jux469r:各种下肢溃疡病理及中西医治疗

原发性隐静脉瓣膜功能不全综合征------下肢溃疡

    隐静脉瓣膜功能不全是引起下肢溃疡的主要原因之一。了解隐静脉瓣膜功能不全对治疗、预防下肢溃疡的形成是完全必要的。

    隐静脉瓣膜功能不全引起浅静脉血液倒流，浅静脉怒张、蜿蜒而曲张，故名为静脉曲张。多发生于从事持久站立工作或体力劳动的人，是一种常见病。在周围血管疾病中，它的发病率最高，据沈建民教授在上海市周围血管病流行病学的调查研究中提到：全组2679名患者中，下肢浅静脉曲张者共2577人，占96．1％，其它周围血管病102人，占3．81%。静脉曲张患病率8．5％，全国标化率为7．93％，世界标化率为9．19％，可见下肢隐静脉瓣膜功能不全发病率是很高的。

    隐静脉瓣膜功能不全，早期症状较轻，少数病人在多走路后产生下肢酸痛，长期后可因静脉瘀血而引起皮肤营养性变化，色素沉着，特别是在足靴区，容易产生很久不愈的顽固性溃疡(俗称老烂腿)。患病后不仅会加重痛苦，而且严重地影响劳动。

  (病因病理]

    一、西医的病因病理

    隐静脉瓣膜功能不全引起下肢溃疡的病因病理，主要是肢体静脉高压所致。

    病因：在正常情况下，下肢静脉血液向心回流，是依靠心脏搏动所产生的舒缩力量，在深筋膜内包围在深静脉周围的肌肉产生泵的作用，以及呼吸运动时胸腔内负压吸力等三者的结合作用。静脉瓣膜则起到在血液的回流过程中使之单向流动，不致使血液返流。因此深或浅静脉曲张的原因，主要是先天性静脉壁薄弱和静脉瓣膜缺损，以及隐静脉内压力持续升高，前二者与遗传因素有关，往往有家族史(70％)，后者与工作性质有关。

    原发性隐静脉瓣膜功能不全，几乎都伴有瓣膜缺损，而且涉及到髂外静脉瓣膜缺损或发育不良，据尸体解剖发现，其发病率30—40％左右，由于先天性不足，加上长期阵发性咳嗽，或体力劳动时腹腔内压升高，直接冲击隐一股静脉连接处的大隐静脉瓣膜，使其瓣膜损伤，致使其功能不全，逐渐影响其所属支，这些属支的壁薄弱，易于扩张。

长期持久站立是造成静脉内压升高的常见病因，如店员、饭店旅馆的招待员、汽车售票员，都易患隐一股静脉瓣膜功能不全。 

人处于俯卧或站立时，下肢静脉血的回流不同。在俯卧位时，下肢与心脏处于同一平面，所有浅、深静脉血都能向心回流。站立时，心脏与下肢静脉之间的静脉有一段距离。这就形成流体静压，这种流体静压大致相当于心脏与静脉平面之间的距离(毫米水柱)。静脉段离心越远，压力越高，这时远端静脉血，只有依靠下肢肌肉发挥有效泵的作用，即肌肉收缩时，挤压肌肉之间静脉血向心回流，肌肉松弛时，深静脉压力骤降，使浅组静脉血吸入深组静脉内，促使深静脉血液向心回流。站立体位时，踝部静脉承受压力最大，一旦瓣膜功能不全，或血栓形成，内踝和外踝静脉负担最重，最易引起瘀滞性下肢溃疡。

    正常俯卧位时，静脉压在60-140毫米水柱(4．4～9．5毫米汞柱)之间(如图1-1)。    

体位变化时各部静脉压相应改变一般相差5倍左右(表1-1)。

    从表中得知，站立或腹部用力时，下肢小腿静脉呈受压力最高(120～144mmH 20)。

    在原发性隐静脉瓣膜功能不全形成中，静脉壁薄弱和脉内压的增高，起着互相影响的作用。静脉壁十分薄弱的人，长期或较短时间内的压力升高，就可以形成静脉曲张；体强患者，需要较长时间的压力升高，才能形成静脉曲张；静脉壁发育健全的人，需要较大静脉压和较长的时间，才会形成静脉曲张。长期直立者和搬运工人易形成静脉曲张及下肢溃疡。

    病理：包括下肢隐静脉瓣膜功能不全引起的下肢溃疡的变化和局部皮肤皮、下瘀滞性改变以及溃疡处感染、炎性、纤维化等病理变化。    

    静脉管壁的改变；静脉壁对其内压力的反应，形成病理生理及病理解剖的变化。由于静脉壁内的平滑肌纤维是环形和纵形排列的，各段多少不等，静脉扩张程度及外形也就不规律，在瓣膜小叶附着处，环肌特别丰富，所以这个区域不易扩张，静脉窦环肌甚少，容易扩张，故形成倒置的奶瓶状，或成为囊状曲张。正如一个弹性皮管，当过度扩张时，弹性皮管不仅变长，直径也要增加，正常的静脉曲张也如此。可见，静脉曲张患者的静脉瓣膜的破坏，是持续不断的力学作用的结果。这就造成瓣膜萎缩，静脉壁弹力消失，管壁变薄变脆，容易破裂，有的静脉与周围组织粘连。镜检可见：肌纤维消失，中层纤维组织变薄。

    静脉管壁受物理压力作用，引起管壁曲张的变化，因而造成血流缓慢，管壁营养不良，同时在这样的基础上容易形成无菌性炎症或感染性炎症，继而造成血栓形成。由于血栓形成、血栓机化、交通支及其瓣膜损坏等一系列的病理变化，至使静脉壁坚硬呈管状，大小与正常静脉相近，或者稍比正常管壁粗大，静脉管壁呈红色或因水肿呈白色，管壁与周围组织粘连较重。静脉管壁三层组织界线不清，周围组织营养不良，可使静脉周围有纤维细胞增生，同时使淋巴管受到损伤。

    局部皮肤皮下瘀滞性改变：静脉高压长期影响，病变部位的皮下组织发生弥漫性纤维变性，并伴有水肿，水肿液内含大量的蛋白质。这些蛋白质又能激起纤维组织的增生。由于淋巴管先受损伤，水肿液内的蛋白质增多加重了纤维化。另外由于静脉瘀血，血液瘀滞在皮下，造成色素沉着。这种色素沉着、纤维化经治疗也不易消退。局部组织因缺氧而发生营养不良，局部抵抗力降低，易并发皮炎、淋巴管炎和溃疡等。

    二、中医的病因病机

    隐静脉瓣膜功能不全所形成的静脉曲张、皮炎湿疹、溃疡等，中医认为是湿热下注，瘀血凝滞脉络所致。多因担负重物，经久站立，妨碍局部气血运行，复因下肢皮肤受损，以及湿疹致成破溃。中医俗称“臁疮腿”、“裙边疮”“老烂腿”等。《外科正宗》谓“臁疮者，风热湿毒相聚而成，有新久之别，内外之殊。”《外科大成》谓“臁疮、女人为裙风裤口，生于外臁者，由三阳经湿热，易治；生于内臁者，由三阴经虚弱，难治。”实际上内臁与外臁为同一种病，患病后经久难敛，或虽经收口，每因破损而易复发。

    (临床诊断)

    一、辨病

    原发性隐静脉瓣膜功能不全的临床症状不仅仅是溃疡，还有早期和后期并发症所引起的症状。在溃疡发生前常有肿胀、炎症、色素沉着。了解这些症状，可以及时治疗，防止溃疡的形成。

    (一)症状及体症

    1．早期症状：隐静脉瓣膜功能不全的病人常感到下肢酸胀疼痛，尤其静息站立时明显，且逐渐加重，病位明确。但这一症状，在行走或平卧后迅速消失。有些感觉过敏的病人，可表现为疼痛。产生这些症状的原因，可能是由于静脉开始扩张时，皮肤内感觉神经末梢感受到刺激所引起。站立时，静脉内压增高，扩张增大，产生症状，行走或平卧时，腓肠肌发挥泵的作用，隐静脉内压力骤降，症状缓解。隐静脉曲张的病人，肢体外形改变主要是蜿蜒、迂曲扩张的静脉，且大都出现于小腿的前内侧和后面。大腿呈现的曲张静脉，往往是大隐静脉本身，提示为主干和主要分支瓣膜功能不全。如股内侧隐静脉瓣膜功能不全时，可在大腿后内侧面呈现静脉曲张。

    小隐静脉受累时，曲张的静脉往往分布于小腿的后面、下部，延伸至踝的外侧和足背，而小腿上部未见静脉曲张。

    妊娠期妇女，由于胎儿压迫髂内外、髂总静脉，造成下肢肿胀，体表浅静脉怒张。如骨盆静脉受压、功能不全，在大阴唇形成静脉曲张。甚则大腿后侧皮下静脉怒张。

    肿胀：单纯原发性大、小隐静脉功能不全，一般不致于引起下肢肿胀，这是因为交通支静脉及深组静脉功能正常，深组静脉压力正常，浅静脉血液可经毛细血管往深组静脉回流。在正常情况下，小腿中的血液约80—90％，由深静脉回流，只有10—20％血液由浅静脉回流。当浅静脉曲张反流时，深组静脉负担增加50％，所以不致于发生水肿。当深组静脉或交通支功能不全时，低压力的回流路径已经不存在，而且局部压力增高，血管瘀血，血液渗出。组织内液体比正常蓄积更决，结果产生局部充血性障碍，同时组织内代谢产物和Co2增加，使血管扩张，血液渗出更多，造成严重的下肢肿胀。这种肿胀，晨轻晚重，次晨则减轻，甚则消退。所以静脉曲张的患者，如出现肿，就得检查原因。色素沉着：静脉曲张的后期，由于末梢浅表静脉扩张，静脉血管瘀滞，炎性渗出，组织纤维化，使得皮肤呈棕褐色紫癜，甚则形成溃疡，以致病人常感夜间疼痛。

    2．后期症状(或称并发症)：隐静脉瓣膜功能不全的后期，主要是血栓性浅静脉炎、色素沉着、溃疡等，尤其是溃疡最为严重。这些并发症，只有追查其潜在原因，才能明确诊断，并给予恰当的治疗。

    (1)血栓性浅静脉炎：曲张的浅静脉内血流缓慢，对损伤部位的抗病能力较弱，易并发血栓形成，导致炎症反应，这是比较常见的并发症。血流缓慢的原因，仍是自发性的。常于卧床休息后发病，大都位于曲张的后侧静脉内。其体表位置恰在腿的下部内侧面。损伤的原因，往往由于外伤或静脉注射及输液。临床主要症状是；一个局部曲张的静脉骤然出现疼痛、发热。局部有灼热感或轻度肿胀，可以扪到线条状的硬索，范围较大和炎症较重者，可以使体温升高。血栓性浅静脉炎，多发生于老年人，一旦发生于年青人，尽管其静脉较小，其症状要比老年人为严重。

    (2)慢性溃疡：溃疡出现之前，首先是皮肤营养性变化，包括皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着、皮肤和皮下组织硬结、湿疹和溃疡的形成。引起这些变化的原因，主要是静脉高压。静脉曲张后，血流缓慢，尤其是踝上交通支受累而致功能不全后，血液倒流膨形增粗，下肢瘀血，血液含氧量下降，皮肤发生退行性变化，表现为汗毛脱落，皮肤光薄、脱屑。由于毛细血管的破裂，以致色素沉着。由于局部抵抗力削弱，所以在肿胀的基础上，容易继发慢性硬结性蜂窝组织炎。仅有浅静脉曲张不易酿成上述变化，一旦交通支瓣膜破坏，深静脉血液直接倒流，病程演变将迅速进展。踝上足靴区有恒定的交通支，离心较近，是受压力较大的部位。典型的临床症状是在踝上区，多数在内侧(图1-2、3)，少数在外侧(图1-4)或双侧(图1-2)有面积不等的色素沉着区，皮肤光薄而且是暗红色，汗毛稀疏。这些体征变化，不会使病人遭受多大痛苦。而促使病人就诊的原因，往往是湿疹和溃疡。因为湿疹大都伴有严重的搔痒，且局部有渗液，容易继发感染，是形成溃疡的先兆。缺氧而皮肤光薄，皮下硬结的组织抵抗力极为薄弱，轻微的损伤，就可以引起顽固性溃疡。早期，常继发葡萄球菌或链球菌感染，伴有疼痛、渗出等症。顽固性溃疡不断发展，将会增加病人的痛苦，严重地影响劳动。

(3)出血：主要发生在色素沉着区或溃疡底面，因为这些部位几乎都有交通支瓣膜功能不全。在站立时因不能耐受静脉压，或者因遭受极为轻微的损伤；或因轻微搔痒抓破皮肤而出血。出血是危险的信号，因为它包含着相近心脏与踝之间距离的流体静压，加上静脉管壁又无弹性，很难自行停止。一旦出血则应立即抬高肢体、采用局部压迫或立即手术治疗的方法进行止血。

    (二)检查    

    检查的目的是为了了解下肢溃疡的发病原因，如深静脉瓣膜功能不全或交通支瓣膜功能不全，是大隐静脉还是小隐静脉，以及进一步明确是原发性静脉曲张还是继发性静脉曲张引起的溃疡。

    1．浅静脉和交通支瓣膜试验

    (1)Brodle-Trendelen burg试验：这一试验主要检查大隐静脉瓣膜功能，也可提示交通支瓣膜的功能。

方法：见(图1-5、1-8)，令病人平卧，抬高患肢，试验者将一指压在静脉干上，再令病人慢慢下床站立，此时压在静脉干上的手指不应移动，可以看到：起初静脉内仍然无血，过15-30秒后，曲张的静脉开始充满血液。当隐静脉被手指压迫时，充盈不明显；如将手指移去，即有大量血液很快由上方流入隐静脉内，曲张静脉又恢复原来的充血紧张状态，这一试验提示隐静脉瓣膜功能不全。现在用止血带代替手指压迫，即于卵圆窝平面扎橡皮止血带，其紧张度足以压迫大隐静脉，但以不影响动脉血流和深静脉回流为标准。让病人站立，10秒钟内释放止血带，如血栓由上向下，立即充盈大隐静脉及分支，提示大隐静脉瓣膜功能不全，极可能发生卵圆窝平面。深静脉血通过隐股静脉连接点，泻入浅静脉系统。浅静脉如缓慢地超过30秒钟而逐渐充盈者，属于正常情况，是血液由毛细血管回流入静脉内的缘故。如病人站立，保持止血带压迫的情况下，在其远端某一部位迅速出现扩张静脉，提示血液通过小隐静脉或功能不全的交通支逆流。

(2)小隐静脉瓣膜功能实验：令病人平卧，抬高患肢，使静脉血回流，在大腿中下1／3扎止血带，以阻止血液从大隐静脉系统逆流，然后用拇指压迫腘窝，余指放在胫前面，以使拇指压迫稳妥有力，病人站立，拇指压迫维持20- 30秒。如小腿下部静脉不能骤然充盈为正常情况，如在维持拇指压迫下，浅静脉骤然充盈而扩张，提示交通支功能不全，如释放拇指血柱自胭窝向下，骤然充盈小隐静脉，提示小隐静脉瓣膜功能不全。见图1-7。

    (3)三条止血带试验方法：用三条止血带放在几个重要部位，先令患者抬高患肢，分别缚上止血带，一在卵圆窝，一在膝上，另一在膝下，然后再令病人站立，将止血带由上向下，一一解去，同时试验者观察及手扪静脉，当解去止血带时，曲张静脉有何改变(见图1-8)。

    当三条止血带都未解去时，大、小腿曲张静脉很快充盈，提示小腿深静脉的交通支静脉有血液返流现象，说明几个机能不全的交通支静脉同时存在，这种发病率不高，仅占7．8％，可能与血栓性静脉炎存在有关。解除膝下止血带，小腿浅静脉很快充盈，或有增大现象，即表示血液经小隐静脉返流及小隐静脉瓣膜功能不全。解除膝上止血带，若浅静脉有充盈现象，则表示膝部深静脉间交通支静脉机能不全。这个交通支的部位，移动止血带的位置，即可寻测。解除最上止血带，如显示大腿浅静脉充盈，提示大隐静脉瓣膜功能不全(图1-4)。

    2．深静脉通畅实验

    (1)Perthes实验，病人站立，在大腿上1／3扎止血带，以压迫大隐静脉。交替屈、伸膝关节10次，或行走10- 20分钟。如深静脉通畅，交通支瓣膜功能健全，腓肠肌泵的作用将使血液流入深静脉，而浅静脉瘪陷，大腿也无发胀感觉。如深静脉通畅，而大隐静脉和交通支瓣膜功能不全，浅静脉血液在运动时也能流入深静脉，一旦运动停止，浅静脉立即被血液充盈。如深静脉不通，交通支瓣膜功能不全，则在运动时浅静脉将盆形扩张，小腿有胀痛感。

    (2)弹力绷带试验：病人仰卧，抬高患肢，使浅静脉瘪陷，仔细测量小腿周径，并予以记录。用弹性绷带紧张地自足趾向上缚缠至膝部，然后让病人站立，以均匀的步伐行走半小时。如深静脉通畅，行走后没有任何不通，反感到舒适。如深静脉阻塞，行走后立即感到不适和胀痛，而且随着行走时间的延长而症状愈来愈明显，拆除弹力绷带可使症状立即消失。如停止行走后测量小腿周径，可以发现周径增加，这说明深静脉不通畅。

    (三)辨病要点

    下肢慢性溃疡的早期症状：肢体浅表静脉曲张，步行、久站久坐后肢体酸胀疼痛及轻度浮肿，继而出现皮肤色素沉着、浅表静脉炎、局部皮肤破溃。溃破的特点是反复发作，最后长期不愈，根据这些特点可以诊断，但需要明确是原发性隐静脉瓣膜功能不全、原发性股腘静脉瓣膜功能不全，还是继发性股胭静脉瓣膜功能不全。

    1．原发性隐静脉瓣膜功能不全引起的下肢溃疡

    (1)原发性单纯性大隐静脉瓣膜功能不全引起的溃疡(中医称内臁)：其特点是静脉曲张，溃疡主要在小腿内踝上。此外还有下列特点：静脉曲张在大腿内侧，在大隐静脉根部静脉壁薄弱部位，或者位于前外侧分支上，呈球形突出，谓之隐静脉球；位于腹股沟韧带邻近，平卧时消失，有时可能误认为股疝，但它具有咳嗽震颤感，柔软而极易压瘪，平卧后立即消失的特点。其次须要排除交通支功能不全的病变，如果足靴区内踝上方皮肤无营养性变化，就可能不具有内踝部位的浅静脉曲张症(见图1-2、3)。

