苹果笔记本充电指示灯:ACEI与ARB在慢性心力衰竭治疗中的应用 高血压论坛 - 高血压论坛 - 高血压治疗和饮...

ACEI与ARB在慢性心力衰竭治疗中的应用

ACEI与ARB在慢性心力衰竭治疗中的应用 ——坎地沙坦专家研讨会纪要
北京军区总医院心肺血管中心|北京军区心肺血管研究所 作者：胡大一
　　慢性心力衰竭（CHF）时神经激素激活包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）、交感神经系统（SNS）和利尿钠肽（NP），其中肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）在CHF的发生发展中起着重要作用。
一、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）治疗CHF的作用与临床试验

ACEI同时作用于中肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和激肽释放酶-激肽系统（KKS）系统，使血管舒张、抗增殖及血压下降。首先，我们来看ACEI治疗对CHF防治的研究。ANBP2是在澳大利亚进行的ACEI治疗对高血压患者的研究，表明应用ACEI可显著降低高血压病人心衰的发生率。主要内容是对高血压病人采用以ACEI为基础的治疗和以噻嗪类利尿剂为基础治疗的对比：与利尿剂相比，ACEI组使所有心血管事件或所有原因死亡降低11％，RR
0.89，脑卒中两组无明显差别，特别的是ACEI组使心力衰竭发生率降低15％，RR
0.85，这就是大家为什么特别关注ALLHAT之后的研究。从ALLHAT研究发表的结果看，ACEI组心衰的发生率多于噻嗪类利尿剂为基础的治疗，分析当时可能的原因：1
从ALLHAT本身的研究设计看，ACEI不能和钙拮抗剂及利尿剂这两个重要的联合用药的战略伙伴合用，导致ACEI组赖诺普利降压效果最差，血压降不下来，心衰的发生率就不能降低。2
利尿剂是一个可以减轻水钠储留的水钠负荷药物，有没有可能掩盖了一些心力衰竭的诊断，导致了差别。在ANBP2试验中，噻嗪类利尿剂与ACEI类药物对比，在ACEI组有硭傻牧嫌靡┑幕肪常市砗透妻卓辜梁嫌檬寡沟靡钥刂疲辽偎礎CEI组血压控制没有差于利尿剂，最后使CHF减少。高血压患者的CHF和血压控制密切相关，最近刚刚结束的ASCOT研究表明长效CCB氨氯地平和ACEI培哚普利联合用药，血压控制更好，CHF和利尿剂组比也没有增多。


在CHF左室功能不全的患者中已经完成了几项经典的临床试验。心肌梗死的研究如SAVE、AIRE、TRACE，是急性心肌梗死后左心功能不全或心力衰竭的大规模的研究。SOLVD试验包括prevent（P）和treatment（T）两部分，即已有射分数下降，临床没有症状/有症状的患者。总体结果是ACEI明显改善这些患者的预后，治疗部分的预后终点是总死亡率。

1997-2000年Ontaria研究是在Ontaria医院诊断心力衰竭并使用ACEI治疗，入选的患者为此期间的所有≥65岁出院的病人（n=6753）。结果：没有看到依那普利的效果差于其它的ACEI类药物，如雷米普利。

心力衰竭研究的过程最早期是以利尿剂地高辛为基础的治疗。1991年SOLVD临床试验显示：利尿剂地高辛：1年的死亡率为15.6％，加了ACEI：1年的死亡率降低到12.4％。在ACEI常规治疗的年代，1999年CIBISⅡ及MERIT-HF临床试验显示：利尿剂地高辛ACEI：1年的死亡率为11.9％，进一步加β-受体阻滞剂：1年的死亡率下降为7.8％。

有32项试验的汇总分析显示ACEI治疗心力衰竭，可使心力衰竭死亡率或住院率下降35％（P<0.001），总死亡率下降23％（P<0.001），心力衰竭死亡率下降31％（P<0.001），致命性/非致命性心肌梗死下降20％（P<0.04）。
ACEI治疗心力衰竭的随机对照临床试验包括CONSENSUS、SOLVD-T、V-HeFT
Ⅱ、SAVE以及SOLVD-P。CONSENSUS受试对象是慢性心力衰竭Ⅳ级，样本数量大，病死率降低40％。SOLVD-T试验的受试对象是慢性心力衰竭Ⅱ-Ⅲ级，EF≤35％，病死率降低16％。V-HeFT
Ⅱ受试对象是慢性心衰Ⅱ-Ⅲ级，病死率降低28％，V-HeFT试验确立了依那普利治疗心力衰竭的地位。SAVE受试对象是无症状心肌梗死后，EF≤40％的患者，可使病死率降低19％。SOLVD-P试验是预防性试验，受试对象是无症状患者，EF≤35％，使CHF进展降低37％。

