香港到洛杉矶航线图:临床诊疗指南-神经病学1

目    录

第一章 脑血管疾病…………………………………………………………………………………

第一节 脑出血………………………………………………………………………………………

第二节 蛛网膜下腔出血……………………………………………………………………………

第三节 短暂性脑缺血发作…………………………………………………………………………

第四节 脑梗死………………………………………………………………………………………

第五节 脑静脉和静脉窦血栓形成…………………………………………………………………

第二章 中枢神经系统感染…………………………………………………………………………

第一节 急性细菌性脑膜炎…………………………………………………………………………

第二节 急性病毒性脑膜炎…………………………………………………………………………

第三节 日本乙型脑炎………………………………………………………………………………

第四节 单纯疱疹病毒性脑炎………………………………………………………………………

第五节 带状疱疹及神经系统合并症………………………………………………………………

第六节 结核性脑膜炎………………………………………………………………………………

第七节 新型隐球菌性脑膜炎………………………………………………………………………

第八节 神经囊虫病…………………………………………………………………………………

第九节 神经梅毒……………………………………………………………………………………

第十节 艾滋病的神经系统表现……………………………………………………………………

第十一节 散发性克一雅病…………………………………………………………………………

第三章 神经系统遗传及变性病……………………………………………………………………

第一节 遗传性共济失调……………………………………………………………………………

第二节 少年脊髓型遗传性共济失调………………………………………………………………

第三节 腓骨肌萎缩症………………………………………………………………………………

第四节 多系统萎缩…………………………………………………………………………………

第五节 运动神经元病………………………………………………………………………………

第六节 阿尔茨海默病和相关疾病…………………………………………………………………

第四章 运动障碍疾病………………………………………………………………………………

第一节 特发性震颤…………………………………………………………………………………

第二节 帕金森病……………………………………………………………………………………

第三节 小舞蹈病……………………………………………………………………………………

第四节 肝豆状核变性………………………………………………………………………………

第五节 亨廷顿病……………………………………………………………………………………

第六节 肌张力障碍…………………………………………………………………………………

第七节 Tourette综合征……………………………………………………………………………

第五章 中枢神经系统脱髓鞘性疾病………………………………………………………………

第一节 多发性硬化…………………………………………………………………………………

第二节 急性播散性脑脊髓炎………………………………………………………………………

第三节 中央脑桥髓质溶解症………………………………………………………………………

第六章 癫痫…………………………………………………………………………………………

第七章 头痛…………………………………………………………………………………………

第一节 偏头痛………………………………………………………………………………………

第二节 紧张型头痛…………………………………………………………………………………

第三节 丛集性头痛…………………………………………………………………………………

第四节 慢性每日头痛………………………………………………………………………………

第五节 其他原发性头痛……………………………………………………………………………

第八章 神经皮肤综合征……………………………………………………………………………

第一节 神经纤维瘤病………………………………………………………………………………

第二节 结节性硬化…………………………………………………………………………………

第三节 脑一面血管瘤病……………………………………………………………………………

第九章 脊髓疾病……………………………………………………………………………………

第一节 急性脊髓炎…………………………………………………………………………………

第二节 脊髓空洞症…………………………………………………………………………………

第三节 脊髓亚急性联合变性………………………………………………………………………

第十章 周围神经病…………………………………………………………………………………

第一节 三叉神经痛…………………………………………………………………………………

第二节 贝耳麻痹……………………………………………………………………………………

第三节 吉兰一巴雷综合征…………………………………………………………………………

第四节 慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病…………………………………………………………

第十一章 肌肉和神经肌肉接头疾病………………………………………………………………

第一节 重症肌无力…………………………………………………………………………………

第二节 周期性瘫痪…………………………………………………………………………………

第三节 特发性炎性肌病……………………………………………………………………………

第四节 进行性肌营养不良…………………………………………………………………………

第十二章线粒体脑肌病……………………………………………………………………………

第十三章发作性睡病………………………………………………………………………………

第一章脑血管疾病

第一节  脑出血

    【概述】   

    脑出血是指原发于脑实质内的出血，故称为自发性脑出血；高血压性小动脉硬化和破裂是本病最常见的原因，故也称作高血压性脑出血。脑淀粉样血管病、动静脉畸形、动脉瘤、血液病、凝血功能异常、脑动脉炎、药物滥用，以及肿瘤和脑梗死为其他的脑内出血原因。自发性脑出血的出血部位以壳核最多见，其次为丘脑、尾状核、半球白质、脑桥、小脑和脑室等。

    【临床表现】

    (一)一般症状

    1．急性起病并出现局限性神经功能缺损，一般可于数小时内达高峰。个别患者因继续出血和血肿扩大，临床症状进行性加重，持续时间6～12小时。

    2．除小量脑出血外，大部分患者均有不同程度的意识障碍。意识障碍的程度是判断病情轻重和预后的重要指标。

    3．头痛和呕吐是脑出血最常见的症状，它可单独或合并出现。脑叶和小脑出血头痛最重，少量出血可以无头痛。头痛和呕吐同时出现是颅内压增高的指征之一。

    4．血压增高是脑出血常见的原因与伴发病。血压增高和心跳及脉搏缓慢同时存在，往往是颅压高的重要指征。

    5．脑出血者可出现癫痫发作，癫痫发作多为局灶性和继发性全身发作。以脑叶出血和深部出血最多见。   

    (二)局灶症状和体征

    局灶症状与血肿的部位相关，但定位诊断的准确性不如神经影像结果。

    l．壳核出血为高血压性脑出血最常见的类型。多为外侧豆纹动脉破裂所致。血肿可局限于壳核本身，也可扩延累及内囊、放射冠、半卵圆中心、颞叶或破人脑室。血肿向内压迫内囊出现典型的临床表现，为对侧轻偏瘫或偏瘫、感觉障碍和偏盲。急性期伴有两眼向血肿侧凝视，位于优势半球可出现失语；非优势半球可出现失用和失认、视野忽略和结构性失用。

    2．丘脑出血丘脑出血若出血体积较大，按血肿扩展的方向不同而出现不同的临床综合征：向外扩张侵及内囊，向内破入脑室，向下侵及下丘脑和中脑背侧，以及向上扩张侵及顶叶白质，因而出现各自相应的症状和体征。但临床常见的临床表现以多寡为序有：轻偏瘫或偏瘫、半身感觉缺失、上凝视麻痹、瞳孔异常(瞳孔缩小和对光反射消失)、失语、疾病感缺失、眼球向病灶侧凝视(与壳核出血同)、偏盲和缄默。若血肿直径小于2cm，局限于丘脑本身时，因血肿在丘脑内的定位而出现不同的临床表现：①前外侧型：轻度的前额叶症状、轻度的感觉和运动障碍。②后外侧型：严重的运动和感觉障碍，以及瞳孔缩小和上凝视麻痹等，预后较差。③正中型：急性期出现意识障碍，急

性期过后伴随以前额叶征，如主动性降低和注意力及记忆力障碍。④背侧型：表现为顶枕叶征，优势半球可出现失语，非优势半球可出现图形记忆障碍。

    3．尾状核出血尾状核区出血多见于尾状核头部，极易破入脑室，所以最多见的临床表现为急性发病的头痛、呕吐、颈僵直等脑膜刺激征，并伴有一定程度的意识障碍、短暂性近记忆力障碍，临床上难与蛛网膜下腔出血鉴别。另外，还可出现短暂性对侧凝视麻痹、对侧轻偏瘫和短暂性偏身感觉缺失。偶可见同侧Horner综合征，这些症状于出血向下和外向扩延时多见。偶可见出血从尾状核头部扩延至丘脑前部，临床表现为突出的短暂性近记忆力障碍。

    4．脑叶出血(lobar hemorrlaage)  是指皮质下白质出血。和其他类型脑出血不同的是除慢性高血压是其主要病因外，常见的病因还有脑淀粉样血管病和动静脉畸形等疾患。脑叶出血的临床表现常和血栓栓塞性脑梗死难以区分。脑叶出血的神经功能缺损因出血部位不同而表现各异：

    (1)额叶出血：额叶出血可出现前额痛，以血肿侧为重，对侧偏瘫，双眼向血肿侧凝视，二便失禁，意识障碍及癫痫。

    (2)顶叶出血：可造成对侧偏身感觉缺失和对侧视野忽略，也可出现对侧同向偏盲或象限盲，轻微的偏瘫和疾病感缺失。

    (3)颞叶出血：可造成对侧1／4象限的视野缺失。可出现血肿侧耳前或耳周为主的头痛，偶可出现激越性谵妄。优势半球可导致Wernicke失语。血肿波及左颞一顶区可造成传导性失语或完全性失语，非优势半球出血可有意识模糊和认知障碍。

    (4)枕叶出血：血肿同侧眼眶部疼痛和对侧同向偏盲，可有短暂性黑矇和视物变形，有时有感觉缺失、书写障碍等。

    5．脑桥出血是脑干出血最高发的部位，是基底动脉的旁正中支破裂所致。脑桥出血的临床症状和体征，因血肿的大小、定位、破人脑室与否和有无脑积水而变异很大。脑桥少量出血症状较轻，临床上较易与腔隙性梗死混淆。原发性脑桥出血可分为三种临床类型：

    (1)重症出血型(60％)：出血量大，组织结构破坏严重，症状很快达高峰。表现为深度昏迷，呼吸异常，高热，四肢瘫痪，去大脑强直，瞳孔可缩小至针尖样，但对光反射良好，可有凝视麻痹、双侧锥体束征。因出血量大常波及邻近结构，特别是中脑和脑室系统，而出现相应的症状和体征，预后不良，多死亡。

    (2)半侧脑桥综合征(20％)：出血累及单侧脑桥基底部和顶盖部，临床表现为轻偏瘫，无意识障碍，眼球向病灶对侧凝视，单侧角膜反射消失，构音障碍，周围面神经麻痹，对侧肢体和同侧面部感觉减退。患者可存活，神经功能缺损亦可有所恢复。

    (3)背外侧顶盖综合征(20％)：临床表现为凝视麻痹或同侧展神经麻痹(或二者皆有)，眼球偏斜，单侧角膜反射消失，单侧面神经麻痹，对侧肢体和同侧面部感觉减退，构音障碍。也可无运动障碍，意识状态保持完整，偶有步态或肢体共济失调。多存活，神经功能缺损可获得相当程度的恢复。

    (4)脑桥出血也可造成急性闭锁综合征，但多累及腹侧的结构。

    6．小脑出血发病可呈急性、亚急性或慢性，临床表现因定位、血肿大小、血肿扩延、脑干受累、出血破人第四脑室与否，以及有无脑积水等多种因素而变化很大。小脑出血最多发生在齿状核。急性小脑出血的临床表现为突然枕或额叶头痛，头昏、眩晕、恶心、反复呕吐，不能站立和行走。患者多有躯干或肢体共济失调，同侧凝视麻痹，小瞳孔但对光反射好。水平眼球震颤、面肌无力常见。并不是所有小脑出血患者都表现有明显的症状和体征，当血肿直径小于3cm时，患者可只表现呕吐，有或无头痛，步态不稳或肢体共济失调有或不明显。大量出血时，血肿压迫第四脑室和大脑导水管造成急性梗阻性脑积水和颅内压急性升高，可导致脑疝和死亡，应紧急处理。

    7．脑室出血原发性脑室出血在临床上可表现为突然头痛、呕吐，迅速进入昏迷，或昏迷逐渐加深，双侧瞳孔缩小，双侧病理反射阳性，可出现去大脑强直等。头颅CT可见各脑室系统充满血液。

    【诊断要点】    

    (一)诊断

    50岁以上的高血压患者，急性发病和病情进展迅速，除伴随头痛、意识障碍外，还有局灶症状和体征者。

  (二)影像学检查

  头颅CT可见出血改变。早期CT检查即可显示密度增高，可确定出血的大小、部位，出血周围水肿呈低密度改变，以排除非出血性疾患。病情需要和有条件时可作MRI检查。小脑出血者应定期作CT检查，至少1周复查1次病情变化时随时复查，除注意观察血肿本身的变化外，应特别注意观察有无脑室对称性扩大等脑积水征象，以指导治疗。

    (三)辅助检查

    1．CT检查能诊断。在没有条件时可进行腰椎穿刺协助诊断，但脑脊液正常者不能否定脑出血的诊断。颅内压增高、脑干受压者禁忌腰椎穿刺。

    2．非高血压性脑出血，应注意血液学、免疫学及颅内血管的检查，以明确病因。

   【治疗方案及原则】

   (一)一般治疗

    卧床休息2～4周，维持生命体征稳定，维持水、电解质平衡，保持大小便通畅，预防和及时治疗压疮(褥疮)、泌尿道和呼吸道感染等。

    (二)控制血压

    脑出血急性期的血压多增高。对血压高的处理应个体化，应参照患者原来有无高血压、有无颅内压高、年龄、发病时间、原发疾病与合并疾病具体确定。若颅内压高时，应先降颅内压，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。处理时，过高血压有可能使破裂的小动脉继续出血或再出血和血肿扩大；而过低的血压又会使脑灌注压降低和加重脑损害，应权衡利弊审慎处理。一般对原血压正常又无严重颅内压增高的患者，将血压控制在出血前原有水平或略高；原有高血压者将血压控制在150～160mmHg／90～100mmHg为宜。血压≥200／110mmHg时，在降颅内压的同时可慎重平稳地降血压治疗，使血压维持在高于发病前水平或180／105mrnHg左右；收缩压在170～200mmHg或舒张压100～110mmHg，暂时可不用降压药，先脱水降颅内压，并密切观察血压情况，必要时再用降压药。血压增高是因颅内压增高引起时，应以积极降低颅内压治疗为主。收缩压<165mmHg或舒张压<95mmHg时，不宜降血压治疗。脑出血患者偶可见血压低下，应积极寻找原因，并适当给予增压处理。

    (三)控制脑水肿，降低颅内压

    较大的脑内血肿周围会出现脑水肿，多于出血后3～4天到达高峰，严重时造成颅内压过高和脑疝，可危及生命。治疗颅内压增高常用的药物有：可选20％甘露醇125～250m1，静脉滴注，每6～8小时1次，注意尿量、血钾及心、肾功能。也可应用甘油果糖250～500ml静脉滴注，每8～12小时1次，也可适量应用速尿。有条件时可选用白蛋白。应用这些药物时，应注意排尿量和控制出入水量。

    (四)控制体温

    头颅局部降温是脑出血的重要治疗措施，但体温不宜低于34℃，并发肺炎等常造成体温增高，应积极抗感染治疗。

    (五)癫痫发作的预防和处理

    如出现癫痫发作，应给予苯妥英钠或卡马西平等一线抗癫痫药处理。

    (六)手术治疗

    1．适应证大脑半球血肿30ml以上、小脑血肿10ml以上者，在患者家属的要求和同意下，可作神经外科手术治疗。原发性脑室出血可考虑脑室引流治疗。

    2．禁忌证症状较轻、病情稳定者，出血标准或GCS≤4分者。

    (七)早期康复治疗

    早期将患肢置于功能位，急性期过后及早进行肢体功能、言语障碍及心理的康复治疗。

第二节  蛛网膜下腔出血

    【概述】

    蛛网膜下腔出血(subarachnoid}lemorrhage，SAH)是指颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔而致。颅脑损伤引起的称为外伤性蛛网膜下腔出血。因脑实质出血血液穿破脑组织而进入蛛网膜下腔者，称为继发性蛛网膜下腔出血。本节只介绍原发性蛛网膜下腔出血，简称SAH。蛛网膜下腔出血的病因依次为颅内动脉瘤、颅内血管畸形和高血压性动脉硬化。少见的病因有肿瘤、血液病、脑动脉炎、结缔组织病、抗凝治疗并发症等。

    【临床表现】

    部分患者发病前有一定的诱发因素，如体力劳动、咳嗽、排便、奔跑、饮酒、情绪激动、性生活等。

  (一)急性起病者

  多为急骤起病，主诉剧烈头痛，位于前额、后枕或整个头痛，并可延及颈、肩、背、腰等部位，头痛发生率为70％～100％。老年人头痛较轻，偶可主诉头昏或眩晕。半数以上患者伴恶心及呕吐，多为喷射性呕吐。约33％～81％的患者有意识障碍，多为起病后立即发生，程度可从轻度意识模糊至昏迷。持续时间可自数分钟至数天。老年人意识障碍较重。可有淡漠、畏光、少动、言语减少等，有的患者出现谵妄、幻觉、妄想躁动等。

    部分患者有癫痫发作，可发生在出血时或出血后，表现为全身性或部分性发作。个别患者可以癫痫发作为首发症状。

    体格检查时可见颈项强直，Kernig征和Brudzinski征阳性。少数患者在发病早期Kernig征可以阴性。

    眼底检查可见一侧或双侧玻璃体下出血，在发病数小时内发现，约于2周内逐渐吸收和消失。玻璃体下出血的发现有诊断价值。可见到一侧或双侧视乳头水肿。

    此外，在体格检查中，可以见到不同程度的局限性神经系统体征。如颅神经麻痹：以一侧动眼神经最多见，可有面神经麻痹、视和听神经麻痹、三叉神经和展神经麻痹。偏瘫和偏身感觉障碍：可出现短暂或持久的肢体单瘫、偏瘫、四肢瘫、偏身感觉障碍等局限性症状和体征。

    亦可见到自主神经和内脏功能紊乱，如体温升高、血压升高、心电图ST段降低、巨大θ波改变以及应激性溃疡、呼吸功能紊乱或急性肺水肿等。

    (二)迟发性神经功能缺损

    迟发性神经功能缺损(delayed neurological deficits)或称作后期并发症，包括再出血、脑血管痉挛、急性非交通性脑积水和正常颅压脑积水等。再出血以5～11天为高峰，81％发生在1个月内。临床表现为在病情稳定好转的情况下，突然发生剧烈头痛、恶心呕吐，意识障碍加重，原有局灶症状和体征亦可重新出现。血管痉挛通常在出血后3～5天发生，持续1～2周，表现为病情稳定后又出现神经系统定位体征和意识障碍。脑血管痉挛严重时可导致脑梗死，主要表现为蛛网膜下腔出血症状好转后又出现恶化或进行性加重；意识状态好转后又加重至嗜睡或昏迷；出现偏瘫、偏身感觉障碍、失语等神经系统局灶体征；出现头痛、呕吐等颅内压升高症状；腰椎穿刺无再出血的表现。蛛网膜下腔出血后1周左右可见脑室开始扩大，发生急性或亚急性脑室扩大和脑积水。晚期可出现正常颅压脑积水，表现为精神障碍、步态异常和尿失禁。

   【诊断要点】

    (一)诊断

    突然发生的剧烈头痛和呕吐、脑膜刺激征阳性、癫痫发作、颅神经损害特别是动眼神经麻痹，或轻偏瘫等局限性体征，若眼底检查发现玻璃体下出血即可诊断SAH。

    (二)辅助检查

    1．脑脊液检查均匀血性脑脊液是蛛网膜下腔出血的特征性表现，起病1天后红细胞开始破坏，脑脊液逐步变黄，持续2～3周，故脑脊液黄变提示蛛网膜下腔陈旧出血可能。脑脊液压力增高，白细胞计数轻度增高。

    2．影像学检查

    (1)CT检查：可以显示蛛网膜下腔、脑池、脑沟内高密度影的蛛网膜下腔出血，以及继发颅内血肿、脑室出血、脑积水、脑水肿、脑梗死等，颅底、鞍上池、侧裂等处可见高密度影，在发病开始后5天内阳性率较高。MRI诊断蛛网膜下腔出血的实用价值没有CT高，但磁共振血管造影MRA可发现动脉瘤等。CT和MRI也可排除非动脉瘤SAH的病因，如肿瘤或血管畸形等。

    (2)脑血管造影：数字减影动脉造影(DSA)和磁共振血管造影(MRA)已广为应用，是确定蛛网膜下腔出血病因的重要手段，可确定出血的病因、部位、性质，如动脉瘤、动静脉畸形及血管痉挛等。MRA可在任何时候进行，DSA选择出血3天内或3周后进行为宜。

    (三)鉴别诊断

    包括脑膜炎、偏头痛急性发作、高血压脑病、脑实质内出血、脑室出血、颅内肿瘤等。

    【治疗方案及原则】

    治疗原则为尽早明确病因，对因治疗，防止继发性血管痉挛，降低颅内压，减轻脑水肿，防止再出血和并发症等。

    (一)一般治疗

    绝对卧床休息，避免情绪激动和用力，维持生命体征稳定，维持水、电解质平衡，保持大小便通畅。应尽早请神经外科会诊，完成病因检查和积极早期介入或手术治疗。没有条件的地区和医院应当立即告知病情的危险性，并绝对卧床3～4周。

    (二)控制血压

    血压过高是再出血的危险因素之一，过低可致脑缺血，故应使血压控制在正常偏低(参考脑出血章节)。

    (三)控制颅内压

    可予20％甘露醇125~250ml，静脉滴注，每6～8小时1次，注意尿量、血钾及心、肾功能。也可应用甘油果糖250~500ml缓慢静脉滴注，每8～12小时1次,注意血糖和和血钠。也可适量应用速尿（参考脑出血章节）。

   (四)抗纤溶药物

    为防止血块溶解引起的再出血，应用较大剂量的抗纤溶药物，常用包括：6一氨基己酸、氨甲苯酸(止血芳酸)、氨甲环酸(止血环酸)等。但抗纤溶药物易引起深静脉血栓形成、肺动脉栓塞和脑积水，以及诱发和加重脑血管痉挛等。近年来，对该类药物的应用尚有争议。

  (五)预防和治疗脑血管痉挛  

    可应用钙通道拮抗剂如尼莫地平缓慢静滴治疗14天，手术处理动脉瘤后，在保证无再出血的情况下，可在严密观察下进行短期扩容、增高血压和增加心排出量的治疗。

  (六)对症处理

    止痛，控制烦躁不安，改善睡眠和防止便秘等。

    (七)外科处理

    动脉瘤应外科处理，包括外科手术或介入治疗，应在发病72小时或在2～3周后进行。脑内血肿应手术清除。急性非交通性脑积水严重时，可行脑室穿刺引流术，正常颅压脑积水可行脑室腹腔分流术。

第三节  短暂性脑缺血发作

  【概述】

  短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)为局部性缺血造成的短暂性脑或视网膜神经功能缺陷，临床表现为缺血部位的相应症状和体征，每次发作持续时间为数分钟至1小时；可反复发作；无任何急性梗死的证据发现。TIA不是良l生疾病，它预示患者处于发生脑梗死、心肌梗死和其他血管意外的高度危险中，应予积极处理，以减少发生脑梗死的几率。

    【临床表现】  

    TIA的临床表现随受累的血管不同而表现不同。

    (一)短暂性单眼盲

    短暂性单眼盲(transient monocular blindness or amaurosis fugax)又称发作性黑矇，短暂的单眼失明是颈内动脉分支眼动脉缺血的特征性症状。

  (二)颈动脉系统TIA

    侧肢体或单肢的发作性轻瘫最常见，通常以上肢和面部较重；主侧半球的颈动脉系统缺血可表现为失语、偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。

    (三)椎一基底动脉系统TIA

    常见症状有眩晕和共济失调、复视、构音障碍、吞咽困难、交叉性或双侧肢体瘫痪，或感觉障碍、皮质性盲和视野缺损。另外，还可以出现猝倒症。

    【诊断要点】

    (一)临床诊断

    TIA患者就医时多发作已过，因此，诊断只能依靠病史。在对TIA患者作出临床诊断之后，应同时对患者进行神经影像学检查，以除外可导致短暂性神经功能缺损的非血液循环障碍性疾病。

    (二)病因诊断

    1．血液成分包括血常规、血沉、凝血象、血生化等。有条件时可作抗磷脂抗体以及凝血前状态(prothrombotic state)检查，如蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ、凝血酶时间、血红蛋白电泳、血清电泳和同型(半)胱氨酸[homocyst(e)ine]的测定。

    2．心脏心电图、超声心动图检查，有必要时可作24小时心电监测，以了解心脏节律的变化，有条件时也可考虑作经食管超声心动图检查。

    3．供应脑的大动脉和脑动脉检查  颈部多普勒超声、经颅多普勒超声(TCD)。有条件和必要时可作磁共振血管造影(MRA)等，以及数字减影动脉血管造影(DSA)检查。

