新一届通许县委班子:从升降理论谈“少阳为枢”及小柴胡汤证治

　　《伤寒论》第263条:“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也。”第96条:“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,……小柴胡汤主之。”第101条:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。”以上条文言及少阳病之提纲,强调了小柴胡汤的主证、兼证,并明确了小柴胡汤之运用要领,对小柴胡汤在临床中的运用,具有重要的指导意义。为了正确理解仲景原义,扩大临床运用范围,今从升降理论对少阳为枢及小柴胡汤的理解和运用体会探讨如下:河南省中医药研究院附属医院中医肿瘤科蔡小平

1　少阳为一身之枢

    少阳包括手少阳经三焦和足少阳经胆腑。三焦主决渎而通调水道,为水火气机运行的道路。胆附于肝,内藏精汁而主疏泄。胆腑清利则肝气条达,气机升降平衡,脾胃自无贼邪之患。同时手足少阳经脉相互联系,故胆气功能疏泄正常,则枢机运转,三焦通畅,水火得以升降自如,故能上焦如雾、中焦如沤、下焦如渎,各有所司。由此可见少阳之枢与气机升降关系密切。

2　少阳居半表半里

    少阳居于太阳阳明之间,因病邪既不在太阳之表,又未达于阳明之里,故少阳病称半表半里之证。多数人认为六经传变顺序为:太阳→少阳→阳明→太阴→少阴→厥阴。少阳病若因误治失治,阳盛则入阳明之腑,阴盛则入三阴之脏。加之太阳阳明属阳主表,太阴少阴厥阴属阴主里,少阳居表里之间,故有人认为六经传变顺序当为:太阳→阳明→少阳→太阴→少阴→厥阴。综上所述:少阳病有太阳未解传入者,有少阳自病者;其传变有转入阳明,亦有转入太阴者。即:太阳→少阳→阳明→太阴。邪居少阳,气机升降失常,外不能抗御邪气,内不能温煦机体,故寒热阵作;气机郁滞故胸胁苦满;清气不升,浊气不降,故嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕。

3　小柴胡汤之理法方药

    邪入少阳,居半表半里,内传有阳明、太阴之变,此时治疗应遵循三条:一则宣透疏泄,使气机外达,邪从太阳而解;二则清热利胆,以绝邪入阳明之路;三则补脾益气,升清降浊,防止邪犯太阴,而有气机壅滞之变。故方中柴胡为君,辛寒气轻,宣散透邪,不仅使半表之邪从太阳而解,而且气机得以调畅;辅以黄芩苦寒,清热燥湿,泻火除烦,清其半里之邪,以绝邪入阳明之路;二药合用,既能宣透清解半表半里之邪,又起到辛开苦降之功,使气机升降正常。佐以人参、大枣甘温健脾益气,一可防胆木犯土,以强其中焦脾胃,正如《金匮要略》所云“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”;二可扶正祛邪,以止邪入太阴。半夏、生姜和胃降逆,调理气机,合乎“腑以降为顺”、

“清升浊降”之理。使以甘草调和诸药。全方寒温并用,升降协调,有疏利三焦、调达上下、宣通内外、和畅气机的作用。

4　临床运用体会

    由于小柴胡汤不仅具有解表祛邪之功,善治外邪袭表之少阳证,同时具有和畅气机、升清降浊之作用,故对气机升降失常的内伤杂病亦有独特疗效。因此小柴胡汤临床运用极其广泛,可用于治疗上呼吸道感染、急慢性支气管炎、急慢性肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆汁返流性胃炎、消化不良、小儿厌食症、急慢性肾炎、经期感冒(热入血室)、神经官能症、脑动脉供血不足、疟疾等,凡表现为三焦壅滞、少阳枢机不利、气机升降失调证候者,均具有较好效果。

例1　水肿(肾小球肾炎):患者,女,46岁,农民。1996-04-10初诊。3月前下肢出现浮肿,经某医院诊断为肾小球肾炎,入院治疗月余,时轻时重,效果不佳,遂到我院要求中药治疗。现全身浮肿,按之没指,颜面有紧绷感,口干微渴,胸胁胀满,食少欲呕,小便不利,舌尖略红,苔薄黄而腻,脉象弦滑。尿常规:PRO(+++),RBC(+)。辨证:邪壅三焦,气机升降失衡,水津失运,泛溢肌肤。故治以扶正祛邪,升清降浊,通利三焦,化气利水。方用小柴胡汤加减,药物组成:柴胡9 g,黄芩12 g,半夏10 g,党参10 g,炙甘草6 g,茯苓皮15 g,薏苡仁30 g,防己10 g,车前子15 g。水煎两遍,早晚分服。服上方8剂,水肿消失,尿量增多,食欲基本正常,继服上方10剂,尿常规检查:PRO(+)。上方去黄芩加牡丹皮10 g,益母草30 g,枸杞子30 g,生山药15 g。调理2个月余诸症恢复正常。

例2　鼓胀(肝硬化腹水):患者,男,56岁,工人。1996-11-16初诊。10年前患急性病毒性肝炎,经治疗好转。近半年来因情绪刺激,出现胁肋胀痛、腹胀乏力、食少呕恶,在某医院诊断为肝硬化腹水。近1个月来腹胀大,胁肋疼痛,形体消瘦,怠惰无力,食欲不振,口渴不欲饮,面色暗黑不荣,大便稀溏,小便短少,舌暗红苔黄腻,脉滑数。查体:神志清,精神差,巩膜无明显黄染,肝掌明显,心肺(-),腹部膨隆,腹壁静脉轻度曲张,无压痛,腹部移动性浊音(+),双下肢无水肿,神经系统检查(-)。实验室检查:肝功能示:ALT158 u/L,AST64 u/L,HBsAg(+);腹水常规,示漏出液; B超、CT示肝硬化。西医诊断:肝炎后肝硬化。中医诊断:鼓胀。证属湿热蕴结、三焦壅滞、升降失常、气血津停、正气渐虚,治拟清热利湿、疏理气机、活血利水、健脾益气,方选小柴胡汤加减,药物组成:柴胡10 g,黄芩12 g,半夏12 g,党参15 g,甘草6 g,生姜3片,大枣5枚,茵陈18 g,大黄9 g,陈皮10 g,丹参30 g,红花9 g,泽兰12 g,益母草30 g,车前子30 g。连续用上方1个月,腹胀减轻,尿量渐增,查肝功示:ALT 48 u/L。上方去大黄,加赤芍12 g,继服2个月余,症状基本消失,肝功正常。上方加黄芪30 g,枸杞子30 g,炮穿山甲10 g,且药量加倍,共研细面,炼蜜为丸,调理2年余,病情稳定,多次复查肝功正常,已能参加轻微活动。