基于以上ACEI大型临床试验的证据，确立了ACEI在治疗心力衰竭中的地位。在ACEI的应用指南中，建议将ACEI作为治疗左心室收缩功能减低（LVEF<40-45％）患者的一线药物（证据水平A，Ⅰ级）；在没有液体储留的情况下，应首先给予ACEI，有液体储留时，应同时给予利尿剂（证据水平B，Ⅰ级）；ACE抑制剂的用量应当上调至在大规模试验中所显示的有效剂量，不应当依据症状的改善来确定它们的用量，这一点在应用ACEI类药物当中要非常重视。因为在心力衰竭中应用ACEI和β受体阻滞剂一样，是为了减少心室重构的发生，同时降低死亡率、改善预后，而不是对症治疗。目前在我国，ACEI在心力衰竭中的应用比较广泛，但遗憾的是，在实际应用中很少有人去滴定ACEI剂量至靶剂量，如培哚普利用到8mg,卡托普利用到150mg。显然减少左室重构，用小剂量是达不到的。在找不到病因的心力衰竭患者中，ACEI和β受体阻滞剂的治疗更显得非常重要，如果剂量不够，往往达不到预计的效果和程度。在ACEI的应用过程中，最核心的一点，不能根据症状确定剂量。

ACEI的不良反应，临床最关注的是咳嗽，少见的是血管性水肿，还有高钾血症，已有肾功能损害的会加重肾功能受损以及低血压。咳嗽可能是由于ACEI类药物对ACE的抑制导致缓激肽积累，约有15％-20％的患者出现干咳。
尽管应用了ACEI，随时间的推移，血管紧张素Ⅱ水平仍然升高，存在逃逸。
二、ARBs在治疗心力衰竭中的作用与优势

研究人员首先发现了ARB类药物的原形。第一代ARB：氯沙坦。第二代ARB：依贝沙坦、替米沙坦、缬沙坦。第三代ARB：坎地沙坦。坎地沙坦的特点：与AT1受体的亲和力较强（与AT1受体结合强度较大）；和受体结合的时间更长，解离较慢；作用持续时间较长；剂量-效应较好。

ARB作用机制为抑制AT1、激活AT2及Ang1-7。ARB高选择作用于AT1受体、并激活AT2受体，起双重有利作用。AT1与AT2的比较，①分布：AT1分布广泛，存在于血管、肾、肾上腺、心、肝、脑、肺及子宫等部位。AT2在各种胚胎组织中表达较高，成年肾上腺髓质、脑和生殖系统也有AT2受体，但密度较低。②生理、病理作用：AT1是经典的AⅡ受体，与AⅡ的有害作用密切相关。AT2对心血管、肾脏具有保护作用。③对血管的功能：AT1介导肾血管收缩，增加醛固酮、抗利尿激素、儿茶酚胺、内皮素（endothelin）等的合成和释放，与升高血压有关。AT2促进一氧化氮的产生和释放，起到扩血管作用。④增殖作用：AT1与心肌肥厚、纤维化有关，与血管平滑肌的生成、移行有关。AT2抑制细胞生长，促进细胞凋亡、细胞分化、抗增殖作用。