    4．血流动力学变化主要是寻找可以导致脑血流量下降的因素，如低血压、脱水、心脏功能差、大动脉狭窄或阻塞导致其供血区的血流量下降等。

    (三)鉴别诊断

    TIA应与可以导致短暂性神经功能障碍发作的疾病相鉴别，如伴先兆的偏头痛、部分性癫痫、颅内结构性损伤(如肿瘤、血管畸形、慢性硬膜下血肿、巨动脉瘤等)、多发性硬化、迷路病变、代谢性疾病(如低血糖发作、高钙血症、低钠血症等)、心理障碍等；发作性黑矇应与青光眼等眼科疾病相鉴别。

    【治疗方案及原则】

    (一)治疗目的及原则

    TIA患者处于发生脑梗死、心肌梗死和其他血管意外的高度危险中，应予积极处理，以减少发生脑梗死的几率。于TIA后发生脑梗死的几率很高，发作后第1个月为4％～8％，第1年为12％～13％，5年内为24％～9％。频发性TIA(crescendo TIA)的定义为24小时内发作2次或2次以上者，应予急诊处理。

    (二)TIA的治疗   

    1．一旦发生TIA之后，应及时就医，并进行系统的病因学检查，以制定TIA的治疗策略。

    2．抗凝治疗对频发性TIA和正处于发作状态的TIA可考虑抗凝治疗。在排除禁忌证之后(如消化性溃疡病史、出血倾向、血压高于180／100mmHg、严重糖尿病和其他严重的系统疾病、临床不能除外脑出血者)，按具体情况可选用以下几种方法：①肝素加华法林，肝素12 500U加入5％葡萄

糖生理盐水或10％葡萄糖溶液1 000ml中，缓慢静脉滴注，维持24~-48小时，同时检查静脉凝血时间(试管法)，根据静脉凝血时间调整滴速，使静脉凝血时间维持在20--~30分钟，或检测部分凝血活酶时间(APTT)，维持在1．5倍之内。在用肝素的第1天即选用一种口服抗凝药物，如华法林4～6mg，同时检查凝血酶原时间及活动度，凝血酶原活动度控制在20％～30％之间，国际标准化比值(intlernational normalized rati0，INR)控制在2．0～3．0左右，达到以上情况后，即停用肝素。②单独口服华法林，首日剂量4～6mg，每天检查凝血酶原时间和活动度，维持凝血酶原活动度在20％～30％之间，待稳定后每周检查1次凝血酶原活动度。③单独用低分子肝素，每次0．4ml，每天2次，皮下注射，10～14日为一疗程。患者纤维蛋白原增高时，可考虑降低纤维蛋白原治疗。

    3．抗血小板聚集剂肠溶阿司匹林50～150mg／d、双嘧达莫(又名潘生丁)成人预防剂量每日需达200mg，有条件者选择氯吡格雷(clopidogrel)75mg，每日1次，亦可用盐酸噻氯匹定(ticlopidine)，剂量为250mg／d。使用盐酸噻氯匹定时，应定期检测血常规。

    4．TIA病因、危险因素和合并症的处理按具体发现分别给予相应的处理。

    5．外科手术治疗当发现颈动脉粥样硬化狭窄在70％以上时，在患者和家属同意下可考虑行颈动脉内膜剥除术。患者高龄、体质较差者可考虑血管内介入治疗。应当在设备较好和该项手术熟练和有经验的医院进行。

第四节  脑梗死

    【概述】

    脑梗死是指脑部供血中断，又无充分侧支循环代偿供血时导致的脑组织缺血、缺氧性坏死和脑软化，而产生的神经系统症状群。不包括全脑性缺血和缺氧性坏死，如窒息和心跳、呼吸暂停引起的全脑病损。

    【临床表现】

    脑梗死的临床表现和受累的血管部位、范围、次数、原发病因和侧支循环，以及患者的年龄和伴发疾病等诸多因素有关。下面介绍典型的神经系统表现。

    (一)临床分类(T()ASrr分类)

    1．大动脉动脉粥样硬化(1arge—artery atherosclerosis)；

    2．心源性脑栓塞(cardi()erabolism)；

    3．小血管闭塞(small一vessel occlLlsion)(包括无症状脑梗死)；

    4．其他病因确定的脑梗死(stroke 0f other determined etiology)；

    5．病因不能确定的脑梗死(stroke 0f undetermined etiology)。

    (二)临床表现

    动脉粥样硬化性血栓性脑梗死、脑栓塞、腔隙性脑梗死是缺血性脑卒中最常见的类型。其中动脉粥样硬化性血栓性脑梗死约占缺血性脑卒中的60％～80％，起病相对较慢，常在数分钟、数小时甚至1～2天达到高峰，不少患者在睡眠中发病，约15％的患者以往经历过TIA。脑梗死的主要临床表现可区分为前循环和后循环，或称颈动脉系统和椎一基底动脉系统症状。

    1．颈动脉系统脑梗死  主要表现为病变对侧肢体瘫痪或感觉障碍；主半球病变常伴不同程度的失语，非主半球病变可出现失用或认知障碍等高级皮质功能障碍。其他少见的临床表现包括意识障碍、共济失调、不随意运动及偏盲等。

    2．椎一基底动脉系统脑梗死累及枕叶可出现皮质盲、偏盲；累及颞叶内侧海马结构，可出现近记忆力下降；累及脑干或小脑可出现眩晕、复视、吞咽。困难、霍纳综合征、双侧运动不能、交叉性感觉及运动障碍、共济失调等。累及脑干上行网状激活系统易出现意识障碍。

    3．腔隙性梗死(1acunar infarcts)  是指脑或脑干深部血管直径100～400mm的穿通动脉阻塞所引起的缺血性小梗死，大小介于直径为0．2～1.5mm之间，主要累及前脉络膜动脉、大脑中动脉、大脑后动脉或基底动脉的深穿支。

    腔隙性梗死主要见于高血压患者。受累部位以多寡为序有壳核、脑桥基底、丘脑、内囊后肢和尾状核；另外也可累及内囊前肢、皮质下白质、小脑白质和胼胝体。腔隙性梗死的预后良好。但多次发生腔隙性梗死而产生的多发性腔隙性梗死或称腔隙状态，可导致假性延髓麻痹和血管性认知功能障碍。腔隙性梗死的表现至少有20种临床综合征，但以下列4型最为常见：

    (1)纯运动偏瘫(pure motor hemiparesis)：多由于内囊、放射冠或脑桥基底部腔隙性梗死所致。临床表现为一侧轻偏瘫或偏瘫，主要累及面部和上肢，下肢受累很轻，可伴有轻度构音障碍，但不伴失语、失用或失认，没有感觉、视野或高级皮质神经功能障碍。

    (2)纯感觉卒中(pure sensory stroke)：亦称作纯偏身感觉卒中，多是由于丘脑腹后外侧核腔隙性梗死所致。临床表现为偏身麻木、感觉异常，累及面部、上肢、躯干和下肢。主观感觉障碍比客观发现的感觉障碍要重。放射冠或顶叶皮质的缺血梗死，脑桥内侧丘系腔隙性梗死也可表现为纯感觉卒中。中脑背外侧小出血若只局限于背侧脊髓丘脑束也可表现为纯感觉卒中。

    (3)轻偏瘫共济失调(ataxic hemiparesis)：又称同侧共济失调和足轻瘫(homolateral ataxia and crural paresis)。由于内囊后支或脑桥基底部腔隙性梗死所致。临床表现为病变对侧下肢为主的轻瘫，并伴有瘫痪同侧上、下肢共济失调，足跖反射伸性，但无构音障碍，面肌受累罕见。该综合征也可见于丘脑内囊、红核病损，也见于大脑前动脉表浅支阻塞造成的旁中央区病损。

    轻偏瘫和共济失调同时发生在一侧肢体的解剖学基础尚不完全肯定。同侧上肢共济失调认为是由于累及皮质一脑桥一小脑束使小脑功能低下所致，而以足受累为主的轻偏瘫是由于放射冠上部病损所致，因为曾发现由于左侧大脑前动脉供应区旁中央区皮质下梗死造成的右轻偏瘫，和共济失调患者的左外侧额叶皮质和右侧小脑半球的血流皆降低，被认为是交叉大脑一小颅神经功能联系不能(diasctlisis)所致。

    (4)构音障碍一手笨拙综合征(dysarthria—cllamsy hand syndrome)：多由脑桥上1／3和下2／3之间基底深部的腔隙性梗死所致。临床特征是核上性面肌无力、伸舌偏斜、构音障碍、吞咽困难、手精细运动控制障碍和足跖反射伸性。内囊部位腔隙性梗死也可造成这种综合征。另外，壳核和内囊膝部腔隙性梗死和小的出血，除可造成构音障碍一手笨拙综合征外尚伴有小字征(micro—graphia)。

    以上所述4型临床综合征实际上只是解剖学意义的综合征，缺血性腔隙性梗死和皮质下或脑干局限小出血也可造成这些综合征。

    【诊断要点】

    (一)临床诊断

    1．动脉粥样硬化性血栓性脑梗死

    (1)常于安静状态下发病。

    (2)大多数发病时无明显头痛和呕吐。

    (3)发病较缓慢，多逐渐进展或呈阶段性进行，多与动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等。

    (4)意识清楚或轻度障碍。

    5)有颈内动脉系统和(或)椎一基底动脉系统症状和体征。

    (6)头部CT或MRI检查：可发现与症状和体征相一致的责任病灶。影像学表现须符合缺血性改变。

    (7)腰椎穿刺检查脑脊液正常。

    2．脑栓塞

    (1)急性发病，在数秒、数分钟内到达高峰。

    (2)多数无前驱症状。

    (3)意识清楚或有短暂性意识障碍。大块栓塞时可伴有病侧头痛、恶心和呕吐。偶有局部癫痫样表现。

    (4)有颈动脉系统或椎一基底动脉系统症状和体征。

    (5)腰椎穿刺脑脊液检查正常或血性，若有红细胞可考虑出血l生脑梗死。

    (6)栓子的来源可分为心源性或非心源性。

    (7)头部CT或MRI检查可发现梗死灶。

    3．腔隙性梗死

    (1)发病多由于高血压动脉硬化所引起，呈急性或亚急性起病。

    (2)多无意识障碍。

    (3)可进行MRI检查以明确诊断。

    (4)临床神经症状较轻。

    (5)腰椎穿刺脑脊液(CSF)正常。

    (二)病因诊断   

    1．病因检查

    (1)血液成分：包括血常规、血沉、凝血象、血生化等。根据患者的临床情况可适当地增加相应的检查项目，如抗心磷脂抗体、蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ、凝血酶时间、血红蛋白电泳、血清电泳和同型(半)胱氨酸[homocyst (e) ine]测定。

    (2)心脏：首先可作心电图、超声心动图检查，必要时可作24小时心电监测心脏节律的变化，必要和有条件时可作经食管超声心动图检查，以了解反常栓子的来源。

    (3)脑动脉和脑血流检查：可作颈部多普勒超声、经颅多普勒超声(TCD)、磁共振血管造影(MRA或MRV)等。必要时可行数字减影脑血管造影(DSA)。

    (4)血流动力学检查：寻找可以导致脑血流量下降的因素，如低血压、脱水、心脏功能差、大动脉狭窄或梗阻。

    2．全身情况检查心脏、血生化、血气、各种免疫指标、胸片及腹部B超等。脑栓塞患者更应对心脏功能进行检查。

  (三)鉴别诊断

  脑梗死需与脑出血鉴别，特别是小量脑出血易与脑梗死混淆。但由于头部CT的普遍应用，使缺血性脑卒中与出血性脑卒中的鉴别诊断已不再困难。如患者有意识障碍，则应与其他引起昏迷的疾病相鉴别(如代谢性脑病、中毒等)。

   【治疗方案及原则】

   (一)治疗原则

    急性脑梗死的治疗与“时间窗”密切相关。急性脑梗死可分为三个阶段，即超早期(指发病1～6小时以内)、急性期(1～2周)和恢复期(>2周～6个月)。要特别重视超早期和急性期的处理，要注意全身综合治疗与个体化相结合，针对不同病情、不同病因采取有针对性的治疗措施。

    1．尽早恢复脑缺血区的血液供应。

    2．防治缺血性脑水肿。

    3．加强监护和护理，预防和治疗并发症。

    4．早期给予系统化及个体化康复治疗。

    (二)具体治疗方案

    1．急性期的一般治疗

    (1)保持呼吸道通畅，减轻脑缺氧，监测血气，预防和治疗压疮、呼吸道感染及尿路感染，预防肺栓塞、下肢深静脉血栓形成等。

    (2)调整血压：脑梗死急性期要慎用降压药。如平均动脉压(收缩压加舒张压乘2除以3)>130mmHg或收缩压<220mmHg，参考患者原先血压和治疗情况，可慎用降压药物，并应密切观察，注意避免血压过低或血容量不足。

    (3)血糖：急性期血糖过高或低血糖对脑组织皆有害，可参考原先血糖情况给予相应的处理，一般维持血糖在6．7mmol／L(120mg／d1)水平为宜。

    (4)颅内高压和脑水肿：脑水肿一般在发病后3～5天达到高峰。脑水肿的处理原则：减轻颅内压，维持足够的脑血液灌注，避免缺血恶化，预防脑疝。脑梗死急性期应限制液体人量，5%葡萄糖液可能加重脑水肿，故应慎用。对可能增加颅内压的某些因素(如缺氧、高二氧化碳血症及高热等)应予以纠正。降低颅内压常用的方法有甘露醇、甘油果糖、速尿(具体使用参考脑出血章节)。皮质激素治疗脑梗死后脑水肿及颅内压增高尚有争议。大脑半球或小脑大面积梗死压迫脑干时，应及时进行去骨瓣减压，可挽救生命。

    (5)体温控制：无论任何原因引起的体温增高，都应积极处理，维持体温在正常范围。亚低体温治疗的效果和不良效应有争论，不宜常规应用。

    (6)大脑主干动脉梗死造成的脑梗死常有痫性发作。有癫痫发作者可用抗癫痫药：苯妥英钠和卡马西平。

    (7)加强护理：加强全身和皮肤护理，防治压疮；床头保持30~～45。以防止吸人性肺炎；保证充足的热量及均衡的营养，保持正常的水、电解质及酸碱平衡。

    (8)伴发疾病和合并症的处理：可伴发急性或慢性心脏病、糖尿病、慢阻肺、睡眠呼吸暂停综合征、肥胖、肾病以及某些使脑血流量下降的疾患，如对低血压、休克、心衰等均应积极进行相应的处理。

    2．溶栓治疗包括静脉溶栓及动脉内溶栓，药物有尿激酶和tPA。治疗的“时间窗”应严格控制在3小时之内，并应按要求严格选择适应证(参考有关原始文献)。该治疗法有引发脑出血和其他副作用。有条件的医院，在严格选择适应证和筛选患者标准的情况下，可以试用和观察。不推荐常规临床应用。

    3．抗凝治疗

    (1)适应证：短暂性脑缺血发作反复发生者；进展性卒中；椎一基底动脉血栓形成；反复发作的脑栓塞(心房颤动引起者)及静脉系统血栓形成。

    (2)禁忌证：有消化性溃疡病史；有出血倾向；血压高于180／100mmHg；有严重肝、肾疾患者；临床不能除外脑出血者。

    (3)方法：

    1)一般急性脑梗死，原则上不推荐使用抗凝治疗。

    2)溶栓治疗患者，溶栓24小时后可开始使用抗凝治疗。

    3)心源性脑梗死(人工瓣膜、心房颤动、心壁血栓形成者)使用抗凝治疗，首选华法林制剂4～6mg／d，逐步调整INR，使之控制在2．0～3．0之间。不能使用华法林时，可用抗血小板药物氯吡格雷75mg／d。

    4)低分子肝素和肝素治疗脑梗死的临床疗效尚无肯定结论，一般不首先推荐。但拟为动脉狭窄或静脉血栓时推荐使用。

    4.抗血小板凝聚抗血小板凝聚药治疗急性脑梗死的价值不能肯定，但作为二级预防药物减少复发的价值可以肯定。常用的一线药物有肠溶阿司匹林和潘生丁(成人剂量200～400mg／d)，二线药有氯吡格雷和盐酸噻氯匹定。但盐酸噻氯匹定有血小板减少的不良事件，所以不推荐用于急性脑梗死。发病24小时后推荐阿司匹林100～150mg／d。

    5.降纤酶治疗  国内应用降纤酶治疗急性脑梗死较广泛，肯定有降低纤维蛋白原的效果，但应用的时间窗、剂量及纤维蛋白原降低是否与临床改善相一致，近期和远期疗效、不良反应等尚有待进一步研究。

    6.外科治疗大脑半球动脉主干造成的脑梗死，出现严重的脑水肿危及生命，或小脑大面积梗死压迫脑于时，手术减压可以降低病死率，但远期疗效待定。

    7.血管危险因素的处理发现血管危险因素应给予相应的处理，如供应脑的大血管和脑动脉病变、血液成分异常、心脏疾病及血流动力学异常的原因；常见的血管危险因素主要有高血压、心脏病、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖等。病因和危险因素多为数种并存，应同时处理。

    8．尽早进行神经功能障碍的康复治疗。

第五节  脑静脉和静脉窦血栓形成

    【概述】

    脑静脉和静脉窦血栓形成(thrombosis of the cerebral veins and sinuses，TCVS)和脑动脉卒中不同，多见于年轻人，临床表现和疾病过程变化很大，其发病机制、诊断手段和治疗也与动脉血栓形成不同。

  【临床表现】

  (一)临床症状

  l.头痛头痛是静脉窦血栓形成最常见的症状，但头痛又是最无特征性的症状。成人的发生率在90%以上。头痛一般是逐渐加重，数天内到达顶峰；也可突然发病，历时几秒钟，貌似蛛网膜下腔出血。

    2.脑病变和神经系统体征见于1／2的患者。特征的体征是轻偏瘫和失语，几天内出现对侧半球症状和体征，这是因上矢状窦血栓形成造成的两侧皮质病变所致。

    3.癫痫发作见于约40％的患者，明显高于动脉卒中患者。50％的癫痫发作形式为局限性发作，也出现全身性发作到危及生命的癫痫持续状态。

    4.丘脑病变症状  深部静脉系统血栓形成，如直窦和其分支血栓形成，将造成中央定位的、多为双侧的丘脑病变，从而出现精神行为障碍，诸如谵妄、遗忘和缄默，这些症状可以是直窦血栓形成的唯一表现。

    5.神志障碍和脑疝大的单侧梗死或出血压迫间脑和脑干，若处理不及时，患者可出现昏迷或死于脑疝。昏迷的其他原因还有丘脑病变和全身性癫痫发作。

    6.感染症状感染性海绵窦血栓形成的临床特征为头痛、发热、眶周水肿、眼球突出、球结膜血管充血和水肿，以及由于累及动眼神经、展神经和滑车神经麻痹导致的眼球运动障碍。

    7.颅内压增高单纯的颅内压增高只有头痛，无其他神经系统症状，但可出现复视。双侧展神经受累，无定位价值。视乳头水肿严重时可出现短暂性视力障碍。

(二)病理机制

    为了解TCVS的症状和体征，必须了解和区别两个不同的但同时发生的机制：

1.大脑静脉血栓形成造成静脉梗阻而导致的脑局部损害。

2．主要静脉窦血栓形成造成颅内压增高。

    (三)TCVS的发生率

    最常见的为横窦(86％)和上矢状窦(62％)，但多数患者的血栓形成发生在一个以上静脉窦。

    (四)原因和危险因素

    1．遗传性血栓形成前(prothrombotic)状态

    (1)抗凝血酶缺乏。

    (2)蛋白C和蛋白S缺乏。

    (3)V因子Leiden突变。

    (4)凝血酶原突变(于20210位G替换A)。

    (5)遗传性同型半胱氨酸血症(homocysteinemia)：是由于甲基四氢叶酸降解酶(methylenetrahydro—folate reductase)基因突变所致。

    2．获得性血栓形成前状态

    (1)肾病综合征。

    (2)抗磷脂抗体。

    (3)同型半胱氨酸血症。

    (4)妊娠。

    (5)产褥期。

    3．感染

    (1)中耳炎，乳突炎，鼻窦炎。

    (2)脑膜炎。

    (3)系统感染性疾病。

    4．炎性疾病

    (1)系统性红斑狼疮。   

    (2)Wegener肉芽肿。

    (3)结节病(sarcoidosis)。

    (4)炎性肠病(inflammatory bowel disease)。

    (5)Behcet病。

    5．血液疾病

    (1)红细胞增多症：原发性和继发性。

    (2)血小板增多症。

    (3)血液恶性病(blood dyscrasias)：如白血病、凝血病(coagulopa—thies)。

    (4)贫血：包括阵发性夜间血红蛋白尿症(paroxysmal nocturnal hemo—globinuria)。

    6．药物

    (1)避孕药。

    (2)门冬酰胺酶(asparaginase)。

    7．机械性原因

    (1)头颅外伤。   

    (2)颅内静脉窦和颈静脉插管。

    (3)神经外科手术。

    (4)颅内肿瘤局部侵犯，如脑膜瘤。

    (5)腰椎穿刺。

    8．其他

    (1)脱水，特别是儿童。

    (2)癌瘤和副肿瘤综合征。

    (3)继发于AVM和AVF的高血流血管病变。

    【诊断要点】

    (一)诊断

    高度变异，对以下情况应提高警惕：

    1．青年人和中年人，最近发生的原因不清的头痛。

    2．青年人和中年人，在无任何血管危险因素的情况下出现卒中样症状。

    3．颅内压增高的患者。

   4．CT发现出血性梗死，特别是梗死是多发的，而不局限于动脉血管分布领域。

    (二)影像学检查

    1．最敏感的检查技术是MRI和核磁静脉图(Hmgnetic resorlanee venogra—phy，MRV)。

    2．MRI表现  于T1wI和T2wI，血栓形成的静脉窦表现为高信号，信号的特征因血栓的年龄而有不同，在血栓形成后头5天和1个月之后，T1WI表现为等信号。

    3．MRI表现有静脉窦的异常信号，同时于MRV发现有相应的血流缺失可确诊为血栓形成，在这方面需放射科和临床医生合作，结合临床和积累经验以避免诊断和技术上的失误。

    4．若MRI不能立即检查，应行CT检查，CT检查可排除急性脑疾病，如动脉瘤破裂所致的蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死、肿瘤等；也能显示静脉造成的梗死和出血，但CT可完全正常。

    5．高分辨度CT可显示静脉窦内的血栓形成影像，甚或可显示皮质静脉第一章脑血管疾病  19

内的血栓形成(绳索征，cord sign)。

    6．CT静脉图(CT venography，CTV)  能显示脑静脉系统的影像。

    7.脑血管造影若。MRI和CTV仍不能肯定诊断，应行脑血管造影。脑血管造影能详细显示脑静脉的情况，因此在某些罕见的病例，如孤立的皮质静脉血栓形成，无静脉窦血栓形成时也能诊断。动脉造影也可显示扩展和弯曲的静脉影像(螺丝锥)，是静脉窦血栓形成下游的影像学表现。但解释动脉造影结果很困难，因为解剖变异很大，如横窦常有单侧发育不良或缺如。

    【治疗方案及原则】

    (一)一般处理

    1．大静脉窦血栓形成和急性颅内压增高是危险的，患者可于几小时内死于脑疝。意识障碍和脑出血是预后不良的指征。

    2.急性期处理是对症治疗和稳定患者的状况，特别是预防脑疝的发生。

    3.积极查找病原和危险因素，予以相应的处理，特别是有无感染疾病，应同时予以积极处理。

    (二)抗凝治疗

    抗凝治疗的目的是阻止血栓形成的继续发展，以及预防肺栓塞。但抗凝治疗有可能使静脉梗死，变为出血性梗死，约40％的静脉窦栓塞患者在抗凝治疗前有出血性梗死。使用时应斟酌利弊，在严密观察的情况下使用。肝素比低分子肝素的出血危险性更大。

    (三)溶栓治疗

    血管内溶栓治疗(endovasctllar thrombolysis)是企图将溶栓酶(常用的为尿激酶)直接注入到静脉窦以溶解血栓，有时和机械性血栓抽吸合并进行。但疗效尚有待证实。目前此类疗法只能限于在有条件和有经验的医疗中心进行，且应限于病情严重和预后不良的患者。

  (四)皮质激素

    急性期使用皮质激素能否改善预后不能肯定。

    (五)积极处理颅内压增高

    1．急性颅内压增高要求给予甘露醇、甘油果糖和乙酰唑胺等利尿剂以降低颅内压，手术清除出血性梗死，或降压性偏侧颅骨切除术(decompressivehemicran：iectomy)。