(2)原发性单纯性小隐静脉瓣膜功能不全引起的溃疡(中医称外臁)：单纯性小隐静脉病变在外踝只占1／10，足背外侧及外踝部位的浅静脉曲张，一直延伸到腘窝，但腘窝部位的小隐静脉位置较深，往往不易见到曲张，主要在小腿下半部后外侧，如果小隐静脉瓣膜功能不全，则出现外踝部

位皮肤营养性改变及溃疡(见图1-4）。

    (3)交通支功能不全引起的溃疡：单纯性交通支功能不全，甚为少见，往往与曲张静脉合并存在。如果浅静脉曲张加上交通支功能不全，则加重静脉曲张程度，如果内踝或外踝交通支功能不全会迅速地造成皮肤营养不良，轻者脱屑、搔痒，重者形成湿疹和溃疡。交通支功能不全的部位和平面需要通过上述的检查方法进行检查，予以证实。单纯的交通支功能不全，仅仅于内踝或外踝造成皮肤营养不良的变化，或者早期呈现多走路后产生肿胀现象，如果出现这些现象，则行静脉造影，即可明确诊断。

    2．多系统的隐静脉瓣膜功能不全引起的郁滞性溃疡。

    临床上多见的是大隐静脉合并内踝交通支功能不全，小隐静脉合并外踝交通支功能不全，大、小隐静脉合并一侧或双侧交通支功能不全等。根据大、小隐静脉的解剖部位，及病变部位，足靴区的皮肤病变加上交通支瓣膜的功能试验，必要时作静脉造影，就可以明确诊断。

    大隐静脉合并小隐静脉功能不全时，必须了解小隐静脉功能不全是否是大隐静脉功能不全所引起的，只要用三条止血带试验的方法即可明确诊断。

3．下肢溃疡是由于原发性还是继发性静脉曲张引起的，须与下列疾病作鉴别。

(1)继发性隐静脉曲张引起的溃疡。股深静脉血栓形成后，早期深静脉血液回流受阻，迫使血液逆流到浅静脉，造成下肢肿胀和酸胀不适，浅静脉怒张；后期，深静脉再通、深静脉瓣膜受损、深静脉功能不全、以及交通支功能不全，导致足踝区营养不良、色素沉着、以及湿疹、溃疡、下肢肿胀均匀，小腿比大腿肿胀明显，周径常比健侧大2厘米。浅静脉明显曲张这是肢体的一种代偿作用。根据临床症状、体征、以及瓣膜功能实验，运动后静脉压升高明显，就可以明确诊断，必要时可进行静脉造影。

    (2)下肢动、静脉瘘引起的溃疡：动、静脉瘘者，可能合并浅静脉怒张或曲张，这主要是由于静脉压增高，动脉血压的冲击，使静脉扩张。同时根据患肢皮温升高，皮色红润，患肢比健肢长并伴有血管杂音，就可以明确诊断，必要时可行动脉造影。

    二、辨证

    (一)本病常见证候及其表现

    1．湿热下注型：发生血栓性浅静脉炎或溃疡感染，红肿热痛，舌苔黄腻，溃疡面色红，分泌物多。

    2．阴虚内热型：小腿溃疡久不愈合，肉芽淡红或微暗且水肿。脓少，局部轻微发红肿胀，舌质鲜红。

    3．脾虚湿热型：身体虚弱，溃疡久不愈合，肉芽淡红或苍白色，分泌物稀薄，舌苔薄白、舌质淡。或下肢轻度肿胀，局部潮红、奇痒并形成溃疡，渗出较多，肉芽不鲜，舌质淡，脉沉细。    

    (二)辨证要点

    本病辨证重点在于分清寒、热、虚、实。寒者，肢体怕冷，指(趾)端皮色白，足靴区皮色暗紫或疮面肉芽暗紫或苍白，舌淡苔白；热者，足靴区浅静脉红、肿、热、痛，舌苔黄腻；虚者，肢体肿胀，小腿溃疡久不愈合，肉芽淡红或微暗且淡，脓少，苔薄白，舌质淡；实者，肢体红、肿、热、

痛并发烧，脉数，苔腻。

    (治疗]

    一、西医治疗

    (一)一般治疗

    下肢溃疡的早期治疗：首先要防止静脉曲张的形成，为防止静脉曲张，必须减轻静脉高压。为此，静脉曲张的早期患者，不宜久走久站久坐，条件允许的情况下，适当地卧床休息，抬高患肢，达到与心脏同一平面，一旦行走或站立工作时，需得配制弹性袜、弹性绷带。弹性袜有两种，一种是长筒，包裹整个下肢，另一种是短筒，包裹小腿，对静脉曲张的患者，适用于短筒袜，包裹小腿即可，因不管大隐静脉曲张，还是小隐静脉曲张，曲张静脉主要病变是在小腿，而且以内、外踝部为重点。

    一般治疗的目的是暂时阻止病变的发展，而不能治愈浅静脉曲张，因此，它的适用范围比较小，仅适用于静脉曲张的早期病变，且病变只局限于大隐静脉的本身，病变程度较轻而无其它症状者。妊娠妇女患有静脉曲张，可以先用一般处理，待分娩后则行手术治疗。全身症状衰竭，重要器官有器质性病变，失去代谢功能，可以先行保守治疗，老年人轻度单纯性静脉曲张，可以用弹性袜或弹力绷带。

    (二)注射疗法

    注射疗法的目的是将硬化剂注入溃疡深部、曲张静脉腔内，使静脉内膜产生化学性刺激，产生炎症后而有血栓形成，血栓扩展与整个静脉内粘连，最后导致纤维化而阻塞管腔，减轻静脉压，有利于创口愈合。

    这种疗法有下列几个优点：患者可以门诊治疗，不需要住院，方法简便，费用少。

    注射疗法的缺点：只能解决部分浅静脉曲张问题，不能解决其根本问题，所以注射疗法后，复发或再通率很高，约有50—70％复发。注射药液过多或因血栓形成扩散超过预期的目的，则形成深静脉栓塞复发的病人，将会增加手术的困难。

    由于注射疗法存在上述的缺点，所以它适用的范围很小，只适用于局限性浅静脉的曲张，或者局限性交通支功能不全，或者手术后残留的静脉曲张，或者妊妇，体弱暂不能手术治疗的患者，作为短暂的治疗。

    常选用的硬化剂：①盐酸奎宁4克、乌拉坦2克，溶于30毫升水内，每次用0．5～2毫克。②1％～3％的十四烷基硫酸钠。⑧酚甘油溶液(2％)酚溶于25～30％甘油液中。此外还有50％葡萄糖，20％或30％氯化钠等。

    压迫注射的原则：①小剂量注射到一段静脉内，保持硬化剂与静脉壁接触不少于1分钟，1处注射至多不超过4次。②受注射的静脉，应持续地压迫，最低不少于6星期，使静脉管壁能互相粘连愈合，不至于形成较大的血栓而易于再通。⑧受注射的整个小腿部都应用弹力绷带或弹力袜包裹压迫，在注射完成后，立即进行活动。

    注射方法：令病人斜卧，或斜垂，先叩击静脉，使静脉充盈，便于穿刺。针头进入静脉，待其抽血，有回血后，于穿刺点上下各用手指向近、远侧压迫1分钟，使受注射部位处于空虚状态。此时，注射硬化剂0．5毫升，再持续压迫1分钟。硬化剂注入静脉腔内，病人仅有刺痛感觉。如果发生疼痛，提示硬化剂外溢，应停止注射。自踝到注射点近侧用弹性绷带压迫，或配用弹性袜后，立即开始主动地活动。弹力压迫，大腿压迫一周期，小腿则压迫6星期之久。

    注射疗法，需要注意。防止因注射不当，药液外溢，曲张的静脉不萎缩，或血栓形成后，因炎症反应持久性疼痛，以及深静脉血栓形成。

    (三)手术治疗

     1．大隐静脉高位结扎加剥脱术：手术治疗原发性单纯性浅静脉瓣膜功能不全引起的下肢溃疡是最好的方法，也是最根本的方法。

    适应症：凡是原发性单纯性浅静脉瓣膜功能不全引起的溃疡，都可以进行手术治疗，有的医生认为待创口愈合后进行，有的认为，待炎症消退后进行，总之，除下列禁忌症外，都可以手术治疗。

    禁忌症：①年老体弱、孕妇等，不能耐受手术者。②腹股沟手术区有急性炎症者。③血栓性静脉炎，股深静脉已完全永久性栓塞，浅静脉曲张，有代偿作用的病人，暂不用手术治疗。

    手术方法，基本上分三个步骤：①高位结扎大隐或小隐静脉；②剥脱大隐或小隐静脉；⑧结扎功能不全的交通支及溃疡外围或其深层的交通支。    

    (1)手术要点和注意事项：①高位结扎大隐静脉，并切断结扎其所有的汇集支，同时剥脱自踝内至高位结扎处大隐静脉主干。否则容易复发，因曲张的大隐静脉，已经失去弹性，站立时血液仍使大隐静脉充盈曲张。大隐静脉汇集支解剖变异很多，如股内、外侧静脉，甚至大隐静脉主干有时

可能位于深筋膜下，手术时要耐心解剖，必须把主干和股内、外侧静脉都结扎、切断，但要防止损伤股静脉。②单纯性小隐静脉曲张，应作小隐静脉高位结扎，并剥脱自外踝至结扎处的小隐静脉。⑧如果大、小隐静脉曲张，合并内外踝交通支功能不全，除分别结扎剥脱外，还得作内、外踝交通支结扎。④高位结扎大隐静脉，应距股静脉0．5～1厘米处结扎。⑤结扎溃疡外围的交通支，应在色素沉着的外侧，或于色素沉着的外围切开皮肤、皮下筋膜，结扎其交通支，同时将溃疡基底部的交通支切断、结扎。

    (2)麻醉：硬膜外神经阻滞，腰椎麻醉或局部麻醉加股神经阻滞均可进行手术。

    (3)术前准备：备皮，阴部、小腹以及整个下肢的皮肤，用1：10000龙胆紫溶液，将曲张的静脉行经及分布绘出，并将交通支功能不全的部位标出。再涂上碘酊，以利手术。术前24小时应用广谱的抗生素。

    (4)手术步骤：切口，腹股沟韧带下方，股动脉搏动之内侧2～3cm，纵行切开5～6cm(见图1-9)，或于卵圆窝处作平行于腹股沟韧带的弧形切口，长6cm弧形切口比横切口好，因横切口显露较差，死腔亦较大，并且可能损伤卵圆窝处的淋巴管。

    切开皮肤，皮下组织，在搏动的股动脉内侧切开浅筋膜，显露卵圆窝，即可发现大隐静脉与股静脉的汇合处，并可见旋髂浅、腹壁浅、阴部外、股外侧和股内侧静脉等分支。这些分支须一一加以结扎切断(图1-10A、B、C、D)。

    在卵圆窝解剖大隐静脉进入股静脉时，在距离股静脉0．5—1．0厘米处高位结扎并切断大隐静脉，近断侧再缝上一道，远侧暂时用止血钳钳夹，等待剥脱手术(图-10E、F)。剥脱大隐静脉主干之前，先于膝上或膝下或内踝部沿大隐静脉作一小切口，将血管周围剥离并切断，两端暂时钳夹，踝部远端结扎。如遇到交通支，则应予结扎、切断。

    由大隐静脉之腹股沟端插入一两头椭圆形导管钢条，从膝上、膝下、踝内切口引出，将静脉断端与钢丝牢固结扎。结扎线不要剪断，以备万一静脉中断，便于牵回(图1-10G)。

    向腹股沟方向均匀牵拉钢丝，用手在肢体外辅助之，使静脉翻转抽出。如血管中断或牵拉困难，可用同法向相反方向抽出静脉。当静脉完全抽出后，即用消毒绷带加压包扎此处肢体，以防渗血(图1-10H、M)。

    如小腿部血管曲张呈团状，则在曲张静脉局部，分别作切口剥离切除。如果小腿部位有很多分支，则在不同平面，作多个不同平面切口，剥脱切除曲张的浅静脉(图1-10I、J)。    、

    2．小隐静脉曲张结扎术：病人俯卧位，膝关节稍屈曲，在腘窝皮肤皱壁上方约2～3厘米处作一横切口，长约5～6厘米，切开皮肤、皮下组织，切开胴筋膜后，可于腘窝的中、外1/3交界处，即在腓肠肌二头肌之间找到小隐静脉，结扎切断其所有的分支，找到小隐静脉进入腘静脉处，将其游离、切断并作双重结扎，如需要插出部分小隐静脉，其方法同大隐静脉部分抽出术。其近侧端需双重结扎。深藏在腘窝脂肪内向上走行的大隐静脉的内侧支，是比较恒定的，亦应予结扎、切断(图1-11A、B、C)。

    3．溃疡上交通支结扎处理：  ．

    (1)皮下切除：仅切开皮肤，于皮下结扎交通支即可。(见图3-4)           ．

    (2)筋膜下切除：切开皮肤、皮下，再切开筋膜，将筋膜下曲张的静脉及深层的交通支结扎切除(见图3-4)。

    (3)溃疡周围侧支及交通支切除或缝扎，足靴区的皮肤营养不良，组织纤维化切开后，往往不易愈合，所以手术时，在色素沉着外与正常皮肤之间切断或缝扎侧支及交通支，手术时要尽量避开溃疡面。在足靴区，色素沉着的外例缘，弧形切开皮肤，分离皮下组织到交通支部位予以结扎。

    (4)术后处理：除一般术后常规处理外，应注意：①整个下肢部都要用弹力绷带，或弹力袜给予稳妥但是要有弹性的压力，以防止剥脱部位的出血。②抬高患肢15～20厘米左右，稍高于心脏平面，有利于降低下肢静脉压力。⑧鼓励病人早期于床上床下活动，尤其做伸屈踝关节的运动。使深静

脉血液受到肌肉泵的作用而加速回心血量，有利于防止深静脉血栓形成。④术后10～14天拆线，但弹力绷带应用的时间，一直持续到1—2个月。

    二、中西医结合治疗下肢溃疡

    (一)下肢溃疡合并血栓性浅静脉炎的中西医结合治疗浅静脉曲张，曲张的静脉血流缓慢，血管壁缺氧，在这种情况下，只要有点损伤，或因感染，都可以造成浅静脉内的血栓形成，一旦形成血栓，血栓向上或向深部延伸，就可连累到深部血栓形成(如肺栓)，所以必须正确处理。

    血栓性浅静脉炎除一般治疗外，因造成静脉血栓或感染者为湿热下注型，拟清热解毒，佐以活血化瘀，拟四妙勇安汤加减：元参30克，当归10克，双花12克，连翘12克，公英15克，地丁10克，牛膝30克，黄柏30克，苍术15克，泽兰12克，木瓜15克，鸡血藤15克。每日l剂，水煎服。另用等渗盐水，或用3％硼酸水湿敷，局部创面禁用各种刺激性药物。少用油膏之类，如磺胺软膏，考的松软膏，面上只用消毒干纱布覆盖，干纱布能透气，能吸渗出液，使创面干燥清洁。

    为控制静脉高压，可以用弹性绷带缠扎小腿，其强度必须有效地压瘪浅静脉，尤其踝区的浅静脉，防止深静脉高压通过功能不全的交通支向浅静脉返流。在这样的严格控制下，对早期或较浅的郁滞性溃疡都能治愈。但是如果不解决静脉瓣膜功能不垒的根本因素，几乎所有的病例，都会复发。如果溃疡已经有较长时间，面积巨大，疤痕大而且纤维化，应施行手术切除。切除溃疡后进行植皮覆盖创面。切除的范围，应包括溃疡及其周围已呈营养性变化的区域。如色素沉着，皮炎和硬结组织，一切病变的深层组织。同时应结扎和切断功能不全的交通支，这是保证植皮的存活，和防止溃疡复发的重要措施，创面可以采用1期植皮或延期植皮。术后应用弹性绷带包裹，并适当地抬高患肢。

    溃疡长期不愈，肉芽畸紫或淡红色，脓性分泌物少，此为阴虚湿热型，拟养阴清热，内服知柏地黄汤加味：泽兰15克，鸡血藤12克，牛膝30克，苍术12克，木瓜15克，茯苓12克，薏仁12克，藿香12克，丁香10克，黄柏10克，丹皮10克，知母10克。每日1剂，水煎服。

    (二)下肢溃疡伴有郁滞性湿疹的中西医结合治疗

    下肢溃疡周围常有湿疹，足靴区皮肤色素沉着，常有脱屑，轻度痒痛，并有轻微的刺激现象，这就是湿疹早期，后因局部搔痒而抓破形成溃疡，或因湿疹外敷刺激性药物，可使湿疹扩散。溃疡周围常有湿疹，有时有水泡性皮炎，这都称为静咏郁滞性湿疹。

湿疹的处理：首先用生理盐水湿敷，或用3％硼酸水，或用地榆等中药煎剂湿敷。其次，应用抗菌素控制感染。第三，局部消毒后，覆盖消毒的干纱布。第四，配制弹性袜、弹性绷带。第五，待炎症消退后，处理曲张静脉。

根据中医辨证原则，此为脾虚湿热型，拟清热利湿、芳香化浊。茯苓15克，木瓜12克，地骨皮12克，地肤子12克，双花10克，自癣皮12克，牛膝30克，苍术12克，藿香15克，丁香10克。水煎服，每日1剂。

    中药外敷：地榆60克，生地30克，黄柏15克。水煎2000毫升，浓缩成100毫升，而后湿敷患处。

    (三)外用中药治疗下肢溃疡

    下肢静脉曲张伴发溃疡，经手术治疗静脉曲张后，残留的溃疡，中医外科常用“祛腐生肌"，这是治疗溃疡的法则，也是溃疡愈合的规律。早在《千金方》中就载有“夫痈坏后，有恶肉者，宜猪蹄汤洗去秽，次敷蚀肉膏散，恶肉尽后，敷生肌膏、散及摩四边，令好肉速生。”根据这个原则，外用高的软膏完全可以满足要求。

