努比亚z17s和s7e:伤寒论三阴三阳辨证与糖尿病+附子在金匮要略

2011-11-11 23:59:11|  分类：默认分类 |  标签： |字号大中小
伤寒论三阴三阳辨证与糖尿病
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关于《伤寒论》三阴三阳的实质问题，即所谓“六经”实质的问题，是古今研究《伤寒论》者不能回避的问题，也是古今医家争议最大的问题。综合古今医家之论，计有经络说、脏腑说、六经形层说、六区地面说、阶段说、八纲说、气化说、证候群说、系统说、综合说等。目前，教材基本倾向于综合说，认为三阴三阳，即六经，是三阴三阳相应的经络、脏腑及其气化功能的综合体，是伤寒疾病不同病理阶段。三阴三阳辨证方法主要适用于风寒外感病临床。但也有不少医家认为，三阴三阳辨证方法的适用范围，包括各种外感热病，并不限于风寒外感。甚至有医家主张“六经钤百病”，认为可以统治内伤、外感各种疾病。笔者潜心研究《伤寒论》多年，并长期从事中医临床，致力于糖尿病及其并发症的临床和科研工作，对《伤寒论》三阴三阳的实质问题，略有所悟，并对应用三阴三阳辨证方法诊治糖尿病及其并发症，略有所得。
1、三阴三阳系统的生理与病理变化
众所周知，春秋战国到秦汉三国时代，是中医基本理论体系的形成时期。限于当时的条件，中医对人体生理功能的认识只能通过疾病的表现来分析，只能基于“有诸内，必形诸外”的思路，而采取宏观观察的方法进行。同时，中医理论体系形成，又受到当时哲学尤其是阴阳五行学说的巨大影响。以五行学说为指导，归纳人体生理功能则为五脏五大系统，即脏象学说。由此，派生出脏腑辨证方法。以阴阳学说为指导，阴阳可进一步分为三阴三阳，则可归纳人体生理功能为三阴三阳6个系统。由此，产生了三阴三阳辨证方法。三阴三阳六系统与五脏系统既有关系，又有区别，绝对不能等同视之，以此代彼。近现代医家认识到了五脏六腑的生理功能，而常常忽视三阴三阳六系统生理功能的客观存在。可以说这已严重影响了中医临床思维，必须给予足够重视。
1.1 三阳系统
（1） 实际上，《伤寒论》的太阳系统是人体肌表抵御外邪、营卫调和功能的概括。肺主气，外合皮毛，开窍于鼻，督脉主持诸阳，足太阳膀胱之脉，“连于风府，故为诸阳主气”，因此，太阳系统功能的维持与肺、督脉、足太阳膀胱经脉功能的正常发挥密切相关。生理情况下，肌表无外邪侵袭，则营卫调和，肺气宣降有序，汗出有度，体温正常。病理情况下，正邪交争于表、营卫不和、肺失宣降，汗出异常，表现为恶寒、发热、汗出异常，头项强痛，鼻塞，咳喘等，此为太阳系统病变的典型证候。
（2）阳明系统是人体胃肠通降、传导化物功能的概括。胃主受纳，主腐熟水谷，与脾相表里，共为气血生化之源。小肠为受盛之官，化物出焉；大肠为传导之官，变化出焉。所以，阳明系统功能的维持与脾胃和大小肠功能的正常发挥密切相关。在生理情况下，胃肠通降有常，胃实则肠虚，肠实则胃虚，更虚更实，大便通畅。在病理情况下，胃肠通降功能失调，肠道传导失职，表现为大便不通的“胃家实”证，这是阳明系统病变的证候特点。