ARB和ACEI的区别：ARB作用在受体水平，ACEI作用于转换酶水平；ARB同时阻断经典和非经典途径，ACEI只阻断经典途径，有逃逸现象；ARB增强AT2受体的作用，ACEI不影响AT2受体作用；ARB对其它因素无影响，ACEI阻断缓激肽灭活；ARB不良反应极少，ACEI有干咳、血管性水肿等副作用。ARB在血肌酐<5mg/dl，肌酐清除率>10ml/min时可以使用，ACEI在肌酐<3mg/dl，肌酐清除率>30ml/min时可以使用。
ARB和ACEI比较，可能的优势1：RAAS被充分完全地抑制；增强AT2亚型的作用，尽管是推测，但有可能有益，真正是否有益于临床预后，还需要更多的证据；在临床应用最突出的是耐受性，几乎和安慰剂同样的耐受性，没有咳嗽，治疗心力衰竭的ARB这一类药中，坎地沙坦可能是更好的选择。2：与ACEI相比，ARB在高血压病、左室肥厚、心力衰竭、心肌梗死后的研究均有充分的试验证据。在高血压：降压疗效已证实，可降低心血管事件、死亡率及脑卒中。在左室肥厚：可减轻肥厚和减少心血管事件。在心力衰竭：对血流动力学有益，增加生存率。在心肌梗死后：降低死亡率和再梗死。在肾脏保护方面：减少微量蛋白尿并具有长期保护作用；在非胰岛素依赖型糖尿病：使胰岛素抵抗减低，使心血管事件减少。
ACC/AHA推荐的心力衰竭治疗常规药物：1、利尿剂，是最基本的用药，主要是对有症状的心力衰竭。2
、RAAS系统抑制剂，包括ACEI、ARB及醛固酮拮抗剂，除了ACEI有明确地位，现在都很关注ARB的位置以及重度心力衰竭醛固酮拮抗剂的使用。3、β-受体阻滞剂，作用已很明确。4、洋地黄，有症状的心力衰竭患者，尤其合并心房颤动的患者，不能没有洋地黄，因为停用洋地黄，往往导致心力衰竭加重。尽管洋地黄未看到改善预后的证据，但至少没有增加死亡。

ARB长期治疗可对肾素-血管紧张素系统产生持续的预期的血流动力学、神经内分泌和临床症状的改善。对于心肌梗死后早期患有左心室功能不全的患者，使用ARB治疗产生的临床效果不比ACEI弱。对于因咳嗽或血管性水肿不能够耐受ACEIs的患者，ARB类药物中的坎地沙坦和缬沙坦已经证明在降低发病率和死亡率方面有临床益处。
ACEI是目前公认的治疗慢性心力衰竭，拮抗RAAS系统的主要和首要选择，但ARB有可能是不能耐受ACEI类药物的合理考虑。
三、ARBs治疗心力衰竭的临床证据
近年ARBs在心力衰竭治疗方面的研究包括4个大的临床试验和一些小的试验，主要包括：ELITE Ⅱ（1997-2000），Val-HeFT
(1998-2001)，VALIANT (1998 -2001),RESOLVD (2000-2002)，ARCH-J (2000-2002)，CHARM(
1999-2003，替代组、合用组、保持组)，I-PRESERVE（2003-2007）。
ELITE
Ⅱ试验是评估氯沙坦对老年心力衰竭患者的研究。研究目的：氯沙坦是否比卡托普利优越？主要终点：所有原因的死亡。次要终点：猝死：所有原因的死亡和因心力衰竭住院。随机分组：3152未用ACEI的患者，>65岁，NYHAⅡ-Ⅳ，EF<40％，氯沙坦
：50mg qd(n=1578), 卡托普利: 50mg tid(n=1574)。随访：至发生510死亡事件。氯沙坦心力衰竭存活试验-ELITE
Ⅱ初级终点：全原因死亡率。研究结论：对收缩性心力衰竭患者：1在所有原因的死亡（主要终点）；心脏性猝死/复苏成功的心脏骤停的联合终点（次要终点）；所有原因的死亡/所有原因住院的联合终点；死亡、住院、因心力衰竭加重而中止研究方面，氯沙坦与卡托普利相比无显著差异。氯沙坦与卡托普利组的全因死亡率分别为：17.7％和15.9％。2主要差别是在不良反应，氯沙坦的耐受性优于卡托普利，因药物不良反应退出研究者氯沙坦组显著少于卡托普利组（p<0.001）。3
ELITE Ⅱ未能证实氯沙坦在降低心力衰竭病死率、减少住院率等方面优于卡托普利。4较大剂量的ARB可能对心力衰竭患者提供更大的转归获益。
Val-HeFT试验是缬沙坦心力衰竭治疗试验：和ELITE Ⅱ的设计不同之处在于：①是评估ACEIARB和单用ACEI的对比，②考虑到ELITE
Ⅱ试验中的氯沙坦50mg，可能剂量太小，采用了缬沙坦160mg，bid。入选5010名患者，心力衰竭≥18月；EF<40％；NYHAⅡ-Ⅳ；LVIDd>2.9cm/m2。在常规治疗的基础上，即ACEI（93％），利尿剂（86％），地高辛（67％），β-受体阻滞剂（36％）后，随机分配入安慰剂组和缬沙坦组40mg
bid滴定到160mg
bid，最后906名患者进入事件统计。Val-HeFT最终结果：接受心力衰竭标准治疗的患者，1、缬沙坦总体显著降低全原因死亡率和发病率（-13.3％
p=0.009）。主要是降低住院率，缬沙坦降低首次心力衰竭住院率27.5％（p<0.00001）；改善了NYHA分级（p<0.001）；改善了心力衰竭症状（p<0.05）；增加了射血分数（p=0.001）；与安慰剂组相比改善了患者的生活质量（p=0.005）；改善了神经内分泌系统状况。2对总死亡率两组没有差别，引起关注的是，亚组的分析显示，在没有使用ACEI的患者亚组加用ARB，总死亡率明显下降。同样的，没有应用β阻滞剂的患者亚组，总死亡率明显下降。3使用缬沙坦对患者死亡率和发病率的益处特别体现在使用了一种或没有使用神经内分泌抑制的患者。

