玄武岩花岗岩:疼痛的椎旁阻滞治疗技术

来源:百度文库 编辑:偶看新闻 时间:2024/03/29 18:24:26
     对疼痛患者进行神经阻滞治疗前,首先考虑的是安全性和有效性。椎旁阻滞(Paravertebral Block, PVB)技术(图1)正具备上述特点,特别适用于根性神经痛患者的治疗。
        1927年Cleland提出利用PVB解除疼痛,至今已近80年。由于疼痛医学不断发展,应用PVB治疗疼痛的范围日益广泛。进行PVB前充分了解解剖学关系,对提高阻滞效果、预防并发症发生至关重要。
    
●1 概念与作用
    
        PVB指用穿刺针经椎板外侧缘刺到椎间孔外口,经穿刺针将局麻药注射到椎间孔外口,让局麻药充分作用在所阻滞的脊神经根的阻滞方法。
        PVB主要用于颈部、胸部和腰部手术麻醉、手术后镇痛、脊神经根炎性疼痛以及肿瘤引起的疼痛治疗。
    
●2 解剖学特点
   
        脊神经前根为运动根,后根为感觉根,出椎间孔前与前支感觉神经纤维组成含有传入和传出两种神经纤维的混合性神经由椎间孔发出。
        颈椎不同颈神经根受压时可产生涉及不同部位的持续性疼痛。例如,C2-4神经根损伤出现枕后、颈后、肩部、颈前区和上胸壁范围疼痛。C5神经根损伤出现肩胛骨内侧缘与脊突之间区域疼痛。C6神经根损伤出现上臂外侧和拇指区域疼痛。C7神经根损伤时前臂背侧,手掌桡侧,手背和中、示指均有异常感觉。
        胸段脊神经的分布相对较颈神经简单。胸段脊神经穿出椎间孔达椎旁,立即分为前主支和后主支。前主支构成肋间神经,后支由胸椎孔发出后向外下方走行于脊椎两侧。
        腰神经第1~4的前支组成腰丛,该神经损伤出现髋部、大腿外侧、内侧疼痛。第4腰神经另一部分和第5腰神经合成腰骶干,再与骶1~3神经组成坐骨神经。该神经损伤才出现坐骨神经痛、腓神经痛。
    