    如果下肢溃疡迁延日久，溃疡口瘢痕组织增生，创口边如缸口者，，应用手术剪除疤痕组织，扩大创面，这样有利于气血运行，缓解肿胀，加速皮肉新生。

    如果老年气血虚弱者，应当补益肝肾，补气补血，有利创面皮肉重生。

    [预防及护理]

    预防：静脉曲张是下肢溃疡的主要原因，防治静脉曲张的形成是治疗下肢溃疡的根本方法。静脉曲张的主要原因是静脉壁薄弱，静脉瓣膜缺陷以及静脉内压持续升高。静脉壁薄和静脉瓣膜缺损都是身体体质和发育不良的表现。

    造成浅静脉内压力持续升高的常见原因是：长期站立，或搬运重物。例如装卸，搬运和踏三轮车送货工人中发病率特别高，因为负重时腹腔内压力升高，下肢静脉回流受阻，静脉压增高，为了改善劳动条件，必须进行技术设备更新，逐渐形成机械化、电器化、减少不必要的劳动负担。从而减少静脉曲张的形成，减少下肢溃疡的形成。

    静脉壁薄弱与静脉压增高相互影响，原有静脉壁薄弱者，只要在短时间受静脉压升高的影响，就可以形成静脉曲张。如果静脉壁发育健全，即使静脉压升高，也不易形成静脉曲张。即使形成静脉曲张，也须要较长时的静脉高压力的冲击，方可形成静脉曲张，所以防止静脉高压，增加体质的锻炼，加强静脉壁强度，保护静脉，对防止静脉曲张，有着重要的意义。

    保护浅静脉的措施；进一步更新机械设备，改善劳动条件，减轻劳动强度。长期从事重体力劳动和站立工作的人，最好能经常穿用弹力袜套，或使用弹性绷带包裹，保护浅静脉，使浅静脉处于塌陷的状态。长期从事站立工作的人，应强调施行工间操，或适当变换姿态、体态，或适当走路，或做踝关节伸屈活动，使腓肠肌能发挥有效泵的作用，减轻浅静脉内压力，减少浅静脉曲张的形成。

    附：诊治参考

    一、诊断要点

    下肢溃疡的诊断必须区分浅静脉瓣膜功能不全、深静脉瓣膜功能不全、静脉血栓形成后的综合症以及Budd-chiari综合症。

    浅静脉瓣膜功能不全必须具备下列条件：

    1．用橡皮带结扎大腿根部，阻断大隐静脉的血流，观察下肢浅静脉充盈程度。如果抬高下肢排空浅静脉血液后，阻断大隐静脉血流，下肢浅静脉不充盈(半分钟)说明交通支功能好。如果立即充盈，说明交通支功能不全。如果令病人站立，解除止血带，隐静脉立即充血，说明浅静脉瓣膜功能不全。如果令病人站立不松止血带，让病人蹲立10～20次，浅静脉充盈程度减轻，说明深静脉功能正常。

    2．色素沉着及溃疡局限于内踝或外踝，且伴有时好时坏的病史。

    3．必要时进行静脉造影，以明确诊断。

    二、疗效判断标准

    1．治愈：疮面愈合，浅静脉曲张消失，肢体不肿胀，行走及工作无任何妨碍。

    2．好转：疮面愈合，浅静脉怒张减轻，行走或久站时，下破仍有胀痛，需要配用弹性绷带或弹性袜。

    3．无效：疮面不愈，静脉曲胀明显，下肢酸胀如旧。

    三、治疗参考

孙建民等在上海市周围血管病流行病学的调查研究中提到：被调查的全组2679名患者中，下肢浅静脉曲张者共2577人占96．1％，其它周围血管病102人占3．80％。患病率为8．50％(全国标准化率为7．93％，世界标化率为9．19％)。男性10．2％，女性6．01％，40岁以上患病者率超过10％。

下肢浅静脉曲张的致病因素：①重体力劳动，农民和工人分别占17．58％和10．25％。②站立工作者患病率为10．35％。③体型：身材高大、矮胖或肥胖粗壮者占35．19％。④妊娠为致病因素之一。⑤坐位工作患病率9．30％，其中40岁以上140人占75％，作者认为，坐位工作是静脉曲张的致病因素之一，因坐位工作时，膝和髋关节屈曲，小腿腓肠肌处于松弛状态，容易使血液回流发生障碍。

原发性股静脉瓣膜功能

不全综合征……下肢溃疡

原发性下肢股静脉瓣膜功能不全，亦可造成下肢静脉血回流障碍，亦可引起下肢色素沉着、破溃、臁疮腿，为进一步阐明其下肢溃疡的发病机理，必须了解下肢静脉的解剖和生理。

下肢静脉分浅组静脉和深组静脉，下肢浅静脉由大隐静脉和小隐静脉所组成，第一节已经叙述过。本节介绍深组静脉瓣膜功能不全与溃疡形成的关系。

静脉壁结构：静脉壁由外膜、中层和内膜三层组成。外膜主要为胶原纤维组成，并含有神经纤维，内膜为内皮细胞。内膜的皱褶形成静脉瓣。巾层为肌层，是决定静脉壁强弱的主要因素，但没有弹力纤维，所以在静脉高压的情况下，主干静脉管径增粗，肌肉层增厚，但不会有弹力，主干分支中发育较差的，或因静脉高压的影响，常引起小腿深层静脉分支蜿蜒、迂曲、静脉血瘀滞、色素沉着，以致湿疹、溃疡。

瓣膜：下肢浅、深组静脉系统内，都有瓣膜存在，瓣膜所处的位置不定，但在主干静脉的分支处都有恒定的瓣膜。瓣膜大多呈双瓣型，只有极少数呈三瓣型。瓣膜的功能使血液呈单向流动，不致于反流，它维持下肢静脉系统血液定向的向心回流。瓣膜功能不全造成下肢静脉虚回流障碍，造成静脉高压、静脉瘀滞，最后形成色素沉着以及溃疡。瓣膜基底部附着于静脉壁上，在附着的部位都有瓣膜凹陷的存在，即称瓣膜窦。静脉窦常引起血栓形成，尤其是小腿深组静脉瓣膜的部位。

深组静脉瓣膜，由远向近，逐渐减少。在小腿胫腓静脉内瓣膜很多，几乎每间隔2．5厘米就有一对瓣膜，股静脉内，平均只有五对瓣膜。深组静脉瓣膜保证下肢任何体位的血液都能向心回流；小腿深组静脉瓣膜尚起到保证腓肠肌泵的作用。深组静脉瓣膜功能不全时，下肢深组静脉血高压逆流，将会无阻挡地通过交通支逆流到浅静脉，酿成浅静脉曲张、瘀滞、色素沉着、溃疡。

下肢浅、深组静脉之间都有许多交通支互相沟通。大腿部浅、深组静脉之间的交通支，主要位于缝匠肌下、内收肌管和膝部三处。小腿部以内踝交通支静脉和外踝交通支静脉最重要，内踝交通支静脉有三支，引流小腿下1／3内侧面的静脉血，直接穿过筋膜进入胫后静脉；外踝交通支静脉都是较粗的分支，引流小腿下l／3外侧面的静脉血，直接穿过筋膜进入腓静脉。深静脉瓣膜功能不全，下肢深组静脉高压，静咏血通过这些分支引起浅表静脉曲张、瘀滞，形成瘀滞性皮炎、湿疹以至溃疡。

在正常情况下，下肢静脉血向心回流，依靠心脏搏动所产生的舒缩力量、包围在静脉周围的肌肉所产生泵的作用、呼吸运动时胸腔内负压吸力以及静脉瓣膜使得血液定向的不晰地流向心脏。

(病因病理]

一、西医的病因病理    ．

原发性下肢深组静脉瓣膜功能不全引起的下肢溃疡常与大隐静脉、小隐静脉曲张并存，它们同属于一个病原，只是发病阶段不同，显示不同的症候。主要的病因病理是由于静脉壁薄弱和静脉瓣膜畸形或缺陷，这可能是全身支持组织薄弱的一个表现，与遗传因素有关。

深组静脉瓣膜功能不全除了先天性主要因素以外，后天性的因素也必须考虑，如从事强体力劳动的装卸工、搬运工和踏三轮车运货的工人。负重时腹腔内压力升高，下肢静脉回流受阻，静脉压也可增高，长期静脉高压，使得瓣膜松弛、脱出，形成静脉瓣膜功能不全(图2-1A、B、C、D)。

原发性深组静脉瓣膜功能不全的形成中，静脉壁、静脉瓣膜薄弱和静脉高压相互影响。静脉壁和静脉瓣膜发育薄弱的人，临床症状出现早，甚至在青春发育以后不久即发病；静脉瓣膜较健全的人，临床症状出现比较晚，往往60岁以后才会发病，才会逐渐形成下肢瘀滞、色素沉着以及溃疡。

二、中医的病因病机

本病的病因病机与原发性隐静脉瓣膜功能不全相同，只是本病在发病时间上比较浅组静脉功能不全为晚、程度上较重。均因负重远行，久站、久坐，妨碍下肢气血运行，复因皮肤受损，湿毒外侵，瘀阻经络，瘀久化热，肉腐成脓，长期不愈，或者愈而复发。

[临床诊断)    ．

一、辨病

(一)症状及体征

1．症状：原发性下肢深组静脉瓣膜功能不全所引起的下肢溃疡，临床症状与隐静脉瓣膜功能不全综合征相似。

(1)酸胀不适和疼痛：这是原发性深组静脉瓣膜功能不全的主要表现，往往在静息站立时发生，逐渐加重，稍行走时舒适，长时间行走又复出现，平卧休息时感到减轻而舒适。长时间行走不仅酸胀而且表现疼痛。产生这些症状的原因是由于站立时静脉内压力增高，静脉管壁扩张，血管外膜的感觉神经末梢受刺激而引起，行走或平卧时，腓肠肌发挥着泵的作用，静脉血向心回流，使得静脉内压力降低，症状缓解，这都是“臁疮腿”的早期症状。

(2)肿胀：原发性深组静脉瓣膜功能不会进一步发展，出现小腿踝关节部位肿胀，尤其久站或远行时明显，下午、傍晚更为明显，休息一夜后即减轻或消退，这种症状是由于静脉压增高，局部压力增高，使血液内液体外渗所致。

(3)色素沉着及溃疡：此病后期，  足踝内侧至小腿下1／3处色泽改变，自棕褐至紫褐，甚则溃疡(臁疮腿)。这是由于深组静脉高压，交通支功能不全，深静脉血液逆流到浅组静脉内，静脉高压的血液，外溢到皮下及皮肤，出现皮下瘀血，色素沉着，既而出现局部营养不良，以致形成长期不愈的下肢溃疡。

2．体征：早期原发性深组静脉瓣膜功能不全的体征很少，自觉症状也不严重。许多病人都是发展到最后，静脉曲张、静脉瘀滞、皮肤营养性改变，如皮肤萎缩、脱屑、痒、色素沉着，甚至湿疹和溃疡，才来就诊。引起这些变化的原因，主要是静脉高压。下肢深组静脉血液穿过功能不全的交通支溢出并瘀积于皮下。血液中含氧量降低，皮肤发生退行性改变，表现为汗毛脱落、皮肤光薄、脱屑。由于毛细血管破裂，以致色素沉着。由于局部抵抗力削弱，容易感染成蜂窝织炎，主要表现踝上区，多数在内侧，少数在外侧或双侧。炎症消退后则出现色素沉着，色素沉着区是不等的，在色素沉着的基础上进一步形成湿疹和溃疡(见图2-2)。

在每个色素沉着区和溃疡的基底部位，都有交通支瓣膜功能不全。如果在站立时因不能耐受静脉高压，或者遭受极轻微的损伤，都会穿破而并发出血，这种出血是很难自行停止的，因踝部距心脏远，静脉压力高，加上静脉管壁无弹性之故。所形成的下肢溃疡不易愈合。

(二)检查

1．静脉压测定；浅静脉压力测定，不仅仅反应浅组静脉瓣膜功能，而且也反应深静脉瓣膜功能，由于深静脉血液倒流，静脉血郁滞，都会使浅组静脉压升高。我们测定56条肢体足背浅组静脉压力，静息时平均为138．6mmH20，活动后平均压为102．4mmH2O，可见郁滞的下肢，浅组静脉压是很高的，活动时，小腿肌肉收缩，静脉血回流，郁滞减轻，浅组静脉压力亦减轻。

2．静脉造影：静脉造影是诊断深静脉瓣膜功能不全最可靠，最准确的方法，而且可以了解瓣膜损伤的性质和程度。

(1)顺行性静脉造影x片特点。小腿静脉郁滞重，交通支扩张明显，股浅静脉扩张明显，几乎与髂外静脉等粗，同时大隐静脉也扩张，甚至呈囊状，这进一步说明，深静脉瓣膜功能不全，往往同时并发出大隐静脉瓣膜功能不全。Valsalva氏试验，可见到造影剂及血液倒流，瓣膜所在位置失去向外膨隆的形态，瓣膜下的透明带明显减低，甚至无透明区(图2-3)。

(2)逆行性静脉造影x线片特点：正常情况，瓣膜功能正常，可以阻止造影剂逆流，但瓣膜功能不全的病人，造影剂经导管插入到股静脉平面，只要使病人头高足低，或患肢悬空，注入的造影剂，就会倒流，根据倒流情况，将瓣膜功能分为下列四级：①瓣膜功能健全(O级)。平静呼吸时，羌造影剂通过瓣膜而向远侧泄漏。②轻度瓣膜功能不全(I级)。平静呼吸时略有少许造影剂通过瓣膜而倒流，只越过最高一对瓣膜，但不超过大腿近段。③中度瓣膜功能不全(Ⅱ级)。平静呼吸时，有多量的造影剂通过瓣膜逆流直到膝上或到小腿。④重度瓣膜功能不全(Ⅲ级)。造影剂倒流明显，直达踝关节。

3．其他检查：多普勒超声检查仪，可以发现，静脉管腔内静脉血有倒流声，及倒流影像，但有时常与股浅静脉，大隐静脉和股深静脉瓣膜功能混淆，造成诊断上的困难。

(三)辨病要点

原发性深组静脉瓣膜功能不全引起的下肢溃疡，往往与浅组(隐)静脉瓣膜功能不全并存，而且浅组静脉病变在前。早先多数隐静脉瓣膜功能不全引起的下肢溃疡，手术后又复发，此时应考虑到深组静脉瓣膜功能不全。据先前尸体解剖资料发现其发病率为40％左右。所以从目前情况来看。在治疗隐静脉曲张综合征的同时，应考虑是否有深组隐静脉瓣膜功能不全。为了进一步明确诊断，需要在踝部测定站立或平卧时静脉压，以及顺行静脉造影、逆行造影。除此之外，还得与深静脉栓塞后综合征相鉴别。

深静脉血栓形成的后遗症与深静脉瓣膜功能不全往往柑混淆，因为两者均有下肢疼痛、肿胀、浅静脉曲张、下肢呈靴式样的色素沉着、湿疹和溃疡。但前者，有血栓形成病史，如分娩、手术、外伤等引起下肢突然肿胀，浅组静脉曲  张，尤其腹壁，耻骨联合上有蜿蜒曲张的浅静脉侧支。静脉造影，血栓栓塞后静脉再通的静脉管壁不光滑，粗细不均，见不到瓣膜，侧支血管较多、细小、迂曲，如果是髂股静脉栓塞，造影时，采用Valsalva试验，不能显示倒流的现象。原发性深静脉瓣膜功能不全时，造影片显示静脉管径增大，管腔增粗，管壁光滑，轮廓整齐，瓣膜关闭不全，瓣膜下垂，瓣膜无透明区，瓣膜附着处的管壁膨隆。逆行造影，可见到部分瓣膜。

原发性深静脉瓣膜功能不全，应与原大隐静脉曲张相鉴别。大隐静脉瓣膜功能不全，属浅组静脉，病变部位在大腿、小腿的内侧，色素沉着，湿疹以及溃疡往往在内踝上；深静脉瓣膜功能不全，主要病变在小腿，呈足靴区的改变。Pe rtlaes试验阴性，深静脉瓣膜通畅。这两者病变通过静脉造影，即可以箍别。

二、辨证

(一)本病常见证候及其表现

l．湿热下注型：患者劳累，远走久站或久坐后感到小腿酸痛，胀痛，平卧休息后则减轻；另外浅静脉曲张，静脉血瘀滞，可致瘀滞性皮炎，如并发感染则局部表现为掀红、肿、热、痛，或者先痒后痛，红肿成片，日后破溃滋水形成溃疡，此为阳证实证。

2．气虚下陷型：下肢肿胀明显，平卧时则消失，小腿色素沉着较重，疮口经久不愈，疮口凹陷，时流污水；或疮口下陷或成缸口，周围皮肤乌黑僵硬，污水臭秽不堪，难于收口。

3．肝肾阴亏型：创口久不愈合，皮肤乌黑，疮口凹陷，时流污水，面黄肌瘦等。 

(二)辨证要点

本病辨证重点在于分清湿、热、虚、寒。湿者下肢多肿；热者红也；虚者气血亏也，久病之后气血亏损，创口肉芽色白或暗红，污水臭秽不堪；寒者阳气不能外达，肢体不温，喜热怕冷。另外，疮口溃烂，肉色鲜红而痛，属热毒者易治，乌黑不痛，属肝肾亏损者难治。

[治疗)

一、西医治疗

(一)一般治疗

主要配制弹性绷带，腈纶弹力袜，或用护腿护踝等外裹小腿。小腿静脉压高，浅深交通支主要在小腿，尤其在内踝和外踝。内踝和外踝交通支及小腿浅层静脉受到有效的压力，可以减轻症状，控制疾病的发展。

除上述外，要注意适当卧床休息，提高患肢达到与心脏同一平面，避免久坐或站立过久。

(二)手术治疗

1．瓣膜修补术

目的：将松弛、脱垂的瓣膜予以缩短，修补到半挺直状态，并能合拢关闭，阻止血液倒流。

手术方法：在股动脉搏动的外侧，与股动脉平行，纵行、切开皮肤，长约12cm左右，显露隐一股静脉连接处。游离一股总、股浅静脉，并显露股深、股浅静脉汇合处(见图2-5)。