Val-HeFT研究对治疗指南的影响。2001年欧洲推荐用于治疗左心室收缩功能异常的有症状的慢性心力衰竭患者：对NYHA分级Ⅱ-Ⅳ的患者，不能耐受ACEI者使用ARB；不能耐受β阻滞剂者使用ARBACE抑制剂。美国2001年推荐用于治疗左心室收缩期功能异常的患者：ARB用于正在使用洋地黄、利尿剂和β-受体阻滞剂以及不能耐受ACEI的患者（证据水平Ⅱa）；ARB与ACEI联合用药（证据水平Ⅱb），但是目前ARB与ACE抑制剂联合使用不是一种非常强制的推荐；心力衰竭患者可以耐受而没有接受ACEI的患者不推荐使用ARB。在服用ACEI的心力衰竭患者，在使用β受体阻滞剂之前不推荐使用ARB（证据水平Ⅲ）。

VALIANT研究即缬沙坦治疗急性心肌梗死后有射血分数下降有或没有心力衰竭症状的试验。研究目的：缬沙坦被设计用来治疗高风险的心肌梗死患者，类似SAVE，AIRE，TRACE的研究对象，评价其对总死亡率的影响，从而确定是否比ACEI具有更多的临床益处。确定是否①ARB类药物缬沙坦在改善生存率方面优于卡托普利，②在改善生存率方面，ARB类药物缬沙坦与卡托普利联合用药优于单独使用常规剂量的卡托普利治疗③如果缬沙坦不比卡托普利优越，将运用非劣性分析来确定是否缬沙坦与卡托普利的效果相近。本试验的特点是应用了非劣势分析。试验方案：急性MI（0.5-10天）--SAVE，AIRE或TRACE适合患者（有心力衰竭的临床/放射诊断指针HF或LV收缩功能障碍），双盲、对照试验。随机分为卡托普利50mg
tid(n=4909)、缬沙坦160mg bid(n=4909)、卡托普利50mg tid缬沙坦80mg
bid(n=4885)，初级终点：全原因死亡率；次级终点：心血管死亡、心肌梗死或心力衰竭；其他终点：安全性和耐受性。入选14808名患者，平均随访时间24.7个月。VALIANT结论：患有心肌梗死合并心力衰竭，左心室功能障碍或两者都有的患者：1缬沙坦在降低死亡、心血管死亡或致命心肌梗死或心力衰竭风险方面与常规剂量的卡托普利等效，经过治疗的心肌梗死和心力衰竭也是一个非劣势的结果，亚组结果和总体结果高度一致。2缬沙坦与常规剂量的卡托普利联合用药未进一步降低患者死亡率，并且具有更多的药物不良反应，如血钾增高和肾功损害增多，所以并不推荐ACEI和ARB联合应用。