（3）少阳系统是人体调节情志、生发阳气、疏利气机功能的概括。肝主情志，主疏泄，主气机；胆主决断，主人体春升之气；三焦为元气之别使，主气化。所以，少阳系统功能的维持与肝胆和三焦功能的正常发挥密切相关。生理情况下，情志调畅，阳气升降出入有序，气机条达。病理情况下，情志抑郁，阳气不伸，气郁化热，则表现为胸胁苦满、心烦郁闷、口苦咽干、头晕耳鸣等，此为少阳系统病变的典型证候。
1.2 三阴系统
（1）太阴系统是人体脾胃运化、化生输布水谷精微功能的概括。脾主运化，与胃相表里，生化气血，输布津液；小肠为受盛之官，分清泌浊；大肠主传导。所以，太阴系统功能的维持与脾胃和大小肠功能的正常发挥密切相关。生理情况下，脾胃健运，气血生化有源，津液输布有常。病理情况下，脾胃运化功能失职，升降失司，则可表现为腹满时痛、呕吐下利等证，此为太阴系统病变的典型证候。
（2）少阴系统是人体内部阴阳固秘、水火交济功能的概括。心肾同属少阴，心主火、主神明，肾主水而内寓元阴元阳。所以，少阴系统功能的维持与心肾功能的正常发挥密切相关。生理情况下，体内阴阳调和，阴平阳秘，精神内守。病理情况下，心肾水火不交，甚至阴阳亡脱，神失舍守，则可表现为心中烦、不得眠，或神疲肢冷、脉微细，甚者可出现四肢厥冷、汗出淋漓、脉微欲绝等少阴系统病变的典型证候。
（3）厥阴系统是人体控制情绪、潜藏阳气、平调气机功能的概括。肝主气机、主情志，体阴而用阳，与脾胃密切相关，与心母子相应，与肾精血同源。所以，厥阴系统功能的维持有赖于肝与脾胃、心肾功能的正常发挥。生理情况下，情绪稳定，阴精闭藏，阳气有制，气机平调。病理情况下，人的情绪控制无力、阳气不能潜藏、肝气横逆犯胃，则可表现为性急易怒，头晕头痛，咽干口渴，自觉气上撞心，心中痛热等厥阴系统病变典型证候。
由上可见，三阴三阳六系统与五脏六腑的关系是十分复杂的。绝对不能把三阴三阳理解为相应的脏腑、经络及其气化功能的综合体。如太阳系统与肺关系密切而与手太阳小肠及其经络无涉；太阴系统与脾胃、大肠、小肠关系密切，而与手太阴肺及其经络无涉。三阴三阳六系统病变的表现也各有特点，但因为不同系统之间，与五脏五系统一样存在着有机联系，且临床上常有两个或多个系统同时受病的情况。这种多系统证候并见，称为并病。如太阳少阳并病刺期门、大椎证即是。更有一个系统病变为主，累及其他系统功能，表现为一个系统证候为主，多系统证候同见。这种情况称为合病。如太阳阳明合病麻黄汤证，三阳合病白虎汤证即是。而且三阴三阳各系统病变之间与五脏病变一样，在一定的条件下可以互相转化。如太阳体质的人，患太阳系统病变，若失治误治，热结胃肠，则可表现为调胃承气汤证；若太阳病误下，中阳受伤，转属太阴，则可表现为腹满时痛桂枝加芍药汤证。
2 三阴三阳体质的分类与发病
三阴三阳作为人体6个生理系统，与五脏五系统一样都是客观存在的。由于个体差异的绝对性，就形成了不同的体质类型。五脏系统功能不平衡，决定了人群体质可划分为木、火、土、金、水5个类型。《灵枢?阴阳二十五人》篇就是以五行学说为指导来划分人群体质类型的。三阴三阳各系统功能的不平衡决定了人群体质亦可划分为三阴三阳6个类型。即太阳体质、阳明体质、少阳体质、太阴体质、少阴体质和厥阴体质。《灵枢?通天》篇就是以阴阳学说为指导来划分人群体质类型的。