    2．慢性颅内压增高对只表现为慢性颅内压增高的患者，首先应除外颅内占位病变，并需确定静脉窦栓塞为其原因；另外无大的梗死或出血时，可进行反复腰椎穿刺治疗。其目的是降低颅内压，缓解头痛，减轻视乳头水肿，保护视力。

    口服乙酰唑胺(acetazolamide)500～1 000mg／d，一般患者对该药耐受良好，可连续服用数周至数月。若反复腰椎穿刺和口服乙酰唑胺在2周内不能控制颅内压增高，则应外科行脑脊液引流术，常为腰腹膜短路术。若视力和视野恶化，则应考虑视神经鞘开窗术(fenestration of the optic_nerve sheet)，这两种手术皆伴有合并症，各自的长期疗效也有待证实。

第二章  中枢神经系统感染

第一节  急性细菌性脑膜炎

    【概述】   

    急性细菌性脑膜炎引起脑膜、脊髓膜和脑脊液化脓性炎性改变，又称急性化脓性脑膜炎，多种细菌如流感嗜血杆菌(haemophilus influenzae)、肺炎链球菌(streptOCOCCus pneumoniae)、脑膜炎双球菌或脑膜炎奈瑟菌(nisseriameningitidis)为最常见的引起急性脑膜炎者。

    【临床表现】

    (一)一般症状和体征

    呈急性或暴发性发病，病前常有上呼吸道感染、肺炎和中耳炎等其他系统感染。患者的症状、体征可因具体情况表现不同，成人多见发热、剧烈头痛、恶心、呕吐和畏光、颈强直、Kemig征和Brudzinski征等，严重时出现不同程度的意识障碍，如嗜睡、精神混乱或昏迷。患者出现脑膜炎症状前，如患有其他系统较严重的感染性疾病，并已使用抗生素，但所用抗生素剂量不足或不敏感，患者可能只以亚急性起病的意识水平下降作为脑膜炎的唯一症状。

    婴幼儿和老年人患细菌性脑膜炎时脑膜刺激征可表现不明显或完全缺如，婴幼儿临床只表现发热、易激惹、昏睡和喂养不良等非特异性感染症状，老年人可因其他系统疾病掩盖脑膜炎的临床表现，须高度警惕，需腰椎穿刺方可确诊。

    脑膜炎双球菌脑膜炎可出现暴发型脑膜脑炎，是因脑部微血管先痉挛后扩张，大量血液聚积和炎性细胞渗出，导致严重脑水肿和颅内压增高。暴发型脑膜炎的病情进展极为迅速，患者于发病数小时内死亡。华一佛综合征(Watcr-hoLlse—Friderichsen syndrome)．发生于10％～20％的患者，表现为融合成片的皮肤淤斑、休克及。肾上腺皮质出血，多合并弥散性血管内凝血(DIC)，皮肤淤斑首先见于手掌和脚掌，可能是免疫复合体沉积的结果。

 (二)非脑膜炎体征

    如可发现紫癜和淤斑，被认为是脑膜炎双球菌感染疾病的典型体征，发现心脏杂音应考虑心内膜炎的可能，应进一步检查，特别是血培养发现肺炎球菌和金黄色葡萄球菌时更应注意：蜂窝织炎，鼻窦炎，肺炎，中耳炎和化脓性关节炎；面部感染。

    (三)神经系统合并症

    细菌性脑膜炎病程中可出现局限性神经系统症状和体征。

    1．神经麻痹炎性渗出物在颅底积聚和药物毒性反应可造成多数颅神经麻痹，特别是前庭耳蜗损害，以展神经和面神经多见。

    2．脑皮质血管炎性改变和闭塞表现为轻偏瘫、失语和偏盲。可于病程早期或晚期脑膜炎性病变过程结束时发生。

    3．癫痫发作局限和全身性发作皆可见。包括局限性脑损伤、发热、低血糖、电解质紊乱(如低血钠)、脑水肿和药物的神经毒性(如青霉素和亚胺培南)，均可能为其原因。癫痫发作在疾病后期脑膜炎经处理已控制的情况下出现，则意味着患者存有继发性合并症。

    4．急性脑水肿细菌性脑膜炎可出现脑水肿和颅内压增高，严重时可导致脑疝。颅内压增高必须积极处理，如给予高渗脱水剂，抬高头部，过度换气和必要时脑室外引流。

    5．其他脑血栓形成和颅内静脉窦血栓形成，硬膜下积脓和硬膜下积液，脑脓肿形成甚或破裂。长期的后遗症除神经系统功能异常外，10％～20％的患者还可出现精神和行为障碍，以及认知功能障碍。少数儿童患者还可遗留有发育障碍。

  【诊断要点】

    (一)诊断

    根据患者呈急性或暴发性发病，表现为高热、寒战、头痛、呕吐、皮肤淤点或淤斑等全身性感染中毒症状，颈强直及Kernig征等，可伴动眼神经、展神经和面神经麻痹，严重病例出现嗜睡、昏迷等不同程度的意识障碍，脑脊液培养发现致病菌方能确诊。

    (二)辅助检查

    1．外周血象  白细胞增高和核左移，红细胞沉降率增高。

    2．血培养应作为常规检查，常见病原菌感染阳性率可达75％，若在使用抗生素2小时内腰椎穿刺，脑脊液培养不受影响。

    3．腰椎穿刺和脑脊液检查是细菌性脑膜炎诊断的金指标，可判断严重程度、预后及观察疗效，腰椎穿刺对细菌性脑膜炎几乎无禁忌证，相对禁忌证包括严重颅内压增高、意识障碍等；典型CSF为脓性或浑浊外观，细胞数(1 000～10 000)×10。／L，早期中性粒细胞占85％～95 %，后期以淋巴细胞及浆细胞为主；蛋白增高，可达1～5g／L；糖含量降低，氯化物亦常降低，致病菌培养阳性，革兰染色阳性率达60％～90％，有些病例早期脑脊液离心沉淀物可发现大量细菌，特别是流感杆菌和肺炎球菌。

    4.头颅CT或MRI等影像学检查  早期可与其他疾病鉴别，后期可发现脑积水(多为交通性)、静脉窦血栓形成、硬膜下积液或积脓、脑脓肿等。

  【治疗方案及原则】

    (一)一般处理

    包括降温、控制癫痫发作、维持水及电解质平衡等，低钠可加重脑水肿，处理颅内压增高和抗休克治疗，出现DIC应及时给予肝素化治疗。应立即采取血化验和培养，保留输液通路，头颅CT检查排除颅内占位病变，立即行诊断性腰椎穿刺。当CSF结果支持化脓性脑膜炎的诊断时，应立即转入感染科或内科，并立即开始适当的抗生素治疗，等待血培养化验结果才开始治疗是不恰当的。

  (二)抗生素选择

    表2一l中的治疗方案可供临床医师选择，具体方案应由感染科医师决定。

表2-l细菌性脑膜炎治疗的抗生素选择

人群          常见致病菌            首选方案              备选方案

新生儿<1个月   B或D组链球菌、肠杆     氨苄西林+庆大霉素      氨苄西林+头孢噻肟或头

菌科、李斯特菌                                  孢曲松

婴儿1～3个月   肺炎链球菌、脑膜炎球     氨苄西林+头孢噻肟或头  氯霉素+庆大霉素

菌、流感杆菌、新生儿     孢曲松±地塞米松      

致病菌

婴儿>3个月，   肺炎链球菌、脑膜炎球     头孢噻肟或头孢曲松±地  氯霉素+万古霉素或头孢

儿童<7岁       菌、流感杆菌             塞米松±万古霉素        吡肟替代头孢噻肟

儿童7 ～17岁   肺炎链球菌、脑膜炎球     头孢噻肟或头孢曲松+氨   青霉素过敏者用氯霉素十

和成人          菌、李斯特菌、肠杆菌     苄西林±万古霉素        TMP／SMZ

科

儿童7 ～17岁   (对肺炎链球菌抗药发生     万古霉素+三代头孢十利  氯霉素(非杀菌)

和成人          率高组)                   福平

HIV感染        同成人+梅毒、李斯特       病原不清时，同成人十抗

菌、隐球菌、结核杆菌      隐球菌治疗

外伤或神经外    金黄色葡萄球菌、革兰      万古霉素+头孢他啶(假    万古霉素+美罗培南

科手术          阴性菌、肺炎链球菌        单胞菌属加用静脉±鞘内

庆大霉素)，甲硝唑(厌氧

菌)

    注：氨苄西林(ampicillin)；庆大霉素(gcntamicin)；头孢噻肟(cefotaximc)；头孢曲松(ceftriaXone)；头孢吡肟(ccfepime、)；头孢他啶(ccftazidime)；甲硝唑(flagyl)；美罗培南(meropenem)；甲氧苄啶／磺胺甲嘿唑(trimethoprim／

Sulfarnethoxazole=TMP／SMZ)；万古霉素(vanomycin)；氯霉素(chloramphenicol)；利福平(tifampin)

    (三)脑室内用药

    脑室内使用抗生素的利弊尚未肯定，一般情况下不推荐使用，某些特殊情况如脑室外引流、脑脊液短路术或脑积水时，药代动力学及药物分布改变可考虑脑室内给药。表2—2供参考。

表2-2脑室内应用抗生素的剂量

      抗生素                         指征                          每日剂量

万古霉素                  苯甲异口恶 唑青霉素抗药            5～20mg(或5～10mg/48h)

庆大霉素                  革兰阴性菌严重感染               2～8mg（典型剂量8mg/d）

氨基丁卡霉素              庆大霉素抗药                     5～50mg（典型剂量12mg/d）

注：苯唑青霉素(oxacillin)；阿米卡星(amikacin)

    (四)皮质类固醇的应用

    为预防神经系统后遗症如耳聋等，可在应用抗生素前或同时应用类固醇激素治疗。小儿流感杆菌脑膜炎治疗前可给予地塞米松(dexamethasone)，0.15mg／kg，1次／6h，共4日，或0.4mg／kg，1次／12h，共2日。

第二节  急性病毒性脑膜炎

    【概述】

    病毒性脑膜炎(viral meningitis)是无菌性脑膜炎(aseptic meningitis)最常见的病原，约70％的无菌性脑膜炎病例为病毒感染所致。病毒性脑膜炎是全身病毒感染经血行播散至中枢神经系统的结果，多数病例发生于儿童和年轻人，夏秋季较多。50％～80％的病例由肠道病毒如柯萨奇病毒、ECHO病毒和非麻痹性脊髓灰质炎病毒引起，腮腺炎病毒、单纯疱疹病毒2型、淋巴细胞性脉络丛脑膜炎病毒和腺病毒是较少见的病因。

    【临床表现】

    (一)病毒性脑膜炎的临床表现

    急性起病，一般为数小时，出现发热(38~40℃)、畏光和眼球运动疼痛、肌痛、食欲减退、腹泻和全身无力等病毒感染的全身中毒症状，以及剧烈头痛、呕吐和轻度颈强直等脑膜刺激征，本病Kernig征和Brudzinski征在病毒性脑膜炎时常可缺如。可有一定程度的嗜睡和易激惹，但易被唤醒，唤醒后言语仍保持连贯。若出现更严重的神志障碍或神经系统局限性体征或癫痫发作，则意味着脑实质受侵犯，应诊断为脑膜脑炎。病毒性脑膜炎一般症状轻微，病后几天后开始恢复，多数2周内痊愈。少数患者的不适和肌痛可持续数周。

    (二)病毒所致的非脑膜炎临床表现

    某些病毒可有特定症状和体征，如皮疹多见于肠道病毒，多呈非瘙痒性红斑和丘疹，局限于头颈部，儿童多见；咽黏膜灰色水疱疱疹咽炎见于A组柯萨奇病毒，胸膜痛、臂丛神经炎、心内膜炎、心肌炎和睾丸炎是B组柯萨奇病毒感染的特征，颈背和肌肉疼痛应疑及脊髓灰质炎，下运动神经元性肌无力可发生于ECHO和柯萨奇病毒感染，但不严重且为暂时性，非特异性皮疹常见于埃可病毒9型，腮腺炎、睾丸炎和胰腺炎是腮腺病毒感染的特征，但应注意B组柯萨奇病毒、传染性单核细胞增多症病毒和淋巴细胞性脉络丛脑膜炎病毒感染也可引起睾丸炎。

    【诊断要点】

    (一)诊断

    根据急性起病的全身性感染中毒症状、脑膜刺激征、CSF淋巴细胞轻中度增高、血白细胞数不增高等，并排除其他病因的脑膜炎，确诊需CSF病原学检查。本病为良性自限性病程，一般情况下无须进行病原学诊断。

    (二)脑脊液检查

    压力正常或轻度增高，外观无色清亮，细胞数增多达(10～500)×106／L，也可高达1000×106/L，早期以多形核细胞为主，8～48小时后以淋巴细胞为主，蛋白可轻度增高，糖正常。急性肠道病毒感染可通过咽拭子、粪便等分离病毒，但临床实用价值不大，腮腺炎病毒较易分离，单纯疱疹病毒1型、脊髓灰质炎病毒分离困难。PCR检查CSF病毒DNA具有高敏感性及特异性。

  【治疗方案及原则】

    1．本病是自限性疾病，主要是对症治疗、支持疗法和防治合并症。对症治疗如卧床休息、降低体温和营养支持，严重头痛可用镇痛药，癫痫发作可首选卡马西平或苯妥英钠。可能发生的严重合并症是抗利尿激素分泌不良综合征(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion，SIADH)，表现为水潴留及稀释性低血钠，应限制液体入量，每日人量限制在800～1 000ml，外加发热损失的液体。

    2．抗病毒治疗可缩短病程和减轻症状，无环鸟苷(acyclovir)可治疗单纯疱疹脑膜炎，大剂量免疫球蛋白静脉滴注可暂时缓解慢性肠道病毒脑膜炎的病情。疑为肠道病毒感染应关注粪便处理。

第三节  日本乙型脑炎

【概述】

日本乙型脑炎(Japanese B encephalitis)简称“乙脑”，是我国和亚洲常见的急性病毒性脑炎。全球每年约5万人患病，其中1．5万人死亡，约半数存活患者遗留神经精神后遗症。本病的病原体为乙脑病毒，传媒为蚊虫，目前从l0种库蚊、4种按蚊和3种曼蚊属分离出乙脑病毒，猪和水禽是重要的自然宿主。

    【临床表现】

    乙脑病毒感染后仅部分人群出现临床症状。潜伏期介于1～6天，可长达14天。乙脑的典型临床表现为突然发病，呈急性、亚急性或渐进性发病。

    前驱期表现为高热，可伴有寒战、头痛、一般不适感、恶心和呕吐。因这些症状无特征性，故此时难以临床诊断，持续3～15天出现脑炎症状。

    脑炎期主要表现为高热、昏迷和抽搐发作等脑炎症状，可有颈强直、肌肉僵直、假面具面容、不自主运动、头眼反射异常、急性偏瘫伴肌张力增高、去大脑强直或去皮质强直等体征。呼吸不规则、去脑或去皮质强直、瞳孔异常和头眼反射消失是预后不良的征兆，可为炎症侵及脑干和颅压高引起脑疝所致，脑疝造成脑干损伤呈嘴尾端(中脑至延髓)进行性恶化，可合并胃出血和肺水肿，早期积极处理可能挽回生命。

  神经系统合并症有：

    1．癫痫发作多作为首发症状出现。部分患儿于发作后神志迅速恢复，极易被误诊为典型或复杂性热惊厥。全身性强直一阵挛发作较局限性发作多见。

    2．行为和精神障碍大龄儿童和成年人的首发症状可只表现为行为障碍，易误诊为精神病。

    3．脑膜炎型一部分患者只表现为无菌性脑膜炎症状。

    4．锥体外系症状帕金森综合征见于70％～80％的成人和20％～40％的儿童。角弓反张和肌僵直性痉挛见于15％的患者，提示预后不良。其他锥体外系症状包括点头、捻丸样震颤、眼斜视痉挛、舞蹈手足指痉征、面部做鬼脸状和唇作咂嘴运动。而锥体束征如面神经瘫只见于10％的儿童，且轻微和间隙性出现。帕金森综合征等锥体外系症状多于恢复期后数周逐渐消失，而部分患者于恢复期后会长期持续性存在帕金森综合征。

    5．急性弛缓性瘫痪型部分乙脑患者的临床表现和脊髓前角灰质炎相同。于短暂的发热疾病后出现急性弛缓性瘫痪，瘫痪累及单一肢体或四肢，肌无力上肢比下肢重，多不对称。呼吸肌也可受累，偶可以首发症状出现。仅1／3的患者于瘫痪发生后出现意识障碍等脑炎症状，但多数患者神志始终保持正常，除弛缓性瘫痪外无其他脑炎症状，这使得与真性脊髓前角灰白质炎、西尼罗河病毒脊髓前角灰质炎等多种肠道病毒造成的急性弛缓性瘫痪，以及吉兰一巴雷(Guillain_Barre)综合征鉴别困难。急性期过后，患肢肌无力和明显的肌萎缩持续存在。神经传导检查发现为运动神经电位波幅降低；肌电图表现为慢性部分脱神经改变，提示为前角细胞病损。脊髓MRI于T2WI可见高信号。

    【诊断要点】

    (一)诊断

    根据患者生活在流行病区或季节，有蚊虫叮咬史，急性发病，表现为高热、昏迷和抽搐发作等脑炎症状，应高度怀疑乙脑的诊断。

    (二)辅助检查

    外周血象中性粒细胞增高，抗利尿激素分泌异常(SIADH)可导致低血钠。腰椎穿刺压力增高，(；SF、细胞数增高(10×106～100×106／L)，以淋巴细胞为主，疾病早期多形核细胞居多；蛋白增高(0．5～2g／L)，糖正常。CT检查约50％的患者可见丘脑、基底节、中脑、脑桥核、延髓等不增强的低密度。MRI可见丘脑、基底节、脑干、大脑皮质和小脑T2WI高信号病变，丘脑病变显示T1wI和T2wI混合异常信号，提示病灶出血，上述病变部位有助于与单纯疱疹脑炎(额颞叶为主)鉴别。脑电图可见多种异常表现，包括θ和δ波、暴发性脑电活动抑制和癫痫样异常活动，偶可见α昏迷。

    (三)病原诊断

    可从脑脊液和血中分离病毒或检出病毒特异性抗原或抗体，下列一项检查阳性可诊断乙脑：①血清中抗体4倍以上增高；②从CSF、血、组织或其他体液中分离出病毒抗原或基因组序列；③用IgM抗体捕捉酶联免疫吸附试验(IgM antibody—capture enzyme-linked immunosorbent assay，Mac-ELISA)测定脑脊液或血清IgM抗体，因IgM抗体不能通过血脑屏障，如CSF-IgM抗体阳性是中枢神经系统感染的可靠证据。

    (四)鉴别诊断

    其他病毒性脑炎，包括虫媒病毒和肠道病毒脑炎、感染后及疫苗接种后脑脊髓炎，以及细菌性、真菌性和结核性脑膜脑炎。

   【治疗方案及原则】

  (一)病原治疗

    无特殊的抗病毒治疗。目前治疗只限于支持和对症治疗。皮质类固醇激素只是经验治疗，双盲安慰剂对照临床研究未发现任何效果。Α-干扰素治疗乙脑无效。

    (二)重症监护

    重症患者应进行重症监护，特别注意神经系统并发症的预防和处理，昏迷、癫痫发作、颅内压增高、血压、水电解质失衡、肺炎、尿路感染和应激性溃疡并发消化道出血等，以期降低病死率和致残率。

    (三)预防

    与其他蚊虫传播的病毒感染相同，主要控制传染媒介蚊虫和人群疫苗接种。采取灭蚊、防蚊、驱蚊和避免蚊咬等综合措施。疫苗接种目前国外多使用灭活鼠脑疫苗，我国为乳仓鼠肾组织细胞疫苗。

    预后：住院患者急性期病死率20％～40％，多死于第1周，死因为高热、颅内压增高、脑疝和癫痫持续发作，以及肺炎、尿路感染和应激性溃疡并发消化道出血等。存活者仅1／3能较好恢复，l／3严重运动障碍，20％严重认知功能障碍和失语，20％癫痫发作。

第四节  单纯疱疹病毒性脑炎

    【概述】

    单纯疱疹病毒性脑炎(HSE)是单纯疱疹病毒(HSV一1)引起的脑实质急性感染性病变，常侵犯大脑颞叶、额叶及边缘系统，导致脑组织出血性坏死，又称急性坏死性脑炎或出血性脑炎。HSE是全球范围最多见的致死性散发性脑炎，发病率为0．4～1／10万，占所有病毒性脑炎的20％～68％，HSV一2可引起新生儿脑炎。

    【临床表现】

    1．本病为寄生病毒感染，多由其他疾病或感染诱发，前驱期为一至数日，少数可为l～2周。通常急性或亚急性起病，早期常见发热(可达40℃)、头痛、恶心、呕吐、肌痛、咽痛、全身不适等上呼吸道感染症状，常出现意识模糊、嗜睡及谵妄，严重者发生昏迷。

    2．患者常见精神症状，如呆滞、迟钝、言语及动作减少，或精神错乱、激动不安、定向障碍、幻觉、错觉、妄想、记忆障碍、怪异行为和人格改变(如孤僻或易激惹)等。

    3．局灶性神经系统症状和体征，如偏瘫、失语、偏身感觉障碍、偏盲、眼肌麻痹、眼睑下垂、瞳孔不等、不自主运动和共济失调等，可早期出现去皮质强直或去大脑强直，可发生全身性或部分性癫痫发作，可有颅内压增高，严重脑水肿可继发脑疝。可因脑疝或继发肺炎、电解质紊乱等合并症死亡，病程2～4周，少数病例可较迁延。

    【诊断要点】

    (一)诊断

    急性或亚急性起病，发热、头痛、伴或不伴有脑膜刺激征，有意识障碍和局限性神经系统功能障碍等急性病毒性脑炎综合征；若再出现幻觉、记忆障碍、行为和人格改变等颞叶和额叶眶部受累症状的临床表现，应高度怀疑单纯疱疹病毒性脑炎。

    (二)实验室检查

    1．脑脊液

    (1)脑脊液常规：压力增高，CSF淋巴细胞增多，可达(10～500)×106/L(通常<200×106／L)，呈淋巴样细胞反应，少数病例早期以中性粒细胞为主。镜下常见少量红细胞，偶见数以千计的红细胞(106／L)或黄变症，提示有出血性病变。蛋白多增高，通常<(100mg／d1)，糖及氯化物正常。

    (2)脑脊液免疫学检查：①ELISA法检测}HSV抗原；②检测HSV特异性IgM、IgG抗体，病程中有2次或2次以上抗体滴度呈4倍以上增加有确诊意义，神经症状出现后30天内该抗体可持续存在。

    (3)病原学检查：聚合酶链反应(PCR)检测脑脊液HSV抗原具有诊断价值。

    2．脑电图检查发病1周内可出现异常，异常率约为80％。常见的脑电图表现为弥散性慢波和颞区癫痫样异常电活动。另外可见周期性单侧癫痫样释放。

    3．神经影像学检查

    (1)CT检查：发病l周内多正常，其后约90 %以上的患者可见局灶性低密度灶，多见于颞叶皮质区，可有占位效应及线性增强。

    (2)MRI检查：48小时后即可显示T1加权像轻度低信号，T2加权像高信号，出血时T1WI及T2wI均可见高低混合信号，并有脑水肿及占位效应。病变多累及颞叶内侧和额叶眶部，脑岛也可累及，但基底节不受累。

    4．脑组织活检可见特征性出血性坏死病变。电镜下可见坏死区及邻近的神经元及少突胶质细胞核内多数Cowdry A型嗜酸性包涵体及细胞内病毒颗粒。

    【治疗方案及原则】

  本病的治疗原则是在早期诊断的基础上，采取抗病毒药物病因治疗，并对加重病情和威胁患者生命的高热、癫痫发作和脑水肿等进行对症处理和支持治疗。

  (一)抗病毒治疗

    1．无环鸟苷(aciclovir)  常用剂量为15～30mg／(kg?d)，成人剂量通常为500Mg，1次／8h，静脉滴注，1～2小时内滴完，连用14～21日，病情严重者可延长用药时间。副作用常见穿刺部位红斑、胃肠道功能紊乱、头痛、皮疹、震颤、血尿、血清转氨酶暂时升高等，出现肾功能损害者需减量。

