治疗》、《中西医结合糖尿病学》，还将十数年来诊治糖尿病及其并发症的实践经验，总结、梳理，撰写了“糖尿病心脏病证治”、“糖尿病血管神经并发症辨治规律探讨”、“糖尿病肾病辨治六法”等论文。

　　丁学屏：糖尿病是遗传基因与生活环境相互作用产生的代谢内分泌疾病。我毕业时糖尿病的发病率只有1%，到现在的9.7%，糖尿病的发病率迅速上升，这与饮食起居、生活方式密切相关。 

　　《黄帝内经素问·气厥论》“心移热于肺，传为鬲消”。现代人心理负荷过重，生活节奏过快，交感神经系统处于兴奋状态，造成肾上腺素等生糖激素过度分泌，年轻上班族、商业巨子患糖尿病的日趋增多，正是“心移热于肺，传为鬲消”的注脚。

　　另外，《黄帝内经·素问·奇病论》所说“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。现代人商务应酬多，营养过盛未免积湿酿热，湿郁成痰，热郁化火，日形肥胖。痰火炽盛，三焦猛热，劫津伤血，精血日耗，病及肝肾，遂生演化。 

　　饮酒也是糖尿病发病飙升的主要因素之一。古人饮酒讲究浅饮慢酌，浅尝即止。唐代孙思邈在《备急千金要方》中大声疾呼酒的弊端，国际社会有禁烟限酒的口号，绝非空谷来风。大量饮酒，积久成习，一则会造成肝损伤，甚至酒精性肝硬化。二则促使锌离子从尿中排泄，糖尿病人本来血液中的铜、锌比例失调，饮酒会促使这一状况更加剧烈。 

　　身体周刊：糖尿病人在饮食起居上应该注意什么？

　　丁学屏：糖尿病人要禁烟限酒，合理饮食。糖尿病人的饮食结构要做到“两高、四低、一平”，两高是纤维素、碳水化合物要高，四低是指低糖、低盐、低脂肪、低胆固醇，一平指蛋白质含量要正常。

　　正常的脂肪含量应该占到饮食总热量的30%，但遗憾的是，现代人饮食中的脂肪含量严重超标，过分考究的烹调会增加菜肴中的脂肪含量。而过量脂肪的摄入，会增加体重，对糖尿病、代谢综合征、肥胖病起到推波助澜的作用。 

　　糖尿病人的起居调养主要包括“起居有时，动静适宜”八字方针。古人提倡“日出而作，日落而息”，人们在长期的劳动中形成生物钟，人类的大脑正是兴奋与抑制的调节器。医学上认为晚上10点是最佳睡眠时间，人体的内分泌激素是在睡眠最深的时候分泌的，包括与糖尿病人关系最为密切的胰岛素和生长激素、瘦素等。

　　现代人往往在深夜一二点甚至三四点入睡，使大脑皮层的兴奋抑制受到干扰，也干扰了神经体液调节机制，使肾上腺处于高度兴奋状态，与这些激素和生长激素、糖皮质激素的过度分泌均会促使血糖升高，而体内的降糖作用的胰岛素，寡不敌众，造成高血糖。 

　　唐代孙思邈在《备急千金方》中从“流水不腐，户枢不蠹”的自然现象中，引申出“养性之道，常欲小劳，但莫大疲及强所不能堪耳”。这种运动观是说既要活动身体，又不能使人体疲乏。