2.1 三阳体质
（1）太阳体质之人又可分为卫阳充实之人、卫阳虚弱之人和卫阳亢盛之人。卫阳充实之人体质壮实，腠理致密，卫阳充实，机体抗邪能力较强，感受外邪后易表现为发热、恶寒、身痛、无汗等表实证（太阳病伤寒）。卫阳虚弱之人体质虚弱，腠理疏松，卫阳不足，平素易感，感受外邪后易表现为发热、恶风、汗出等表虚证（太阳病中风）。卫阳亢盛之人体质较强，阳气过盛，或素有内热，感受外邪后则表现为发热重、恶寒轻、头痛、咽痛、汗出不畅、口渴等表热证（太阳病温病、风温）。
（2）阳明体质之人又可分为胃阳亢盛之人、胃热阴虚之人和胃寒气实之人。胃阳亢盛之人体格壮实，肌肉丰满，胃肠消化功能好，食欲亢进，平素能吃能睡，工作效率高。发病易表现为发热、大便干结等阳明腑实证，即所谓“正阳阳明”、“胃家实”。胃热阴虚之人体格较弱，体形较胃阳亢盛之人瘦，食欲较好，有大便干倾向。发病易表现为大便干结、小便次数多等脾约证，即所谓“太阳阳明”。胃寒气实之人体质尚壮实，食欲好，但有大便不畅倾向，平素畏寒、不任生冷饮食，发病易表现为大便不通、胃痛、呕吐等胃寒实证。
（3）少阳体质之人又可分为少阳气虚之人、少阳气郁之人和少阳郁热之人。少阳体质的女性相对多见。少阳气虚之人体质虚弱，体力不足，性情忧郁，喜悲观，发病易表现为胸胁胀满，情志抑郁，疲乏无力，腹胀腹泻，月经不调等证。少阳气郁之人体质相对稍好，平素性喜抑郁，体力尚可。发病易表现为胸胁苦满，抑郁心烦，恶心呕吐，口苦咽干，头晕耳鸣等证。少阳郁热之人体质较强，体力较好，或素有内热，喜生气。发病易表现为心烦郁怒、头晕头痛、口苦咽干、胁痛腹满等证。
2.2 三阴体质
（1）太阴体质之人又可分为太阴气虚之人、太阴阳虚之人和太阴湿阻之人。太阴气虚之人体质虚弱，体力不足，进食生冷油腻有腹泻倾向。发病易表现为腹满胀痛、呕吐、腹泻等证。太阴阳虚之人体质虚弱，体力不足，平素畏寒，四肢不温，大便溏稀。发病易表现为腹满冷痛，畏寒肢冷，呕吐下利清水等证。太阴湿阻之人体质较弱，体形虚胖，或素有痰湿。发病则表现为头重、肢体沉重、脘腹胀满、口中粘腻、大便不爽等证。
（2） 少阴体质之人又可分为少阴阳虚之人、少阴阴虚之人和少阴阴阳俱虚之人。少阴阳虚之人体质虚弱，平素畏寒，腰膝酸冷，性功能减退，发病易表现为畏寒肢冷、腰膝冷痛、神疲思睡，甚至可见四肢厥冷、冷汗淋漓等阳衰危证（少阴寒化证）。少阴阴虚之人体质虚弱，平素怕热，喜思考，有失眠倾向，性功能虚性亢奋。发病易表现为发热、心烦、失眠、五心烦热、遗精等证（少阴热化证）。少阴阴阳俱虚之人体质虚弱，体力不足，神疲气短，易冷易热，发病则表现为四末冷凉而手足心热，心悸气短，心烦而神疲，甚至出现四肢厥冷、汗出淋漓、躁扰不宁，或神昏、脉微欲绝等阴阳两脱险证。
（3）厥阴体质之人又可分为厥阴阳亢之人、阴虚阳亢之人和虚阳亢奋之人。厥阴阳亢之人体质壮实，性急易怒，控制情绪能力较差。发病易表现为头晕目眩，头胀头痛，或胃脘灼热疼痛，自觉气上撞心等证。阴虚阳亢之人体质较虚，体力相对不足，平素控制情绪能力较差，易怒。发病易表现为咽干口燥，头晕眼花，耳鸣，烘热汗出，失眠健忘，腰膝酸软等证。虚阳亢奋之人体质虚弱，体力严重不足，神疲乏力，性急易躁。发病则表现为头晕眼花，虚烦不宁，头痛耳鸣，腰膝酸冷，甚至出现面红如妆，时时汗出、四肢厥冷等危证。