RESOLVD研究是一个小规模的临床试验，目的是明确单纯治疗与联合药物治疗充血性心力衰竭的有效性和耐受性的差异。研究设计：1坎地沙坦、依那普利及二者联合治疗充血性心力衰竭的疗效比较。2
美托洛尔控释片对心肌缺血和扩张性心肌病患者的影响。左室功能障碍治疗策略的随机评估先导研究。3
单纯依那普利、坎地沙坦或美托洛尔或联合治疗对充血性心力衰竭患者心室重塑的影响的比较。RESOLVD亚研究观察美托洛尔控释片对葡萄糖和胰岛素的影响：样本较小，入选了247名心力衰竭患者，平均LVEF28％，18％女性，26％合并患有糖尿病；在17周，使用依那普利±坎地沙坦的患者被随机分到美托洛尔组（≤200mg/d
n=130）或安慰剂组（n=117），分别在17周和43周进行血样分析。RESOLVD亚研究显示：使用美托洛尔控释片不会对葡萄糖和胰岛素造成影响。RESOLVD总研究结果：1坎地沙坦与依那普利对运动耐量和左室功能有相似的有益影响。2与单药治疗相比，坎地沙坦与依那普利联用使射血分数提高并减少心室容积。3美托洛尔组的左室功能测量值明显改善。4
美托洛尔治疗的患者的死亡率较安慰剂组也有减少趋势，样本数少，所以数字也比较少，分别为3.7％和8.1％。

ARCH-J试验是在日本进行的用于评价充血性心力衰竭（CHF）患者口服坎地沙坦酯的有效性和安全性研究。受试者为NYHA心功能Ⅱ级或Ⅲ级的心力衰竭患者，年龄>20岁，左室射血分数≤45％，允许使用传统的药物治疗，但不包括ACE抑制剂和AⅡ受体阻滞剂，样本数较少。结果提示：坎地沙坦组和安慰剂组比较，可降低心力衰竭继续发展的累积发生率。

CHARM试验是由26个国家618个中心参与的研究，在ARB治疗心力衰竭的研究中其规模最大。CHARM试验是在有症状的心力衰竭患者中比较坎地沙坦和安慰剂，评估坎地沙坦的疗效。CHARM试验的特色是分为3组，CHARM替代组：n=2028，LVEF≤40％，不能耐受ACEI。CHARM合用组：n=2548，LVEF≤40％，已接受ACEI治疗。CHARM保持组：n=3025，LVEF>40％，用或未用ACEI。每个试验的一级转归：因心血管死亡或因心力衰竭住院治疗。全研究方案的一级转归：全原因死亡。CHARM三组的总结果：用大范围坎地沙坦对有心力衰竭有症状的患者进行治疗，结果证明：1全原因死亡率降低9％（p=0.055,校正后
p=0.032）；2 心血管死亡率降低了12％（p=0.012）；3 心力衰竭入院治疗率降低了21％（p<0.0001）；4
心血管死亡率或心力衰竭入院治疗率降低了16％（p<0.0001）。在CHARM的3部分试验中，坎地沙坦的结果一致。据CHARM试验结果，建议：1对所有慢性心力衰竭患者，不必考虑射血分数、年龄、性别等因素，都可采用ARB--坎地沙坦进行治疗。2坎地沙坦与其他药物联合应用，包括ACEI和β-阻滞剂，都能带来治疗益处。

比较CHARM试验和ARCH-J试验的不同。从剂量上看，在ARCH-J试验中，坎地沙坦8mg/d，CHARM试验坎地沙坦32mg/d；从病因上来讲，ARCH-J试验55％为扩张型心肌病，23％为缺血性心脏病，CHARM试验67％为缺血性心脏病；一级终点也不同，ARCH-J试验的一级终点是：心力衰竭更加严重，CHARM试验的一级终点是：心血管死亡和全因心力衰竭入院治疗。
对比ARB类药物治疗心力衰竭的3个大型临床试验ELITE Ⅱ、Val-HeFT和CHARM试验。ELITE
Ⅱ使用的药物是氯沙坦与卡托普利，Val-HeFT试验是在使用ACEI的基础上，加用缬沙坦与安慰剂的比较，CHARM试验用的是坎地沙坦；在全因死亡率方面，ELITE
Ⅱ和Val-HeFT试验两组没有差异，CHARM试验替代组的全因死亡率有下降的趋势；显著差别是在心力衰竭入院治疗率上，除了ELITE
Ⅱ试验两组没有显著差异外，Val-HeFT和CHARM试验3组的结果均高度一致：ARB可使心力衰竭入院治疗率显著下降。Val-HeFT研究中93％的患者合用ACEI，结果显示：缬沙坦与ACEI联合应用的患病率和病死率均减低，主要减少的是再住院率，心力衰竭症状与LVEF改善比单用ACEI更好。CHARM合用组结果提示：对于已经服用ACEI（和β-受体阻滞剂）的慢性心力衰竭患者，加用坎地沙坦可以进一步减少心血管死亡和住院治疗的危险15％。
对慢性心力衰竭合并左心室射血分数降低患者的临床试验和推荐药物：对NYHAⅡ-Ⅲ的患者，可使用①β-受体阻滞剂，经典试验CIBIS
2、MERIT-HF、COPERNICUS研究。②使用ACEI或ARB（如果ACEI不能耐受）或ACEI和ARB，试验证据有CONSENSUS、SOLVD-T、Val-HeFT-Ⅱ、ELITE
Ⅱ，CHARM替代组、Val-HeFT 、CHARM合用组。③对NYHA Ⅳ的重度心力衰竭患者加用醛固酮拮抗剂，试验证据有RALES研究。