●3 穿刺技术
   
        PVB技术操作一般要求以棘突与椎板的解剖关系作为穿刺针进针点,首先要确定好棘突位置并做好标记。
        颈部侧入路PVB技术:患者仰卧位,头转向健侧,胸椎上部和颈椎下垫一薄枕以突出颈椎。术者先确定C3-7横突后结节。于乳突和Chassaignac's(C6横突后)结节之间画一条直线,在此线后0.5cm处再画一条直线。由于C2横突不易触及,可将第二条线的乳突尖尾侧1.5cm 处作为定位点,以每个横突尖依次向尾侧移动约1.5cm即可。身材高大、后颈部横突长的患者,相邻横突间距可达1.7cm甚至达2.0cm。确定阻滞神经所经过的横突后结节作一标记,常规消毒皮肤,铺无菌巾,在确定的横突后结节前缘皮下注射局麻药皮丘。用左手指固定皮肤,以5cm长的7号针向内侧并向尾侧进针,直到触及神经或横突后结节前缘,进针2~2.5cm(但过度肥胖的患者有时需进针3~4cm)。引出轻微的感觉异常或使用神经刺激器可以确认神经,如进行麻醉,即可注射局麻药5~7ml。如果针尖在神经表面(不在神经根管内),2ml局麻药也可阻滞此节段脊神经。若进行疼痛治疗,常需同时阻滞相邻的3~4根脊神经。在每个横突部后结节进针后分别注射2~3ml局麻药或以一个穿刺针在几个节段进针,共注射5~7ml治疗药液。
        颈部后入路PVB技术:患者取侧卧位,头下垫一枕头,颈部屈曲。确定所阻滞神经脊突,在脊中线旁3cm作一标志。常规消毒、铺治疗巾,在标志上作一皮丘。用带有深度标记的12cm长7号针垂直刺入皮肤,并继续向前略向内进针直至触及骨样感觉即为椎板,将套在针体的标志物退至距离皮肤1cm处。针尖退至皮下,针尖稍向外偏,使针尖沿椎板外侧缘再刺入至针标记物触及皮肤。继续缓慢进针直至出现阻力消失感,提示针尖已经位于椎间孔外口,该穿刺可不引出感觉异常,但针尖一定要刺入椎旁间隙。此间隙在颈部互相连通,可使药液扩散至相邻的神经节段。每节段注射3~4ml局麻药,如阻滞3~4个节段需注射9~12ml。治疗性阻滞最好在影像监视器下引导完成。
        胸部PVB操作技术:本操作最好在影像监视器下进行。确定阻滞部位脊突后常规消毒铺治疗巾,在胸椎棘突尖端旁开1.5~2.0cm处用局麻药作一皮丘。局麻药可阻滞到椎板外侧上部。用带有深度标记的12cm长7号穿刺针垂直刺入皮肤,直至针尖触及椎板外侧,然后将针退至皮下,向外移0.5cm或向外斜5°~10°再次沿椎板外侧缘进针直至针尖超过椎板外侧缘,刺至椎体横突上、下缘之间的肋-横突韧带。如感觉针尖刺入此韧带,即在针尾连接吸有2ml生理盐水的注射器并试推注生理盐水有阻力感。此时左手缓慢进针,右手持续推注射器芯,针尖进入韧带时边体会推注生理盐水的阻力边进针。一旦穿刺针尖刺透肋-横突韧带,进入椎旁区域右手即刻感觉阻力消失。回吸无血或脑脊液(CSF)即可注射药液。应注意,所穿刺椎旁间隙定位的棘突是上一椎体的棘突。
        腰部PVB技术操作:先确定腰部棘突,常规消毒铺治疗巾。距棘突旁2~2.5cm处作一皮丘,用带有深度标记的12cm长7号穿刺针垂直刺入,一直触及同侧椎板外侧部位。一旦触及椎板,移动套在针体的深度标记至距皮肤1~1.5cm处。退针且向外移动0.5cm,再次沿着椎板外侧缘进针1.5cm,或一直进针超过椎板,此时穿刺针深度标记刚好触及皮肤,针尖位于椎间孔外口。尽管腰神经粗大,规范操作也很难触及并诱发神经放射性异感,回吸无血或CSF即可注药。
        有学者报告用压力法测定胸椎旁间隙。由于使用传统的空气或盐水阻力消失来确定椎旁间隙,至少有10%的失败率。作者对14例意识清醒且胸部疼痛的成年患者进行治疗时,对患者经竖脊肌穿刺测定出以下结果:穿刺针未穿过肋-横突韧带前,平均吸气压力[(29.5±14.2)mmHg]超过平均呼气压力[(19.4±9.7)mmHg]; 然而穿刺针穿过较宽的肋-横突韧带后阻力突然消失,同时平均呼气压力[(7.6±3.7)mmHg]超过吸气压力[(3.3±2.9)mmHg],未记录有负压。本穿刺结果对提高胸部椎旁镇痛成功率极为重要。
        最近Klein等报告于胸腰段(T10-L2)进行联合阻滞,每个椎间隙注射5ml局麻药,15~30分钟后可出现腹股沟范围麻醉平面,多数患者阻滞作用时间达10小时以上。说明多间隙椎旁注射局麻药不但产生有效的镇痛效果,并能持续镇痛更长时间且无不良反应。
        作者同时对52例腰腿痛患者L3-4椎旁注射0.5%利多卡因15ml后10分钟,对两侧感觉平面减退范围进行了测定,结果证实同侧和对侧感觉平面阻滞后范围,分别平均减退至T7.12±1.77~L3.5±0.97和T11.20±4.94~L2.6±0.96。说明用0.5%利多卡因15ml腰椎旁阻滞,可产生两侧感觉平面不同程度减退。这可能与PVB的药物能经椎间孔进入硬膜外间隙有关,因此应用PVB治疗腰部神经根炎性疼痛同样可以产生硬膜外阻滞的疗效。
   
    参考文献备索
    测  试:
    1. PVB指: 
    A. 脊神经;
    B. 腰丛;
    C. 椎旁阻滞;
    D. 脑脊液。
   
    2. 以下哪一神经根损伤会出现肩胛骨内侧缘与脊突之间区域疼痛:
    A. C2-4神经根;
    B. C5神经根;
    C. C6神经根;
    D. C7神经根。
   
    3. 有关PVB技术相关解剖学特点,错误的说法是:
    A. 合成脊神经前根为运动根,后根为感觉根;
    B. C6神经根损伤出现上臂外侧和拇指区域疼痛;
    C. 胸段脊神经穿出椎间孔达椎旁,所分出的后主支构成肋间神经;
    D. 腰神经第1~4的前支组成腰丛。
   
    4. 行颈部侧入路PVB术时,正确的说法是: 
    A. 患者俯卧位;
    B. 患者头转向患侧;
    C. 在患者胸椎上部和颈椎下垫一薄枕以突出颈椎;
    D. 术者于乳突和Chassaignac's结节之间画一条直线,在此线后1.5cm再画一条直线。
   
    5. Klein等报告于胸腰段(T10-L2)进行联合阻滞,多数患者阻滞作用时间达: 
    A. 2小时以上;
    B. 4小时以上;
    C. 5小时以上;
    D. 10小时以上。
   
        郑宝森:教授,主任医师,现任天津医科大学第二医院疼痛科主任,天津医科大学麻醉学教研室副主任,硕士研究生导师,中华医学会麻醉学分会疼痛专业委员会委员,中国疼痛医学杂志编委,中华麻醉学杂志通讯编委。近年来,先后在中华麻醉学杂志、中国疼痛医学杂志等发表学术论文40余篇,主编、参编多部学术专著。