由上可见，三阴三阳不同体质的人各有不同的易感外邪和易受病因。发病后，其临床表现也不同，且转归预后也有区别。三阴三阳不同体质的人发病，由于“从化”的机转，很容易表现为相应的三阴三阳6系统病变。即太阳体质之人易发生太阳系统病变；阳明体质之人易发生阳明系统病变；少阳体质之人易发生少阳系统病变；太阴体质之人易发生太阴系统病变；少阴体质之人易发生少阴系统病变；厥阴体质之人易发生厥阴系统病变。如太阳体质之人易发生麻黄汤证、桂枝汤证、大青龙汤证和小青龙汤证等；阳明体质之人易发生承气汤证、麻子仁丸证等。但这也不是绝对的。阳明体质之人初受风寒，也可暂时表现为阳明病麻黄汤证；少阴体质之人初受风寒，可表现为少阴病麻黄附子细辛汤证；少阴体质之人情志不畅，气机郁滞，也可表现为少阴病四逆散证；阳明体质之人感受外邪，郁热不解，也可表现为阳明病小柴胡汤证。这里的阳明病、少阴病是指阳明、少阴体质之人为病，并不等同于阳明系统病变或少阴系统病变。
3 三阴三阳辨证与糖尿病
三阴三阳辨证即“六经辨证”，实际上就是在辨三阴三阳6系统病变的基础上，参照患者不同的体质类型所进行的方剂辨证，即“辨方证”。对于三阴三阳辨证方法的适应范围笔者认为，既然三阴三阳是客观存在的人体生理6系统，那么三阴三阳辨证方法就有可能适用于各种疾病，也包括糖尿病等内伤杂病。笔者临床观察发现，糖尿病的发生、发展与阳明、少阴、少阳、厥阴、太阴5大系统的病变有关。结合体质学说分析，调查发现，最容易发生糖尿病的体质类型为阳明体质、少阴体质、少阳体质、厥阴体质和太阴体质。所以，糖尿病在临床上常表现为阳明、少阴、少阳、厥阴、太阴系统病变。其合并感染，尤其是合并上呼吸道感染，有时也可表现为太阳系统病变。
一般说，阳明体质之人，如关羽，平素体壮，能吃、能睡、能干，有便干倾向，患病易表现为阳明系统病变，多食、大便难，进一步发展可发生糖尿病胃肠病变、糖尿病脑病、糖尿病肾病等，常表现为增液承气汤证、大黄黄连泻心汤证和升降散证等。
少阴体质之人，如诸葛亮，平素体虚，体形瘦长，善思、有失眠倾向，患病易表现为少阴系统病变，心烦失眠、小便异常、性功能障碍，进一步发展可发生糖尿病性心脏病、糖尿病肾病、糖尿病阳痿等，常表现为六味地黄汤证、肾气丸证、真武汤证等。
少阳体质之人，如林黛玉，平素体虚，性抑郁，多愁善感。患病易表现为少阳系统病变，情志抑郁、胸胁苦满、口苦咽干，进一步发展可发生糖尿病视网膜病变、月经不调等，常表现为小柴胡汤证、加味逍遥丸证、四逆散证等。
厥阴体质之人，如张飞，平素性急易怒，不善于控制情绪。患病易表现为厥阴系统病变，急躁易怒、头晕头痛、甚至呕血、飧泻，易合并高血压，进一步发展可发生糖尿病视网膜病变、糖尿病性脑血管病变、糖尿病肾病等，常表现为建瓴汤证、杞菊地黄丸证、白术芍药散证等。