股浅静脉最高的一对瓣膜(外形膨隆处)，在其远近段8cm暂时阻断血流，并注入肝素，(1mg／kg体重)，纵形协开静脉，并阻止血液逆流，在无血流下，切口内充满肝素盐水，目的是漂浮瓣膜，看清二瓣叶交会点的汇合处，在二瓣叶交会点邻近各缝一针牵引缝线，便于修补瓣膜。

间断缝合瓣膜的边缘，使之缩短游离缘，使游离缘呈弧形的半挺直状态(见图2-6、2-7)，既不过紧，也不过松，如用生理盐水冲洗，可见二瓣叶的游离缘有弹性的对直、拉紧、合拢后可呈弧形袋。

修补完成，关闭静脉壁时，慎勿缝着瓣叶。然后测试瓣膜功能。放开近侧股总静脉上的阻断器，血液立即充盈修补后的瓣膜，近段再次暂时阻断血流，修补的瓣膜呈膨隆状，无血液倒流，也无血液向远侧泄漏，证明修补满意，释放阻断器，恢复血流，关闭切口，术后应用抗凝疗法一个月(见图2-8)。

2．股静脉瓣膜段带戒术。适用于瓣膜关闭不全，在选择好适应症时，此方法是优先选择的。

方法：在硬膜外麻醉后，患侧肢体稍外展。

(1)切口：于股动脉搏动的外侧，从腹股沟韧带处，纵形切开皮肤、皮下组织、深筋膜，于缝匠肌内侧缘，可触及股动脉搏动，在动脉搏动的内侧解剖股静脉，游离股总、股浅、股深静脉，辨认股深、股浅静脉汇合处，在汇合处以下的股浅静脉最高的一对瓣膜，以此瓣膜为中心，上下各游离约1cm。

(2)带戒；取一段大隐静脉剖开，做成长约6cm～8cm，宽0．5～1cm的大隐静脉片，在瓣膜远端环绕一圈，用0号线，将静脉片对合缝合3针，其松紧度为不压静脉，而且松松地包在股浅静脉壁上，最好稍松些，待静脉片自然回缩，将股浅静脉缩小到原来的1／4～1／3，起到环缩作用，此时完成“带戒”术。

(3)固定：为防止带戒的静脉片上下移动，用5～0号无损伤的尼龙缝线将静脉与环绕的静胀片固定2～3针。

(4)闭合切口：先缝合血管鞘膜2～4针，缝合深筋膜4～6针，分别缝合皮下及皮肤，下肢小腿及大腿均用弹性绷带包裹，小腿紧些，大腿松些。

(5)术后管理：①常规应用抗菌素，根据病人情况适当选用抗菌素3～7天。②肝素50mg，日二次，皮下注射3天。③抬高患肢45度，并适当地将下肢作屈伸活动，或挤压腓肠肌，目的使小腿肌发挥泵的作用，防止静脉血滞溜，防止静脉血栓形成。④弹性绷带连续使用3～6个月。⑤下肢溃疡，一般均能愈合，如果不能愈合，则采用点状植皮术，使创口愈合。

3．自体瓣膜的静脉段移植术：此手术适用于静脉瓣膜完全损伤，无法修补或者“带戒”术后效果不理想者，可适当选用，详细情况见第四节深静脉血栓形成后继发性下肢静脉瓣膜功能不全的治疗。

二、中医中药治疗

(一)内服法

1．湿热下注型：清热利湿和营消肿，三妙丸合革蓐化毒汤，药用黄柏10克，牛膝30克，苍术12克，茯苓15克，木瓜10克，革解15克，薏米15克，泽泻10克，滑石10克(包)。

加减：热重加双花15克，公英10克；湿重加瞿麦10克，扁蓄10克；瘀滞较重加赤芍10克，大黄3克，桃仁10克。

2．气虚下陷型：补中益气汤合用二妙汤加减，药用黄芪15克，人参10克，当归10克，升麻6克，柴胡15克，白术10克，茯苓15克，黄柏10克。牛膝25克，苍术10克。

加减：湿重加瞿麦、扁蓄、木瓜；热重加双花、公英、地丁；瘀滞重加赤芍、桃仁、大黄。

3．肝肾亏损型：虎潜丸加减，药用，黄柏10克，龟板12克，知母15克，熟地10克，陈皮10克，白芍10克，锁阳，10克，虎骨10克，当归15克，茯苓15克。

加减：瘀滞重加赤芍、桃仁、红花、大黄、瘙虫。

(二)外治法

深组静脉瓣膜功能不全综合征一下肢溃疡，如不能手术，而且创而苍白凹陷，周围皮肤乌黑，时而流污水，可用枯炭散、溃疡方或夹纸膏(黄丹、轻粉、儿萘、没药、雄黑、血竭、五倍子、银朱、枯矾共研细末)等，加用缠缚法。

方法：先清洁创面，消毒创口周围皮肤，盖贴夹纸膏，外加厚层纱布遮盖，再加弹力绷带缠缚患处及整个小腿，每周更换二次。或待疮口清洁后，外敷高的软膏，每周三次。如果疮口外周湿疹重者，可用黄柏、地榆等煎水湿敷。

 (三)传统治疗法

放血疗法：在内踝或外踝交通支饱满部位皮肤消毒后，用消毒的三棱针刺破放血，使交通支造成炎性闭塞性纤维化。在一定的条件下，进行这种方法，可以暂时缓解症状。

附：诊治参考    

一、诊断要点

1．原发性下肢深组静脉瓣膜功能不全，往往与浅组静脉瓣膜功能不全并存，即与大隐静脉或小隐静脉曲张症并存。但后者症状比较轻，病变在浅表组织，除沉重感、内踝或外踝溃疡外，没有明显的肿胀，Peither试验阴性。为明确诊断股深组静脉瓣膜功能不全，必须作下肢静脉造影，必要时逆行造影。

2．必须排除深静脉血栓形成后遗症，这两者临床表现很相似，都表现为下肢深静脉瓣膜功能不全所引起的一系列的症状，但是深静脉血栓形成后遗症，往往有手术、分娩、外伤等既往史，临床上常有突然肿胀的病史，病程较长。实验检查Perthes阳性，下肢代偿性静脉曲张广泛而明显，有时伴有腹壁静脉曲张，静脉造影片上可见，静脉主干不显影，只是细状的侧枝循环，或者主干不光滑，不规则，没有瓣膜所在部位膨隆外形。Valsalva~验不明显。

二、疗效判断标准

1．治愈：疮面愈合，浅静脉曲张消失，肢体不肿胀，行走及工作时无任何胀痛感。  

2．好转：疮面愈合，浅静脉怒张减轻，行走或站立时，下肢仍有轻度胀痛感，需要配制弹性绷带、弹性袜。

3．无效：苍面不愈合，静脉曲张仍存在，下肢仍有酸胀感或肿胀。              

三、诊治参考         

1．孙建民等在上海市周围血管病流行病学的调查研究中提到，原发性下肢深静脉瓣膜功能不全和单纯性大隐静脉曲张，是属同一个病在不同发展阶段的表现。           

2．张培华等采用直视法修补股静脉瓣膜，即肖接切开股浅静脉段，用肝素盐水溶液充满切开的静脉腔，在液体内可见到漂浮的瓣膜叶，以7-0、8-0带双针的单股线，经一侧瓣膜叶会合处的外上方1-2mm处，从管腔内向外出针，然后将另一只缝针，穿过瓣膜叶会合处，再由其另一侧的外上方1-2mm处，由内向外穿出，最后将缝线拉紧，在管壁外打结，这样可使松弛的游离缘缩短2cm。再于另一侧瓣膜叶会合处，作同样缝合，两侧缝合完成后，再用肝素生理盐水注洗，即可见到二瓣叶的游离缘有弹性地对直、拉紧、合拢或弧形缝状，如果效果不满意再在两个瓣叶会合处追加缝合。共治疗25例27条肢体，随访10-33个月，结果均满意。                   

3．陈翠菊等，采用股静脉瓣膜；带戒术治疗下肢深静脉原发性瓣膜功能不全，解剖股总、股浅、股深静脉，辨认股深，股总静脉汇合处以下的股浅静脉的第一个瓣膜，游离以瓣膜为中心的股浅静脉上下约lcm。取一段大隐静脉，剖开，取宽约0．5-0．7cm大隐静脉片，在瓣膜远端环绕一圈，用0号线缝合3针，完成瓣膜“带戒’’。取5～0无损伤尼龙线将静脉壁与环绕的静脉片固定2-3针，以免滑动。带戒的松紧度，使原来的静脉外形缩小l／3。共治疗13例17条患肢，术后都有明显好转，7条肢体慢性溃疡均在1～4周后全都愈合。                     

深浅组静脉之间的交通支瓣

膜功能不全综合征——下肢溃疡

[病因病理)

一、西医的病因病理

下肢浅、深静脉之间和大、小隐静脉之间都有许多交通支互相沟通。大腿部浅、深静脉之间的交通支，主要位于缝匠肌，内收肌管和膝部三处；小腿部以内踝交通支和外踝交通支最重要。内踝交通支静脉有三支，引流小腿下内侧面的静脉血，直接穿过筋膜，进入胫后静脉。它们的瓣膜功能不全，往往与大、小隐静脉曲张有密切的关系，这些交通支静脉的位置与溃疡形成有着重要的关系。浅、深静脉之间的交通支内都有瓣膜，控制血液只能由浅向深回流。交通支瓣膜功能不全与静脉瘀积性溃疡的形成具有密切的关系，了解浅、深静脉之间的交通支的位置，对治疗、预防，具有实际的意义。

二、中医的病因病机

本病多因担负重物、经久站立，久站伤筋，瘀湿内停，流注脉络、瘀湿交结发为肿痛。长期卧床，血流缓慢，血液凝滞经络，加之外伤感染、湿热下注，致成湿疹、溃疡长期不愈。

(临床诊断]

一、辨病

(一)症状及体征

交通支位于大隐和小隐静脉不同的平面，其中最重要的是足靴区踝上交通支，因为其它部位交通支功能不全，至多只会加重体表静脉曲张的程度，而踝上交通支功能不全，却会迅速造成皮肤营养性变化，轻者脱屑、搔痒，重者形成湿疹和溃疡。

凡在内踝或外踝出现局部皮肤营养性变化者，足以提示相应的交通支功能不全，此时可以用交通支瓣膜功能实验检查。

(二)检查

1．三节检查法：即可用三个止血带，捆扎三个重要的部，位，凡是浅静脉怒张明显的部位，即为交通支功能不全部位。检查方法，详见隐静脉瓣膜功能不全。

2．Pratt试验：用两个弹力绷带裹缚下肢，而后逐渐松开弹性绷带，一边松弹性绷带一边观察有否静脉怒张，松弹性绷带处，立即出现浅静脉怒张，此处即为交通支瓣膜功能不全处。详见第一节交通支瓣膜功能检查法。

3．解剖检查：内踝上交通支的位置，是在小腿1／2和下1／3交界处，小腿内侧面胫骨后缘，内踝中交通支是在内踝上四横指宽胫骨后1．25～2．5cm处。外踝交通支位于外踝上方10cm左右，跟腱的外侧缘，小腿外侧中交通支比前者高四横指，邻近后面的中线部位(见图3-1)。

4．手指扪按检查：功能不全的交通支，穿过深筋膜，扩大在皮下筋膜上的交通支造成缺陷，用手指检查，可触及凹陷处。

5．静脉造影：在顺行性静脉造影中，可见交通支提前显影。造影完成后：下肢小腿深组交通支显示郁滞状态(图3-2、3-3)。

(三)辨病要点

长期下肢酸胀疼痛，远走、久站后明显。下肢溃疡时重时轻，时好时坏，除伴有静脉曲张症状外，还有可能伴有下肢肿胀，朝轻暮重者都应当考虑到交通支瓣膜功能不全。如果有怀疑，可行下肢静脉顺行造影。在静脉造影片上可见到下肢瘀滞明显，交通支提前显示，而且扩张，迂曲明显。

二、辨证

(一)本病常见证候及其表现

1．血瘀湿重型：患肢肿胀重，瘀血瘀斑多，，且有瘀积性皮炎，浅层静脉曲张明显，舌质红，苔白，脉沉。创面暗红，分泌物多。

2．湿热下注型：恿肢肿胀明显，朝轻暮重，小腿内臁或外臁处常有皮炎，疮面淡红，肉芽水肿，疮疡周围红、肿、热、痛、苔黄腻，脉沉数。

3．脾肾阳虚型：下肢肿胀，朝轻暮重，行走站立后更甚。时有恶寒发热，倦怠无力，纳少不渴，舌质淡，苔薄自，脉细数。疮面暗红或灰暗、分泌物多。

(二)辨证要点

本病辨证重点在于分清、寒、热、虚、实。寒者喜暖怕冷，足踝喜用棉布包裹，或喜用热水熏洗；热者，局部红、肿、热、痛，触之更甚；虚者病久，身倦肢懒，乏力自汗，疮面苍白，肉芽水肿，疮口经久不愈；实者坚硬肿痛，时而发烧，苔黄腻，脉弦。

(治疗]    

一、西医治疗

(一)一般治疗

1．适当休息，抬高患肢，平卧时，多做下肢曲伸活动，促进下肢血液的回流。平时不易远走、久站、久坐。行走时必须配用弹性袜、弹性绷带包裹下肢。

2．防止外伤感染，一旦外伤，则易破溃不愈，破溃后刨面不愈，创面易受感染，所以防止感染是很重要的，经常使用消毒液，清洗创面，而后用干纱布覆盖，外加用弹性绷带包裹。

临床上单纯性交通支瓣膜功能不全引起的溃疡比较少见，往往与隐静脉病变同时存在。例如大隐静脉合并内踝交通支功能不全，小隐静脉合并外踝交通支功能不全等。根据病变的范围、所涉及的病变系统，施行大隐静脉高位结扎加剥脱术、小隐静脉结扎及剥脱术。除此外可进行下列的治疗方法，即筋膜下结扎交通支，具体方法如下：

(1)术前准备：下肢色素沉着较重，炎症重，或有郁滞性湿疹，术前应休息两周，并用弹性绷带包裹，待郁滞症状减轻后，再行手术治疗。

(2)手术治疗方法：首先行交通支定位。内踝交通支在内踝上四横指，胫骨后缘1．25-2．5cm，内踝上中交通支，位于下肢胫骨下1／3与1／2之间，胫骨后缘。外踝交通支位于外踝上10cm处，外踝中交通支位于前者上四横指，根据这些解剖位置，而后进行手指扪按，如触及凹陷处，即为交通支的穿出深筋膜扩大的皮下部位，用紫药水做好标记后进行手术。

(3)切口位置；根据解剖定位及手指扪按定位，在定位的外侧，即在胫骨后缘1～2cm做为切F-I位置，切勿在胫骨上切口，否则创口不愈合。切口方向，应该与胫骨平行，直向上方切开，止于小腿1／2内侧，不可斜切口，否则易引起皮肤坏死，尽量避免长切口，多个小切口有利于创面愈合。

(4)交通支显露和结扎：①筋膜外法，切开皮肤，皮下组织，在皮下组织内找到交通支，予以切断结扎。此法适用于皮肤郁滞情况轻，没有溃疡面的患者(图3-4A、B)。②筋膜下法，切开皮肤，皮下组织及深筋膜，在筋膜内层内，找到交通支，予以切断结扎。皮下筋膜层不必缝合，皮肤用丝线间断缝合。切勿在皮下组织内分离，更不能潜入溃疡深处否则易造成创面坏死，此切口适用于下肢郁滞症较重，溃疡面较大且深的患者(图3-1B)。

(二)注射治疗

1．适应征：①单性交通支瓣膜功能不全，大隐静咏主干通畅，瓣膜功能正常者。②静脉曲张剥脱术后，病人不愿意再次手术者。⑧患者体弱不愿意手术者。

2．硬化剂：1％～3％十四烷基硫酸钠缓冲溶液作硬化剂，或5％鱼肝油酸钠。

3．方法：

(1)注射要点：①小剂量O．5～2毫升，准确地注入一段静脉内，保证硬化剂药液与静脉管壁接触时间不少于1分钟。②受注射的静脉，应保持持续性压迫，不少于4周。③受注射的小腿，应用弹性绷带包裹压迫2个月。④注射后应卧床休息，抬高患肢1～2周。         

(2)注射方法：①先令患肢静脉血充盈穿通支，使其皮肤出现曲张的静脉。②在穿通支鼓张部位，45度刺入注射针，待回血后，令病人平卧，在穿刺点上下，用手指向远端压迫，使注射的交通支呈塌陷、空虚状态。注射硬化剂0．5～2m1，持续用手指压迫1mm。注射时，有轻度的刺痛，如疼痛剧烈，提示我们，药液外溢，应立即停止注射。③注射后，自踝向注射点的近心端压迫，用弹性绷带压迫，注射后在床上主动屈伸活动。弹性绷带包裹2个月。④注射的并发症有：交通支不塌陷、药液外溢、持久性血栓性疼痛、继发深静脉血栓形成及过敏反应等。

二、中医治疗

(一)内治法

1．血瘀湿重型：活血化瘀，利湿通络。拟以二妙汤，八珍散加味，药用牛膝30克，苍术12克，木瓜15克，防己12克，茯苓15克，赤芍10克，薏仁米15克，穿山甲10克，乌蛇10克，大黄3克。

2．湿热下注型：清热利湿、活血化瘀。拟用三妙汤合八珍散加减，药用黄柏10克，牛膝30克，苍术10克，当归12克，茯苓15克，木瓜15克，赤芍10克，桃仁11克，双花15克，公英15克，地丁12克。

3．脾肾阳虚型：内服温阳健脾利湿汤，药用党参15克，黄芪10，茯苓12克，白术12克，当归10克，薏仁米15克，泽兰30克，泽泻10克，丹皮10克，熟附片6克。

(二)外治法

中药外用，溃疡经久不愈，创口周围皮肤色素沉着，疮口凹陷，时流血水，此时可用干纱布覆盖创面，或用赛霉胺粉剂、枯炭散、溃疡方或生肌散，撒于创面上，待创面渗出物减少时，外用高的软膏。隔日换药一次，每次换药后，都必须应用弹性绷带、弹性袜外裹下肢，或外用夹纸膏。

(预防及护理]

