上海 芬兰签证指纹采集:手术切开的技巧
来源:百度文库 编辑:偶看新闻 时间:2024/04/28 02:09:36
南京医科大学第一附属医院普外科 苗 毅
切开、缝合技术是手术的重要组成部分。医生在数分钟内完成的切口,却要成为永久的标记伴随病人的一生。在此把作者对这项基本技术的理解推荐给基层医生。
上腹正中切口受推崇
切口的选择关系到手术野的显露,后者是手术的先决条件。理想的切口应具备:接近和容易暴露手术部位,有完美的几何形态,长短适宜,切开和关闭便捷,创伤小、失血少。
各种自动拉钩的普及,使近年来切口的选择发生了许多变化。其中包括对上腹正中切口的重新认识。正中切口切开和关闭都非常便捷,创伤小,便于延长,再次手术时也较其他类型的切口容易。配以单个或多个自动拉钩,正中切口可以为脾脏切除、迷走神经切断、胃切除、胰腺切除以及胆道手术提供良好的暴露。因此,欧美国家的外科医生很推崇这一切口。如将切口延至脐下,能够为胰十二指肠切除、胰肾联合移植、全结肠切除等复杂手术提供绝佳的显露。肋缘下切口能够为胆囊、肝脏、脾脏手术提供良好的暴露,但创伤较大。由于切断了肋间神经和血管,导致支配区域腹壁不同程度变薄弱和感觉丧失。
切口合理以减少损伤
一般采用抓持式或持弓式抓持手术刀。这两种方式视野开阔,可以观看到从起点到止点的切口整个行径,运动自如,幅度大,适合切割较长的切口。执笔式适用于精细的切割和解剖,但视野不够开阔,预定的切开行径往往被持刀的手遮挡,需停顿观察和校正切开的方向,容易出现偏移和停顿,动作也不够舒展,因此不适合做较大的切割。
切开时手术刀与组织平面呈45°,刀刃与腹壁垂直,这样才能保持切口的两边缘对称。术者和助手牵拉组织时用力要对称,否则切口向过度牵拉的对侧弯曲。直切口下段常向术者一侧弯曲,这是因为人的胳膊肘总是向里弯的。要切出一个笔直的切口,就必须克服这一天生的倾向。切开的腹壁各层应该在同一平面上。这要求切开腹壁时垂直,否则切口的腹壁各层会发生偏移。
现在临床上普遍使用电刀。与“冷刀”不同,电刀是靠电流产生的高温,使组织炭化和汽化达到切开和止血目的。
注意,不能用电刀直接切皮,这样会灼伤皮缘,日后的瘢痕会比较明显。因此,到达皮下后,才使用电刀。术者和助手向相反方向牵拉组织,保持其张力,便于切割和减少组织损伤。这样使被切开的组织立即脱离与电刀的热场接触,减少热损伤。
组织应分层逐次切开,所谓“一刀到底”不可取,电刀头与被切割组织保持适当的接触,不必插入组织太深,速度均匀地连续划过组织,不必使用“砍”、“割”的动作。不要用间断的脉冲方式切割,如此电刀和组织实际接触的时间短,切割效率低,凝血效果差。较大的血管可以事先电凝,止血时要把组织的损伤程度控制在最小,这就要求准确地辨认和切实地电灼出血点而不是周围的组织。
经历过“冷刀”年代的外科医生,都知道皮内和皮下的小出血点往往在数分钟内自行停止出血,无须特别处理。为了一个出血点烧焦一大块组织是不合适的。
我认为,没有切不开的切口,只有愈合不了的伤口。切开的最终目的是愈合。因此将损伤程度降到最小,保持组织的愈合能力,是减少切口并发症的关键。
暴露充分精确分离
许多情况下手术出现困境是由于暴露不充分所致。为了获得良好的暴露,应该注意3个方面:首先切口应有足够的长度,俗话说“大外科医生做大切口”;其次将小肠从手术野移开;再使用自动拉钩恰当地牵拉切口。
众所周知,在正确的解剖平面进行分离是手术的关键。如此可以减少出血、组织损伤,缩短手术时间。外科医生用左手食指放在待分离组织的后方来确定解剖平面,引导分离十分奏效(如kocher切口游离十二指肠,结肠切除时分离肾结肠韧带,分离小肠的粘连等)。根据需要选择剪刀、直角钳、手术刀、剥离子等器械完成分离。实际上,精确的分离很大程度上取决于快速地辨认神经、血管、输尿管、胆总管等重要组织和结构,特别是当这些结构还没被解剖出之前。因此,扎实的解剖知识和洞察力是必要的。再次手术因为组织粘连、解剖不清时,要善于根据已有的解剖标志来确定将要分离的解剖平面和结构。
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