综合2000年6个慢性心衰的临床试验的荟萃结果显示：ARBs与ACEIs相比：全因死亡率12.9％，低于ACEIs（13.3％），但没有显著的差别；心力衰竭恶化导致住院，在ARBs为14.8％，低于ACEIs（15.6％）。

CHARM试验证实：1对ACEI不能耐受的心力衰竭患者，采用坎地沙坦治疗，受试者心血管死亡率或心力衰竭的住院率相对安慰剂组病人降低了23％。2坎地沙坦是迄今为止唯一经临床试验证实可以降低死亡率（总死亡率的相对风险降低10％）的ARB药物。3
CHARM研究首次对舒张性心力衰竭的治疗进行评价。4
总体研究结果证实对于各种类型的有症状的心力衰竭患者，不论其射血分数如何，是否合并用药以及年龄和性别，坎地沙坦治疗均安全有效。

讨 论 热 点
廖玉华教授：CHARM试验很有价值，既客观又具有说服力，给了我们使用ARB更多的试验证据。心力衰竭时，各系统的调节包括炎性因子，对治疗的评价带来更复杂的影响，β-受体阻滞剂他汀使死亡率降低，这是一个很好的苗头。实际上我们使用的神经激素阻断剂如ACEI、ARB和β-受体阻滞剂，在心力衰竭治疗时，不仅是一个神经激素拮抗剂，同时也是炎症因子调节剂。心力衰竭时针对炎症的治疗，在语言上不讲“抗炎”，讲“调节”要更好一些。炎症在启动的早期有代偿作用，但过度激活就会带来有害的影响。在疾病过程中既有致炎因子分泌的增加，也有抗炎因子水平的降低。我们作了一些β-受体阻滞剂他汀对梗死后的研究，看到β-受体阻滞剂他汀不仅调节致炎因子，而且增加抗炎因子，调节两者达到一个平衡状态。因此，现在心血管药物对心血管疾病是一个调节的作用，我想这样说更确切一些。很明确，ACEI、ARB阻断血管紧张素Ⅱ后，即可抑制活化因子，阻断活化因子对心血管的炎症起到很好的防御或者说调节作用。这就是为什么心力衰竭的治疗加上神经内分泌阻断剂后，结果更好。很多试验结果给我们指示了一些研究方向，使我们进一步认识多种神经内分泌拮抗剂联合应用可能会带来更多的益处。

李新立教授：ELITE Ⅱ结果出来后，大家都有一个看法：ELITE
Ⅱ是一个失败的试验。认为当时设计者过分强调ARB的优势，在这种不理智的情况下过分夸大药物本身的作用，造成设计的偏误。之后很多临床试验做出来以后，包括我们自己做的一些研究，大家都能比较理智地评价ARB。今天在这里我们理智地评价ARB的地位，应该说这次欧洲心脏病年会对ARB有了重新定位，ARB的地位在上升而不是在下降。相信以后ARB对心力衰竭治疗的证据会越来越多。

陶军教授：ARB不同于ACEI，在临床应用上应该说具有更广泛的应用前景。以前心力衰竭治疗时首先考虑ACEI，CHARM试验结果出来后，我们可以首先想到ARB，这从观念上是一个很大的转变。从心血管事件的预防来讲，ARB的意义应该是大于ACEI，因为ARB没有ACEI的一些副作用以及血管紧张素Ⅱ逃逸现象，从这一点来说，坎地沙坦的研究—CHARM试验在中国是很有前景的。