交通支静脉瓣膜功能不全者应早期预防，采用下列方法可以使疾病逆转。

1．交通支静脉瓣膜功能不全，早期症状，就是酸胀，此时应用弹性袜、弹性绷带，紧裹下肢，压迫浅静脉血流，迫使交通支中的血流向深静脉。尤其行走，或站立时，更需要这样做。

2．进一步改善劳动条件，减轻劳动强度，尤其不能挑担走，搬运东西等。减轻负荷。减少工作时间，问断性休息，工作期间配用弹性物包裹。  

3．长期站立的人，应强调工间操，或减轻走动，多做膝关节和踝关节屈伸活动，使腓肠肌发挥有效泵的作用，减轻下肢瘀滞现象，有利静脉功能的恢复。    ‘

附：诊治参考

一、诊断要点

1．下肢沉重感，远行、久站后明显，休息后缓解，运动后加重，甚至出现间歇跛行。局部色素沉着，或者溃疡形成。站立、行走时，溃疡症状加重，甚至溃疡部位出血等。

2．顺行静脉造影：小腿部深静脉交通支扩张，迂曲、并提前显影，分支郁滞现象明显。主干静脉增粗，瓣膜关闭不全，或主干闭塞不通，或主干狭窄，瓣膜不显影。

二、疗效判断标准

1．治愈：下肢肿胀消退，远行后不肿胀，溃疡愈合，劳累后不复发。

2．有效：下肢肿胀减轻，溃疡愈合2／3，或溃疡虽已愈合，但劳累则复发，休息后减轻。

3．无效：凡经保守治疗或手术治疗，未能达到上述治疗标准者，视为无效。

继发性下肢股腘静脉瓣膜

    功能不全综合征——下肢溃疡

    继发性下肢深静脉瓣膜功能不全综合征，即为静脉血

栓形成后综合征。由于静脉血栓形成后瓣膜损伤，静脉高

压，静脉血通过交通支向浅静脉“倒流”，以至形成皮下瘀

血、皮炎、湿疹甚则溃疡。故有人曾提出结扎交通支的治疗方

法，1953年有人提出筋膜下结扎交通支术，60年代开始提出

隐静脉移植转流术。

    [病因病理]

    一、西医的病因病理

    深静脉血栓形成后，经2～4个月吸收和机化，再经过相当长的时间之后，机化再通或者成为纤维性芯子。这个结局决定于栓塞的部位以及栓塞的程度，血栓位于腹股沟韧带近心端，则再通的机会极少，也就是血栓位于髂-股静脉，绝大数不能再通；血栓位于股一腘静脉，再通率达到95％；位于股浅静脉内通畅率达到50％。

根据血栓形成的部位，大多数学者认为：深组静脉血栓形成分为三型，这三型在治疗以及预后上都有很大差别。

第一型为腹股沟韧带远段型：原发血栓位于小腿肌内静，脉丛，或起源于腘静脉或股静脉，血栓滋长和繁衍，扩展范围不超过腹股沟韧带，这个部位的血栓，可以再通再管化，其后的病变是瓣膜的破坏，静脉压增高，交通支瓣膜功能不全。深静脉血液通过瓣膜功能不全的交通支，逆流到浅静脉。由于静脉高压，迫使血液通过毛细血管进入到组织间隙，引起局部肿胀，血浆蛋白和红细胞亦可向外渗出进入组织间隙，引起低度炎症反应，红细胞崩解后，棕色色素沉着，长期后出现“郁滞性皮炎”。Bawer曾对这种病的演变作过周密的观察。其郁滞性皮炎和溃疡(臁疮腿)的发病率因病期延长而增加，凡病程超过10年以上者，约有3／4病人都有皮肤病变，而且比较明显，其中有1／2病人有溃疡形成 (臁疮腿)，这种溃疡成为顽固性，不易愈合，肢体肿胀也越来越重，以至臁疮腿长期不愈。

第二型为腹股沟韧带近心端型：即腔静脉到腹股沟韧带内一段静脉血栓形成。这段静脉内血栓极少再通，其主要病理变化为下肢血液回流障碍。由于血栓未向远段静脉扩展蔓延，所以股-腘静脉瓣膜和踝部交通支静脉瓣膜未受破坏，也就是说小腿肌肉泵的作用依然完好，运动时能迫使深静脉血液通过侧支循环向心回流。常见的侧支腹股沟韧带内侧静脉怒张，少腹部静脉怒张，还可以通过子宫，子宫旁和卵巢静脉回入下腔静脉，所以，这一型女性比男性要轻。患者多走路或登山时感到下肢酸痛、肿胀，平卧后则减轻，皮肤色素沉着轻，形成溃疡时间比较缓慢，15年后大多数病人形成溃疡。

第三型为混合型：即血栓累及整个下肢，从髂静脉到股、腘、小腿静脉丛和交通支均为血栓形成。血栓可能从小腿肌静脉顺行滋长，也可能为原发性髂股静脉血栓形成，逆行扩展而连累远段静脉，包括交通支在内，患有这种病的病人，都有广泛性深静脉血栓形成的病史，病情比较严重。血栓位于远心端，往往再通，但瓣膜受损，位于近心端，不易再通，阻碍静脉回流，因而它兼有上述二者症状，如瘀积性皮炎、溃疡、浅静脉曲张、跛行体征、肢体肿胀等(见图4-1A、B)。

二、中医的病因病机

本病多为湿热下注，瘀阻脉络所致胀、久站、外伤、劳累过度是诱发因素。盖寒湿入络，留恋下肢筋脉气血凝滞，或以热化，或从寒凝，或耗中气，但常见的是郁而化热，湿热交蒸，瘀阻血脉，故为红肿热痛，热毒内结，耗伤气血，热盛肉腐，故发溃疡。

(临床诊断)

一、辨病

(一)症状及体征

深静脉血栓形成后，所引起的基本生理病理变化是运动时浅、深组静脉高压。正常人运动时踝部浅静脉压为0～30毫米水柱；原发性浅静脉曲张踝部静脉压45～60毫米水柱；腹股沟韧带远心段，股-腘静脉栓塞后踝静脉压75～90毫米水柱；腹股沟韧带近心段，髂-股静脉血栓形成后踝部静脉压100毫米水柱，其临床表现的症状也不一致。

如果病变是属于腹股沟韧带远段型，主要表现下肢小腿肿胀，小腿中下1／3最为明显，色素沉着及溃疡以踝关节为主，膝以上大腿往往正常，不肿胀。腹股沟韧带近心端或混合型，临床表现整个腿部肿胀，既往发病时，腹股沟韧带部疼痛或压痛，全身有发热反应。病变后期常有局部营养性溃疡。

这三种类型，其病理变化、临床病状都有明显的不同，现列表说明(见表4-1)。

(二)检查    

静脉造影：静脉造影在诊断下肢深静脉瓣膜功能不全，静脉回流障碍以及静脉梗阻等疾患中，最有价值。在顺行性静脉造影中，如果是股-腘静脉栓塞，造影中显示不好，边缘不整齐，失去柔韧性，瓣膜缺损，造影剂经瓣膜功能不全的交通支逆流到浅静脉，在造影中浅静脉较早，小腿深组静脉侧支扩张，排空迟缓。逆行性股静脉造影，造影剂直接逆流到膝上股静脉的任何一段。逆行静脉造影分五级，详细情祝见第二节，静脉造影段。

髂股静脉梗阻疾患，使用单一的顺行性静脉造影，不易显示，需要联合采用顺行或插管顺行或合用髂脊上的骨髓造影，可以显示髂-股静脉阻塞的近端和远端的平面。还可以见到阻塞远段深部，粗大的侧支以及盆腔静脉代偿情况(图4-4A、B、C)

彩色多普勒超声检查：多普勒超声检查可以直接观察管腔的大小、粗细、管壁光滑程度以及阻塞情况。体积描记器，在股总静脉部分阻塞时，不能显示正常波形，也不能随呼吸而改变，也无周期性的变化。

(三)辨病要点

根据本病缓慢的病程，尤其单侧肢体出现肿胀，瘦胀不适、疼痛、休息后症状缓解，运动后症状加重，甚至发生间歇性跛行、浅静脉曲张、足靴区皮肤营养障碍，或形成慢性溃疡，就可以诊断下肢静脉血栓形成后综合征一下肢溃疡。如果需要进一步明确栓塞部位和其演变情况以及是原发性还是继发性，可以进行顺行性和逆行性静脉造影，髂骨穿刺骨髓造影。有条件的单位可以先选用彩色多普勒超声检查，观察血栓的部位、血栓范围长短以及再通情况。

深静脉血栓形成后综合征和原发性深静脉瓣膜功能不全病理基础相同，都是起源于瓣膜功能不全、深静脉血液倒流、静脉高压，溃疡部位都是在足靴区。从溃疡的部位、外形和溃疡性质上很难作出鉴别，但后者有长期浅静脉曲张的病史。静脉压测定(踝部)：前者为75～105毫米水柱，后者为5～60毫米水柱。静脉造影：前者看不到瓣膜，静脉管壁不整齐并失去柔软性，后者可见瓣膜关闭不全，瓣膜下垂以及静脉血液倒流的现象。

腹股沟韧带近段型血栓形成所引起的下肢肿胀与淋巴肿胀相鉴别：前者属于重力作用，可因抬高患肢，平卧而消退，站立而加重，淋巴肿胀虽经休息；肿胀不易消退，为此对这些怀疑病例，应当进行淋巴管造影。

二、辨证

(一)本病常见症候及其表现

1．湿热下注型：肢体明显肿胀，小腿部郁滞性改变较重，郁滞部位并发感染，且有红、肿、热、痛。舌苔白腻或黄腻，脉沉数，白血球增高。创面肉芽淡红，水肿，分泌物多。

2．血瘀湿重型：患肢肿胀重，瘀滞症重，且有瘀积性皮炎，下肢浅静脉曲张明显。苔白，舌质红绛或有瘀斑，脉沉。创面暗红，分沁物多。

3．脾肾阳虚型：患肢肿胀重，行走站立后明显，晨起则轻，午后则重，时有畏寒不适，倦怠无力，纳少不渴。苔薄白，舌质淡。    ．

(二)辨证要点

本病辨证重点在于分清寒、热、虚、实。寒者，喜暖怕凉，踝部喜用棉布包裹，或喜用热水薰洗；热者，郁滞部位红、热、肿、触之更痛，甚则全身发烧； 虚者，病久，神倦肢懒，乏力自汗，累则心慌；疮面苍白，肉芽水肿，疮口经久不愈；实者，坚实，郁积部分肿胀坚硬，皮肤光滑发亮，甚则焮红热痛，苔黄腻或有瘀斑，脓稠，肉芽坚实，脉弦。  、

(治疗)

一、西医治疗

(一)一般治疗

深静脉血栓形成后瓣膜功能不全，无论哪种类型，都要抬高肢体适当休息，外裹弹性绷带或用有压迫浅静脉的支持物，另外适当地加服抗凝药物，以防继发血栓形成。

1．适当休息并抬高肢体，并作屈伸活动，这是一个平常、有效、容易实行的办法，但是难以持久。抬高肢体，高于心脏水平，每日至少四次，每次禾少于20分钟，平卧时最好让下肢，尤其是患肢作屈伸运动，这样可以促进下肢血液回流，减少下肢瘀滞的程度，如果坚持严格执行，可以保全肢体，延缓或预防足靴区营养性改变的发生，甚则可以促进疮面愈合。

2．弹力绷带包扎或外用压迫作用的支持物，这样可以控制浅静脉高压，延长水肿出现的时间，推迟足靴区皮肤和皮下组织发生营养性改变，预防溃疡形成，对已经形成的溃疡，也是比较有效的治疗方法。具体有下列二种方法：

(1)间歇性弹力绷带包扎法：让病人知道使用弹力绷带的道理及方法，并养成习惯。每日晨，起床前，用弹力绷带或弹力袜，晚上卧床后拆除。绷带从足背包裹直到膝关节  下，压迫整个小腿和足部的浅静脉；压迫的强度以能压瘪浅静脉而又不致影响动脉供血和深静脉回流为标准；足靴区要  稳妥而坚实地压迫，经常更新弹力绷带以保持足够的弹力。

(2)持续封闭式方法：这个方法需要医生或护士协助。先令病人穿有松紧的棉织袜套，自足趾到膝，第二层用浸透Unna糊剂(氧化锌100克，阿拉伯胶浆900克，甘油400克，水300克)的纱布绷带卷，自足趾跟向上缠绕，直至膝下。第三层用干纱布绷带卷，使第二层与外层相隔。外层绷带病人自行拆洗，内层Unna糊剂绷带必须由医生或护士拆换。    ’

(二)手术治疗

1．交通支结扎术踝交通支结扎术，如大隐静脉、小隐静脉瓣膜功能不全者则行剥脱术。

(1)手术适应症：深静脉血栓形成10年以后，浅表静脉怒张明显，而且浅静脉没有炎症，使用弹力绷带后感到舒适者，可以进行交通支结扎术。

(2)术前准备：手术前应保守治疗一段时间，或者应用弹力绷带包扎2～3周。目的是使足靴区郁滞症状减轻，同时使溃疡部位炎症减轻，便于手术。

(3)交通支定位：常见的有四个恒定部位：内踝上交通支，内踝中交通支，外踝交通支和外踝小腿中交通支。定位方法依据：①解剖位置定位。内踝上交通支定位，小腿1／2和下1／3交界处，小腿内侧面的胫骨后缘，内踝中交通支是在内踝上方四横指宽胫骨后缘1．25～2．5厘米处。外踝交通支位于外踝上方10厘米左右，跟腱的外侧缘。小腿外侧中交通支比前者稍高四指宽，邻近后面的中线位置。②扪按定位。功能不全的交通支位于皮下筋膜层造成缺陷，扪按有空虚感，为手术部位予以标记。⑧手术前静脉造影。观察交通支的分布以便定位。④手术时回血试验。切断交通支，瓣膜功能健全者不流血，如功能不健全者即有深静脉血液流出，如果挤压邻近的腓肠肌，便可看到血液涌出。借此机会手术结扎。

(4)切口位置t按内踝外踝交通支的解剖定位。亦可短切口，亦可长切口，如果行内踝交通结扎术，则内踝上，胫骨后缘1～2厘米，平行于胫骨切口，直至小腿的上1／3内侧，或者于筋膜凹陷处纵行切开2～4厘米。

(5)交通支的显露和结扎：结扎交通支分筋膜外和筋膜下。这取决于郁积性皮炎的程度轻重。皮下和筋膜层次分开，而且很易找到交通支则行筋膜外结扎。如果炎症较重，皮下组织广泛纤维化，溃疡面较大而且深，则于筋膜下，找到交通支，予以结扎。不必游离皮下组织，否则皮肤坏死。皮下及筋膜不必缝合，直接缝皮即可(见第三节图3-1)。

(6)手术后处理：手本后继续抬高患肢，鼓励早期下床活动，术后第2～3天则可下地活动，但下床活动时要配用弹性绷带，或弹性袜。2～3个月。术后8～12天拆线，除此外，常规适当应用抗菌素，常规服肠溶阿斯匹林每次0．03克，每日三次。

2．转流术：即在静脉栓塞部位近心段与远心段架桥，使远端的高压静脉血流经此桥回流，达到减压的目的。

(1)大隐静脉移植转流术：即利用健侧的隐静脉横跨阴阜的皮下隧道到患侧，行栓塞远端架桥(见图4-5)。

适应症：手术适应症必须严格掌握，要求通过静脉造影证实：①单侧性局限性髂一股静脉阻塞。②股浅静脉远端通畅。⑧健侧的大隐静脉和髂股静脉，包括腔静脉系统在内，都必须是通畅状态。

(2)原位大隐静脉-腘静脉转流术，对下肢深静脉血栓形成后遗症，即股-腘静脉功能不全或阻塞的病人，施行原位大隐静脉-腘静脉转流术(见图4-6)。

适应症：必须静脉造影，证实栓塞部位局限于大腿股-腘静脉，其远端从股-腘静脉连接处开始，股总静脉和髂静脉系统处于畅通状态，其远端静脉和小腿的胫腓静脉也完全通畅，同侧的大隐静脉没有曲张，瓣膜功能健全。

附1：大隐静脉作为流出道置换股浅静脉(见图4-7)

第一步：解剖游离隐股静脉段的有关静脉段。

第二步：于隐股静脉分叉处横断大隐静脉。

第三步：股浅静脉与隐静脉行端一侧吻合，连续缝合全层，并在静脉周围作三个固定点。

第四步：隐静脉的远端与股浅静脉行端一侧吻合。

附2：股静脉瓣膜段置换术(见图4-8)

为提供一个有功能的静脉瓣膜段，进行各种静脉段移植术。

第一步：股浅静脉移植到股深静脉上，并行股深股浅静脉端一侧吻合，同时将大隐静脉与股浅静脉行端一侧吻合。

第二步：静脉瓣膜功能不全的股深静脉移植到功能完全的股浅静脉上，行端一侧吻合。

第三步：股浅静脉梗阻时，将股深静脉移至功能完整的稳静瓣脉上，行端一侧吻合。

第四步；股浅静脉移植到隐静脉上，行端一侧吻合，同对进行功能不全的隐静脉瓣膜修补术。

(三)溃疡面处理

原则上要消除感染，保持疮面干燥，避免应用刺激性药物。另外抬高患肢，适当休息，包裹弹性绷带，结扎交通支等，经过这些处理，一般都能愈合，如果不能愈合的疮而，常与静脉高压或创而上慢性纤维化有关。针对这种创面，要结扎功能不全的交通支，切除创而上的纤维组织及植皮术。

植皮前，抬高患肢1～2周，减轻局部水肿充血，并用抗菌素协助消炎。第二步切除全部溃疡面，包括皮下组织直至深筋膜为止，其中交通支或出血较涌的支道一并结扎，用干纱布填塞，弹力绷带包扎3～5天，待有新鲜肉芽组织时再考虑植皮。第三步植皮，断层皮片覆盖创面，或片状植皮或点状植皮，外用石蜡油纱布或很薄的油纱条，再填垫敷料，继续应用弹性绷带包裹，术后继续抬高患肢，卧床休息3～4周。待皮片成活后继续用弹力绷带包扎三个月或更长时间。