  2．更昔洛韦(ganciclovir)  用量5～10mg／(kg?d)，1次／12h，静脉滴注，疗程14～21日。主要副作用是肾功能损害和骨髓抑制(中性粒细胞、血小板减少)，为剂量相关性，停药后可恢复。

    3．西多福韦(cidoh)vir)  5mg／kg，静脉注射，。每周1次，共2周，以后每隔1周注射3～5mg／kg，根据病情再用数次。阿糖腺苷(Ara-A)因抗疱疹病毒作用较弱，目前已不用。

    (二)对症及支持疗法

  高热患者可物理降温。癫痫发作可给安定10～20mg，缓慢静脉注射，躁动不安、精神错乱可用镇静剂或安定剂。脑水肿及颅内压增高可用脱水剂降颅内压处理，也可短期应用大剂量皮质类固醇激素静脉滴注。重症及昏迷患者应加强护理，注意口腔卫生，保持呼吸道通畅，防治压疮、肺炎及泌尿系统感染等并发症，注意维持营养及水、电解质平衡。

第五节  带状疱疹及神经系统合并症

    【概述】   

    带状疱疹是临床常见的病毒感染，年发病率为3／1000～5／1000，水痘一带状疱疹病毒(varicella-zoster virus，VZV)可引起水痘和带状疱疹两种常见疾病。水痘(chickenpox)是儿童期多见的原发性感染，带状疱疹(herpes ZOS—ter)是幼儿患水痘后在感觉神经节细胞内潜伏的病毒再度活化所致。VZV的神经系统合并症(如急性小脑共济失调、脑膜炎、脑炎和脊髓炎等)是VZV感染后的带状疱疹血管病。

   【临床表现】   

   (一)带状疱疹

    主要累及脊髓神经节，20％的患者为颅神经受累，三叉神经多见，脊神经根受累顺序依次为胸、腰、颈和骶节段，均为单侧。

    1．脊神经节带状疱疹出现疱疹前2～4日常有全身不适、发热及厌食，受累节段皮肤痒感、麻木或烧灼感等，数日后出现节段性排列成簇的带状水疱样皮疹，疱疹沿神经根呈簇状分布，好发于胸段皮节，胸5-10最常见，约占全部病例的2／3以上；颅颈区较常见，且疼痛严重，皮疹开始为红斑，12～24小时变成水疱，呈散在或融合分布，72小时水疱内液体化脓，1周内脓液变干，10～12日干燥结痂，皮疹期可伴无痛性淋巴结增大。2～3周痂脱落留有疤痕、色素沉着或色素减退，可伴感觉缺失，数月始能恢复正常。

    2．眼带状疱疹三叉神经第一支受累常见，可引起眼带状疱疹，导致全眼球炎、角膜疤痕和视力障碍，可出现暂时性或永久性动眼神经支配眼肌麻痹。   

    3．膝状神经节带状疱疹出现面神经麻痹，50％的患者伴舌前2／3味觉丧失，伴外耳道和鼓膜带状疱疹，称为Hunt综合征。有时疱疹累及颈2、颈3皮节，累及Cortis器和前庭神经节可出现眩晕、呕吐、耳鸣和耳聋。

    (二)合并症  

    1．运动麻痹肢体和躯干带状疱疹常伴节段性肌无力，肌无力的范围与皮肤感觉障碍一致，85％的病例肌无力可恢复。部分患者脑膜受累，可伴发热、头痛和颈强直等，颈段和腰段受累时出现上肢和下肢肌萎缩，骶段受累可出现尿潴留或尿失禁，但很罕见。   

    2．带状疱疹性脊髓炎VZV感染可引起不同程度的脊髓炎，多发生于病后数周至数月，脊髓受累节段通常与皮疹节段一致，常见双下肢无力、腱反射不对称、感觉障碍和尿便障碍。严重病例可出现Brown—Sequard综合征或脊髓横贯性病损。   

    3．带状疱疹性脑炎(herpes zoster encephalitis，HZE)  多见于老年人和免疫功能缺陷患者，HZE可发生于皮肤疱疹以前、同时或疱疹痊愈后，表现为典型的脑膜脑炎症状和体征，如发热、头痛、脑膜刺激征、谵妄和精神混乱，以及偏瘫、共济失调和癫痫发作等。脑脊液淋巴细胞和蛋白增高，CSF可检出VZV膜抗原特异性抗体。病死率可达30％，存活者多遗留神经系统后遗症。

    4．带状疱疹性脑血管炎  是带状疱疹的严重并发症，包括两种类型：①眼带状疱疹伴迟发性对侧偏瘫(berpes zoster ophthalmicus with delayedcontralateral}miniparesis)：眼带状疱疹消退或痊愈后数周到6个月，在皮疹对侧突发偏瘫、失语等症状，是皮疹同侧颈内动脉主干及主要分支炎症和闭塞导致半球缺血性损害所致，病理为肉芽肿性血管炎；②动脉炎：其他脑血管可能发生过敏性动脉炎，受累血管多为感染神经节支配的局部血管，动脉炎可能与病毒直接侵犯有关。   

    5．带状疱疹感染性多发性神经炎  表现为以运动障碍为主的GuillainBarrc综合征(GBS)，或GBS的变异型Fisher综合征等。此外，可见节段性神经根脊髓炎(segITlental radiculonlyelitis)、颅神经病和多灶性脱髓鞘综合征(multifocal deiTwelinating sylldrome)等。

    6．带状疱疹后神经痛  老年体衰患者多见，肋间神经和三叉神经眼支多见，表现为持续锐痛或闪电样疼痛，皮肤对触觉敏感，神经痛可持续数月或数年，各种治疗效果不佳。

   【诊断要点】

    (一)诊断

    根据患者的特征性水疱皮疹沿神经根呈簇状分布，累及胸段皮节、三叉神经第一支和膝状神经节，影响肢体运动功能，出现脊髓炎、脑炎、脑血管炎和多发性神经炎等症状、体征，偶有患者发生肋间神经痛或面神经麻痹而无带状疱疹，出现持续锐痛或闪电样疼痛。CSF淋巴细胞数增高，PCR检出特异性VZV—DNA。

  (二)实验室检查

    单一皮节受累脑脊液可正常，颅神经节或中枢神经受累CSF淋巴细胞数增高，细胞计数从十余个至数百，蛋白正常或轻度增高，糖及氯化物正常。病原学检查可行疱疹刮片疱疹液，镜检可见多形核巨细胞及核内包涵体，用PCR法可检出特异性VZV-DNA。

    【治疗方案及原则】

  治疗原则是阻止感染向全身播散，预防带状疱疹的神经系统合并症，如脊髓炎、脑炎、脑血管炎、多发性神经炎和疱疹后神经痛等。可用抗疱疹病毒药物阻断病毒复制，用皮质类固醇缓解局部炎性反应。治疗应视患者具体情况而定，免疫功能正常的年轻人患带状疱疹一般较轻，恢复迅速，不遗留任何后遗症，所以无须任何特殊治疗。免疫功能障碍患者易发生严重播散性感染，应给予全身抗病毒治疗。

  (一)抗病毒药物治疗

    常用无环鸟苷500mg，1次／8h静脉滴注，疗程14～21日；更昔洛韦(ganciclovir)5～10mg／(kg?d)，静脉滴注，1次／12h，14～21日；也可试用万乃洛韦(valaciclovir)或伐昔洛韦(famciclovir)。可阻止病毒播散，减少并发症，促进疱疹愈合和预防疼痛。

    (二)动脉炎

    可能有过敏反应参与，可合用皮质类固醇如地塞米松10～20mg／d，静脉滴注。免疫机制正常的老年人易患疱疹后神经痛，在应用抗病毒药的同时可给予短疗程皮质类固醇，可能促进水疱愈合及缩短疼痛时间。带状疱疹感染性多发性神经炎患者可试用水痘一带状疱疹病毒特异性免疫球蛋白(VZIG)，或用大剂量免疫球蛋白400rng／(kg?d)静脉滴注，每个疗程3～5日。

  (三)疱疹后神经痛

    困难，常规镇痛药无效。可在疼痛的皮肤处反复涂抹辣椒素油，使皮肤痛觉丧失以解除疼痛。周围神经不完全损害引起痛觉过敏，可用卡马西平0．2g口服，3次／日，合用阿米替林50～100mg／d；也可试用苯妥英钠、加巴喷丁(gabapentin)。眼部带状疱疹可用0．5％无环鸟苷油剂涂眼，4～5次／日。受累神经根切断术对缓解疼痛无效。

第六节  性脑膜炎

    【概述】

    结核性脑膜炎(tuberculous meningitis，TBM)绝大多数由人结核分枝杆菌(mycobactrium tuberculosis var honlinis)感染所致，少数是由牛型结核分枝杆菌(mycobactrium bovis)所致，艾滋病患者易合并鸟胞内分枝杆菌(mycobactrium avium intracellulare)感染。

    本病是以脑膜受累为主的结核性脑膜脑炎，继发的脑血管炎可导致缺血、梗死。结核结节可发展为大的结核瘤，出现占位效应。炎性渗出物阻塞基底池可导致脑积水和颅神经瘫痪。

    【临床表现】

    (一)典型结核性脑膜炎   

    多数患者呈亚急性起病，少数可急性发病。自然病程分为三期：

    1．前驱期成人表现为发热、头痛、呕吐、厌食、体重减轻和人格改变，儿童常见无欲、易激惹、夜眠不安、头痛、呕吐和间断低热，通常持续1～2周，5岁以下儿童首发症状可为癫痫发作。

    2．脑膜炎期  出现头痛、呕吐、颈强、：Kcrnig征、Brudzinski征等脑膜刺激征，伴轻重不等的发热，婴幼儿可表现不明显。可伴颅神经麻痹，展神经最多见，动眼神经和面神经亦可受累，视神经受累少见，但可引起视神经萎缩和失明。可有癫痫发作，成年人多为部分性发作，儿童常见全身性发作，部分患儿可以癫痫发作为首发症状。随病程进展颅内压增高日趋严重，脑脊液循环和吸收障碍可见脑积水。脑血管炎可导致脑梗死，多累及大脑中动脉和前动脉主干及分支，偏瘫、失语多见。炎性病变波及脊髓膜可引起神经根脊髓炎、蛛网膜粘连和椎管梗阻，出现慢性进行性截瘫。

    3．晚期脑功能障碍日趋严重，出现昏睡、木僵、昏迷和持续发热，可发展为深昏迷、去大脑强直或去皮质强直，深昏迷脑膜刺激征可消失。瞳孔扩大并固定，脉搏增快，呼吸不规律，呈Cheyne-Stokes型呼吸。脑干功能障碍常因小脑幕疝引起。老年人TBM症状不典型，如头痛、呕吐较轻，颅内压增高症状不明显，约半数患者CSF、改变不典型。在动脉硬化基础上发生结核性动脉内膜炎引起脑梗死较多。

(二)浆液性结核性脑膜炎(serous tuberculous rrleningitis)

也称为结核性脑病。脑白质水肿是主要病变。只见于儿童，临床表现为颅内压增高症状，如头痛、呕吐和视乳头水肿，以及弥散性脑功能受累，如抽搐、头痛、昏睡、精神浑浊、木僵或昏迷，无明显脑膜刺激征。CsF淋巴细胞轻度增高，蛋白增高，糖不低，有时CSF完全正常。呈自限性病程，历经1个月左右，多能自然恢复。

【诊断要点】

 (一)诊断   

根据患者亚急性起病，出现头痛、呕吐、颈强直和Kemig征等脑膜刺激征，颅内压增高，CSF淋巴细胞数和蛋白增高，糖及氯化物明显降低等可临床拟诊。CSF、抗酸涂片、结核分枝杆菌培养阳性时，可以确诊。PCR检查极易污染，尚不作诊断依据。

(二)实验室检查   

约半数患者皮肤结核菌素试验阳性。肺部x线平片可见活动性或陈旧性结核灶。

1．脑脊液检查  压力增高可达400mmHzO或以上，外观无色透明或微黄，静置后可有薄膜形成，典型改变为淋巴细胞数增高(50×106～500×106／L)，早期多形核细胞增多，蛋白增高，重者可达1．0～2．0g／L。脊髓蛛网膜下腔阻塞时可更高。糖及氯化物明显降低，需与细菌性脑膜炎相鉴别。脑脊液抗酸涂片仅少数病例阳性，CSF结核分枝杆菌培养可确诊，但需大量脑脊液和数周时间。ELISA法可快速检出脑脊液中分枝杆菌可溶性抗原或抗体。PCR可检测结核分枝杆菌DNA。

2．神经影像学检查头颅CT和MRI早期无特殊，后期患者可见脑室扩大，呈阻塞性脑积水样改变，颅底粘连，脑膜增厚。

(三)鉴别诊断

须注意新型隐球菌脑膜炎、化脓性脑膜炎和癌肿性脑膜炎的鉴别诊断。头痛逐渐加重，伴癫痫发作和急性局灶性脑损伤体征如偏瘫、视野缺损等，检查可见视乳头水肿、展神经麻痹，CT增强显示大脑半球单发病灶，CSF、检查通常正常等表现时，也应考虑结核病的可能。

【治疗方案及原则】

本病的治疗原则是早期给药、合理选药、联合用药和系统治疗，只要患者临床症状、体征及实验室检查高度提示本病，即使CSF、抗酸涂片阴性亦应立即开始抗结核治疗，详细的抗结核治疗方案应请传染科医师或内科医师处方。

常用方法为：

(一)抗结核治疗

异烟肼(。isoniazidum，INH)、利福平(rifampicinum，RFP)、吡嗪酰胺(pyrazinamidum，PZA)或乙胺丁醇(ethambutolum，EMB)、链霉素(streptomycin，SM)等主要的一线抗结核药物，可组成有效的联合用药方案(表2—3)，儿童因乙胺丁醇的视神经毒性作用、孕妇因链霉素的听神经毒性作用应尽量不用。

表2-3  主要的一线抗结核药物

   药物       成人日常用量             儿童日用量        用药途径        用药时间

 异烟肼     300mg  qd               10～20mg/kg        静滴及口服        1～2年

 利福平     450mg～600mg qd         10～20mg/kg        口服              6～12个月

 吡嗪酰胺   500mg  tid               20～30mg/kg        口服              2～3个月

 乙胺丁醇   750mg  qd               15～20mg/kg        口服              2～3个月

链霉素     750mg  qd               20～30mg/kg        肌注              3～6个月

WHO建议应至少选择3种药联合治疗，常用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺，轻症患者治疗3个月后停用吡嗪酰胺，继续用异烟肼和利福平7个月。耐药菌株可加用第4种药如链霉素或乙胺丁醇，利福平不耐药菌株的用药总疗程9个月已足够，利福平耐药菌株需连续治疗18～24个月。由于中国人为异烟肼快速代谢型，成年患者日剂量可加至900～1 200rng。联合(3或4种)用药方案可参考表2—4，剂量和疗程应视具体情况而定。药物副作用包括肝功能障碍(异烟肼、利福平和吡嗪酰胺)、多发性神经病(异烟肼)、视神经炎(乙胺丁醇)、癫痫发作(异烟肼)和耳毒性(链霉素)等。应注意保肝治疗，异烟肼可合用吡哆醇(维生素BF)50mg／d。

表2—4中枢神经系统结核病治疗方案(美国胸科学会和疾病控制预防中心)

治疗方案                         用法

方案1

INH，RFP，PZA，EMB/SM，     每日用药，疗程8周，然后改为

lNH．RFP                       每日给药或每周2～3次，疗程16周或更长

方案2

INH，RFP，PZA，EMB／SM      每日给药，疗程2周，然后改为

INH，RFP，PZA，EMB／SM      每周2次，疗程6周或更长，然后改为

lNH．RFP                       每周2次，疗程16周或更长

方案3

INH，RFP，PZA，EMB／SM      3次／1司，疗程6个月，儿童结核性脑膜炎患者必须治疗

                                12个月

 (二)皮质类固醇

用于庙水肿引起颅内压增高、伴局灶性神经体征和脊髓蛛网膜下腔阻塞的重症患者。常选用泼尼松，成人60mg／d或儿童1～3mg／(kg.d)口服，3～4周后逐渐减量，2～3周后停药。须特别注意，若不能排除真菌性脑膜炎时激素应与抗真菌药物合用。重症患者在全身用药同时可鞘内注射地塞米松5～10mg、α一糜蛋白酶4 000U、透明质酸酶1 500U，每隔2～3天1次，注药宜缓慢；症状消失后每周2次，体征消失后1～2周1次，直至CSF正常，CSF压力增高患者慎用。

(三)对症治疗

颅内压增高可用渗透性利尿剂如20％甘露醇、甘油果糖或甘油盐水等，同时须注意及时补充水、电解质和保护肾脏。脑积水、结核瘤占位效应和脑血管炎等，应给予相应的药物或外科治疗(参考急性脑膜炎和脑炎节)。

本病应早期诊断和迅速采用抗结核化学治疗，死亡率可降至10％～20％。影响预后最重要的体征是意识水平，治疗时昏迷患者死亡率达50％～70％，其他影响预后的因素包括年龄(儿童和老年人死亡率高)、并发粟粒性结核、伴消耗性疾病、营养不良、颅内压增高、CSF糖低下和蛋白>3g／L、治疗开始时间、CT和MRI显示脑积水和妊娠等。

第七节   新型隐球菌性脑膜炎

【概述】

新型隐球菌性脑膜炎是由新型隐球菌(cryptococcus neofornaans)感染所致，是中枢神经系统最常见的真菌感染。本病发病率虽很低，但病情重，病死率高，且临床表现与结核性脑膜炎颇为相似，常易误诊。

隐球菌是条件致病菌，接触鸽子排泄物是发生新型隐球菌病的主要原因，但只有当宿主免疫力低下时才会致病，该病常见于全身性免疫缺陷性疾病、慢性衰竭性疾病，如获得性免疫缺陷综合征(AIDS)、淋巴肉瘤、网状细胞肉瘤、白血病、霍奇金病、多发性骨髓瘤、结节病、结核病、糖尿病、肾病及红斑狼疮等。

【临床表现】

本病通常起病隐袭，多呈亚急性或慢性起病，急性起病仅占10％，进展缓慢。30～60岁多见，男性较多，鸽子饲养者的患病率较一般人群高数倍，免疫功能低下或缺陷患者多见，5％～10％的AIDS患者可发生隐球菌性脑膜炎。几乎所有的患者均有肺部感染，但由于症状短暂、轻微，临床易被忽略。

本病典型表现为间歇性头痛、呕吐及不规则低热，常见脑膜刺激征如颈强直及Kernig征，可见意识障碍、痫性发作及精神障碍等。发热仅见于半数病例，头痛可为持续性或进行性加重，大多数患者可出现颅内压增高、视乳头水肿和小脑受累症状、体征。由于脑底部蛛网膜下腔渗出明显，蛛网膜粘连常引起多数颅神经受损，如听神经、面神经及动眼神经等，可因脑室系统梗阻出现脑积水。少数患者以精神症状如烦躁不安、人格改变、记忆减退及意识模糊为主，偶可因大脑、小脑或脑干的较大肉芽肿引起偏瘫、失语和共济失调等局灶性神经体征，少见症状如视力模糊、眼球后疼痛、复视和畏光等。约15％的患者无脑膜炎症状、体征。

新型隐球菌感染也可引起遍及全脑的隐球菌结节，可大至肉眼见到，小至显微镜下方可查见，炎性反应较轻。隐球菌结节聚积于视神经可引起视神经萎缩，较大的隐球菌结节可出现颅内占位病变症状，隐球菌结节偶见于脑室内、脊髓、脊髓硬膜外或硬膜下等。

本病通常呈进行性加重，平均病程为6个月，偶见几年内病情反复缓解和加重者。本病预后不良，无合并症的新型隐球菌性脑膜炎病死率为40％，未经抗真菌治疗的患者病死率高达87％，但极个别患者也可自愈。

【诊断要点】

 (一)诊断

根据患者隐袭起病，慢性病程，具有真菌感染的条件，如鸽子饲养者、免疫缺陷患者等。以间歇性头痛、呕吐及不规则低热等起病，出现脑膜刺激征、颅内压增高、精神障碍、意识障碍、痫性发作、颅神经损害和局灶性神经体征等；CSF压力增高，淋巴细胞数增高，蛋白增高和糖含量降低等，脑脊液墨汁染色检出隐球菌可确诊。

(二)辅助检查

1．脑脊液检查脑脊液压力增高(>200mrnH2O)，淋巴细胞增高(10×106～500×106／L)，蛋白增高和糖含量降低。

2．脑脊液隐球菌检查脑脊液中检出隐球菌是确诊的关键，脑脊液经离心沉淀’后沉渣涂片作印度墨汁染色，隐球菌检出率可达30％～50％。Sabouraud琼脂培养基培养或动物接种发现隐球菌也具有确诊价值。

3．影像学检查头颅CT或MRI检查可发现脑膜炎和脑膜脑炎的各种原发和继发的影像学表现，较特征的是见到扩张的Virchow一Robin腔、凝胶状假性囊肿和脉络丛肉芽肿；以及非特异性表现如弥漫性脑水肿、弥漫性脑膜强化、脑实质低密度灶、交通性或梗阻性脑积水、脑实质或室管膜钙化等多种。偶可见到脑实质内低密度病灶，有增强现象，是隐球菌性肉芽肿的表现。25％～50 9／6的隐球菌性脑膜炎患者头颅CT可无任何变化。

【治疗方案及原则】   

(一)抗真菌治疗

1．单独两性霉素B(amphotericin B，AmB)治疗  两性霉素B目前仍是治疗中枢神经系统隐球菌感染最有效的药物。两性霉素无口服制剂，只能静脉给药。也可经小脑延髓池、侧脑室或椎管内给药、或经Onlmaya储液鼓作侧脑室或鞘内注射。

单独应用时多从小剂量开始，突然给予大剂量或有效剂量可使病情恶化，成人开始用药，一般每天静脉给0．3～0．75mg／kg，逐渐增加至每日1．0～1．5mg／kg，按患者寒战、发热和恶心的反应大小决定增长的量和速度。当支持剂量达到时，因其半衰期较长该药可改为隔日1次。其间应按临床反应和有无毒副作用，特别是肾的毒性反应来调节剂量。血清肌酐升高至221μmol／L(2．5mg／d1)时应减量或停药，直至肝功能改善。治疗一疗程的用药总剂量远比每次用药的单剂量大小重要，前者是治疗成败的决定因素。治疗中枢神经系统感染，成人用药总剂量至少2～3g。两性霉素的毒副作用较多。该药不良反应多且严重，最常见的是肾脏毒性、低血钾和血栓形成性静脉炎，此外还可引起高热、寒战、头痛、呕吐、血压下降、氮质血症等，偶可出现心律失常、惊厥、血尿素氮水平增高、白细胞或血小板减少等。阿司匹林、抗组胺药物，输血和暂减低给药剂量，是控制副作用的有效手段。

2．合并用药两性霉素B[0．3mg／(kg?d)开始，逐渐增量，总剂量2～3g]与口服5－氟胞嘧啶[100mg?g／(kg?d)]合并使用是较理想的治疗方案。比单纯使用一种药物的治疗有效率和改善率皆高，复发病例亦较少，减少不良反应。疗效观察要依赖CSF的改变，合并治疗2～4周，当CSF、转变为正常后，可改为氟康唑(fluconazole治疗，剂量为400～800mg／d[10mg／(kg?d)，口服或静滴]，疗程为1～3个月。若同时服用苯妥英钠，应检测肝功。

 (二)手术治疗

脑和脊髓肉芽肿压迫脑室系统导致梗阻性脑积水和颅内压增高，药物治疗常难奏效，可行骨片减压术，脑积水者可行侧脑室穿刺引流术或侧脑室分流减压术。

(三)对症及全身支持疗法

颅内压增高者可用脱水剂如20％甘露醇、甘油果糖和速尿等降颅压治疗，预防脑疝，保护视神经。因病程长，病情重，机体慢性消耗很大，须注意患者的全身营养，防治肺部感染及泌尿系统感染等，应注意水、电解质平衡，进行全面护理。