太阴体质之人体质相对虚弱，平素食欲较差，有腹泻倾向，面色黄，消瘦或虚胖。患病易表现为太阴系统病变，腹满腹泻等，进一步可发展为糖尿病胃肠植物神经病变等，常表现为参苓白术散证、人参汤证、平胃散证等。
由上可见，不同体质的人患糖尿病后，会表现出不同系统病变的证候，进一步发生并发症也各有特点。体质是糖尿病及其并发症发生、发展的基础。正因为有这种体质，才患上这种病；正因为患上这种病，才表现为这种证。因此，笔者认为，辨体质是辨病与辨证的基础，辨病是与辨证紧密联系的环节，辨证是决定选方用药的关键。这种辨证方法称之为辨体质、辨病、辨证“三位一体”辨证模式。该模式重视体质，体现“治病求本”，重视辨病，强调糖尿病及其并发症发生、发展的基本病机；重视辨方证，强调有是证用是方，用药针对性强，能够突出中医个体化治疗优势，临床用于糖尿病及其并发症的治疗，常可取得较好疗效。
附子在金匮要略
2009-09-30 20:56
附子在《金匮要略》中运用十分广泛。该书前22篇，载方205首，其中用附子（包括乌头在内）者23首，占十分之一强。观就其运用附子的规律作一粗试的分析，以就正于同道。
1 附子的主要功用
1.1 回阳救逆
附子大辛大热，主要用于冷汗自出，四肢厥逆，脉微弱；或因大汗、大吐、大泻等引起的四肢厥冷，脉微欲绝，阳气行将亡失之危证。如四逆汤治阴盛格阳之呕吐，证见“呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者”；通脉四逆汤治阴盛格阳之寒厥下利，证见“下利清谷，里寒外热，汗而蛔厥者”；乌梅丸治“烦躁吐，心腹痛剧、吐涎沫，得食则吐，手足厥冷”之蛔厥等，均是取附子回阳救逆之功。
1.2 逐寒止痛
对于风寒湿邪相搏，痹着肌表，经脉不利而致周身骨节疼烦，可用附子逐寒除湿止痛。如桂枝附子汤治表阳虚风邪偏胜之湿痹；白术附子汤治表阳皆虚之湿痹；桂枝与芍药知母汤治风寒外袭，渐次化热伤阴之痹证；均是取附子逐寒止痛之功。此外，薏苡附子散治胸阳不振，阴寒较甚，痛势剧烈之胸痹，亦是取附子逐寒止痛之功。
乌头与附子属同类植物，乌头系附子之母根，两者性味功用均相近似，但乌头之性味比附子更为辛温雄烈，其逐寒止痛之力更强。对于发作性疼痛，证属沉寒痼冷，痛急而有肢冷汗出者，则选用乌头。如乌头汤、乌头赤石脂丸、大乌头煎、乌头桂枝汤、赤丸等，均为此等证候而设。
1.3 温里助阳
对于寒邪内侵，阳气受困而见呕逆下利。胸腹冷痛，食纳不佳等脾胃虚寒症状者，附子有温里祛寒，水湿内停的腹满痛呕吐；桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤，温中助阳，通利气机，治阳虚阴凝，饮留胃中之“气分病”；黄土汤治虚寒便血；大黄附子汤温阳通便，以下寒结；薏苡附子败酱散排脓消肿，振奋阳气，治“肠痈已成”；附子汤温阳散寒，暖宫安胎，治妊娠阳虚寒甚腹痛等，均是取附子温里助阳之功。
1.4 温肾化气