蔡nai绳教授：在心力衰竭治疗上，最近几年ARB的地位越来越高。有两个试验是单用ARB，均取得明显的效果。大家都认为这是ARB往前跨了一步，但能不能完全代替ACEI？没有一个人能说完全代替ACEI，但ARB的证据还是比较足。今天回顾的很多从ACEI到ARB的试验，刚开始没有ACEI，终点都是一样。加了ACEI，一年的死亡率12％，加了β-受体阻滞剂，死亡率降到10％左右。再加ARB，死亡率又进一步降低。会议的亮点是CHARM试验，市场的亮点是在高血压，高血压的患者毕竟很多。以后能否和另外的沙坦作比较？大家更会信服坎地沙坦的优势。

徐标教授：现在关于ACEI和ARB的试验很多。不管在高血压还是在心力衰竭治疗中，我认为ACEI和ARB两药本质上一样，差别不大。现在ACEI和ARB在高血压和心力衰竭中的地位已经肯定，现在是说ACEIARB联合应用能不能进一步降低心力衰竭的发生？CHARM试验给了我们一些结果，但还需要作更多的研究。我认为，毫无疑问ACEI和ARB，都是好药，ARB在临床使用中咳嗽的副作用比ACEI少，在临床上应用更安全。这次研讨会，我的感觉是，ARB能够和ACEI等同。

张凤如教授：中国人似乎使用ACEI咳嗽很多，CHARM试验结果给我们临床上又多了一个武器，多了一个选择。我们作为临床医生，单用ACEI或ARB，这是没有什么问题的。临床上心力衰竭的患者中，很多血压不高，即使有高血压的患者血压也不是很高，ACEIARB合用，病人常反映头昏。会不会两药合用引起引起低血压？这些方面有没有一些策略？

范维虎教授：对治疗中发生低血压的，肯定要调整剂量，血压上来后还可以继续用药。如果血压始终上不来，肯定需想别的路。还有一个问题：在我国，剂量到底用到多大？

华琦教授：几个有关ARB的试验，ELITE
Ⅱ试验是阴性结果，Val-HeFT试验确立了ARB在心力衰竭治疗中的地位。CHARM试验显示在使用ACEI的基础上，再加ARB能取得进一步的效果。我个人感觉，ACEI和ARB的作用在临床上是非常接近的，关键是滴定到靶剂量，才能取得治疗心力衰竭的良好疗效。

吴彦教授：CHARM试验是去年公布的，今天我们来回顾这个试验还是有很多实际的意义。在北京，很多ARB已经进入公费医疗，我们使用起来更加得心应手。再一个在今年的5月份和7月份，欧洲和美国都公布了新的心力衰竭的治疗指南，都重新确立了ARB的地位，从二线的药物上升为一线的药物，在这之前都是把ARB作为不能耐受ACEI的替代药物。现在ARB可以直接作为一线药物，并且可以在使用ACEI的基础上加用ARB。我自己体会，在选择患者时有些新的启示，CHARM替代试验中大部分病人因咳嗽不能使用ACEI，换用ARB后再次出现咳嗽的几率非常低，这也是我们临床当中非常常见的。另外一个常常困惑我们的是使用ACEI后有些病人发生血管神经性水肿，此时能否换用ARB？CHARM试验提供了数据：39个病人换用ARB后只有一个病人再次出现血管神经性水肿，几率非常低。还有一部分病人因为肾功能不全不能耐受ACEI，过去的指南告诉我们要谨慎换用ARB，CHARM试验显示134个因肾功能不全不能耐受ACEI的病人，换用ARB后只有31个病人再次出现肾功能恶化而停药，提示我们尽管有肾功能不全，使用ARB还是可以的，这对我们临床工作还是有实际意义的，CHARM试验回答了许多临床中的问题。

戚文航教授：本次会议讨论的焦点是ARB在心力衰竭中的地位。ELITE Ⅱ把ARB的作用看的过大，氯沙坦 50mg qd与卡托普利50mg
tid比较，好比是与不同重量级的运动员在较量。实际上ARB在心力衰竭的临床试验有4个，ELITE
Ⅱ、Val-HeFT、VALIANT和CHARM研究。ELITE
Ⅱ设计有些问题，结果不太满意。真正做的完整的是Val-HeFT和CHARM研究。最满意的是CHARM研究，不是事后的亚组分析，从统计、临床试验的强度来说价值更大。另外CHARM研究中的一些结果在Val-HeFT研究中也没有表现出来，如尽管CHARM试验各组分开来死亡率没有差异，假如把一组和二组加起来，就可能达到小于0.05。在今年的两个心力衰竭指南里，已经把ARB放在一线，以ARB来替代ACEI是合理的。在这一点上CHARM试验贡献很大，把ARB的地位提高了。