植皮部位常有脱痂，要轻常消毒擦油保护。  ，

二、中医中药治疗

(一)内治法

下肢溃疡长期迁延不愈，与外感菌毒有关，但久病素体气血亏损，血液瘀滞乃不愈之本。瘀邪留恋于下肢经络、气血凝滞，或以热化，或从寒凝，或耗中气，故当辨证求因，审因论治，遵循标本缓急，先治其标，后治其本，如湿热下注型，先清利湿热，疏通经络，后补益肝肾，达到强筋壮骨，皮肉乃生。对于气血瘀滞型，行气活血，尤为先导，正如清．王清任《医林改错》日：“气愈补血愈瘀，血瘀气更不能达于皮肤．用行气破血之剂，通开血道，气直达于皮肤。，，临床实践证明，益气活血有利于血管的扩张，气血的运行，可促进溃口皮肉新生。根据病症分下列三型治疗。

1．湿热下注型，清热利湿，活血化瘀。三妙汤合八珍散加减。药用黄柏10克，牛膝30克，苍术10克，当归12克，茯苓15克，木瓜15克，防己12克，赤芍10克，穿山甲1克，乌蛇10克。

加减：热重加双花15克，公英15克，地丁12克。

2．血瘀湿重型：利湿通络，活血化瘀。常用二妙汤、八珍散、三仁汤加减。药用牛膝30克，苍术12克，木瓜15克，防己12克，茯苓15克，赤芍10克，薏仁米15克，藿香10克。

加减：湿重加用车前子(包)10克，猪苓15克，泽泻10克；瘀滞重者用王不留行10克，穿山甲10克，土鳖虫10克，大黄3克。    ．

3．脾肾阳虚型：内服温阳健脾汤。药用党参15克，黄芪10克，茯苓12克，白术12克，当归10克，薏仁米15克，泽泻10克，藿香10克，丁香12克。

(二)外治法

疮口经久不愈，皮肤乌黑，疮口凹陷，时流污水，可用夹纸膏加缠缚法。使用方法，先在患处用消毒液洗净，盖贴夹纸膏，外以厚层纱布遮盖。另外绷带缠缚患处和整个小腿，再用弹性绷带护套固定。每周换药二次。疮面清洁后，可改用高的软膏每日换药一次。

夹纸膏成分：黄丹、轻粉、儿茶、没药、雄黄、血竭、五倍子、银朱、枯矾各等分共研细末。用法：量疮面大小，剪油纸二张，将药夹入。纸四周用面糊粘住，纸上用针刺孔，贴于疮面上。    

对于迁延日久，溃口边如缸口，为瘢痕组织增生，应手术剪除扩大创面，有利于气血运行，缓解肿胀，加速皮肉的新生。老年人患有下肢溃疡，多因内脏功能退行变化及气血虚弱，拟兼补益肝肾，有利于提高老年人的抗病免疫机能，有利于疮口愈合。

[预防与护理]

下肢深静脉回流障碍预防与护理，主要防治下肢静脉高压，无论手术治疗还是保守治疗都要适当地休息，抬高患肢。每日抬高患肢并作屈伸运动4次，每次10～20分钟，抬高患肢应当高于心脏。劝说并教会病人，养成穿带弹力袜，或包扎弹力绷带的习惯，每日起床时配带，平卧时解除。这样可以控制浅静脉高压，推延足靴区皮肤和皮下组织发生营养性改变，预防溃疡的形成。

平素生活过程中，不宜远走、久站、久坐，应适当活动，适当平卧休息。平卧时屈伸下肢，促进下肢血液回流。防止外伤、冻伤、击伤。在条件许可的情况下，尽量争取早日手术。

如果有溃疡面，应保持创面干燥，消除感染，防止药物性刺激，尽量用消毒干纱布覆盖创面，等待有利时机进行手术。

附：诊治参考

一、诊断要点

1．一侧下肢肿胀，酸胀不适，休息后缓解，运动后加重，甚至发生间歇性跛行。不同程度的足靴区皮肤营养性变化或溃疡形成。高度提示下肢深静脉血液回流障碍。

2．顺行性静脉造影，如果深静脉主干显影不清，边缘不整齐，失去弹性，瓣膜缺损，或者梗阻压迫的影象，甚至见到静脉血液逆流到浅静脉。如果梗阻部位在腹股沟韧带的近心端，可以行髂前上脊髂骨穿刺造影，可见梗阻的平面及侧支循环。    

逆行性静脉造影可显示深静脉瓣膜损伤的程度。

3．多普勒、超声检查及扫描记法，可以观察栓塞的部位及血流情况。

4．排除肿瘤压迫症，排除心及肾功能性疾患。

二、疗效判断标准

1．治愈：下肢肿胀消退，劳累、远行后不肿，溃疡愈合，劳累后不复发。    

2．有效：下肢肿胀明显减轻，劳累后或远行时肿胀，溃疡接近愈合，劳累后加重，休息后减轻。

3．无效：凡经保守治疗或手术治疗后，未能达到上述治疗标准者，应视为无效。

三、治疗参考

1．孙建民等应用半腱肌一二头肌襻治疗下肢深静脉瓣膜功能不全，将半腱肌从止点切断。并游离到足够长度，使其位于腘动脉、腘静脉之间，再剖开股二头肌内侧部分肌腱，自止点切断，游离缘包绕缝合，使之具有光滑外形，其厚度与宽度与肌腱相仿，然后与半腱肌的游离端重叠缝合1cm，至此在腘动脉，腘静脉之间形成一个“U”形肌袢。完成的肌袢与腓肠肌的收缩和松弛互为交替，从而使行走时腘静脉得到瓣膜样的作用，有效地改善下肢静脉瘀血状态。共治25条腿，24条腿效果满意。                        

2．孙建民等，应用自体带瓣膜的静脉段治疗下肢深静脉功能不全。即切取颈外静脉、臂静脉、腋静脉、健侧的浅静脉，移植到患侧股浅静脉最高一对瓣膜远侧1cm处，行端一侧吻合，健侧股浅静脉采取交换术，共治疗18例，其中13例：效果良好，4例效果满意，1例无效。          

3．汪忠稿等，采用大隐静脉耻骨上转流术治疗肢体深静脉功能不全，先游离健侧的大隐静脉通过耻骨上隧道到患侧。在股总、股浅静脉之间上前壁作约15cm纵形切口并切除腔内的血栓，或机化的纤维栓，待静脉血流通畅后，将牵过来的隐静脉与股静脉切口作端侧缝合，用6-0聚丙烯线进行吻合。共治疗54例，获显效者仅近70％。                            

髂总静脉受压综合征

—、下肢溃疡

髂总静脉受髂总动脉压迫而造成下肢深静脉血液回流障碍，称为髂总静脉受压综合征。这是一种少见病，近几年来才被认识和重视。

(病因病理)

二、西医的病因病理  

解剖的变异，腹主动脉位于下腔静脉的左侧。下腔静脉与左右髂总静脉的汇合处是在第五腰椎上缘的前而，下腔静脉与左髂总静脉位于骶骨岬最前凸部位，前面有右髂总动脉经过，可压迫左侧髂总静脉，在动脉与静脉之间形成纤维带、或在血管内形成内膜蹼、或粘连，影响左下肢静脉血回流。这不仅容易引起深静脉血栓形成，而且也易引起非血栓性水肿。1964年Calman和1965年Cockett先后将上述症状命名为髂总静脉受压综合征。

二、中医的病因病机

此证系由湿热下注，瘀血凝滞于经络，以致肌肉紫黑，痛痒无时，或由于风热湿毒相聚，或因先天不足，加之后天久站远行劳伤所至，或因邪客于脉络，至使血流不畅，瘀血凝滞经络而成。

(临床诊断）

一、辨病

(一)症状及体征

常见的症状是不明原因的红肿。好发于女子，又称为“青春期淋巴水肿”，因为女子在发育期间腰骶部前突要比男子明显，这个部位也是左髂总静脉受压的部位。肿胀以左下肢为明显，实际是左髂总静脉受压迫所至，与运动无关而在月经来潮或气候暖热时肿胀明显。

(二)检查

左股静脉插管造影或左右股静脉双插管造影。造影显示：左髂总静脉与下腔静脉汇合处有受右髂总动脉压迫的压迹；左髂总静脉增亮，造影剂排空延缓；左髂总静脉周围有许多侧支循环。

测压检查：左股静脉插管造影后，将导管继续向腔静脉方向插入，仲至第三腰椎平面时即髂总静脉受压处的近心端，测压并记录，然后将导管退出3～4厘米处即骶髂关节部位，也是髂总静脉平面的远心端，测压并记录，将左侧髂静脉两个平面所测压数作比较，其静脉压相差2厘米水柱以上有助于诊断。

(三)辨病要点

左下肢不明原因的肿胀，青春期明显，女性症状较重，月经来潮或受热时更突出，就可怀疑髂总静脉受压症，如果进行左股静脉插管造影及测压检查，就可以明确诊断。

二、辨证

(一)本病常见证候及其表现

1．湿热下注型：肢体漫肿，偶然胀痛，月经期明显，如有外伤感染者则发烧，过后则轻，苔薄白，脉平。

2．脾肾阳虚型：患肢肿胀，沉重，腰酸畏寒，倦怠无力，纳少不渴，舌质淡，苔薄白。

(二)辨证要点

本病辨证要点在于分清虚、实。虚者，病久，腿肿色白，腰腿酸痛，经期为重，苔薄白，脉平；实者，新病，肢体漫胖且坚，偶而破溃感染，红肿热痛为甚，苔黄腻，脉数。

(治疗]

一、西医治疗

(一)一般治疗    

促进下肢静脉血的回流，除抬高患肢，使用弹力绷带外，还可对腹股沟(左)经常热敷或理疗，目的是促进侧支循环的建立，促使静脉血的回流。

(二)手术治疗

(1)手术治疗的原则：①恢复左髂总静脉血液回流通畅；②防止术后再度受到右髂总动脉压迫。

(2)手术的方法：①解压术。将右髂总动脉切断，于左髂总静脉后重新吻合。②静脉成形术。切除血管外纤维的压迫和血管内粘连或内膜蹼的办法使静脉恢复圆形管腔，再于动脉、静脉之间放个桥式垫，防止静脉再度受压，⑧髂总动脉悬吊术。将动脉固定于腰大肌，借以保护左髂总静脉，解除压迫(见图5-1)。

(3)手术步骤：①剖腹然后游离髂总动脉及其分支，再悬吊髂总动脉(悬吊于侧腹壁上)，使髂总静脉解除受压情况。②切开左髂总静脉，取出腔内的栓子及网状物，用足背等部位的静脉进行髂总静脉切口部位补片术，并关闭髂总静脉。③将动脉固定于腰大肌，借以保护左髂总静脉免受压迫(见图5-1)。

二、中医治疗

(一)内治法

1．湿热下注型：清热利湿，活血化瘀。药用牛膝30克，苍术12克，茯苓15克，赤芍12克，木瓜15克，防风12克，当归12克，穿山甲12克。    ．

2．脾肾阳虚型：温肾健脾，利湿通络。药用党参15克，黄芪12克，当归12克，茯苓15克，木瓜1 5克，薏仁l米12克，藿香12克，丁香12克。

在应用上方时，根据病情随症加减。热盛，加用双花、公英、地丁；湿重，加用泽泻、车前子，血瘀重，加用穿山甲、水蛭、土鳖、大黄。

(二)外治法

1．湿敷：中药熏洗方煎水湿敷股三角区，每日二次，每次30分钟，可以促进侧支循环的建立。熏浴方由苏木30克，朴硝30克，川椒15克，秦艽15克，于姜15克，细辛6克，红花10克，透骨草15克，伸筋草15克组成。

2．外涂：用枯炭散外涂局部。

枯炭散是由枯矾30克，活性炭30克，珍珠粉6克组成。珍珠粉乃血肉有情之品，具补益气血，润养肌肤，解毒生肌功；活性炭为吸附、收敛之药，能吸附毒物、细菌，对创面具有保护作用；而枯矾具有燥湿敛疮之功效，且有杀菌作用。枯矾和活性炭合用，具有收敛作用，有利于创而干燥、结痂，并能保护创面，有利于控制感染和改善局部组织的代谢功能，促进创口愈合。还可选用溃疡方、去腐生肌药膏如高的软膏等外用中药。

【预防与护理】

下肢深静脉回流障碍的预防与护理：主要防治下肢静脉高压，无论手术治疗还是非手术治疗都要适当地休息，抬高患肢，每日抬高患肢四次，每次20分钟，抬高患肢应当高于心脏。或教会病人养成穿带弹力袜，或包扎弹力绷带的习惯，每日晨起时配带，平卧时解除。这样可以控制浅静脉高压，推延水肿的出现时间，推迟足靴区皮肤和皮下组织发生营养性改变，预防溃疡形成。

平素生活过程中，不宜远走、久站、久坐；应适当活动，适当平卧休息，防止外伤、烫伤、击伤。在条件许可的情况下，尽量争取早日手术。

如有溃疡面，应保持创面干燥，消除感染，防止药物性刺激，尽量用消毒干纱布覆盖创面，等待有利时机进行手术。          

附：诊治参考           

一、诊断要点

1．一侧下肢出现肿胀，酸胀不适，休息后缓解，运动后增剧，甚至发生间歇性跛行，不同程度的足靴区皮肤营养性变化或溃疡形成，高度提示下肢深静脉血液回流障碍。

2．顺行性静脉造影。如果深静脉显影不好，边缘不整齐，失去弹性，瓣膜缺损，或者有梗阻压迫的影象，甚至见到深静脉血液逆流到浅静脉。如果梗阻部位在腹股沟韧带的近心端，行髂前上脊骨髓穿刺造影，可以见到梗阻的平面及侧支循环。 逆行性静脉造影可以显示深静脉瓣膜的损害程度。

3．彩色多普勒检查，可以观察栓塞部位、血流情况。

4．排除肿瘤压迫症，排除内科心功及肾功疾患。

二、疗效判断标准

1．治愈：下肢肿胀消退，溃疡愈合，劳累后不复发。

2．有效：下肢肿胀明显减轻，劳累或远行时肿胀复发。溃疡接近愈合，劳累后加重，休息后减轻。

3．无效：凡经保守治疗或手术治疗，症状及体征无改善者。

布加氏(Budd Chiari)综合征——下肢溃疡

1845年Budd首先描述了肝静脉的血栓形成，Chiari于1899年报道了肝静脉炎性闭塞及其临床表现。目前布加氏综台征(Budd-chari Syndrome)已不限于肝静脉本身的病变，而是指由肝静脉或其邻近的下腔静脉发生阻塞而引起肝静脉血流受阻，由此产生的一系列证候群，如肝肿大进行性肝功能损害和大量腹水，最易并发为肝硬化。中医称为鼓胀病。在我国，仅有肝静脉阻塞较为罕见，大多为下腔静脉阻塞所引起。

(病因病机]

一、西医的病因病理

病因：先天性下腔静脉隔膜阻塞。在胚胎发育过程中，下腔静脉由五部分融合而成，即肾下段，肾段，肾上段，肝段和肝上段。肝段是由肝窦状隙和下腔静脉融合而成，肝上段由卵黄静脉衍变形成，如肝段和肝上段发育异常，就可能在近侧下腔静脉内形成隔膜。隔膜形成的确切机制，目前尚不清楚。

下腔静脉或肝静脉血栓形成：血栓形成的原因尚不清楚，但与易导致血液高凝状态的疾病有关。如真性红细胞增多症，阵发性夜间血红蛋白尿，系统性红斑狼疮，白塞氏病，慢性白血病，长期口服女性避孕药等。

另外还有肿瘤，如肝癌可压迫或侵及肝静脉或肝段下腔静脉，也可沿肝静脉形成癌栓。肾癌时，癌栓可沿下腔静脉向近侧延伸，导致静脉阻塞。

病理：下腔静脉隔膜阻塞在我国、日本和非洲的发病率高于欧美。隔膜的位置比较固定，常位于横膈下方至肝静脉开口附近，相当于第8至第9胸椎水平。隔膜常为薄膜状，但有的可厚达数厘米(图6-1)，由胶原纤维及少量弹力纤维组成，无肌肉成分。隔膜光滑，有弹性，有的隔膜中央有孔或呈筛状，以后可能纤维化而使孔闭合，此可以解释为何先天性病变而在成年后发病。隔膜可在肝静脉开口以上或以下，若在肝静脉开口以上，则不论肝静脉本身有无阻塞，均可导致下腔静脉和肝静脉血流受阻，从而引起下腔静脉高压和肝后性门脉高压。隔膜远侧的下腔静脉内因血流受阻，常易发生血栓。

肝静脉内血栓大多发生在其与下腔静脉汇合处附近，极少发生亍肝小叶和肝中央静脉内。肝脏的病理变化主要是由于肝静脉血流受阻而引起肝广泛瘀血，整个肝脏肿大，边缘钝，外观褐红色。肝切面可见深红色的瘀血区，其旁边为黄色，乃脂肪代谢障碍所致。因其红黄相间，故称为槟榔肝。肝中央静脉扩张，壁变厚，肝窦状隙充满红细胞，并有坏死的炎性细胞浸润。在病变早期，若肝静脉受阻得以解除，这些病变尚是可逆的；若肝内长久持续高压和充血，肝可产生纤维化及增生，导致肝硬变和门脉高压，出现脾肿大，脾功能亢进，食道静脉曲张等。因肝静脉和肝窦状隙瘀血，压力升高，使肝淋巴液形成增多，并从肝表面溢出，形成腹水。这种腹水中含蛋白质较高，有时还会有红细胞(图6-2)。

下腔静脉梗阻引起下肢静脉血回流受阻，双下肢发生静脉曲张、水肿、色素沉着、溃疡等，胸腹壁也出现静脉曲张(见图6-3)。

二、中医的病因病机

1．先天不足，脾胃虚弱，脾失健运，湿浊之气蕴滞不行。清阳当升不升，浊阴当降不降，以致清浊相混，壅于中焦。脾土壅滞则肝失条达，气血郁滞而不行，水液渐积渐多，加之肾气不足，开关不利，水不得泄，遂成鼓胀。

2．情志郁结，气失调畅，脉络受阻，则血液运行不畅，致肝之脉络为瘀血所阻，使肝脏受累。另一方面，肝气郁结不舒，横逆犯胃，脾胃受克，运化失常，水湿停留，水湿与血瘀蕴结，日久不化，痞塞中焦，肝脾同病，逐渐影响及肾，则三脏俱病而成鼓胀。