第八节  神经囊虫病

【概述】   

神经囊虫病(neurc)cysticercosis)是中枢神经系统常见的寄生虫感染性疾病，是猪带绦虫幼虫(囊尾蚴)寄生于神经系统形成包囊所致。

人感染神经囊虫病多是通过食人被含虫卵的粪便污染的食物，如蔬菜等；或是绦虫感染者取道肛门一口的自我感染途径；或是绦虫感染者的绦虫孕节片从肠逆流入胃，虫卵散出。无论通过任何途径，虫卵进入肠道后孵化出六钩蚴，幼虫经血循环分布于全身组织发育成囊尾蚴，脑和肌肉的血流最丰富，故感染率最高，而神经囊虫病的症状严重，致残率和病死率皆极高。需要强调的是食用幼虫或囊尾蚴感染的猪肉仅可造成肠道绦虫成虫的寄生(人为终末宿主)，并不直接造成囊虫病(肠道外组织囊尾蚴的寄生)，所以无肠道绦虫寄生，以及未食用过猪肉，如素食者仍然可患脑囊虫病。

【临床表现】

 l．神经囊虫病的临床表现复杂多变，本病任何年龄均可发病，男性及青壮年多见，国内报道14岁以上、50岁以下约占80％。临床常见头痛，癫痫发作约占60％～70％，常为首发症状或唯一症状，发作频率及形式与囊虫数量、定位有关，可出现癫痫持续状态。可出现颅内压增高(47．4％)和脑积水，可表现为急性颅压增高、慢性颅压增高和发作性颅压增高综合征等。可见精神行为障碍、智能减退和神经系统局限性体征，脑实质型多见。

2．临床分为四型，临床上前三型多见，称为脑囊虫病，实际上混合型在临床很常见。

(1)脑实质型：脑实质内囊虫寄生以小病灶、数量多、分布广泛为其特征，但也有直径较大的病灶，称巨囊型。临床上多表现为头痛、癫痫发作和颅内压增高型，也可见精神行为障碍和智能减退。局限性神经功能缺损多见，也是区别其他类型的特征。

(2)脑室内型：多数为单发，也可多发。此型囊虫寄生于脑室内。其中第四脑室囊虫最多，占脑室内囊虫的60％～80％。因囊虫体内和其外脑脊液的渗透压差大，故囊虫体积可增大至乒乓球大小。囊虫在脑脊液中漂游，当阻塞室间孔和导水管时可造成梗阻性脑积水，发作性急性颅内压增高是脑室内囊虫的特点，可因脑疝突然死亡；无脑实质受累的神经系统局灶体征是另一脑室囊肿的临床特征。囊虫诱发的颗粒性室管膜炎或脑室炎，也可造成梗阻性脑积水。

第四脑室囊虫除易产生持续性颅内压增高外，还可产生Brun综合征，该综合征是指于头突然运动诱发的发作性意识丧失、严重头痛、眼球震颤、共济失调、强迫头位、头前倾、颈强直、剧烈眩晕和呕吐，或伴有循环和呼吸障碍。Brun综合征产生的机制是由于漂浮的囊虫在头位改变时突然阻塞第四脑室出口所致。粘附于脑池各处，引起蛛网膜炎、增厚和粘连，故产生阻塞性脑积水和视交叉池的视神经麻痹、小脑脑桥角V～Ⅷ脑神经麻痹、延髓和上颈部后组颅神经麻痹。   

(3)脑池和蛛网膜下腔型：囊虫寄生于蛛网膜下腔常造成邻近的血管、颅神经和软脑膜的炎性反应，从而产生血管炎、颅神经麻痹、脑膜炎和脑积水。脑膜炎特别是蛛网膜炎是宿主对囊虫抗原的连续性免疫反应。慢性蛛网膜炎是造成脑积水最常见的原因，脑膜纤维化是慢性蛛网膜炎的终期结果，也可造成脑积水。脑基底池囊虫生长集聚成葡萄状，葡萄状脑囊虫病是神经囊虫病中最险恶的一种。

(4)脊髓型：罕见，多出现颈胸髓损害表现。

【诊断要点】

(一)诊断

患者居住或曾在流行病区生活，或有食用不洁猪肉史。出现癫痫、脑膜炎或颅内压增高表现，皮下软组织囊包或粪便中发现虫卵者，应考虑该病的诊断。

(二)实验室检查

1．脑脊液检查脑脊液分析多数正常；可有蛋白轻度升高，白细胞增高，以淋巴细胞为主，糖含量正常或轻度下降。若脑脊液糖含量明显减低多预示预后不良，常和脑积水并存。

2．血清学检查血和脑脊液中各种免疫学检验有助于诊断脑囊虫病。目前用于诊断囊虫的检验有数种：补体结合试验、乳胶凝集试验、间接血凝试验、酶联免疫吸附试验、单克隆抗体试验测定囊虫循环抗原等。血清学诊断的局限性很大，常有假阳性。免疫学检验在其他疾病也存在假阳性现象。

3．神经影像学检查  脑囊虫分为活动期和不活动期，各自有不同的CT和MRI表现，对诊断很有价值。

(1)脑实质型囊虫：

1)囊泡期：CT表现为多发散在或单发的圆形低密度病灶，不强化，头节为小点状高密度(2～7mm)。囊虫直径为0．5～2cm，偶可见大的圆形低密度影，直径可达5—10cm。囊虫病灶的CT值为4～10Hu。MRI T1wI成像囊虫表现为低信号，头节表现为和周围脑组织相同的等信号，不增强；TzwI囊虫表现为高信号。

2)胶质样期：CT囊虫呈低密度，周围脑组织呈轮状或环状增强。MRIT，wI呈低信号，TzwI囊虫表现为高信号，但要比脑脊液低。

3)肉芽结节期：CT表现为弥散的低密度，其中含有一个可被增强的等密度的结节。该结节就是皱缩和变性的囊泡。MRI的T1WI结节表现为低信号到等信号，T2wI为等信号到高信号，能被增强。

4)钙化肉芽肿期：钙化的肉芽肿在CT上表现为点状高密度，多发或单发，直径介于0．2～0．7cm，周围无水肿表现。MRI对钙化不能很好地显示，可表现为信号缺失。

(2)蛛网膜下腔或脑池的脑囊虫：在CT上的典型表现是低密度，，但因囊液的CT密度值和脑脊液相同，所以除非囊壁被造影剂增强，或是囊肿造成邻近脑组织异位外，很难在CT上见到囊虫。MRI对发现脑池和蛛网膜下腔的囊虫要比CT敏感，T1wI对发现囊壁和高信号的囊液有其优越性，而T2wI对发现蛛网膜炎和其周围的组织反应效果更好。

4．脑电图癫痫发作患者的脑电图可显示局灶性癫痫样波形如棘波和棘慢波，无特异性。

(三)诊断标准(表2—5、6)

表2—5神经囊虫的诊断标准

标准的类别                     标          准

绝对      1．脑和脊髓活检经病理组织学证实为囊虫

      2．CT或MRI确认囊性病变中有头节

      3．眼底镜检查发现视网膜下的囊虫

主要      1．病变的影像学表现高度提示为神经囊虫病(CT或MRl表现为多发性无头节的囊性病

         变，增强病变或典型的脑实质内钙化病变)

      2．血清ELISA发现抗囊虫抗体阳性(用纯化猪囊虫抗原作酶联免疫电转移吸收试验，

         enzyme-inked immunoeIectrotransfer blot assay)

      3．抗寄生虫药物治疗后颅内囊性病变消失(吡喹酮和阿苯达唑)

      4．小的单个增强病变自发性消失(患者只表现为癫痫，神经系统检查正常，能排除其他

         病因，影像学表现为孤立的环状增强病灶，直径小于20mm)

次要      1．病变的影像学表现符合神经囊虫病(CT或MRI表现为脑积水或软脑膜异常增强，以

         及脊髓造影发现造影柱中的充盈缺损)

      2．临床表现提示为神经囊虫病(癫痫发作、颅内压增高、局限性神经功能缺损和痴呆)

      3．脑脊液酶联免疫吸附试验(ELISA)发现抗囊虫抗体或囊虫抗原阳性

      4．发现中枢神经系统以外的囊虫

流行病学  1．家居生活有接触猪肉绦虫的证据

      2．患者来自或居住在囊虫流行区

      3．经常去过囊虫流行区

表2-6  神经囊虫病诊断的可靠程度(certainty)

诊断的确定程度                        标  准

肯定诊断              1．存有1个绝对标准

2．存有2个主要标准，加1个次要标准和1个流行病学标准

可能诊断              1．存有1个主要标准，加2个次要标准

2．存有1个主要标准，加1个次要标准和1个流行病学标准

3．存有3个次要标准，加1个流行病学标准

注：影像学发现2种高度怀疑神经囊虫的病变(如脑积水和多发性囊性病变)，可作为2个主要标准计算；分别2次抗体测定皆阳性时，诊断标准升一级

【治疗方案及原则】

(一)治疗原则

1．神经囊虫病的处理和治疗必须按照囊虫寄生的解剖部位、囊虫的大小和数目、神经损伤的程度、囊虫的生活期，以及宿主的免疫反应强度等因素进行个体化治疗。

2．具有颅内压增高的脑囊虫病患者，优先要处理的应是颅内压增高，然后再考虑其他处理，抗寄生虫药物治疗在有颅内压增高的情况下决不能作为首选治疗。

3．脑实质内囊虫长期存活和生长是不常见的情况，若脑实质内囊虫仍继续存活和生长多是危及生命的，特别是囊虫多发时应积极处理，包括应用抗寄生虫药和手术切除。

4．抗癫痫药的应用旨在控制癫痫发作，抗癫痫药的选用和使用原则和其他病因造成的继发性癫痫相同。癫痫发作频繁和发生癫痫持续状态的脑囊虫患者，一般不宜使用抗寄生虫药物治疗。当影像学检查证实囊虫消散时，抗癫痫药可减量或停用。

5．在抗寄生虫药物中，经证实对神经囊虫有效的药物有吡喹酮和阿苯达唑。抗寄生虫药只对尚处于生活状态的囊虫有效，对已死亡的囊虫和变性的囊虫如钙化斑等无效。神经组织中的囊虫生活期一般为2～5年。抗寄生虫药的作用只是促进和加速脑囊虫的死亡过程。自发或抗寄生虫药诱发的脑囊虫急速死亡，因虫体蜕变和裂解产生的物质会引起宿主组织剧烈的炎性反应，导致患者的症状急剧恶化，出现频繁的癫痫发作、颅内压增高。因此，应用抗寄生虫药物应住院并在严密观察下进行，应掌握好适应证(如脑实质内多发性囊虫和眼囊虫不宜积极应用抗寄生虫药)，同时应用皮质激素、减轻脑水肿和降低颅内压的措施，以及抗癫痫药物有可能减轻抗寄生虫药的急性不良反应。

(二)常用的抗寄生虫药物   

在抗寄生虫药物中，经证实对神经囊虫有效的药物有吡喹酮(praziquan—tel)和阿苯达唑(albendazole，丙硫咪唑)。治疗神经囊虫病使用的剂量和疗程尚无统一规范的指南，甚或对使用吡喹酮和阿苯达唑的治疗效果和利弊尚有争议。

1．剂量和疗程吡喹酮早期研究使用低剂量5～10mg／(kg?d)，．以后使用剂量高达50～75mg／(kg?d)亦耐受良好，此后多采用的剂量和疗程为50mg／(kg.d)，分3次服用，疗程15天(2周)。最近也有使用l周或1日疗程获得同样疗效的报道。阿苯达唑的常规剂量为15mg／(kg?d)，疗程早期长达1个月，现多采用15天(2周)疗程。阿苯达唑使用高剂量的经验不足。疗程结束后，间隔3～6个月视情况可再给予另一疗程。

吡喹酮1日疗程的实施方法是25mg／kg连服3次，间隔2小时，随后连续3天，每日肌内注射地塞米松(dexanlethasone) 8mg。l周疗法是15mg／(kg.d)，同时应用泼尼松(prednisone)1mg／(kg?d)。

2．吡喹酮和阿苯达唑  治疗2～5天后常出现神经系统症状恶化，是因囊虫死亡引起局部炎症所致，应同时使用类固醇激素治疗。

(三)手术治疗

脑室内单个病灶可手术摘除，脑积水行脑脊液分流术缓解症状。

第九  节神经梅毒

【概述】

因梅毒苍白密螺旋体(treporlema pallidum)侵及脑膜、脑或脊髓所致的神经病变，称为神经梅毒。

【临床表现】

由于梅毒螺旋体侵人脑和脊髓的部位、时间不同，表现为无症状性梅毒、脑膜血管梅毒和脑实质性梅毒三种类型。

(一)无症状性神经梅毒

指有感染史，梅毒血清反应和脑脊液检查均异常，但无临床症状者。这种类型的发病率约占全部梅毒病例的30％。无症状性神经梅毒在感染后2年内脑脊液异常达高峰，然后有两个后果，一是发展成为有症状的神经梅毒，另一是感染逐渐好转，脑脊液恢复正常。

(二)脑膜血管梅毒

多半在原发感染后数月至数年发生。最常见的是在原发感染后1年内同时出现皮疹和脑膜症状。此期可有颅神经麻痹。脑膜感染可引起小血管炎、闭塞，局灶性神经体征。临床表现类似动脉硬化性脑卒中发作，突然起病，并逐步进展，出现偏瘫、交叉瘫或难以定位的多处损害。但发病前数周或数月常有头痛和人格改变。脑膜血管型梅毒，男性多于女性。脊膜血管型梅毒受累可出现横贯性脊髓炎表现。

(三)实质性梅毒

包括脑和脊髓实质梅毒。前者称为“麻痹性痴呆”，后者称为“脊髓痨”。罕有偏瘫、偏盲、视神经萎缩、动眼神经麻痹、腱反射消失、Babinski征阳性等局灶神经损害的证据。

脊髓痨患者表现为下肢电击样或刀割样闪痛、进展性共济失调、腱反射消失、深感觉障碍及二便失禁。

神经系统检查可见下肢膝和跟腱反射消失、音叉震动觉和关节位置觉受损以及瞳孔异常。此外，还可有肌肉无力、萎缩，肌张力低、视神经萎缩和视力丧失，颅神经麻痹以及Charcot关节营养性改变。

【诊断要点】

(一)病史和体检

1．临床上有不洁性生活史。

2．有神经系统脑膜或局灶性神经损害症状和体征，或有多处难以一个部位定位的病损。

(二)实验室检查

1．脑脊液检查脑脊液白细胞数在(2～3)×108／L(200～300／mms)之间，以淋巴细胞为主，蛋白增高，糖和氯化物正常。

2．血清学检查

(1)非特异性(非苍白螺旋体)抗体试验：称为梅毒反应素(reagin)试验，反应素是心磷脂、卵磷脂和胆固醇的复合物。该复合物作为抗原是原始的补体结合试验、华康反应(Wassermann-Kolmer reaction)、性病研究试验(venereal disease research laboratory，VDRL)和快速血浆反应素试验(rapidplasma regain，RPR)的基础，但特异性差。

 (2)特异性抗体试验：有密螺旋体抗体荧光吸收试验(fluorescent trepo—nemal antibody absorption，FTA-ABS)和密螺旋体微血凝试验(microhema一glution assay for treponema pallidum，MHA-TP)。血浆FTA-ABS阳性对诊断梅毒的特异性极高，但其阳性不能诊断是否活动性梅毒。

另外，FTA—ABS的敏感性极高，不能用于脑脊液检查，这是因为采取脑脊液时，不能避免的外伤导致极微量血污染脑脊液(1ml脑脊液中有血0．8／~1)，即可造成脑脊液假阳性反应。因此，计算MHA指数(major histocompatibitv in—dex)和HMA-IgG指数能校正此偏差。因MHA和MHA-IgG指数只代表中枢神经系统产生的抗钩端螺旋体抗体，对诊断神经梅毒有更高的特异性。

MHA指数一CSF的MHA滴度×血清白蛋白(mg／d1)／CSF白蛋白(mg／d1)×10。    MHA-IgG指数一EMHA-IgG滴度(CSF)／总IgG(CSF)]÷．EMHA-IgG滴度(血清)／总IgG(血清)]。

总之，神经梅毒的实验室诊断依据：①血清RPR和血清FTA-ABS或MHA-TP阳性；②脑脊液VDRL试验阳性；~CSF白细胞增高，伴有或不伴有蛋白增高；@MHA指数≥100，MHA-IgG指数≥3。

(三)影像学检查

头颅CT和MRI对脑膜梅毒可见脑膜增强效应，对脑膜血管梅毒可见皮质下或皮质梗死。

【治疗方案及原则】

脑膜血管梅毒应当积极治疗，常用药物为大剂量青霉素。水溶性青霉素G，1200万~2400万U／d，静脉给药，共用2周。或240万U水溶性青霉素肌内注射，每日1次，合并用丙磺舒(probenecid)口服，每日2g，共2周。

青霉素过敏者可使用四环素或红霉素，皆为500mg，口服，每日4次，连续服用4周，或强力霉素100mg，每日4次，共4周。

青霉素治疗可出现皮疹或全身性过敏反应。大剂量青霉素治疗可出现Ja—risch-Herxheimer反应。常发生在青霉素治疗后1--~2小时。麻痹性痴呆和脊髓痨患者更常见。皮质类固醇激素的应用可预防该反应的发生。

治疗后应3个月查1次血清试验。在6～12个月后脑脊液检查仍异常，则需2年后再复查。如果3年后患者症状有改善，临床症状和体征无变化，脑脊液和血清试验正常，则神经系统检查和脑脊液检查可停止。

下列情况应再次治疗：①临床症状和体征恶化，而能排除其他原因所致者，特别是脑脊液白细胞增高持续不降低者；②在6个月后脑脊液白细胞计数仍不正常者；③血清或脑脊液VDRL试验不下降，或升高4倍，或首次治疗不满意的患者。

脑实质梅毒病者除作症状治疗外，亦应使用青霉素治疗。

第十节  艾滋病的神经系统表现

【概述】

获得性免疫缺陷综合征(acqtlired immuI~odeficierIcy syndrome，AIDS)简称为艾滋病(AIDS)，其病原为逆转录病毒，称作人免疫缺陷病毒工型(hlman immunodeficierlcy virus type I，HIV-1)。HIV-1通过其特异性侵犯并消耗CD4(T4辅助细胞，T4 helper)淋巴细胞破坏人的细胞免疫机制而致病。无临床症状称为HIV感染。当HIV感染造成疾病出现临床症状时称为AIDS。HIV感染直接造成的器官病损称为AIDS限定疾病(AIDS-defining ill—nesses)。由于免疫机制缺乏，继发造成的疾病有新生物和感染性疾病，与HIV感染有关的疾病称为AIDS相关疾病。

我国于1985年发现首例AIDS患者，至2002年卫生部报告经检查证实的已有HIV感染者30 736例，AIDS病患者1 594例。感染方式主要为异常性行为、静脉吸毒和母婴传染。AIDS患者66 %为男性同性恋或双性恋，17％为异性恋加静脉吸毒者，4%的异性恋的性伴侣为AIDS患者，1％的患者曾输过血或用血制品来治疗血液病(如血友病)。

HIV感染患者至少60％有神经系统并发症，神经系统症状作为AIDS的首发症状约占10％～20%。HIV具有亲神经性和亲淋巴性特点。HIV表面的g P120和T4淋巴细胞表面的CD4受体相结合而使HIV进入T4淋巴细胞，

这种激活的T4淋巴细胞能通过血脑屏障(BBB)。此外激活的巨噬细胞也能通过BBB，其表面上也有CD4受体，不过细胞不会被HIV感染杀死，所以就成为HIV在中枢神经系统(CNS)中的储存库。另一方面，HIV也可以直接侵犯CNS组织。现在已从AIDS患者的脑脊液、脑活检组织、脊髓和周围神经中分离出HIV。神经轴任何一个水平都会感染HIV。脑膜炎、亚急性脑病(进展性痴呆)、局灶性脑损害、视网膜病、颅神经和周围神经病、运动系统疾患、脊髓病和多发性肌炎。病理所见远较临床表现为多，可能是因为全身症状太突出而使CNS表现淡化之故。神经损害可以是HIV直接侵袭，或是继发性机会感染或肿物侵袭所致。

【临床表现】   

(一)HIV相关神经系统疾病综合征

神经系统疾病可发生在HIV初次感染至血清转化到AIDS间的任何期间，甚或是AIDS的首发症状(痴呆和脊髓病)；神经系统任何部位皆可侵犯，包括多系统损害。神经系统疾病在感染早期可表现为暂时性，但在慢性感染期多表现为慢性进行性。

HIV感染早期出现的神经系统疾病或综合征很多，其中以无菌性脑膜炎一最多见。所有这些综合征的临床表现和非HIV感染所致的疾病无不同之处。典型的病程为自限性。脑脊液表现为淋巴细胞异常增多，可达2×106／L(200／mm。)和出现寡克隆带。IgG，有助于和感染后疾病鉴别。

HIV感染本身直接造成的器官病损称为AIDS限定疾病(AIDS—defining i11．nesses)，可出现下列表现：

1．慢性或复发性脑脊液细胞增多患者可出现脑膜炎的临床症状，但多数只有脑脊液细胞增高而无临床症状。脑脊液异常表现为淋巴细胞增高，可高达2×106／L(200／mma)。慢性脑脊液淋巴细胞增高并不预示将会发生某种特殊的神经系统合并症。诊断时需排除继发性感染和肿瘤。

2．HIV-1联合痴呆复合体或AIDS痴呆复合体(HADC或ADC)  慢性HIV感染造成的认知功能障碍可轻可重，轻度认知功能障碍只有靠神经心理试验检查方能发现，但患者的日常生活不受影响。另外，患者也常合并轻度运动障碍，一般表现为运动减慢。严重的HIV痴呆患者称为HIV-1伴随痴呆复合体(HIV-1-associated demerltia complex，HADC)，或称为AIDS痴呆复合体(AIDS demerltia complex，ADC)。复合体(complex)是指行为、运动症状和体征的并存。其他名称还有亚急性脑炎、亚急性脑病或HIV脑炎等。

AIDS痴呆复合体隐袭起病。临床表现为进行性皮质下痴呆。早期症状包括无欲、社会交往退缩、性欲减退、思维缓慢、注意力不集中和遗忘。精神症状突出，常常成为HIV感染的第一临床表现。精神症状表现为精神病、抑郁或躁狂。运动症状包括运动缓慢、下肢无力和步态共济失调。另外还可有头痛、震颤、癫痫发作、帕金森综合征，以及额叶释放症状。疾病多进行性发展，疾病晚期患者发展为无动性缄默、不活动、卧床不起和尿失禁。

3．卒中综合征0．5％～8％的HIV患者发生脑血管疾病，尸检发现脑梗死的病例更多。卒中最易发生继发性感染或新生物。卒中综合征多为缺血性脑血管病，但HIV-联合血小板减少或弓形虫病并发的卒中则为脑出血。

4．癫痫发作可发生于HIV感染的任何期间，发作形式可以是全身性或局限性。

5．白质性脑病可见于急性或慢性HIV感染。临床可表现为急性暴发型和致死性白质性脑炎；多灶性空泡性白质性脑病，表现为病情发展急速的痴呆；或难以与多发性硬化鉴别的复发一缓解型白质性脑病。这些综合征的病理机制不详。

6．慢性进行j生脊髓病(空泡性脊髓病)  其特征性临床表现为进行性痉挛性截瘫、共济失调和尿失禁。

7．周围和自主神经病可发生在HIV感染但无其他症状的患者，特别是晚期患者。临床上表现形式多变，尚无固定特点。

8．远端感觉运动周围神经病是AIDS患者最常见的周围神经病，随疾病进展而发病率增高。临床症状包括疼痛、烧灼性感觉迟钝(burning dysethesia)、手套袜套型感觉减退、轻度肌肉萎缩和无力，以及踝反射消失等。

9．疼痛综合征疼痛有时可极严重。治疗困难。

10．肌病不常见。临床特征表现为近端肢体无力，轻度肌酸激酶增高和肌电图呈肌病表现。病理发现包括肌纤维变性，伴有或不伴有炎性细胞浸润。

(二)机会感染和新生物(opportunistic infections and neoplasma)

1．机会感染的病原造成机会感染以及新生物的病原种类繁多，包括病毒、细菌、寄生虫、真菌和新生物，而这些病原可累及中枢和周围神经系统的所有部位，从而出现多种临床表现和综合征，包括脑膜炎、弥散性脑病或脑炎、局限性脑综合征和癫痫、脑血管综合征、运动疾病、脊髓综合征、颅神经和周围神经疾病，以及肌炎等。