附子功能峻补元阳，益火之源。凡肾阳不足，命火衰微，气化功能减退所致的诸证，皆可用附子治之。如肾气丸，治“脚气上入，少腹不仁”；治“虚劳腹痛，少腹拘急，小便不利”；治“短气微饮当从小便出者”；治“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗者”；治“妇人烦热不得卧，但有饮食如故之转胞不得溺者”；瓜蒌瞿麦丸治“小便不利，水气内停”；麻黄附子汤治“少阴正水”，证见身面浮肿，小便不利，脉沉小者，均是取附子温肾化气，上蒸津液，下行水气的功能。
2 附子常用配伍方法
2.1 配伍干姜：回阳救逆之功尤著，戴原礼曾云：“附子无干姜不热。”［１］方如：四逆汤，
通脉四逆汤等。
2.2 配伍肉桂：温补肾阳，鼓舞肾气，共奏“益火之源，以消阴一翳”之功。方如肾气丸（肾气丸中桂枝，后世多易肉桂）。
2.3 配伍桂枝：温经通阳，祛风除湿。方如桂枝附子汤，桂枝芍药知母汤。
2.4 配伍白术：温阳除湿，以治痹痛。方如白术附子汤。
2.5 配伍桂枝、白术，兼行表里，助阳化湿，止痹痛。方如甘草附子汤。
2.6 配乌头、蜀椒、干姜：逐寒止痛之力尤宏，《医宗金鉴》云：乌附椒姜“一派大辛大热别无他顾，峻逐阴邪而已。”［２］方如乌头赤石脂方。
2.7 配薏苡仁：以行温里散寒，除湿宣痹之效。方如薏苡附子散。
2.8 配半夏：共奏温中止痛，散寒降逆之功。方如附子粳米汤。
2.9 配麻黄、细辛：有温发里阳，通彻表里之能，使阳气通行，阴凝解散，水饮自清。方如桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤。
2.10 配大黄：寒温并用，大黄寒性受制而走泄之性存，故可温下寒结。尤在论云：中焦寒结“非温不能已其寒，非下不能去其结”。［３］两药合用，正具此功。方如大黄附子汤。
2.11 配麻黄：温经发汗，方如麻黄附子汤。
3 　附子的用法用量
3.1 用法：凡亡阳急证，需回阳救逆者，多用生附子，且须配伍干姜，方如四逆汤，通脉四逆汤等；用于止痛，则多用炮附子，无须配伍干姜，便应以寒湿病因为准，方如桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤、桂枝芍药知母汤、薏苡附子散等；属沉寒痼冷之剧痛，则用乌头，故凡寒湿历节、寒疝腹痛、胸痹心痛、寒气劂逆等证，均用含乌头之方治之。
附子、乌头含有乌头硷等有毒成份，对人体呼吸中枢，血管运动中枢以及反射功能有麻痹作用，故入药时均应先用武火久煎。有资料报道：“加热至四小时以上，可使乌头硷完全破坏，但附子功能并没有损失”。［４］乌头除久煎外，还需与白密同煎，这样既可缓和乌头毒性，又可增强疗效。
3.2用量：用于回阳救逆时，一般用量较重，如在四逆汤中，“生附子用一枚”约合今制２１克；在通脉四逆汤中用“附子大者一枚”，约合今制３０克。
用于逐寒止痛，用量亦重，如桂枝附子汤，用“炮附子三枚”， 约合今制63克；桂枝芍药知母汤中用“炮附子二枚”， 约合今制42克。治疗一般虚寒性疾患，则附子的用量均较轻。
现在附子用量大致如下：用于回阳救逆，一次可用9~15克，用于止痛，一次可用6~9克，用于一般虚寒疾患，一次可用1.5~6克。
综上所述，《金匮要略》中运用附子的范围相当广泛，组方遣药，十分巧妙，用法用量缜密权衡。这些宝贵经验至今仍有极其重要的指导意义，值得后学借鉴。