(临床诊断)

一、辨病

(一)症状及体征

本病多见于青壮年，男性发病率高于女性。发病大多缓慢，偶有急性发病者，自觉腹胀、腹痛、恶心、食欲不振、全身乏力、双下肢肿胀并有静脉曲张。检查时可见肝脾肿大、腹水，偶有轻度黄疸。胸腹壁甚至腰背部可见纵行扩张静脉，血流方向是由下向上。双下肢显著可凹性水肿及广泛静脉曲张，有时可见精索静脉曲张及阴囊水肿，小腿色素沉着及溃疡等。有时食道静脉曲张及破裂引起大量呕血及黑便。由于下腔静脉阻塞，回心血量减少，因而心功能较差，活动后常感心悸气短。

(二)检查

1．实验室检查：在疾病初期，肝功大多正常，后期可有血清白蛋白下降，胆红素轻度升高，凝血酶原时间延长等。

2．特殊检查

(1)多普勒及B型超声波检查：可探测下腔静脉和肝静脉的形态、直径、狭窄或阻塞的部位和范围、有无血栓等。

此为无创检查，手术前后可重复检查和对比。

(2)下腔静脉双向造影和测压：这是本症的主要检查方法。经股静脉穿刺插入导管，置于下腔静脉阻塞部位的远端，再经颈内静脉或上臂浅静脉插管，经上腔静脉，右心房至下腔静脉阻塞的近端。进行两端压力测定，阻塞远端的压力显著升高。据一组26例下腔静脉测压结果，术前远端为

3．0±0．6kpa，近端为0．9±O．6kpa，术后分别为1．9±0．6kpa和1．4±O．6kpao测压后即开始造影，向远、近端导  管内同时注入76%泛影葡胺20～30m1，连续摄影，可显示下腔静脉狭窄或阻塞的部位、长度、形态、有无血栓等，也可显示扩张的右肝静脉及侧支循环。下腔静脉阻塞的部位常在第8～9胸椎水平。阻塞的长度不等，有的呈薄膜状长达5cm以上，甚至整个下腔静脉堵塞，大多数小于1～2cm。

(三)辨病要点

青壮年出现肝大、腹水，但肝功基本正常，胸壁及双下肢静脉曲张，小腿水肿及色素沉着等，就应想到本症。经过超声波和下腔静脉造影检查，常可明确诊断。注意应与一般肝炎及肝硬变、缩窄性心包炎、原发性下肢静脉曲张等相鉴别。通过病史和体症，一般不难作出诊断。

二、辨证

(一)本病常见证候及其表现

1．肝脾瘀血：腹大胀满，脉络怒张，胁腹攻痛，面色黯黑，头颈胸部有血痣，呈丝纹状，唇色紫褐、口渴，饮水不能下，大便色黑，舌质紫红或有紫斑，脉细涩或芤。

2．湿热蕴结：腹大坚满，脘腹撑急，烦热口苦，小便赤涩，大便秘结或塘垢、色深黄，舌尖边红，苔黄腻或兼灰黑，脉弦数。或有面目皮肤发黄之症。

3．脾肾阳虚：腹大，但胀满不甚，早宽暮急，面色苍黄，或呈咣白，脘闷纳呆，神倦怯寒，肢冷或下肢浮肿，小便清白而短少不利，舌质淡紫，脉沉细。

4．肝肾阴虚：腹大胀满，面色晦滞，唇紫，口燥，心烦，齿鼻时或衄血，小便短少，舌质红绛少津，脉弦细数。

(二)辨证要点

臌胀病的发生主要是由于先天不足，脾胃虚弱，脾失健运，清阳不升，水谷之精微不能输布以奉养其他脏腑，浊阴不降，水湿亦不能转输排泄。同时肝气郁滞，血气凝聚，隧道因而壅塞，形成臌胀。正如古人云：  “胀病亦不外水裹、气结、血瘀”。病延日久，肝脾日虚，进而累及肾脏。肾脏亦虚，肾阳不足，无以温养脾土，肾阳亏虚，肝木亦少滋荣，而使肝脾益惫，虚者亦虚。另一方面，肾与膀胱相表里，肾虚则膀胱气化不利，水浊血瘀壅结反甚，故实者愈实，致使病情陷入危境。

【治疗】

一、西医治疗

(一)一般治疗

(1)适当地抬高患肢，包裹弹性绷带，平时不宜远走、不宜久站，不宜久坐。、

(2)防止感染，保持创面清洁，外用消毒干纱布包裹，一旦感染则用敏感的抗菌素治疗。

(3)长期不愈的创面，如果创面周围有很多的侧支静脉血管，则采取局部结扎曲张的静脉，并同时结扎切断深浅静脉之间的交通支，手术后创口及下肢用弹性绷带包裹。

(二)手术疗法

对本症应积极争取尽早手术治疗，否则后期常死于肝功能衰竭、消化道出血或败血症。手术方法目前已有二十多种，常用的不到十种。常用的手术方法如下：

1．直接对下腔静脉病变的手术

(1)球囊导管扩张术：此法适用于下腔静脉有孔的膜  状阻塞。将球囊导管经股静脉插入至下腔静脉隔膜孔处，向囊内注入等渗盐水，使囊扩张而将孔扩大，也可将囊置于孔之上方，膨胀后向下牵拉将隔膜撕裂，球囊直径以15～20毫米为宜，若梗阻只有5毫米者，可用3～4根导管同时扩张。此法优点是简便易行，创伤小。缺点是易再度狭窄。下腔静脉有血栓者禁用。    

(2)经右心房手指破膜术：1963年Kimura首创，适用于隔膜厚度小于2cm者。经右侧第四肋间进入胸腔，切开心包，在右心耳部作荷包缝合，剪开右心耳，左手食指插入，用力撕裂隔膜。破膜后常残留碎片，易形成血栓再度狭窄。破膜后退出左手食指，结扎右心耳，若隔膜坚韧难破，不可强行暴力，以免损伤静脉而大出血，应改行其它手术。

(3)隔膜切除术：适用于隔膜较厚和下腔静脉有狭窄者，需在体外循环下进行。正中劈开胸骨，纵行切开心包、膈肌，切开右心房下部和下腔静咏，将隔膜全部切除，下腔静脉狭窄者可作成形术，有血栓者也予取出。若肝静脉开口处狭窄，同时也作相应处理，最后缝合右心房、下腔静和脉膈肌。此手术较复杂，但切除病变彻底。

2．降低下腔静脉和门静脉压的转流术

(1)下腔静脉一右心房转流术：适用于下腔静脉隔膜较厚而肝静脉通畅者，可直接降低下腔静脉压，间接降低门静脉压。若肝静脉有狭窄或阻塞，则门静脉压的降低将受限制。因此术前通过B超和下腔静脉造影，了解肝静脉通畅与否至为重要。手术可选胸腹正中切口、或腹部正中切口及右侧第四肋间切口。在十二指肠水平切开后腹膜，于肾静脉以下分离出下腔静脉，选直径1．2～1．6 cm的人造血管(聚四氟乙烯或涤纶、最好外面有塑料或金属丛环绕，以免受压变形)。一端与下腔静脉端侧吻合，另一端穿过横结肠系膜，经胃和肝的前方向上穿过横膈切口至心包腔，与右心房作端侧吻合。转流后因回心血量骤增，会增加心脏前负荷，故术中须控制输液量，并适量使用强心和利尿药物。术后肝脏缩小，腹水消失，食道静脉曲张减轻，远期疗效有赖于防止血栓形成，术后需进行抗凝治疗。

(2)肠系膜上静脉一右心房转流术：适用于肝后段下腔静脉有较长段阻塞或肝静脉完全阻塞者，主要降低门脉高压。手术切口与吻合方法与前法相同，只是在横结肠系膜下方分离出肠系膜上静脉，与人工血管一端作端侧吻合，另一端与右心房吻合。但术后易发肝性脑病是其缺点，为防止肝性脑病，术中可适当缩小吻合口，以减少分流血量，术后控制饮食，减少蛋白质摄入量。

(3)肠系膜上静脉一下腔静脉转流术：仅适用于肝静脉阻塞而下腔静脉通畅者，一般多作侧吻合，或中间以人工血管架桥，术后也要注意防止肝性脑病发生。

(4)脾肺固定术：Akita于19§2年首创。先左腹直肌上切口，在胰腺上方切断脾动脉、切断胃冠状静脉，将食道下端及胃近侧的所有血管均予切断，保留胃短静脉。再作幽门成形术。然后经左第8肋问切口进入胸腔，切开膈肌，显露脾脏膈面直径约10cm。将膈肌边缘与脾用丝线缝合一周，以防发生膈疝，在脾被膜上作多个正方形切口并剥去脾被膜，将左肺下叶的膈面用锉磨擦，使有轻微出血，然后将其与脾用肠线间断缝合，相互紧贴。此手术目的是通过脾肺固定以建立门脉分流，缓解门脉高压。对食道静脉曲张和腹水有一定疗效。因非直接静脉转流术，故降压效果有限。

手术方法很多，如何进行选择?除根据下腔静脉和肝静脉阻塞情况外，尚需参考病人的临床表现。如病人主要问题是下肢肿胀和静脉曲张、溃疡，而无腹水，食道静脉曲张轻微，则可考虑腔房转流术；如果主要是严重的食道静脉曲张和腹水，则应作肠房转流术。

二、中医治疗．    ’

(一)内治法

1．肝脾血瘀型：活血化瘀、行气利水，为急则治标之法，如胀满过甚，脉弦数有力，体质尚好，可任攻逐者，可用舟车丸以攻逐水气，水气减则乃治其瘀。但须注意脾胃之气，不可攻伐太过，宜攻补兼施，不可强求速效。可用调营饮加减。莪术、川芎、当归、延胡、赤芍、瞿麦、大黄、槟榔、陈皮、大腹皮、葶苈子、赤茯苓、桑白皮、木川、防己。 

2．湿热蕴结型：清热利湿、攻下逐水，清热利湿可用中满分消丸。攻下逐水可用舟车丸或厚朴、枳实、茯苓、陈皮、泽泻、黄连、大黄、甘遂、大戟、木瓜、防己等。

3．脾肾阳虚型：温补肾阳、利水消肿，可用附子理中汤合五苓散加减。桂枝、白术、茯苓、猪苓、泽泻、附子、千姜、藿香、丁香等，有时加用肾气丸，以助温肾化气行水。

4．肝肾阴虚型：滋养肝肾，佐以行气利水，地黄丸加减，生地、山萸肉、茯苓、丹皮、泽泻、枸杞、首乌等。

加减法：齿鼻衄血加仙鹤草、茅根；小便少者加猪苓、滑石；潮热口干者加麦冬、玄参、柴胡、地骨皮。

(二)外治法

溃疡经久不愈，皮肤乌黑，疮口凹陷，时流污水，此时不可用刺激性药物，直接撒在疮面上，可用夹纸膏，间接敷盖疮面。方法：先在患处用消毒液，清洗疮面，再盖上夹纸膏，用厚纱布遮盖，外用绷带缠缚患处和整个小腿，最后再用弹性绷带护套固定。每周换药2次，待疮面清洁后，改用高的软膏，每日一次。

(预防与护理]

布加氏综合征预防与护理，主要防治下肢静脉高压，从而也就防治下肢静脉高压的先天性疾患。布加氏综合征往往不易防治，但是减少钠盐的摄入，把握时机，适当利用利尿剂，这祥可以减少血容量，减少心脏的负担。从而也就可以减低下肢静脉高压。减轻、或延缓下肢溃疡的形成。

为了减低下肢静脉高压，应适当地休息。平卧时应抬高患肢，同时作下肢屈伸运动，每日四次，每次20分钟，这祥可以促使下肢静脉血液的回流，促进胸腹壁浅静脉侧支循环，使下腔或下肢静脉血液从体表胸腹壁静脉回流到上腔，再回流到心脏。

平时劝说病人，养成穿带弹力袜，或包扎弹力绷带的习惯，每日起床时配带，平卧时解除。这祥可以控制下肢浅静脉高压，推延足靴区皮肤及皮下组织营养性改变，预防溃疡的形成。

有溃疡面的患者，应保持创面干燥，消除感染因素，创面上禁用刺激性药物，尽量应用消毒干纱布覆盖，等待机会进行有关的手术治疗。

附：诊治参号

一、诊断要点

1．两侧下肢逐渐肿胀，年龄在30岁左右，而且没有任何原因，下肢、腹壁、胸壁可见浅静脉怒张，血流方向由下向上。肝大伴腹水，此时应高度怀疑布加氏综合征。

2．下腔静脉顺行造影，可见下腔静脉梗阻部位，梗阻的性质，必要时再行上腔静脉造影，上下腔静脉同时造影，可显示梗阻的性质，梗阻范围，便于手术治疗。

3．多普勒超声检查，以及肢体体积描记，可以观察梗阻部位。

4．排除肝硬化、肝门静脉、腔静脉外的肿瘤压迫，排除心脏及肾功能衰竭的疾患。

二、疗效判断标准

1．治愈：下肢静脉曲张，胸腹壁静脉曲张症消失，下肢溃疡愈合，劳动时不心慌。肝脏缩小，没有腹水，劳累后不复发。

2．有效：肝脏缩小，腹水减轻，下肢静脉曲张，胸壁、腹壁静脉曲张减轻，下肢溃疡愈合2／3，或接近愈合，但劳累后又犯。

3．无效：凡经保守治疗或手术治疗后，未能达到上述洽疗标准者，视为无效。

先天性下肢动静脉瘘并发症一下肢溃疡

动静脉之间存在异常通道，称为动静脉瘘，分先天性和后天性两种。它可发生在身体任何部位，但以四肢为常见。由于动静脉之间产生异常通道，动脉管内血液分流，可以产生不同程度的全身和局部血流动力学的改变，现就先天性下肢动静脉瘘并发溃疡，详叙如下。

(病因病理)

一、西医的病因病理．

病因：在早期胚胎卵黄囊壁及体蒂外胚、中胚层里，部分细胞形成大小不同的细胞群，称为血岛。血岛渐渐伸展并相互连接形成原始的毛细血管丛。随着胚胎发育生长，这种网状毛细血管丛演变成小的毛细血管和较大的血管。最终成为动脉和静脉。最初，动脉和静脉彼此直接互相交通，并在机能上互相替代。    

血管的胚胎发育过程，大致分为丛状期，网状期和管干形成期三个阶段。成人的血管系统是从这三个阶段血管的伸展、吻合、萎缩和新生而形成，有时因血管在发育过程中未能遵循这样的消长变化的规律进行发展，以致形成变异性或畸形，在动脉静脉之间形成异常通道。动静脉之间的通道瘘口，大小不定。瘘口小的，肉眼不能察觉，稍大的则称为动静脉瘘。

先天性动静脉瘘是在胚胎时期形成的，但是也可在胎儿出生后继续发展，在临床上可以表现为血管瘤，蔓状血管瘤，静脉扩张症或动静脉之间异常交通，这些畸形往往合并出现，有时可以合并淋巴系统畸形。

先天性动静瘘，可以发生在身体的任何部位，但最常见于四肢，以下肢为多发，特别是踝部；上肢最常见的尺动脉分支，手掌动脉和手指动脉。病变主要发生在身体的表面皮肤和软组织，但在肌肉、骨骼、消化道、脑、肺和肾等器官也可以发生。

病理：先天性动静脉瘘的瘘口小而且多发，瘘口形成后不断发展和蔓延，常广泛地侵犯邻近的组织器官。在肌肉、骨骼、神经等，甚至蔓延到整个肢体或躯干。根据瘘口大小及发生的部位，在病理上分为三种类型。

1．干状动静脉瘘：瘘口部位大都在肢体主干动脉静脉之间，存在横轴方向的交通支，多数为一个瘘口(见图7-1)，但是也有多个细小瘘及分支。瘘口较大者，动、静脉之间血液分流较多，静脉压较高，临床上常可出现杂音、震颤、静脉曲张和蜿蜒状动脉瘤；瘘口微小者，临床症状较轻。

2．瘤样动静脉瘘：瘘口部位在动静主干之间的分支上，局部组织伴瘤样血管扩张，一般血液分流量较少，局部无杂音，亦无震颤(见图7-2)。

3．混和型：干状和瘤样动静脉瘘混合的主干之间存在多发性交通支和瘤样的病变。动静脉瘘中，瘘口小对血液动力学改变不大，如果瘘口大，则可能累及心脏的功能。先天性动静脉瘘在病理形态上虽属良性病变，但少数病例，也有生长迅速的恶性倾向。

二、中医的病因病机

本病属先天不足，心气虚，肾阳不足。心气虚，心慌气短，再则气为血帅，气虚则血不能运行，导致气滞血瘀。血瘀阻于经络，致肢体紫暗不一，肿胀不整。血瘀久而化热，热腐成脓，加之外伤，故有溃疡之疾。

(临床诊断)    

一、辨病

(一)症状及体征

先天性动静脉瘘在婴幼儿时期，一般呈隐性或者低度活动性，通常无明显的临床症状，到学龄时期或青春发育期，由于内分泌素的刺激，劳动及外伤，促使动静脉瘘细胞迅速生长，逐渐显示临床症状。

(1)肢体增长增粗：青少年骨骼端尚未闭合前，动静脉瘘已存在，在骨骺周围存在广泛的动、静吻合支，以致血流量增加，骨髓内循环丰富，血氧增高，促使患肢增粗增长，病人感到肢体沉重、肿胀和疼痛。由于肢体血液丰富和静脉充血，使局部温度明显增高，一般比健侧高3～5℃(见图7-3)。由于肢体长短不等，可以出现骨盆倾斜，脊柱弯曲等症。

(2)静脉瓣膜功能不全：动脉内高压血流，经过瘘口流向静脉，使静脉内压增高，静脉腔扩大，静脉瓣膜损伤，静脉血倒流，形成静脉瓣膜功能不全，可见表浅静脉迂曲、瘀滞、色素沉着、湿疹、感染以致郁滞性溃疡。

(3)动脉供血不足：患肢动脉血液分流到静脉，瘘口的远段动脉血流量减少，组织因供血不足，产生肌肉萎缩，指(趾)端发冷，其远端皮温低，指(趾)端供血不足而出现溃疡或坏疽。