2．机会感染的种类和肿瘤

(1)脑膜炎：可以是病毒性、真菌性、分枝杆菌性(MAD或肿瘤性。隐球菌性脑膜炎很常见。HIV感染可引起无菌性脑膜炎，有时反复发生，有时伴发颅神经病。

(2)病毒性脑炎和其他病因的脑病：最常见的是巨细胞病毒脑炎，单纯疱疹脑炎和带状疱疹脑炎较少见。此外，鸟、胞内分枝杆菌(mycobacteriumavium-intracellulare)复合体感染、弓形虫病和淋巴瘤也可造成弥散性脑病。

在机会感染造成局灶性脑综合征的病因中，最常见的是弓形虫病、进行性多灶性白质脑病和脑脓肿。脑脓肿除常见的化脓菌外，还可见少见的菌属，如诺卡菌、李斯特菌等。

(3)神经梅毒：HIV和梅毒双重感染患者的临床过程不同于单纯梅毒感染者。如脑脊液VDRL试验偶可无反应，脑脊液由于先前HIV感染造成的异常，使得梅毒感染附加的脑脊液异常难以解释。

(4)结核性脑膜炎、非典型分枝杆菌脑感染和结核瘤：HIV感染患者有感染神经系统结核病的高度危险性。传统的抗结核药物一般有效。对非典型分枝杆菌可预防使用clarithromycin、biaxin或rifabutin、mycobutin，治疗采用

(5)弓形虫病(toxoplamosis)：弓形虫病是AIDS患者颅内占位病变最常见的原因。典型的临床表现是慢性进行性局限性神经系统体征和癫痫发作。一些患者的临床表现为亚急性脑病。

(6)进行性多灶性白质脑病(PML)：AIDS患者PML的发病率在1．0％～5．3％。少胶质细胞的溶解酶病毒感染，造成脱髓鞘和进行性局灶性神经系统体征。PML可作为AIDS的首发症状出现，此时的免疫缺损尚不甚严重。

(7)原发性CNS淋巴瘤：AIDS患者的中枢神经系统受淋巴瘤累及有两种：一为全身的非Hodgkin淋巴瘤播散及软脑膜所致，一为原发性CNS淋巴瘤。其他肿瘤还有转移性Kaposi肉瘤，而原发性胶质瘤罕见。

(8)运动疾病：多是由于脑梗死和弓形虫病所致。运动障碍有肌阵挛、帕金森样震颤、强直、核上性眼肌麻痹、肌张力障碍、舞蹈病、半侧投掷症和节段性肌阵挛等，偶可见核上性眼肌麻痹、肌阵挛、帕金森综合征。

(9)脊髓感染：脊髓炎可以是HSV、CMV、带状水痘(VZV)以及分枝杆菌、化脓菌和弓形虫病直接感染的结果。前角细胞损害可见于严重的CMV神经根病。淋巴瘤或浆细胞瘤可导致脊髓压迫症。

(10)颅神经病：常为反复发作的HIV脑膜炎的结果，其他感染如带状疱疹、CMV、隐球菌、分枝杆菌和软脑膜淋巴瘤也可参与其中。孤立的面神经麻痹有可能是急性HIV感染。

(11)感染性视网膜病和其他感染：感染性视网膜病多因弓形虫病、巨细胞病毒感染所致，白色念珠菌感染和球孢子菌感染也可造成视网膜病变。多发性神经根炎或马尾综合征见于巨细胞病毒感染。肌病和坏死性肌炎也有报道。

【诊断要点】

HIV感染的神经系统疾病的诊断包括两方面：HIV感染的诊断和神经系统病变的诊断。

(一)诊断

凡有低热、无力、不适、咽痛、关节痛、全身淋巴结肿大和腹泻等症状，如有不正常性交史、吸毒史或曾接受输血治疗者应疑为HIV感染。应耐心劝说和解释，打消顾虑和取得信任方能取得确切的感染史。HIV感染的体征有：一般情况差、虚弱、消瘦、苍白、全身淋巴结肿大、肝脾可肿大或正常，有时伴胸水、腹水、心包积液等。

(二)实验室检查

1．周围血象常显示淋巴细胞减少。特别是CD4+阳性细胞数特异减少。血清γ一球蛋白增高。

2．HIV抗体诊断HIV感染靠检查血清的HIV抗体，常用酶联免疫吸附试验(ELISA)作为筛选试验。

3．脑脊液检查可能正常，也可能属轻度异常，与HIV感染的严重性不相称。但培养阳性有助于真菌、分枝杆菌或淋巴瘤性脑膜炎的诊断。寡克隆区带常呈阳性结果。脑脊液中特异性HIV抗体曾被放射免疫法检出，然而病毒培养常为阴性，用免疫染色法有时可见阳性结果。

4．脑电图可发现弥漫性或局灶性异常，多为代谢性脑病的表现。肌电图检查对诊断周围神经病或肌病有帮助。

5．头颅CT和MRI对诊断局灶性病变有帮助。如弓形虫病的深部脓肿和多发性脓肿作头颅CT可以确诊，还可看到占位效应。PML在头颅上可见白质病变。头颅CT还可用于治疗效果的观察，如病灶范围缩小、占位效应消失等。MRI较CT更为敏感，显示脓肿、白质病变等更清楚。

6．脑活检一般可在CT立体定向下操作，对脑组织的损害不重。神经活检对诊断HIV感染的周围神经病或肌病有用。

7．脊髓病  如脑脊液蛋白高于1000mg／L(100mg／d1)时，应作脊髓MRI，以明确有无脊髓压迫症或其他病变的存在。

【治疗方案及原则】

HIV感染患者可存活10~20年。但在存活期的任何时间都可发生全身和神经系统的继发性疾病，HIV感染和多系统疾病共存，这就需要经常的多学科的观察、评价和协同治疗。

(一)神经系统疾病的治疗

神经系统HIV的诊断一旦确立，应立即转到传染病医院作专门的治疗：治疗HIV感染本身，治疗机会感染和肿瘤的继发疾病。

1．HIV感染的抗逆转录病毒药物治疗  抗逆转录病毒药物强力联合治疗，使AIDS从死亡性疾病变为慢性疾病。常见的机会感染的发病率也因采取预防感染治疗而下降。抗逆转录病毒药物现已有三类15种被批准使用，正在开发和研制的药物还很多。目前临床上常用的有：

(1)核苷逆转录酶抑制剂(nucleoside reverse transcriptase inhibitor)：该类药物能结合RNA基因组的DNA转录，终止DNA的合成，从而阻断病毒复制。这类药包括齐多夫定(zidovudine)、去羟肌苷(didanosine)、扎西他滨(zalcitabine)、司坦夫定(stavudine)、拉米夫定(1amivudine)、阿巴卡韦(abacavir—ziagen)。

(2)非核苷逆转录酶抑制剂(nonnucleoside reverse transcriptase inhibi—tot)：包括奈韦拉平(nevirapine-vitamune)、地拉韦定(delavirdine mesv—late)、依非韦伦(efavirenz-sustiva)。

(3)核苷酸逆转录酶抑制剂(nucleotide reverse transcriptase inhibitor)：现只有类核苷逆转录酶抑制剂adefovir dipivoxil。

(4)蛋白酶抑制剂(protease inhibitor)：包括ritonavir-norvir、saquinavirmesylate—invirase、fortovase、硫酸茚地那韦(indinavir-crixivan)、nelfinavir_viracept、amprenavir。

齐多夫定(zidovudine，AZT)是常用的抗逆转录病毒药物，其有明显的阻断病毒复制作用。短程治疗表明AZT能抑制病毒复制，增强免疫功能，使继发性感染自发好转，从而使患者得以接受别的治疗。不良反应为骨髓抑制。

但停药后AIDS症状又会复发。AZT可进人血脑屏障，可能对CNS中的HIV有作用，对HIV脑病的初步报告令人鼓舞。

2．继发性机会感染和恶性肿瘤的治疗在治疗HIV感染的同时，加用针对不同机会感染和肿瘤的治疗手段，如磺胺嘧啶(sulfadiazine)和乙胺嘧啶(pyrimethamine)用于弓形虫病有效，但预防复发需长期治疗；阿昔洛韦(acyclovir)对单纯疱疹或带状疱疹有效。隐球菌感染可以用抗真菌药物治疗，但停药后易复发。梅毒应用青霉素治疗。放射治疗能短暂缓解原发性脑淋巴瘤和软脑膜淋巴瘤。

(二)预防

切断传染途径是预防HIV感染的根本。针对AIDS的传染途径有：①性接触；②血和体液的体外接种(包括输血)；③围生期，由母亲传给婴儿；④职业性接触。故应严禁嫖娼和不正常性生活。世界卫生组织提倡在性生活时用避孕套。严禁毒品生产、销售和流通是另一重要措施。鉴于血源性传播的可能性，对献血人员和血制品应严格检查HIV抗体，以保证血源的清洁。职业性接触感染的机会极小，但医务人员、化验人员和实验室研究人员也应按情况采取相应的保护措施；对收集标本和检查使用的器械应特殊标记和处理。

在医院内，AIDS住院患者除有呼吸道感染如结核和严重的白细胞减少情况下，一般无须特殊隔离，护理和检查患者时亦无须戴防护口罩和手套。患者的排泄物和体液、废弃物以及手术标本要集中销毁，处置时应特别小心。采集血和尿等标本时，应戴手套。特别是感染的脑脊液和组织标本，采集和检查处理患者血、分泌物、排泄物和组织标本的人应戴防护手套。标本应特殊标明和处理。穿刺和注射针等尖锐器械接触患者后应特殊处理。医护和化验人员职业感染的几率很低。HIV病毒极易灭活，常规高温消毒、70％酒精均可杀灭，不需要特殊的消毒措施。在手术室内，如有明显的空气传染的可能性，应戴护目镜或眼镜。

第十一节  散发性克一雅病

【概述】

克一雅病又称克罗伊茨费尔特一雅各布病(CJD)，是人类最常见的Prion病，人类的CJD可分为散发性、遗传性和医源性三种。其中散发性CJD最多见，约占人类Prion病的85 %。散发性CJD(sporadic creutzfeldt-jakob dis—ease，sCJD)是世界范围的疾病，发病率皆为1／100万。CJD和羊瘙痒病无渊源关系。我国亦只有散发性病例的报道。故以下只介绍散发性CJD。

【临床表现】

1．本病发生在25～78岁，平均58岁。男女均可罹患CJD。

2．临床表现的分期大致可分为以下3期：

(1)初期：主要表现为乏力、易疲劳、注意力不集中、失眠、焦虑和抑郁。时有头痛、头晕、判断障碍和行为异常等非特异性症状。

(2)中期：认知功能障碍变得突出，记忆障碍最早出现，且发展迅速，失语、失认、行为和人格改变等痴呆症状也随之出现。除痴呆外，常见的临床表现有锥体束征，包括四肢肌张力增高、腱反射亢进、Babinski征阳性等；以及锥体外系体征，包括震颤、肌僵直、运动减少等。另外，常见的还有视力障碍、小脑性共济失调、皮质盲、癫痫发作和下运动神经元损害如肌肉萎缩等。肌阵挛在传统上认为有诊断价值，但只见于2／3的患者。

(3)晚期：呈现尿失禁、无动性缄默或去皮质强直。多因褥疮或肺部感染等合并症死亡。CJD患者85％于发病后1年死亡。少数可于发病后3周以内或长至8年以上死亡。

3．散发性CJD的临床变异型

(1)肌萎缩变异型(amyotrophic variant)：临床特征是出现下运动神经元瘫痪的表现。以肌萎缩和痴呆为突出的临床表现。

(2)Heideilhain变异型：特征的临床表现是皮质盲和视觉失认。国人亦有发现，多为老年患者(70岁)。

(3)Brownell和Oppenheimer变异型：临床表现为明显的共济失调，但痴呆不甚严重。

近年分子生物学研究发现散发性CJD至少有6种分子类型(表2—7)。而决定其临床和病理表现变异的主要因素是PrP基因(PRNP)129位点密码子的多态型(Met／Met，Val／Val，Met／Val)和PrP”理化特性的不同类型(Ⅰ型或Ⅱ型)，二者的不同组合产生多种临床变异型。

表2-7达式 sCJD的分子分类

类型(phenotype)         PrP(Sc)类型                     编码129

典型性classio          Ⅰ型               至少1个methionine(蛋氨酸)

共济失调+kuru斑       Ⅱ型               缬氨酸纯合性(Val ine homozygosity)

共济失调+kuru斑       Ⅱ型               缬氨酸杂合性(Valine heterozygosity)

丘脑型                Ⅱ型               蛋氨酸纯合性(methionine homozygosity)

痴呆+皮层病理         Ⅱ型               蛋氨酸纯合性(methionine homozygosity)

进行性痴呆            Ⅰ型               缬氨酸纯合性(val irle homozygc)sity)

 注：70％为典型性，25％为共济失调型   

【诊断要点】

(一)诊断

痴呆患者特别是中年发病和病情进展较快者应考虑到该病，进行实验室检查以肯定或排除CJD。

(二)实验室检查

1．脑脊液14—3—4蛋白检测  利用免疫学方法检测脑脊液中14—3—3脑蛋白，总敏感度为96％，但该试验的特异性不高，任何急性大面积神经元病损的疾病该试验都会呈阳性，如常见的急性脑梗死和单纯疱疹脑炎等。

2．脑电图于疾病的不同时期，脑电图呈现不同的改变。本病初期表现为广泛存在不对称的非特异性慢波。后期可呈现特异性的周期性同步放电(perio dic synchronous discharge，PSI))。表现为间歇性中至高波幅的尖慢波或棘慢波综合放电，间隔0．6～2．0秒。持续数秒至十数秒不等。PsD的发现具有相当诊断价值。

3．CT、MRI头部扫描  CT和MRI于疾病后期可表现为脑萎缩，部分患者的MRI T2加权像可表现为皮质和基底节高信号。

4．依靠脑活检和鼻黏膜活检  常采用额叶皮质，可见灰质海绵状变性、神经细胞脱失、星形胶质细胞增生，免疫组化可发现PrPSC。最近发现散发性CJD患者嗅黏膜的神经上皮可查出PrPSC，这样鼻嗅黏膜活检可替代脑活检，用于患者生前获得确诊，将更易为患者和家属所接受。

(三)诊断标准   

WHO于1996年制订CJD的诊断标准，此后诊断手段增多，特别是CSFl4—3—3分析，2001年Douglas等对诊断标准又作了改良(如表2—8)。

表2—8改良sCJD的诊断标准(Doliglas，2001)

(一)确诊CJD(deflnite CJD)

  1．标准的神经病理证实和(或)

  2．免疫细胞化学或Westem blot证实存在异常Prion蛋白异构体

  3．羊瘙痒病一联合小纤维(scrapie-associateCI fibri ls)

(二)可能性CJD(probable CJD)

  1．进行性痴呆，至少符合下列4项临床表现中的2项：

    (1)肌阵挛

    (2)视觉或小脑体征

    (3)锥体束或锥体外系体征

    (4)无动性缄默(akinetic mutlsm)

  2．EEG为周期性尖和慢波复合体(periodIic sharp and slow wave complexes，PSWC)

  3．脑脊液14—3—3试验阳性以及病程(至死亡)<2年

(三)可疑性CJD(possible CJD)

  1．进行性痴呆，临床表现要求如上

  2．EEG无PSwC

  3．脑脊液未检测出14—3—3蛋白

  4．病程<2年

(四)鉴别诊断

1．与家族性CJD和医源性CJD的鉴别

(1)家族性CJD(WHO的1998年诊断标准)：

1)确诊或可能性CJD，其第一代亲属中有确诊或可能CJD患者，和(或)

2)神经精神疾病，且有该家族性CJD病特有的基因突变。

(2)医源性、CJD(WHO的1998年诊断标准)：

1)进行性小脑综合征，有使用人尸体来源的垂体激素的历史。

2)符合散发性CJD的诊断，且具有肯定的暴露感染的危险，例如曾有过神经外科手术使用硬膜移植的历史等。

2．与其他神经变性病和系统疾病的鉴别

(1)神经变性疾病：Alzheimer病，额颞叶痴呆，Lewy小体痴呆，皮质基底节变性，进行性核上性麻痹，家族性肌阵挛痴呆和多系统变性。

(2)血管炎和中枢神经孤立性动脉炎。

(3)周围神经症状发病者或周围神经症状突出的变异型，应与各种病原的周围神经病鉴别。

(4)VitBl2缺乏，锂中毒和Wilson病。

【治疗方案及原则】

1．目前无病因治疗方法，临床可采用的只有支持和症状性治疗。但实验室研究发现诸如抗疟疾药等某些药物有阻止疾病进展的功效，尚有待临床研究证实。

2．CJD患者感染播散的预防

(1)一般情况下，CJD患者无须特殊隔离。护理和检查患者时亦无须戴防护口罩和手套。

(2)采集血和尿等标本时应戴手套。特别是脑脊液因其感染度高，采集和检查处理时应戴双层防护手套。标本应特殊标明和处理。 

(3)组织活检和尸检感染CJD的危险性，比血清学阳性的B型肝炎患者的感染危险性要小。操作时应戴安全手套和口罩。应穿一次性围裙或防护衣。

(4)手术包括腰椎穿刺、注射和活检的器械最好于使用后销毁。若需再次使用，必须另外特殊处理。比较实用和安全的方法是在lN NaOH或未稀释的浓次氯酸钠(40g／L)中浸泡1小时，然后再134℃高压消毒l小时。不能用高压灭菌的物体，建议用2N NaOH(80g／L)浸泡60分钟或用1N NaOH浸泡2小时。

(5)病理组织学检查用的组织块要薄，先在浓蚁酸中浸泡1小时，以后再在4％甲醛中浸泡至少48小时。福尔马林固定的组织蜡块标本，在室温下保存数年仍有传染性，应加注意。

第三章神经系统遗传及变性病

第一节遗传性共济失调

【概述】

遗传性共济失调(hereditary ataxia，HA)是一组以小脑和其联系组织为主要病损部位的慢性进行性遗传病。临床上表现为自下肢开始的缓慢进展的共济失调。病理学上变性改变除主要累及小脑外，还累及脊髓后柱、锥体系、锥体外系、脑桥核、基底节或其他脑部位，并出现相应的症状和体征。而其他解剖部位的病损则不一定出现相应的症状和体征，病理改变和临床表现的不一致性是遗传性共济失调疾病的特点之一。另外，不同家族和同一家族的不同成员之间，其病理学改变和临床表现也不尽一致，是遗传性共济失调的另一特点。

【临床表现】

按照遗传方式，遗传性共济失调主要分为常染色体显性遗传和常染色体隐性遗传两个类型，前者又依临床表现分为脊髓小脑性共济失调(spinocerebrel—lar ataxia，SCA)及发作性共济失调两类疾病。

(一)常染色体显性遗传性共济失调

本组疾病的临床分类一向复杂且混乱，但因近十多年其亚型的基因位点逐渐被确定，以此为基础进行的分类现已成为国际上统一规范的命名和分类方法。对常染色体显性遗传性小脑共济失调(autosome dominant cerek)ellarataxia，ADCA)按照各亚型基因位点被定位的先后排列，称为脊髓小脑性共济失调(spinocel?ebellar ataxia，SCA)1、2、3、4、5、…型。其中SCA3最常见，在我国占SCA的48．23％。

本组疾病在发病机制的分子研究中发现有些共同特点，大多数为三核苷酸(或五核苷酸)重复序列动态突变遗传病，由于致病基因内三核苷酸重复序列拷贝数不稳定地异常扩增而致病，最常见的是CAG重复异常扩增，还有CTA、CTC等。利用PCR方法检测异常扩增的数目，是确诊各型SCA最准确有效的手段。在大多数患病家系中存在以下现象：①遗传早现(anticipa—tion)，CAG重复数与发病年龄呈反比，一代比一代发病早(但sCA6、SCAl2、sCAl3、SCAl6遗传早现现象不明显)；②代间不稳定，CAG重复数扩增有父系遗传倾向；③异常扩增的CAG重复序列有体细胞不稳定性，即染色体嵌合(s()matic mosaicism，SM)现象。

各型SCA的主要诊断根据：①慢性进行性小脑性共济失调，合并其他神经系统症状对分型诊断有价值；②阳性遗传家族史；③基因诊断。大多数SCA在MRI显示小脑、脑干和脊髓轻度(少数为中度)萎缩，可与外伤、感染、血管病变、肿瘤以及副肿瘤综合征造成的小脑性共济失调相鉴别。进行EMG、神经传导速度、脑干诱发电位等检查，有助于鉴别由其他原因如酒精中毒、农药中毒、重金属中毒和糖尿病所引起的共济失调。各型常染色体显性遗传的临床表现参见表3—1。

表3一l各型常染色体显性SCA的基因位点和临床表现

                   基因及                               发病年龄     病程     除小脑性共济失调以外

                   蛋白质                                  (岁)       (年)     的其他临床表现或特点

SCA1   6p23      Ataxin-1     6～44        39～82       20～50     10～30     吞咽困难,核上性眼肌麻

                                                        (4～70岁)             痹,深感觉消失,腱反射亢

                                                                              进,括约肌障碍,部分可有

                                                                              视神经萎缩、痴呆、精神

                                                                              障碍

SCA2   12q24.1  Ataxin-2     14～31       36～63        10～60       10        发病早期出现周围神经

                                                                              病,腱反射减弱或消失,

                                                                              迟发性慢眼动,肌阵挛及

                                                                              动作性阵颤

SCA3/  14q24.3-31 SCA3/     12～41       62～84        10～70(平  9～12       痉挛性蹒跚步态,眼快动

MJS*             MJD                                   均40岁)               扫视消失,水平性眼震,

                 MJD1                                                         面舌肌束震颤,四肢与躯

                Ataxin-3                                                       干肌张力增高,肌萎缩无

                                                                              力，突眼，眼睑后缩,眼

                                                                              肌麻痹

SCA4  16 q22                                           40～50       10        显著的轴性感觉神经病,

                                                                              反射消失,基本正常的眼

                                                                              球运动,伸性足底反射及

                                                                              锥体束征

SCA5   11 p11- q11                                      15～50                 眼震,面肌颤搐,水平注视

                                                    (平均33岁)               麻痹

SCA6  19 p13      CACNA1A    4～18   21～33        40～50                   眼震,轻度的震动觉及本

                                                                              体感觉缺失,病情轻,进展

                                                                              缓慢

SCA7  3 p12-13   Ataxin-7     7～17     38～130      出生1个                  以进行性视网膜色素变性

月～76岁                  为特征，包括视觉丧失、

痴呆、听力减退、幻听、

严重的肌张力减低

SCA7  13q21                 CTA/     CTA/        出生～73岁   40～60         强直性痉挛性构音障碍，

CTG     CTG                                     眼震，肢体强直，振动觉

16～92   110～                                    减退

      130

DRP-  12p12.3-    DRPLA蛋  6～36    49～84       ＜20                        进行性痴呆，舞蹈样手足

LA**  13.1        白                                                           徐动，肌阵挛癫痫，肌张

力障碍,M RI提示有脑白

质营养不良

SCA10  22q13qter  Ataxin-10  AT-      ATTCT       10～40                       单纯小脑性共济失调，部

TCT***  1000～                                    分伴有抽搐发作

 10～22   4500

SCA11  15q14-21                                   15～43                       轻度反射亢进，部分患者

有垂直性眼震，预后良好

SCA12  15q31-33   PPP2R2B  7～30    66～78      8～55(平均                   上肢末端震颤，十余年后

蛋白磷酸                       40岁)                        发展成头部震颤、反射亢

酯酶PP2A                                                   进、运动减少、眼球运动

亚单位                                                      异常，后期出现痴呆

SCA13  19q13.3-                                    儿童                        运动及认知发育延迟，超

13.4                                                                    过50岁的患者有吞咽困

难、尿急、运动迟缓

SCA14  19q13.4-   蛋白激酶C                      10～59                       首发症状为颈部间断性不

Qter       γ基因                                                       规则的5～7Hz震颤，伴

(PRKCγ)?                                                     或不伴轴性肌阵挛，紧张

或运动时加重，放松时消

失。其他神经症状包括弱

的注视性眼震、眼慢动扫

视、腱反射减弱、肌张力

降低。MRI提示中度小脑

                                                                          萎缩，大脑与脑干正常

SCA15  3p24.2-                                    儿童～成人         10       轻微的锥体或锥体外系损

3pter                                                                  害、书写困难、转身及眼

