letv1s刷机:5 学习《伤寒论》的方法和要求 - 白头翁的日志 - 网易博客

学习《伤寒论》的方法和要求
郝万山
1.学什么？
（1）学习基本知识和基本内容
基本知识包括：理、法、方、药的基本知识，比如太阳中风证的临床表现是什么，这就是基本知识。他的基本病因病机是什么，它的用方、加减用药，煎煮方法等等，这都是基本知识和基本内容。这是我们要学习的。学习这些是最最基本的要求。
（2）学辨证、用方的思路与方法
学习思路和方法要比学习基本知识和内容层次要高一些。从字里行间来学习他辨证的方法，来分析它用方的思路。比如说100条：伤寒阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，阳脉是轻取，轻取脉涩，提示了气血不足。阴脉是沉取，沉取脉弦，提示了少阳气郁。既有气血不足又有少阳气郁，特别容易发生木来克土的腹中拘急疼痛的证候。张仲景先用小建中汤温中补虚，补益气血。和里缓急来治疗这种肚子痛。可是在102条中说：伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。它的主症不是肚子痛，而是心慌、心跳、心中悸而烦。这是因为气血两虚，在平常情况下，人体感觉不出来。得外感病后，正气抗邪于表，里气更加虚衰，故出现气血两虚、心脏失养的心慌心跳，此时仲景也用小建中汤来补益气血，以养心脏。两个主症不同，仲景都用小建中汤来治疗，这是什么样的用方思路呢？这是一种抓病机的用方思路。两证的病机都是气血两虚，气血两虚，腹部肌肉失养，出现腹肌拘急疼痛的可以用小建中汤。气血两虚，心脏失养，出现心中悸而烦的也可以用小建中汤。那么在临床上我们就可以用这种抓病机的思路，来扩大经发的临床应用。30年前，郝老跟东直门医院的宋孝志老师抄方，有一患者，为过敏性哮喘，每年五一节发病，持续到十一结束，冬天不发作，发作期间应用中西药控制，但是不能阻止其发作，有三年余。宋老问起病原因，其曰：其是北京市通县农民，三年前五一节大游行，他从凌晨出发，从通县步行到天安门广场，时年北京天气炎热，其走到天安门广场时，走的又累又热又渴，时长安街旁有许多自来水管，于是他开怀痛饮，又吃了许多自带的凉葱油饼。结果游行没有结束他就开始喘，被人送回。自那时开始，患者就每年五一节喘到国庆节。宋老问完病史，看完舌象，摸脉后，开了一个方，焦山栀15g 淡豆豉15 。患者取药回来后对宋老说：大夫，这七包茶叶能治我的病吗？宋老说：试试吧、试试吧。一周后，病人复诊，他说吃完药后，还是喘，但是心中痛快了。其原来没有说心烦，只是胸闷憋气，但现在舒服了。哮喘的程度也有所减轻。宋老又守上方，后来病人没有再来。一年后郝老又遇到了这个病人，得知其又服用了2个半月后，哮喘痊愈，至今未再发作。于是又去找宋老询问，宋老说：确实栀子豉汤没有治疗哮喘的记载，它是治疗郁热留扰胸膈的，热扰胸膈可以见到心烦，那么郁热扰肺的话可以不可见到喘呢？患者起病是由于在很热很渴的时候，进食了大量冷水、冷食，就把热郁在胸膈了，只不过他没有表现心烦，而是表现为喘。那么我们想要把胸膈中的郁热给予清除，宣泄，只能用栀子豉汤。这就是抓病机用方，能使你有一种柳暗花明、峰回路转的感觉。我问宋老这些思路从何而来，宋老说：从《伤寒论》。从此以后，我就从《伤寒论》的字里行间来探索论的用方思路。再如：156说：本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。本就是原来，原来因为用过下法，出现了心下痞这个症状，应用泻心汤，由于心下痞，当然要用泻心汤了，结果服药后心下赌赛胀满的症状没有缓解，再看病人，除了心下痞这个症状之外还有口渴、口燥、心烦，还有小便不利，才知道造成心下痞的是因为下焦有蓄水，水邪上逆，阻滞中焦气机而出现心下痞，所以用五苓散外疏内利，促进了膀胱的气化，水邪得以排出，中焦气机阻滞这种感觉就消失了。所以心下痞对于五苓散证来说，它不是五苓散的主之，它的主症是：口渴消渴、渴欲饮水、小便不利、小便少、少腹苦里急，再加上脉浮数，身微热。但是当水蓄下焦，可以阻滞中焦气机而兼见心下痞。心下痞不是五苓散的主症，但是是病人的主诉。这一条给我们提示了：抓副症。本来是心下痞，用泻心汤的方法，没有效果，那就要找找病机到底是什么，这叫“抓副症，兼求病本”。有时候在《伤寒论》中的一个副症，具体到一个病人的身上，可能会上升到主症的地位。曾经会诊一患者，神经性呕吐，喝水吐水，喝药吐药，最奇怪的是，一天补液超过2瓶，也变成粘液吐出，时已三月。实验室检查无异常。问其病史，是由于其夫有外遇，气急而发。舌光红无苔，脉细弦而数，一派阴虚之象。失眠，彻夜难安。再问其病史，有慢性泌尿系感染，经常反复发作，这次又有尿道涩痛，小便不利。总结起来是上面有心烦不得眠，下面有小便不利有尿少，本病应该是阴虚水热互结的猪苓汤症。猪苓汤证的主症：小便不利、口渴、心烦。这三组主症患者都有，但是表现都不突出。患者的突出表现是：呕吐。而呕吐、咳嗽、下利是猪苓汤证的三个副症。故处方猪苓汤，嘱其丈夫，终日陪其左右，药煎好后，每小时让其喂一勺，一次不能多喝。这样有两个目的，其一，病人喝药吐药，多喝吐出无效，其二，让其丈夫谢罪，使其心情舒畅。病人饮药两日后，大有好转，病人曰：此药对口，欲多饮。告诉其守方，经过三周后，患者痊愈出院。随访5、6年未再复发。后来在门诊相遇，她已经从原来的70余斤长到了140斤，患者要求减肥。这个病例也是抓副症，这种思路也是从《伤寒论》中得来。故学习《伤寒论》不仅要学习它的治本知识和基本内容，还要学习它辨证的思路和方法，以及它用方的思路和方法。