(4)心脏的变化：动静脉之间异常交通，周围血管阻力明显下降，因而使得心搏出量明显增加，长时期影响，导致心力衰竭。

(5)局部病变：先天性动静脉瘘常和先天性血管瘤并存在同一部位，血管瘤为蓝色红色，有的平坦，有的高突于皮肤表面，大小不等。瘤状动静脉瘘，局部可以肿胀或伴有海绵状血管瘤。瘘口较大，局部可昕到血管杂音、局部震颤感，及局部皮温升高。 

(二)检查

1．周围静脉压测定和血氧分析。动静脉瘘口，静脉压升高，静脉内血氧含量升高。

2．彩色多普勒超声检查，可以检查到动脉血分流现象，以及是否有收缩期或舒张期杂音。

3．动脉造影，可以用快速连续摄片，显示瘘口的部位以及病变范围。在动静脉瘘口，可以出现近段动脉扩张，扭曲。相应的静脉可能早期显影。也可以出现血管瘤样扩张，以及动静脉分支是团状的显影(图7-4)。

(三)辨病要点

青少年患有肢体形态异常，局部肿胀，静脉曲张或伴有海绵状血管瘤，局部皮温高，病变的局部可听到血管杂音及震颤。有这些症状，可以高度怀疑动静脉瘘的存在，但要排除深层的血管瘤、单纯性海绵状血管瘤、毛细血管瘤、先天性静脉扩张症等。

二、辨证

禀赋不足，水不济火，心阳独亢，故有心慌心悸。心火内炽，不能下交于肾，故肾中真阴真阳俱衰，呈现肢冷、麻木、痰胀、懒言、易倦，肢体细长不温，甚则溃疡不易愈合。实际上，动静脉瘘患者，实属虚中夹实证候。

【治疗】

一、西医治疗

局限性下肢先天性动静瘘并发溃疡，影响肢体的功能，可以考虑手术切除，其效果良好。但是，大多数先天性动静脉瘘由于动静脉之间的交通支众多细小，病变范围广泛，有时累及整个肢体，因而治疗比较困难。切除不彻底，不仅病变可以复发，而且还能激发病变进一步发展，所以采用手术治疗时必须要慎重考虑。其适应症为：①生长迅速的动脉静瘘，溃疡长期不愈，伴有明显的临床症状者，应及早手术；②病变累及周围组织，如神经受压性疼痛、出血，溃疡或并发感染，甚至影响心脏，造成心力衰竭者。

1．手术方法

(1)动脉内栓塞法：根据动脉造影，及X线的定位，将导管插到动静脉瘘口附近的主要分支血管，注入与血管瘘口径相近的硅小球体，或输入自体的肌肉、血块，使动静脉瘘口栓塞(见图7-5)，或者作为手术切除瘘口的准备，当栓塞后，可以减轻症状，可以减少手术中出血，尤其是病变广泛血供丰富，手术困难的患者，更需要先行栓塞疗法，再行手术切除。

(2)动脉脉瘘切除术：局限性先天性动静脉瘘，病变较浅表，可以进行局部切除术或将受累的一组肌肉一并切除，但要保护主要神经，动脉和静脉。这些主干血管一旦要切除时，需要做血管移植。尽管如此，但由于病变广泛，第一次手术，仅能切除病变的中央区域，当大的动静脉瘘切除后，周围较小的病变更为突出，往往需要多次手术才能达到目的。手术时要用止血带，控制术中出血。

(3)动静脉瘘的主要动脉静脉分支结扎术：适用于病变较为广泛或者深层的动静脉瘘，并伴有多种并发症，如溃疡、出血等。根据动脉造影，明确病变的部位及其分支，手术中加以显露并行多处结扎，甚至可以结扎动静脉主干之间的分流，解除一部分由于静脉压力增高而引起的症状。病变广泛者，可以分期手术结扎。

我们不主张进行动静脉瘘的近端主干动脉结扎术，因为动脉结扎后，侧支循环的血流很容易经过瘘口返流到静脉中去，结果造成肢体远段严重缺血，以至截肢的可能。如果要结扎近端主干动脉，必要时进行瘘口周围的四头结扎术，只要结扎近端的静脉，就可以减少瘘口远端的动脉血的反流及减少静脉血的回流。

2．动静脉瘘溃疡的处理：动静脉瘘引起的溃疡，其主要原因是静脉高压。溃疡周围的静脉怒张明显，静脉压很高，形成营养性溃疡。要治愈这类溃疡，必须解决溃疡周围的静脉高压。

(1)一般处理，适当休息，平卧时，抬高患肢。行走时，配用弹性袜、弹性绷带包裹下肢。不宜急走，不宜远走，不宜久站，不宜久坐。

(2)防止感染，郁滞性溃疡，皮肤营养不良，一旦感染，则很快蔓延，所以经常保持创面清洁，防止细菌感染，一旦感染则用敏感的抗菌素来治疗。

(3)长期不愈的创面，可以先将创面周围的曲张静脉结扎，减轻局部瘀滞的现象。如果处理适当，创面能愈合。在结扎创面周围的浅静脉后，外加弹性绷带包扎。如果创口不愈，可以反复结扎曲张的静脉。另外，如果病变比较广泛，并且有严重的并发症，如感染、溃疡、出血以及心力衰竭者，可以考虑截肢术。

二、中医治疗

(一)内治法

1．心血虚：用归脾汤。药用人参、黄芪、炒白术、茯神、炙甘草、当归、龙眼肉、炒枣仁、远志、木香、生姜、大枣。

2．肾阳虚：用右归丸、鹿角胶、熟地、山药、吴茱萸，杜仲、当归、杞子、炙甘草。

随证加减：热重者加双花、公英、黄柏；湿重者，加茯苓、泽泻、苍术；瘀滞重者，加赤芍、桃仁、穿山甲、乌蛇。

(二)外治法

长期不愈的创面，可用高的软膏覆于创面上，待创面清洁后再用枯炭散或生肌玉红纱布等贴盖创面，直至创口愈合。如果创口周围湿疹明显者，可用中药煎水湿敷，常用的湿敷中药有地榆60克，生地30克，五倍子30克，明矾25克。煎水浓缩，湿敷患处。有关外用中药。

(预防及护理)

为了减少静脉高压，可以适当地卧床休息，抬高患肢，行走时配戴弹性绷带，浅静脉注射硬化剂，或行浅静脉结扎术，如有出血，局部加压或患肢抬高。这些处理可以暂时缓解症状。

附：诊治参考

一、诊断要点    

1．青少年患者，患肢增长、增粗，而且肢体沉重、酸胀和疼痛，都应当考虑此病。

2．静脉压增高，浅层静脉怒张，常造成瘀滞性皮炎、瘀滞性溃疡。

3．动脉供血不足，常造成肢体远端肌肉萎缩，指趾端供血不足而出现溃疡或坏疽。

4．局部组织常呈现血管瘤的改变，如海绵状血管瘤。如瘘口大，局部可以听到血管杂音。

5．静脉血氧含量增高。

6．动脉造影。可见相应的静脉提前显影，也可以出现血管瘤扩张，以及动静脉分支显示团状的变化。

二、疗效判断标准

此病，当前疗效不理想，疗效标准不好规定。

外用中药治疗下肢溃疡

下肢慢性溃疡主要病理机制是，静脉瓣膜的损伤、静咏血的倒流、静脉高压，使得下肢血液瘀滞，以至溃疡。根据这些原因，采用大隐静脉高位结扎加剥脱术、股静脉瓣膜修补术、成形以及带戒术、交通支结扎术、自体静脉瓣膜段移植术、置换术、肌腱代瓣膜术等手术，解决下肢静脉高位，解决瘀滞状态，但残留创面，可以应用中医中药治疗。

一、外用中药祛腐生肌概念

祛腐生肌是中医药治疗溃疡的法则。“腐去肌生”是溃疡向愈合进展的规律。早在《千金方》中就载有“夫痈坏后，有恶肉者，宜猪蹄汤洗去秽，次敷蚀肉膏散，恶肉尽后，敷生肌膏散，及摩四边令好肉速生。”

(一)腐的概念及范畴

腐者，坏、朽、陈、烂也。人体的细胞、组织、器官等已经变质、坏死称之谓“腐”。如死皮、腐肉、烂筋、蚀脉、死骨等均为腐象。清除这些病理产物，即为“祛腐"。

脓液为腐。《灵枢》已经有阐述：“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行；不行则卫气从之而不通，壅遏不得行、故热，大热不止，热胜则肉腐，肉腐则为脓。”《外科全生集》云：“脓之来，必由气血"。说明脓为热胜肉腐败而液化的结果。另外痂垢、窦道、异物、死骨等都称腐。

溃疡、脓液、窦道、痂垢、死骨、异物为腐的范畴，称之为腐的六象。这六象散见于各种感染性疮疡疾病中，包括恶性肿瘤形成的溃疡，但要除外放射性溃疡、神经营养性溃疡、激素药物应激性溃疡、药物过敏性溃疡。除这些溃疡外，都可用祛腐生肌这一法则，故而“祛腐”诸法是有一定的适应证。去腐的方药不可胜数，其方药组成主要是轻粉、红升丹、冰片等，如高的软膏。目的在于泄毒、排脓、即祛腐生肌。

另外还有手术扩创，切除痂垢，取出死骨及异物，都可以称为“祛腐"，中药内服，如消、托、补三法及行气、活血、逐痰方药可促成“祛腐”。

(二)“生肌’，概念及范畴

肌者，狭义称为肌肉，实际上中医的肌包括骨、脉、筋、肉、神经、皮肤、粘膜。腐去肌生，即脓液尽，瘀血行，痂垢脱，异物出，而后出现新的细胞使组织得以修复。即在溃疡处长出新的细胞组织及皮肤，但必须遵循外用中药提高局部免疫力，促使巨噬细胞吞噬抗原物，消灭异物，并有杀菌作用，逐渐地使创面干净，使筋、肉、脉的细胞再生、组织修复、创面愈合。另外内服益气、补血、滋阴、助阳等扶助正气药物有助于创面新生，从而得以修复。

运用生肌治则时，尚需注意二个规律，一为肌平皮长；一为肌生膜生。体表创伤、溃疡，必俟创口四周长出覆盖物，缩小创面最后形成疤痕。

根据《内经》“虚者补之”、“损者益之”的原则，运用补虚扶正方药，使体内气血充足，得以消除各种虚弱现象，恢复人体正气，助养新肉生长，使创口早日愈合。历代医家在生肌治则指导下，创立了许多生肌的内服方药方：

1．气血虚者：患者溃疡经久不愈，神疲心悸食少，舌质淡红，苔白薄，脉细弱，应用四君子汤、四物汤、八珍汤等补气养血方药。

2．肾’阴虚者：头晕目眩耳鸣，腰膝酸软无力，低烧口干，盗汗，创面紫暗，脓稀久不收口，舌苔薄白或舌光红少苔，脉细。应运用六味地黄丸、大补阴丸等滋阴方药。

3．肾阳虚者：畏寒肢冷，腰膝冷痛，阳萎，早泄，小便清长，大便溏泄，创口灰暗，新肉难生，脓稀，舌质淡，无苔，脉细弱或沉。运用附桂八味丸、右归丸等。运用内服生肌方药时，必须顾护胃气，溃疡经久，脓血大泄，必须靠水谷之营养，以助气血恢复，俾生长新肉，加速收口。如果胃纳不佳，则化源匮乏，气血不足，新肌难生。若患者湿浊中阻，胃失和降，出现纳呆运迟，胸闷欲恶，舌苔白腻，可投二陈汤加竹茹、谷麦芽以和胃化浊。若胃阴不足，出现口干纳少，舌光无苔，质偏红，可予益胃汤以滋养胃阴。

在应用扶正生肌方药时若有余毒，脓腐尚多，生肌方药不可猛浪，最好以清泄余毒为主，少佐补益之品。

民间常用动物相类的组织服食，通过食疗促进“生肌”。如骨头汤可促进生骨，猪蹄汤可促进生筋生皮，猪肉、牛肉、鸡肉等可促进生肉生脉等。

二、外用中药治疗溃疡的机理探讨

祖国医学认为“腐去肌生”是溃疡愈合的客观规律，根据“祛腐生肌”的治则，选用红升丹、轻粉、冰片、麝香以及具有拔毒祛腐、活血止痛、收湿敛疮、生肌长皮等功效的外用中药，用于溃疡面，有特殊疗效，在临床上长用不衰。为探讨其疗效规律，并进行多方面的实验研究，现将溃疡的机理简述如下。

(一)提高刨口局部免疫力的观察

1．巨噬细胞趋化作用的增强：局部使用外用药后，创面渗出增多，脓性分泌物增多，创面组织的外周白细胞浸润，游走性白细胞增多，巨噬细胞向溃疡中央聚积。巨噬细胞对抗原物质进行识别、接触、吞噬，这一过程与补体系统有密切的关系。这可能是外用药中的红升丹、轻粉、冰片等对创面的刺激，激活了创面血清中的补体成份，活化的补体遭到巨噬细胞定向聚集并停留在炎症部位、溃疡区域，从而发挥强有力的吞噬作用，这一反应中产生的巨噬细胞与受体相配，具有诱导巨噬细胞游走汇聚的能力。                                 

因此被治疗的溃疡处巨噬细胞数量较多，胞体较大，胞突丰富，吞饮功能亦较活跃，不仅使局部免疫能力提高，而且有效地清除了变性坏死组织和细胞碎片(去腐作用)。这一结果有助于解释临床上外用中药，创面脓液中巨噬细胞增多的现象。

2．巨细胞吞噬活性及消化能力的观察；在金黄色葡萄球菌感染的创面上，分组对照观察，外用中药组24小时后创面分泌物增多，出现“煨脓"现象。在吞噬活性的脓性的白细胞的印片中，观察到，吞噬细胞变性、坏死、明显减少，细菌很难找到。西药组，创面上用凡士林换药并肌注青霉素，脓液逐渐减少，局部肿胀减轻，但创面吞噬现象不明显，可见外用中药能激活局部组织中的免疫细胞，促进炎症反应及吞噬能力的增强，从而促使创面组织生长及修复，使抗菌素难以愈合的创面获得治愈。

外用中药高的软膏等治疗下肢溃疡，创面的印片中见大量吞噬细胞，即嗜中性白细胞和巨噬细胞。这说明外用中药治疗溃疡，首先是促进血液中的白；细胞游出，提高其吞噬活性，从而加速坏死组织的崩解和排除，使创面能顺利进入到修复阶段。

3．脓液中溶菌酶含量及活性的观察：溶菌酶是单核一巨噬细胞分泌的一种稳定的溶细菌的酶，它分布子具有吞噬作用的细胞中，在抗感染中起重要作用。巨噬细胞所分泌的溶菌酶和释放出溶酶体的水解酶等物质，对局部微循环的自净和炎症反应的抑制也有作用。外用祛腐生肌药治疗溃疡，溃疡脓液中溶菌酶的生化测定和细胞化学观察到，脓液中溶菌酶含量显著增高，活性增强，脓液中溶菌酶含量与巨噬细胞数量增加成正比。故激活病灶中的巨细胞释放溶菌酶可能是祛腐生肌药促进疮疡愈合的重要途径。

(二)直接杀茵或抑菌作用的观察

通过细菌培养及药敏试验，发现外用中药祛腐生肌对金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌中度敏感，对大肠杆菌轻度敏感。中国医科大学附二医实验证明红粉可抑制大肠杆菌、肺炎球菌、绿色链球菌、白色念球菌、金黄色葡萄球菌及奈氏球菌。杀菌扩散力试验证明红粉扩散力较强，是一种有效的杀菌剂。北京积水潭医院烧伤专业组曾作了生肌象皮膏抑制实验，发现生肌象皮膏对烧伤创面之常见细菌，如粪链球菌、链球菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌等不敏感，对溶血性葡萄球菌轻度敏感。

去腐生肌药有杀菌或抑菌作用的机理，可能与药物中含有Hg++有关，Hg++可与菌体内酶蛋白中疏基(-SH)结合，使酶失去活性，从而具有杀菌、抑菌的作用。红升丹溶液(1：300000~1：500000)对绿脓杆菌、乙型溶血性链球菌、大肠杆菌及金黄色葡萄球菌等均有不同程度的抑菌作用。

(三)抗炎作用的观察

临床上烧伤、烫伤、水肿，其创面应用中药烧伤膏或油剂，创面水肿，炎症渗出很快减少，炎症明显减轻。用二甲苯诱发的小鼠耳部炎症水肿，或用甲醛所致的大白鼠足趾肿胀的急性炎症，再用生肌玉红膏，或生肌膏后，局部急性炎症都有明显的抑制作用。可见高的软膏等都能降低组织胺引起的局部血管通透性升高，减少渗出，抑制炎症反应，可见生肌玉红膏的祛腐生肌，活血止痛，收湿敛疮的功效，均与其抗炎、缓解炎性充血和减少渗出等有一定的关系。

(四)改善局部血液循环的观察

临床上外用祛腐生肌的中药后，大部分创面新鲜，血运良好。在下肢慢性溃疡面上，组织切片检查发现毛细血管数量多、管腔较粗、管壁较薄与对照组比较有明显的差别。另外在“骨的肉芽岛”或是“皮岛”下的真皮层，或疤痕组织下真皮层可见毛细血管增多、管腔扩大，这些组织检查，都足以证明外用中药祛腐生肌可促使创面毛细血管生长，改善局部血液循环。

(五)促进创面组织再生的观察

外用中药高的软膏治疗慢性溃疡观察。在光镜下观察发现伤口肉芽组织中纤维细胞数和微血管切面数、以及创面两侧细胞层数，与凡士林对照组相比，有显著的差异。另外治疗组表皮细胞比对照组的表皮细胞大，使用某些外用中药祛腐生肌后，创面出现“皮岛”或“骨的肉芽岛”形成，这就是细胞增生和分化的产物。这说明外用中药祛腐生肌有促进肉芽组织生长的作用，从而有利于表皮细胞再生。

高的软膏外用于家兔耳部实验伤口，电镜观察发现实验组伤口肉芽组织中或纤维细胞的粗面内质网及游离核糖体较对照组发达，网腔增大。生发层细胞内游离核糖体也较对照组密集，表明实验组蛋白质合成比对照组旺盛，并为胶原纤维、基质的合成及组织细胞的自身繁殖，提供了有利的物质条件，从而使创口组织再生，加快伤口愈合。