球运动困难等，部分患者

有眼球突出和注视诱发的

眼震

SCA16  8q22.1-24.1                                  20～66                     头部及手震颤，转身困

难，水平眼震及眼球平滑

追踪受损   

SCA17  6q27      TATA     CAG/     CAG/      婴儿期～70         10        痴呆，帕金森综合征，反

box-bind-   CAA     CAA        (30岁)                       射亢进，运动减少，眼球

ing      29～42   47～55                                   运动正常，吞咽困难，

MRI提示大脑与小脑皮质

萎缩

SCA18  7q31                                                                  感觉性神经病伴肌肉萎缩

SCA19  1p21-q21                                  20～45                      认知功能障碍，肌阵挛，

姿位性无节律性震颤

SCA20  11(与SCA5                               19～64                       软腭震颤，言语障碍

    位点接近）

SCA21  7p21.3-15.1                               6～30                        震颤，反射减退，运动不

能，僵直以及轻度认知损

害

SCA22  1p21-23                                  10～46                      构音障碍，腱反射减退

SCA23  20p13-12.3                               43～56                       眼慢动扫视，下肢振动觉减

进展缓慢                     退，反射亢进，锥体束征

SCA25                                           17～39                      感觉神经病，严重小脑萎

缩

注：*MJD：Machado-Joseph病；**DRPIA(entatorubral pallidolysian atmphy)：齿状核一红核一苍白球一丘脑底核-萎缩***ATTcT为目前发现的动态突变中多核苷酸重复单元最长的一种：

①IIarding分类(1983)的关系：ADcA I型包括SCA 1、2、3、4、8、12；AI)cAⅡ型包括SCA 7；A13CAⅢ型包括SCA 5、6、10、11、14、16；

②视网膜色素变性只见于SCA 7型，且为特征并多为首发症状；

③讷吃仅在SCA 4、DRPLA未见，其他各型均有

MJD与SCA3的基因位点及蛋白相同，故称为MJD／SCA3，我国较多见。患者主要是步态和肢体共济失调，讷吃和进行性眼肌麻痹；和发病年龄有关的临床表现包括：锥体束征，肌紧张不全，肌强直，肌萎缩，面和舌肌肌束震颤一眼睑后缩和突眼。按照不同的临床表现又将MJD分成不同的亚型(见表3—2)。

表3—2 MJD亚型的临床表现

 MJD亚型    发病年龄（岁）   病情进展                突出体征

    Ⅰ       青少年（24）       快速      锥体束和锥体外系体征，无力，共济失调

Ⅱ       中年（30～50）     中等      共济失调

Ⅲ       成年（47～70）     缓慢      周围神经体征，无力和肌萎缩，共济失调

Ⅳ       成年                         帕金森综合征和周围神经病

(二)发作性或阵发性共济失调(episodk：or paroxysmal ata：xia，EA)发作性共济失调一词只指非代谢性疾病而言，即那些以发作性小脑功能障碍为主要临床表现，发作间隙期无或只有极轻微的固定性或进行性神经系统功能障碍。常见的发作性共济失调有3个亚型，详见表3—3。

表3—3发作性共济失调(EA)各型的基因位点和临床表现

类型 遗传型 基因  基因及蛋白发病年龄  临床表现   诱发因素    发作频率;       发作间          乙酰

                               (岁)                            持续时间       隙期            唑胺

EA-1  AD  12p13  电压门控钾  2～15  先兆：失重感  惊吓，运  多达15次/日，  肌纤维抽     一些家族有

肌                离子通道           或无力。随    运,锻炼,  一般1次/日；   搐,跟腱短,   效。抗癫痫

纤维              （KCNA1）          后:共济失调,  兴奋,疲   续数秒至几分    伴阵发性运   药也有效

抽搐                                 讷吃,震颤,面  劳        钟,一般2～10    动诱发性运

型                                   肌纤维抽搐              分钟             动障碍

EA-2  AD  19p13  电压依赖性  0～40  共济失调,眩    紧张,酒   每日至2个月;    眼震,轻度    很有效

前庭             钙通道(CA   一般   晕,眼震,讷     精,疲乏,  持续5分钟至几   共济失调;

型               CNA1A),与   5～15  吃,头能,眼     运动,咖   周,一般几小时    偶见:讷吃

                 家族性偏瘫         睑下垂,眼肌    啡                         和进行性小

                 型偏头痛交         麻痹,小脑蚓                               脑功能障碍

                 叉                 部萎缩

眼型  AD                     2～50  共济失调,复   头位突然   每日到1年;持    症状逐渐变    无效

                                    视,眩晕,恶    改变       续几分钟到几小   为持续

                                    心                       时

(三)常染色体隐性遗传性共济失调[以少年脊髓型遗传共济失调(Friedreich ataxia)为例]本病在亚洲及我国均不多见。为常染色体隐性遗传病，基因定位于9q13～21.1，大多数患者X25具有1号内含子中不稳定的(GAA)三核苷酸动态扩增。主要病变在脊髓后索、脊髓小脑束和锥体束(表3—4)。多在20岁前发病，首发症状多为走路不稳，步态蹒跚，易跌倒，奔跑困难，站立时身体摇晃，可逐渐出现双手笨拙，讲话含糊不清，眩晕。约30％以下有智能障碍。检查可见闭目难立征阳性，下肢深感觉消失，跟膝反射消失，晚期出现Babinski征。

本病尚有下列特征：

表3—4常染色体隐性遗传性共济失调的基因位点和临床表现

          基因         基因及     正常    异常        发病年龄

          位点         蛋白质     CAG    CAG         （岁）

Friedreich   9q          ×25,      GAA    GAA≥65～   13(婴儿～    位置觉丧失，下肢腱反

共济失调               Frataxin   ＜42    1700         50）        射消失,Babinski征阳

                                                                  性,心肌病,脊柱侧弯

共济失调伴 8q13.1-13.3 α-生育酚转                    儿童～成年   Friedreich样表现,血清

单一性维生             运蛋白                                     维生素E低于5μg/ml

素E缺乏症

(AVED)

共济失调毛  11q22-23  ATM蛋白                      儿童          毛细管管护张,免疫缺

细血管护张            (激酶)                                       乏,α-胎蛋白增高。本

症（AT）                                                          病的杂合子有患恶性

                                                                  肿瘤的倾向，患有恶

                                                                  性肿瘤的杂合子作放

                                                                  疗时必须减少剂量

1．2／3的患者伴有骨骼畸形，如脊柱侧弯、弓形足。

2．几乎所有的患者均发生肥厚型心肌病，可有心绞痛发作、充血性心功能不全，少数可因心律失常而猝死。晚期可因继发性心力衰竭死亡。

此外，10％～19％的患者伴发糖尿病，还可有白内障、视神经萎缩、眼球震颤、肌萎缩、听力下降、出汗异常、排尿困难或阳痿。

本病尚有下列两种不典型型：①迟发型Frledreich共济失调(1ate onset：Friedreictl ata：xia，LOFA)：30岁左右或其后起病，病程进展慢，病情较轻，心脏受累也较轻，少见骨骼畸形。②腱反射存在的Fr：iedreictl共济失调(Friedreicl-1 ataxia with retained reflex，FARR)：15岁前起病，膝踝反射存在，早期出现肥厚型心肌病，死亡率较高。

【诊断要点】

(一)诊断

遗传性共济失调的诊断主要根据其症状体征，即缓慢起病的进行性、对称性共济失调，有遗传家族史。以共济失调为主征，合并不同的神经系统症状以及神经系统以外症状，是诊断不同类型疾病的主要依据。除临床症状外，一些实验室检查有助于诊断和排除诊断，如头颅MRI、CT、诱发电位、肌电图、脑电图等，MRI除常规检查脑部以外，如为脊髓型应检测脊髓。根据不同的伴随症状可采用一些特殊检查，如AFP检测、血乳酸检测、染色体检查、肌活检(破碎红纤维)、糖耐量、甲状腺素测定等。遗传性共济失调的确诊和分型的唯一手段是基因诊断。

(二)鉴别诊断

遗传性共济失调的诊断需排除其他以小脑性共济失调为主要症状的疾病，如多发性硬化、多系统萎缩、Dandy—Walke综合征、Arno1d一Chiari先天畸形等。获得性共济失调的病因有外伤、感染、血管性肿瘤、小脑变性，代谢性障碍如低血钠、甲状腺功能低下。慢性中毒如抗癫痫药物及其他理化因素。

【治疗方案及原则】

对遗传性共济失调，除发作性共济失调的部分患者以外，至今无有效的治疗方法。临床上常用的对症治疗药物有：毒扁豆碱、石杉碱甲、胞二磷胆碱、巴洛芬、氯硝西泮、左旋多巴、安坦、妙钠(myodal)、丁螺环酮等。辅以康复、理疗及心理治疗。如合并神经系统以外的严重疾病(或潜在性)，如心肌损害、糖尿病等应积极防治。另外，发作性共济失调I型(EA一Ⅰ)某些家族对乙酰唑胺或抗癫痫药有效；EA-Ⅱ则很有效；眼型无效。

第二节少年脊髓型遗传性共济失调

【概述】

弗里德赖希共济失调(Friedreictl ataxia，FRDA)由Friedreich于1863年首次报告，是西方国家常见的遗传性共济失调，在亚洲及我国均不多见。本病为常染色体隐性遗传病，基因定位于9q13～21．1，主要病变在脊髓后索、脊髓小脑束和锥体束。

【临床表现】

(一)一般情况

发病年龄多在2～25岁，少数30岁，平均13岁，男女患病数大致相等。

(二)临床症状

1．神经系统起病潜隐，发展缓慢。首发症状多为走路不稳，步态蹒跚，易跌倒，奔跑困难，站立时身体摇晃，可逐渐出现双手笨拙，讲话含糊不清，经常性眩晕。约0～30％有智能障碍。可因下肢血管运动神经受损出现肢端出汗异常，或迷走神经受损出现吞咽困难、呼吸异常、唾液分泌异常、排尿困难或阳痿。

2．骨骼多数伴有骨骼畸形，是本病的特征之一，常见驼背、足畸形等。

3．心脏心肌损害是本病的重要症状，主要表现为心慌、气促、下肢浮肿、心绞痛发作、充血性心功能不全，少数可因心律失常而猝死，晚期因继发心力衰竭而死亡。

4．内分泌10％～19％的患者伴发糖尿病。   

5．其他常有白内障、蓝巩膜、听力下降。

(三)体格检查

1．神经系统双下肢共济失调体征较上肢明显，主要表现为阔基底步态，闭目难立征阳性，双上肢可有指鼻不准、轮替笨拙、意向性震颤。四肢肌张力降低，远端肌力低于近端，晚期可有肌肉萎缩。膝踝反射消失，并有下肢的位置觉和振动觉消失，晚期由于锥体束受损可出现病理反射。约1／3有眼球震颤，少数有视神经萎缩和神经性耳聋。大多有构音障碍，甚至出现痉挛性言语中断。

2．其他系统  心脏体征有心脏杂音、心律不齐、房颤以及心力衰竭等，骨骼畸形有弓形足、脊柱侧弯或后凸等。

(四)辅助检查

可有血糖升高，约40％～50％的患者糖耐量试验不正常。葡萄糖负荷试验后血丙酮酸水平高于正常，乳酸／丙酮酸低于正常，血中丙酮酸脱氢酶活性降低。脑脊液可有轻度蛋白升高。检测血维生素E浓度，有助于鉴别伴有维生素E缺乏的共济失调。

心电图出现QT间期延长、T波倒置、心律失常、心肌缺血等表现，超声心动图和心导管检查显示肥厚型、梗阻型心肌病改变。肌电图出现感觉传导速度减慢。

CT或．MRI可见脊髓变细、萎缩，小脑和脑干也可有不同程度的萎缩。

肌肉活检可见非特异性神经性损害，神经活检可见大径纤维脱髓鞘和轴索断裂。

除上述典型的Friedreictl共济失调外，尚有3种不典型的Friedreich共济失调：①晚发型Friedreich共济失调(1ate onset Friedreich ataxia，LOFA)，30岁左右或其后起病，病程进展慢，病情较轻，心脏受累也较轻，少见骨骼畸形。②腱反射存在的Friedreicll共济失调(Friedreich ataxia with retaine(|reflex，FARR)：15岁前起病，膝踝反射存在，早期出现肥厚型心肌病，病死率较高。③伴维生素E缺乏的共济失调(ataxia with isolated Vitamin Edeficieilcy，AVED)：具有典型的Friedreicfl共济失调临床表现，同时伴有维生素E缺乏，多由于严重的肥厚型、梗阻型心肌病并发心衰而死亡。服用大量维生素E可缓解症状，延长病程。

【诊断要点】

1．青少年期起病，进展缓慢。

2．下肢明显的共济失调症状和体征，伴有膝踝反射消失、Babinski征阳性和深感觉障碍。

3．常有骨骼畸形(弓形足，脊柱侧弯或后凸)、心脏病变，部分伴有糖尿病。可有白内障、蓝巩膜、听力下降。

4．心电图和超声心动图异常改变，血糖升高或糖耐量试验异常，肌电图示神经感觉传导速度减慢，CT或MRI示脊髓变细。

5．应与遗传性痉挛性共济失调及各种不典型的Friedreich共济失调相鉴别。

6．属常染色体隐性遗传，可有阳性家族史。

7．基因诊断，检测9q13～21．1内CAA重复扩增突变有助于确诊。

【治疗方案及原则】

参考遗传性痉挛性共济失调的治疗方案，同时要注意糖尿病、心脏疾患的治疗，骨骼畸形严重者可行整形手术。

第三节  肌萎缩症

【概述】

腓骨肌萎缩症(per()neal mLlSCIJlar atrc)phy)又称(；harcot—Marie-00th(CMT)病，为最常见的遗传性周围神经系统疾病。由于运动及感觉神经均可受累，故也归属于遗传性运动感觉神经病(hereditary motor and sensoryneuropathy，HMSN)的范畴。根据遗传基因的病理及电生理的不同，又分为CMTⅠ(即HMSNⅠ)和CMTⅡ型(即HMSNⅡ型)。而Dejerine—Sottas病(HMSNⅢ)及Roussy—Levy(HMSNⅠ根据最新分类亦归于CMT病。其遗传方式为常染色体显性(AD)、常染色体隐性(AR)及X-锁遗传方式。国内至1998年底已有600多例报道，为遗传性周围神经病报告最多的疾病，临床上以青少年、少数为婴儿起病，表现为下肢远端肌无力、萎缩，运动神经传导速度减慢伴轻度感觉障碍为特征。

【临床表现】

(一)CMT I型

为经典的腓骨肌萎缩症，也是最常见的临床类型，系一脱髓鞘周围神经病，电生理特征为传导速度减慢，组织学表现为脱髓鞘和髓鞘再生，遗传学为常染色体显性遗传。

起病隐袭，男性多见，多在10～20岁，亦可在10岁以前或30岁以上。本病常自双下肢远端起病，表现为肌无力、肌萎缩，跑跳、快速转身困难。下肢伸肌受累在先，最初为胫前肌、伸趾长肌，继而腓肠肌、比目鱼肌、下肢近端肌肉。但肌萎缩一般不超过大腿的下1／3，因而形成“倒置酒瓶”或“仙鹤腿样”下肢外观。随着病情的进展，双上肢逐渐由远端向近端进展，出现肌无力、肌萎缩，一般发展至肘部为止。面颈部很少受累。

检查可见上述受累肌肉萎缩，下肢肌张力、反射减低或消失，足下垂、弓形足，行走时为跨阈步态。部分患者可有感觉障碍，但较运动障碍为轻，表现为下肢为主的末梢型深、浅感觉障碍，亦可合并肢体发凉、少汗等。少数患者可有耳聋、共济失调、眼震、视神经萎缩等。

电生理检查运动神经传导速度减慢，国外多数研究报道工型运动神经传导速度低于25m／s，或低于正常值的50％，感觉传导速度亦有减慢。此与病理上广泛的周围神经节段性脱髓鞘，及反复髓鞘再生而形成的“洋葱头”样改变有关。肌电图检查可有神经源性损害。体感诱发电位可有中枢性传导障碍。个别患者尚可有视觉及脑干听觉诱发电位异常。

(二)CMTⅡ型(HMSNⅡ)

与CMT I型相仿，包括感觉丧失，多为显性遗传。本型特点为：①起病较晚；②周围神经不粗大；③踝部屈肌力弱明显，因此步态异常，不能静止站立，需活动双脚以保持平衡；④神经传导速度正常或偏低，但波幅下降。此与神经轴索脱失继发轻度脱髓鞘的病理改变有关，故认为是神经源性的。

(三)Rolssy—Levy综合征(HMSNⅠ)

儿童期起病多见，少数可在中年，男女发病相近。表现为行走及站立不稳，走路慢、摇晃，蹒跚步态，双手小肌肉轻度萎缩笨拙，有意向性或位置性震颤，此种震颤常于入睡后消失。下肢反射减弱或消失。多数患者有弓形足，脊柱侧曲。

 (四)Dejerine—Sottas病(DSS,HMSNⅢ型)

是最严重的类型，婴儿期起病，上肢亦可受累。四肢均以远端明显，

H-MSNⅢ型)    走路晚。2～4岁始开始走路，不能跑跳，手不能做精细动作，腱反射减弱至消失。四肢远端感觉障碍，以深感觉障碍为主。表现为感觉性共济失调，偶可见瞳孔小，光反射差，眼震，脊柱异常。电生理检查运动、感觉神经传导速度减慢极明显。肌电图可有神经源性改变。其病理改变较H=MSN工型更为明显的“洋葱头”样髓鞘增生改变。部分患者可触及粗大的神经。

【诊断要点】

(一)诊断

1．少年期起病，缓慢进展病程。

2．对称性下肢肌肉萎缩、力弱，远端明显，肌萎缩分布特点，如CMTⅠ型可有“仙鹤腿样”改变，弓形足。

3．部分患者可有周围神经粗大。

4．电生理改变根据神经传导速度可区分CMT I型和CMTⅡ型。

5．神经活检可区分节段性脱髓鞘及再生。“洋葱头”样改变及程度，可区别轴索改变。

6．阳性家族史。

(二)鉴别诊断

1．进行性脊肌萎缩症起病年龄较晚。首先累及双侧手肌，后可延及双侧前臂、上臂，下肢伴有肌束震颤，四肢反射减低或消失，可累及延髓而出现吞咽、发音困难、舌肌萎缩等延髓性麻痹症状。肌电图表现为广泛的神经源性损害，无弓形足等体征。

2．植烷酸贮积病(hypcrtrophic neuropathy，associated with phytanic acidexcess，HMSNⅣ)  或称Refstlm病，为一少见的常染色体隐性遗传病。起病隐袭，多在儿童期起病，临床主要表现为夜盲、视网膜色素变性、视神经萎缩、白内障、瞳孔小、对光反应差。神经系统为慢性进行性周围神经病，以下肢远端萎缩、力弱明显，。伴有以深感觉为主、下肢远端为重的感觉障碍。检查时腱反射减低或消失，小脑体征及共济失调，偶有听力障碍。脑脊液检查蛋白增高，电生理检查运动及感觉传导速度减慢。此外患者可有心脏扩大，传导阻滞，心肌病，心律失常可猝死，少数可有皮肤、骨骼变化。

根据临床夜盲、视网膜病变、周围神经病、共济失调、心脏改变、脑脊液中蛋白增高，以及血中植烷酸增高可诊断本病。特别是植烷酸增高。

治疗：饮食控制为主，禁用牛奶、黄油、奶酪、绿色蔬菜、巧克力等。

3．散发病例若为儿童或少年发病，诊断容易；若于成年发病则与CII)P鉴别困难，但CIDP的脑脊液蛋白增高和对皮质类固醇激素治疗反应良好。

【治疗方案及原则】

无特殊治疗。仅为对症及康复治疗，足部畸形可穿特殊鞋以便矫正。

药物可使用维生素类和神经营养药。本病预后较好，不影响寿命。病废程度因人而异，但一般不重。

第四节  多系统萎缩

【概述】

多系统萎缩(multiple systern atroplly，MSA)是一组成年期发病、散发性神经变性疾病，临床表现为进行性小脑性共济失调、自主神经系统功能不全和帕金森综合征等症状，病因不详。按照上述三组症状出现的先后和不同组合，MSA可分类为几组临床亚型，每个亚型过去曾被认为是独立病种，有各自不同的传统命名(见表3—5)。

MSA的确诊靠病理组织学证实，病理学标志是在神经胶质细胞浆内发现嗜酸性包涵体，其他特征性病理发现还有小脑Purkinje细胞丧失和壳核胶质细胞增生和神经元丧失。病变主要累及纹状体一黑质系统、橄榄一脑桥一小脑系统和脊髓的中间内、外侧细胞柱和Onuf核。MSA包涵体的核心成分为α一突触蛋白(α—synuclein)，因此，MSA和帕金森病、Lewy体痴呆、Down综合征、Hallervodern-Spatz病一起分类为突触蛋白病(synucleinopathies)。

表3-5 MSA亚型

临床亚型                                       废弃的传统名称

帕金森综合征(MSA-lP)                纹状体黑质变性

(Pankins。nlsm)                       (striatonigral degeneration)

自主神经功能不全(MSA-一A)          Shy-Drager综合征

(autonomic dysfunction)                 (Shy-Drager syndrome)

小脑性共济失调(MSA—C)             散发性橄榄脑桥小脑萎缩

(ataxia)                               (sporadic oliverpontoCerebellar atrophy)

【临床表现】

成年期发病，平均发病年龄为54．2岁(范围介于31～78岁)，缓慢起病，逐渐进展。首发症状多为帕金森综合征、共济失调和自主神经功能不全，少数患者也有以肌萎缩起病原体的。不论以何种神经系统的症状群起病，当疾病进一步进展都会出现两个或几个多系统的神经症状群，包括帕金森综合征、共济失调和自主神经功能不全和锥体速征。疾病发展至神经系统的“多系统”症状出现后，仍以首发症状为主要表现。临床上据首发和主要症状，可将多数患者分成不同的临床严型。从首发症状进展到合关运动障碍（锥体系、锥体外系和小脑）性运动障碍)和自主神经系统功能不全的平均时间为2年(1～10年)；从发病到需协助行走、需轮椅、卧床不起和死亡的平均间隔时间各自为3、5、8和9年。主要症状有：

(一)帕金森综合征(Parkinsonism)

是MSA—P亚型的首发和突出症状，过去称作纹状体黑质变性(striatonigral degeneration)。帕金森综合征也是其他亚型的常见症状之一。MSA的帕金森综合征的特点是主要表现为肌僵直和运动缓慢，而震颤罕见，双侧同时受累，但可轻重不同，以及对左旋一多巴(L-Dopa)治疗反应不佳，且易出现异动症(dyski．nesias)等不良反应。若长期对L-Dopa治疗反应良好，应考虑为帕金森病附加自主神经功能不全症。

(二)小脑性共济失调

是MSA—C亚型的首发和突出症状，过去该型被称作散发性橄榄脑桥小脑萎缩(sporadic o1ivel pontocerebellar atrophy，sOPCA)，过去曾和遗传性橄榄脑桥小脑萎缩分类为同一组病种，现遗传性橄榄脑桥小脑萎缩已分类为遗传性脊髓小脑共济失调一1型(SCA-1)。小脑性共济失调也是其他MSA亚型的常见症状之一。临床表现为进行性步态和肢体共济失调，从下肢开始和突出。检查可发现下肢受累较重的小脑病损体征。当合并皮质脊髓束和锥体外系症状时常掩盖和干扰小脑体征的发现。

成人后期发病的原发性小脑共济失调，于14年内1／3的患者进展为。MSA，1／4的患者于5年内进展为MSA。进展至MSA后，平均于5年内死亡(从发病至死亡平均为7．7年)。而不发展至M，SA(不出现自主神经系统症状和帕金森综合征)的散发性原发性进行性小脑病的患者，存活期可长达20?7年。说明非小脑症状附加到原发性小脑性共济失调(散发性，成人后期发病)，预示患者的预后不良，也说明散发性橄榄脑桥小脑萎缩有更多的临赓表现型。   

(三)自主神经功能不全(MSA—A)

自主神经功能不全的临床症状是MSA—A亚型的首发和突出症状，过去将伴有体位性低血压的MSA称作Shy-Drager综合征，自主神经功能不全也是其他亚型最常见的症状之一。