2.怎么学？
（1） 询词释句，弄通本义。
《伤寒论》是1800年前的著作，在语言的含义上有许多发生了变化。如果不弄懂本义，读《伤寒论》的时候就容易发生一些误会或笑话。如：29条：脚挛急。某师讲曰：就是脚丫子抽筋。用芍药甘草汤可以治疗脚丫子抽筋。余曰：非也。《说文解字》中说：脚，胫也。指的是小腿。“脚挛急”指的是腓肠肌痉挛。再如，煎。今天我们基本上煎和煮不分。但是在《伤寒论》中不是这个意思，西汉杨雄的《方言》中说：有汁而干谓之煎。就是把液汁状的物质加温浓缩的过程叫煎。如果加入一点点药就叫煮了。使用非常严格。论中半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、旋覆代赭汤，这四个方子是调和中焦半上半下之枢机的，它要求在煮药的过程中，把药渣去掉再煎。大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤，也是这种煎法。这样做的目的是因为，这些方剂都属于和解剂，在用药的特征上都是寒热并用、攻补兼施的，这种煎法有利于药物的寒热协调、攻补并行更好的起到和解的作用。现代药理研究也证实了这一点。所以，如果不弄清它的本义，就很难读的。
（2）熟读默记，娴熟于心。
背原文其一是：书读百遍，其义自见，你背的多了，理解就会逐渐加深。再者就是防止“书到用时方恨少”，用时可以信手拈来。
(3)分析病机，加深理解
对每一条的病机都应当理解，弄懂、弄明白。
（4）上考《内》《难》，旁参《金》《本》
因为伤寒论的学术渊源，和《内》《难》是非常相关的。病机解释都是运用的《内经》的理论，《金匮要略》是《伤寒论》的姊妹篇，都是《伤寒杂病论》的一部分。它们可以互补，如大青龙汤是治疗外有寒邪闭表，内有阳郁化热，郁热扰心，出现不汗出而烦躁的证候。大青龙汤是《伤寒论》中发汗力量最强的一张方子，服药以后，有时候汗出太多，不容易控制，论中提供了用温粉爽身止汗的方法。《金匮要略》中虽然也有大青龙汤，但是对于大青龙汤服药后的处理，没有作介绍。小青龙汤治疗外有表寒，内有水饮，水寒射肺的咳喘。本方辛温燥烈，长期服用可导致伤阴，动血，但是这一点在《伤寒论》中没有提到，而是在《金匮要略》中讲的。所以两书要相互参考。《本》是《神农本草经》，在解释《伤寒论》的用药时，我们要用到《神农本草经》的观点，如真武汤中用芍药，有何作用呢？《本经》中说芍药有“利小便”的作用。
（5）归纳总结，鉴别对比
由于《伤寒论》是一条一条写的，有的详于前而略于后，有的详于后而略于前。只有前后对比才能掌握方证的全貌。如吴茱萸汤，分别在阳明篇，少阴篇和厥阴篇出现。你要想把握吴茱萸汤的全部适应症的话，必须把三篇的条文综合起来学习。还有猪苓汤和真武汤等等，所以要归纳、总结。
有许多方证的临床表现相类似，或者基本病机相类似，或药物组成相类似，那么在临床上如何鉴别使用，这也是需要进行鉴别的问题。
（6）学以致用，验于临床
曾治疗一产妇，身体疼痛10余天，汗出多。考虑其为产后气血两虚，故用八珍汤，服用三剂无效，又用人参养荣汤，再用三剂，仍然无效。于是求教于刘度舟教授，刘教授听后，说本症应该应用新加汤。吾从刘言，然虑生姜辛辣走表，患者汗出明显，故生姜仅用三片。又服用三剂，仍然无效。再求教于刘老，刘老看方后说，本方是重用白芍滋养阴血，人参补气，重用生姜引药达表，以补肌表气血之虚，故生姜少用无效。后将生姜加至15g，三剂而身痛痊愈。所以说不临证，是很难达到最高境界的，诚如郑板桥所言：纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行。
（7）阅读诸注，深入研究
给《伤寒论》作注成书的大概一千余家，对一些代表著作应当认真研究，推荐几本书。金，成无己的《注解伤寒论》。明、方有执的《伤寒论条辨》清，柯韵伯的《伤寒来苏集》，尤在泾的《伤寒贯珠集》。
（8）吸取众长，不断进取
一个电影导演曾经说过，电影是一种遗憾的艺术，我认为每一本书都是一种遗憾的创作，每一堂课都是一次遗憾的讲演。学无止境呀，要知道天外有天，人外有人。我们要吸取临床医家的长处，吸取理论研究者的长处，不断学习，提高自己的认识。