1．自主神经系统病损的临床表现多种多样：①在交感神经功能障碍中，因肾上腺能不足造成的最常见的临床表现有体位性低血压、射精不能，以位置性低血压为主要症状者过去称为Shy-Drage,‘综合征；因胆碱能不足的常见临床症状有无汗。②副交感神经功能障碍的临床表现有固定心率、尿潴留、尿失禁、便秘和阳痿等。

2．因自主神经功能的病损在神经系统，但功能不全症状出现在非神经系统，故患者多首诊心脏、呼吸和泌尿等专科。各系统常见的临床表现有：①心血管系统：体位置低血压；⑧汗腺分泌(皮肤科)：无汗和热不能耐受；③胃肠道：便秘、偶可腹泻、吞咽困难；④泌尿系：夜尿增多、尿频、尿急、尿失禁和尿潴留；⑤生殖系：阳痿和射精不能；⑥眼科：瞳孔大小不等和Horner综合征(两侧时难以辨认)；⑦呼吸系：喘鸣、吸气喘鸣、呼吸暂停和呼吸困难，严重时需气管切开。

3．体位性低血压是最受到关注的症状，但不是MSA必须有的症状。体位性低血压是指于体位变为直立位时出现的低血压，患者于卧位时去甲肾上腺素水平正常或升高，以及血压正常甚或增高，特别是夜间，偶尔发生脑出血；少数患者由于夜间迷走神经功能亢进，可发生心跳骤停而猝死。

(四)其他

1．其他锥体外系症状①肌张力障碍(dystonia)：肌张力障碍占MSA患病率的12％～46％。②肌阵挛：腭阵挛和肌阵挛皆可见，手和面部刺激敏感的肌阵挛是MSA的特征性表现。抗胆碱能药苯海索(trihexypllenidyl)治疗对肌阵挛有效，说明是胆碱能障碍的疾患。

2．喉鸣(laryngeal strider，LS)和呼吸障碍  喉鸣又称吸气喘鸣(inspiratory stridor)，喉鸣是指粗糙的不自然的吸气声音。喉鸣可发生在疾病的任何阶段。严重时可造成呼吸功能不全，需要气管切开。

3．吞咽障碍轻重程度不同，喉鸣常是多系统病损所致。

4．呼吸障碍除喉鸣造成的呼吸困难外，尚可见中枢性和梗阻性呼吸暂停，需正压给氧或人工呼吸机维持呼吸。

5．睡眠障碍睡眠结构异常、睡眠呼吸暂停和REM睡眠行为异常等。

6．斑纹和凉的手  自主神经功能障所致，有特征性。

【诊断要点】

(一)病史

发病年龄、无家族史、病程和症状及体征。

(二)生物学标准

无生物学标准可协助确诊。

(三)影像学检查

有排除诊断价值，CT和MRI可发现脑干基底和小脑蚓部萎缩，多见于MSA—C晚期。萎缩的发现与否与其严重程度和患者的病程、症状的种类及患者功能残废的程度不完全一致，说明多种因素影响患者的病情和预后。MRI在壳核背外侧的外侧缘可见一高信号的边缘(34．5％)；于脑桥基底部可见十字面包样增强影像(63．5 9／6)，多见于MSA-P和MSA-C晚期。少数患者还发现有胼胝体萎缩，提示部分患者可能有一定程度的皮质累及。

(四)鉴别诊断

在症状发展完全、累及多系统后，若能排除其他疾病则诊断不难。在疾病早期，特别是临床上只表现为单一系统症状时，各亚型需要排除各自的相关疾患。

1．MSA-P应与下列疾病相鉴别：

(1)进行性核上性麻痹：特征表现有：垂直性核上性眼肌麻痹，特别是下视麻痹。

(2)皮质基底节变性：有鉴别价值的临床表现为失用、皮质感觉障碍、异己手(肢体)综合征(alien hand syndrome)、不对称性肌僵直、肢体肌张力障碍、刺激敏感的肌阵挛。

(3)Lewy小体痴呆：表现为较早出现的认知功能障碍，特别是注意力和警觉性波动易变最突出，锥体外系症状中肌僵直比运动缓慢和震颤严重，自发性幻觉、对抗精神病药物过度敏感，极易出现锥体外系等不良反应。

(4)血管性帕金森病：下半身突出的帕金森综合征，表现为步态紊乱，上肢受累很轻。并有锥体束征的体征和假性延髓麻痹。

2．MSA-C须和多种遗传性和非遗传性小脑性共济失调相鉴别。

3．MSA-A需与下列疾病鉴别：

(1)纯自主神经功能不全(pure autonomic failure，曾被称作idiopathic orthostatic hypotension或Bradbury-Eggleston syndrome)：只表现为自主神经功能不全，但部分患者也可发展为MSA。

(2)继发性自主神经功能不全：特别是糖尿病、淀粉样变性病、多巴胺β-羟化酶缺乏病和药物中毒、Guillain-Barrfi综合征等。

(五)诊断标准、排除标准和预警信号

1．改良MSA的Gliman诊断标准(2004)(表3—6)

表3—6改良MSA的Gliman诊断标准(2004)

诊断              定义

可疑           1项定义标准，附加另外系统的2项疾病特征

可能(P型)      自主神经定义标准，附加帕金森综合征对治疗反应不良

可能(C型)      自主神经定义标准，附加小脑功能障碍的标准

确诊           病理学证实

临床表现       定义标准                            疾病的特征

自主功能障碍   性低血压

         （缩压＞30mmHg或舒张压＞   体位性低血坟，尿失根本法，膀胱充盈困难，阳痿

15mmHg）或持续性尿失禁和 

               阳痿，或二者

帕金森综合征   运动缓慢加肌僵直或位置不稳  肢体反复运动的速度和幅度进行性降低，肌僵直，

            定或震颤                    原始位置性反射丧失，震颤（位置性、休息性或二

者），对L-多巴或其他多巴胺能药物反应不良或暂时反应

小脑功能障碍   步态共济失调加肢体共济失调  宽基底步态和姿态及步幅不规律，肢体共济失调

               或持续性凝视诱发的眼球震颤  性语言，慈祥诱发的眼球震颤

               或共济失调性构音障碍

皮层脊髓束征                               伸性足跖反射和腱反射增强

注：1．未列人的附加症状和体征包括：严重的慢性便秘，大便失禁，慢性疲劳和无力感，排汗改变，肢体远端变色，女性生殖器感觉减退和REM睡眠障碍；

2．不对称的锥体束性无力，虽未列入诊断标准，也是附加体征；

3．确诊MSA：病理组织学证实在黑质纹状状通路和橄榄脑桥小脑通路内的胶质细胞存在高密度的胞浆内包涵体，并合并神经元丧失和胶质细胞增生等变性的病理改变

2．诊断MSA的排除标准(表3—7)

表3—7诊断MSA的排除标准

1．病史

  (1)30岁以前发病

  (2)相似疾病的家族史

  (3)有系统疾病或可查出的原因能解释临床症状

  (4)和药物无关的幻觉

2．体格检查

  (1)存在痴呆(DSM标准)    

  (2)垂直扫视明显缓慢，或垂直性核上性凝视麻痹

  (3)存在局限性皮质功能障碍，如失语、异己手(肢)综合征和顶叶综合征

3．实验室检查

有代谢、分子、遗传和影像学证据支持由其他病因所致

3．MSA的预警信号某些症状和体征高度提示MSA的可能，有助于早期诊断(表3—8)。

【治疗方案及原则】

1．加强康复，坚持体育锻炼。

2．对症治疗  目前国内用于控制低血压的有：①盐酸米多君(midodrine

表3—8 MSA的预警信号

(一)非运动性预警信号

1．异常呼吸

(1)夜间呼吸异常：包括呼吸粗糙或用力，吸气声高调

(2)白天吸气喘鸣(stridor)

(3)不自主深吸气叹气或喘息

(4)睡眠呼吸暂停(呼吸停止>10秒)和过度打鼾(较病前增加，或新出现)

2．REM睡眠行为障碍疾病于R日Ⅵ睡眠期表现为和梦境内容一致的复杂运动活动，如睡眠中用上肢打击，常同时伴有说话或喊叫   

3．冷紫手或足肢体末端冰冷和变色(紫或蓝)。应和药物引起的手足冷紫鉴别，药物引起的变色压迫时变白，压迫去除后血循环恢复慢和差

4．Rayrlaud现象痛性白色手指，其边界清晰。可由麦角类药物诱发

5．情感失禁无悲伤的不当哭，无高兴的不当笑

6．临床常见和易被认识的早期首发症状

   阳痿

   尿失禁或尿潴留

   体位性低血压

   共济失调和锥体束征

(二)运动性预警信号

1．口面肌张力障碍不典型自发性或L-Dopa诱发的肌张力障碍，以口面肌受累突出，偶可和头面部破伤风的痉挛性笑容相似

2．Pisa综合征亚急性躯干肌张力障碍，呈严重的躯干、头和颈部痉挛性侧屈(可有椎旁肌挛缩和肥大)

3．不成比例的颈前屈肌张力障碍(disl3roportionate anteoollls)  下颏一贴近前胸的颈肌张力障碍，颈可能只是难于被动和强力伸直到正常位置。虽有严重的慢性颈屈曲，但身体其他部位的屈曲性肌张力障碍极轻微

4．急跳性震颤(Jerky tremor)  手和(或)手指的不规律性(急跳性)位置和动作性震颤

    5．构音障碍不典型的颤抖，不规律性的严重发音过弱或含糊不清的高音调构音障碍，和帕金森病患者相比，在疾病更早期出现，更严重和合并更明显的吞咽困难

    6．不典型的帕金森综合征进展迅速，对L-Dopa治疗反应不良或早期出现行路不稳和摔倒

hydrochloride)：商品名为管通(gutrob)。其用量是2．5mg，每日2～3次，最大剂量是40mg／d；②9—α氟氢可的松(9一α fludrocortissotle，)：可口服，0?1～0．6mg／d，亦有改善低血压的效应；③二氢麦角胺(dihydroerg：otarnine)：其疗效短；④非甾体抗炎药(NSAIDs)：如吲哚美辛(indonlethacin，消炎痛)，25mg，2～3次／日；⑤甲氧氯普胺mertoclopramide，胃复安)；⑥麻黄素(ephedrine)：25mg，2～3次／日。然而这些药品均有心血管不良反应和卧位高血压，所以上述这些药物都不推荐用于MSA患者的体位性低血压的常规治疗。

第五节  运动神经元病

 【概述】

 运动神经元病(motor netlron disease，MND)为一组病因不清的系统性疾病。主要累及上、下运动神经元的慢性进行性变性疾病。根据受损的病变部位不同而分为进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹、原发性侧索硬化和肌萎缩侧索硬化数种类型。

一、肌萎缩侧索硬化

【临床表现】

肌萎缩侧索硬化(amyotrophic lateral sclerosis，ALS)可分为三型，即散发型(或称经典型)、家族型(5％～10％)和关岛型。

散发型表现为中年或中年以后起病，40岁以下起病者亦不少见。国内报告最早发病为18岁。男性多于女性。起病隐袭，呈慢性进展病程，部分患者为亚急性病程，少数起病后呈急剧进展，可于病后半年左右死亡。早期出现肌肉无力、肌肉萎缩及肌纤颤。常自上肢远端手部肌肉开始，可自一侧手肌开始，数月后可波及对侧；也可双侧手肌同时受累，随后波及前臂肌肉及上臂和肩胛部肌肉。部分患者可以三角肌或冈上、下肌无力开始，造成肩胛下垂，抬肩或臂上举无力。少数患者可以下肢起病，表现为下肢无力、沉重、走路无力，骨盆带肌肉受累后可有上台阶、楼梯、蹲下起立困难，下肢肌肉萎缩。随着病情的发展，肌无力和萎缩可延至颈部、躯干、面肌及延髓支配的肌肉，表现为抬头困难、转颈障碍，呼吸肌受累出现呼吸困难，延髓支配肌肉受累则有吞咽困难、咀嚼费力、舌肌萎缩、发音障碍等。延髓麻痹通常出现于疾病晚期，但也可于手肌萎缩不久后出现，少数情况下为首发症状。肌纤颤为常见的症状，可在多个肢体中发生。在舌体由于肌膜薄而可看到肌纤维颤动。本病很少有感觉障碍，客观感觉异常少见，有少数患者可有痛性痉挛。绝大多数患者无括约肌障碍。本病的生存期随临床类型而有不同，短者数月，长者可十余年，最长可至35年，平均生存3年左右。严重者多因延髓麻痹或呼吸麻痹而死亡。

本病患者在肌肉萎缩的同时出现上运动神经元损害体征，表现为腱反射亢进，手部可引出Hoffmann及Rossolimo等病理征。在以上肢起病的患者，下肢可出现肌肉痉挛，肌张力增高，反射亢进，Babinski征及Chaddock征阳性。在皮质延髓束受累的情况下，可出现下颌反射亢进及强哭强笑等假性延髓麻痹

【诊断要点】

(一)诊断

经临床、电生理、影像学证实有上运动神经元和下运动神经元病损的患者，在排除有相似临床表现的疾病，特别是可治疗的疾病如脊髓压迫症等后，可以作出临床诊断。

(二)实验室检查

一般实验室检查，旨在排除诊断之用。

1．脑脊液检查多正常，少数可有蛋白轻度增高。

2．血液生化血肌酶谱多为正常，在进展的疾病中可有增高。尿中肌酸HJ轻度增高，肌酐排出减少。

3．免疫学检查血中免疫球蛋白及补体在正常范围。血清中球蛋白增高司见于少数患者，推测与组织及细胞坏死有关。

(三)电生理检查

1．肌电图  肌电图检查能提示肌萎缩为神经源性，为下运动神经元受损提供电生理证据。其表现为静止状态示插入电位延长，出现纤颤电位，正锐波。轻收缩状态运动单位电位(MUAP)时限延长，波幅增高，多相电位增多。重收缩状态由于运动单位数量减少，不出现干扰相，而为单纯相。在慢性进展、病程长、芽生能力强时可出现巨大电位，但并非前角细胞病变所特有。值得提出的是，在肌电图检查时选择肌肉应避免极度萎缩的肌肉，因为在此种情况下阳性率会受到影响。胸锁乳突肌肌电图的阳性率达97％。

2．神经传导速度(神经电图)  旨在排除周围神经病变。ALS感觉传导速度(SCV)和运动传导速度(MCV)皆正常。

3．运动诱发电位(MEP)检查对锥体束功能状态可提出客观的指标。

(四)影像学检查

旨在排除诊断之用，颈椎MRI除外颈椎病、肿瘤、脊髓空洞症。

(五)病理学检查

为鉴别诊断,可作肌肉和周围神经活检等。

(六)诊断标准(表3—9)   

(七)鉴别诊断

1．颈椎病性脊髓病(cervical spondylatic myelopathy，CSM)  CSM与ALs均好发于中年或以后人群，可呈现类似的临床表现。但在CSM，肌萎缩局限在上肢肌肉，常伴有感觉异常和括约肌功能障碍，而肌束纤颤少见。仔细

表3-9 ALs的诊断标准(世界神经病学联盟，1998年)

(一)必须有的条件

    1．下运动神经元(LMN)变性的证据(临床、电生理或神经病理检查证实)

    2．上运动神经元(UMN)变性的证据(临床检查证实)

    3．症状和体征进行性扩张(在一个区域扩展，或扩展到其他区域)

(二)必须没有的条件

    1．其他疾病的电生理和病理证据可以解释LMN和UVN变性的症状

    2．其他疾病的神经影像学证据可以解释临床症状和电生理表现

(三)ALS临床诊断和可靠性分级

    1．诊断ALS的临床研究仔细的病史、体检和神经系统检查，必须发现中枢神经系统(cNs)4个区域(脑干、颈、胸、或腰骶脊髓)特征的临床证据。辅助检查用以排除其他疾病过程，应包括电生理、神经生理、神经影像学和临床实验室研究

  2．临床诊断患者生前不能获得病理学证实，只能按临床和实验室检查资料的证据性，将临床诊断分成不同的类别如下：   

(1)临床确诊ALS(clinically definite ALS)：只靠临床证据，CNS三区域存有LMN和LJ＼刷的体征

(2)临床可能ALS(clinically probable ALS)：只靠临床证据，至少2个区域存有LMN和圳N的体征，但UMN的体征需在LMN体征嘴端(上部)

   (3)临床可能-化验室支持ALS(clinically pcobable-labocatocy-suppocted ALS)：UMN和ⅢN功

     能障碍的临床体征只见于1个区域，或(和)LMN体征只见于1个区域，和至少在2 个肢体存有EMG证实的LMN体征，同时应用神经影像学和临床化验室检查排除其他病原

   (4)临床可疑ALS(clinically possible AL8)：在1个区域有上和下运动神经元病损的症状和体

     征；或在2～3个区域有上运动神经元病损的体征，或在LMN的嘴端(上部)有LMN的体征，或是“临床可能一化验室支持ALS”不能为临床表现、神经电生理学、神经影像学和化验室检查所证实。必须排除其他疾病方能诊断

   (5)临床疑似ALS(clinically susoected ALS)：为纯LMN综合征，不能诊断为ALS，特别是在临床研究时，不宜将这类患者包括在内，因此在修订的日Kaccrial诊断标准中此类型被删除

3．支持ALS诊断的电生理表现

   (1)神经源性损害：至少在4个区域(脑干运动神经核、脊髓颈段、胸段或腰骶段的前角细胞)

     中的2个区域发现急性失神经和慢性失神经的表现。急性失神经的表现为：纤颤电位和正锐波；慢性失神经的表现为：巨大运动电位、干扰相减少和运动电位不稳定

   (2)排除周围神经病损：神经传导速度检查(MOV)正常或接近正常，无传导阳滞

   (3)定量EMG伯分析：有条件时可作单纤维、定量运动单位电位分析、运动单位数目测定等定量EMG分析   

   (4)上运动神经元损害：皮质磁刺激运动诱发电位：中枢传导时间(锥体束)NKtU s0％N I-，    有条件时可检查

 (5)有助于诊断的其他检查：脑和脊髓MRI，肌肉和周围神经活检等

   (6)ALS不应有的症状和体征：感觉、括约肌、视觉和眼肌、自主神经、锥体外系、智能障碍及可由其他疾病解释的类ALS综合征的症状和体征

分析临床表现、MRI显示脊髓受累的压迫程度和电生理表现以及相互的关系鉴别不难。特别是胸锁乳突肌EMG。

2．多灶性运动神经病(multifocal motor neuropathy，MMN)  本病的临床表现主要为不对称性单侧上肢为主的下运动神经元病损的症状和体征，电生理特征表现为多灶性运动传导阻滞，更特征的MMN对环磷酰胺(cyclophosphamide)或静脉大剂量免疫球蛋白治疗有效。22％～84 9／6的MMN患者可发现抗GMl神经节苷脂抗体。

3．脊髓灰质炎后综合征(postpolio syndrome)  又称作脊髓灰质炎后进行性肌萎缩(post-poliomyslitis progressive muscular atropyy，PPMA)。约25％曾患过急性瘫痪型脊髓灰质炎的患者，其神经肌肉症状稳定多年后可再出现某些形式的新功能障碍。但是有相当多的PPS患者则是由于发生一种新的良性进行性肌无力，被称为脊髓灰质炎后进行性肌萎缩(post-poliomyelitis progressive muscular atrophy，PPS)。该病的特征为慢性进行性肌无力，伴有肌萎缩和肌纤维震颤。新的肌无力和萎缩在原脊髓灰质炎后多年发生。肌无力和萎缩可发生在先前患病累及的已部分或全部恢复的肌肉，也可发生在原始病并未累及的肌肉，新的肌无力和萎缩分布不对称，都伴有肌纤维震颤，部分患者述肌肉疼痛。

4．脊髓空洞症借助颈MRI可做鉴别。

5．Kennedy病主要为下运动神经元损害病变，伴有内分泌障碍等，参考脊肌萎缩章节。

【治疗方案及原则】

目前尚无特效治疗，对症治疗能减轻症状和痛苦，改善生活质量。

(一)一般治疗

对早期或轻症患者应鼓励其肢体活动，适当的理疗或体疗，但应避免对萎缩的肢体进行强力按摩，避免不必要的手术或颈部牵引。对进食困难者可给予流食，必要时鼻饲饮食维持营养。对呼吸麻痹者应气管切开，必要时人工呼吸以维持生命。

(二)药物治疗

1．利鲁唑(riluzole)  能抑制谷氨酸释放，对抗细胞内兴奋性氨基酸神经递质谷氨酸的作用。利鲁唑50mg，每日2次，饭前1小时或饭后2小时服用。可连续服用12~18个月。副作用有肌无力、肌痉挛、血清转氨酶升高、消化道反应等。维生素E联合riluz01e治疗可延缓轻型ALS患者生活评分的改变。

2．免疫抑制治疗  对少数有免疫异常的患者，可试用静脉免疫球蛋白治疗，或试用激素、环磷酰胺、硫唑嘌呤等，对部分患者可能有一定改善效应。

3．神经生长因子(NGF)、睫状神经细胞营养因子(CNTF)、脑源性神经细胞营养因子(BDNF)、胰岛素样生长因子(IGF)及成纤维细胞生长因子(FGFs)等的疗效，有待进一步临床试验证实。

(三)症状治疗

l．气管切开和慢性机械呼吸NPPV(non-invasive positive pressureVentilation)  BipaP的适应证为FVC(gz3vNNN)降低50％或FVC正常但伴有呼吸困难，PCO2≥45cmH2O，夜间血氧饱和度降低90％以下。

2．经皮胃造瘘对吞咽困难者可以选择使用。

3．疼痛和焦虑抑郁的对症治疗。

二、脊肌萎缩

【概述】

脊肌萎缩症简称脊肌萎缩(spinal muscular atrophy，SMA)，是脊髓前角细胞进行性变性疾病，部分脑干下部的运动神经核也可受累。临床表现为肌无力和肌萎缩，多在肢体近端肌肉开始，也可表现有舌肌萎缩和吞咽困难。儿童病例多为常染色体隐性遗传。

【临床表现】

SMA可分成很多类型，常见的有：

(一)SMA I型(Werdnig-Hoffmann病)

1／3的患儿于出生前发病，其母于妊娠中可感到胎动减慢，或胎动突然停止。几乎100％于生后5个月内发病，,生后不久即表现为肌肉无力，以四肢近端肌群受累为主，躯干肌亦可受累。呈现明显的肌张力低下及自主活动减弱，反射消失，伴肌肉萎缩，舌肌受累可有肌肉萎缩及肌纤维颤动。严重的婴儿可表现为吸吮及吞咽困难，哭声低弱，呼吸表浅，翻身、抬头困难，常因呼吸道反复感染而早期死亡。此型预后最差，95％于生后1岁半内死亡。

(二)SMA 1I型

多在生后6～15个月内发病，个别者可在1～2岁时发病。6个月后开始出现运动障碍，表现为对称性肢体无力，下肢重于上肢，近端重于远端，肌张力低，腱反射减低或消失，患儿可独坐，但不能独立站立和行走。早期无肋间肌和延髓麻痹症状，l／3可有面肌受累。1岁后起病者可生存至少年或成年，严重者可致残。

(三)SMAⅢ型(Kugelbery-Welander病)

又称为少年型进行性脊肌萎缩。为常隐遗传，1／3有家族史。发病多在2～17岁，男性较女性多见。本型起病隐袭、缓慢进展，表现为肢体近端无力和萎缩，早期以大腿、髋部无力明显，走路时呈鸭状步态，站立或上台阶困难，逐渐累及肩胛带及上肢肌肉，手肌则较少受累，但胸锁乳突肌较易受累，少数患者亦可出现面肌、软腭肌及舌肌受累，约1／4可出现腓肠肌假肥大。少数患者可有手肌束颤及弓形足和双手细小震颤。本型预后良好，个别女性可有正常寿命。轻型患者20岁后仍可行走。本型因可出现肌酶如CPK等不同程度的增高，肌电图除神经源性损害外尚可有肌源性，因而需与进行性肌营养不良鉴别，肌肉活检有助于诊断。

(四)成年发病的SMAⅣ型

又称为成人慢性近端脊肌萎缩症(adult chronic：proximal spinal mLISCuIaratrophy)，约1／3呈常染色体显性遗传。本型的发病年龄多为18～30岁，最晚可达60岁。起病隐袭，进展缓慢，主要为进行性上、下肢近端无力或萎缩，肌张力低下，反射减低或消失，有肌肉束颤。除肢体近端受累外，晚期可出现后组颅神经受累。一般预后尚好，发病后可存活20～30年。少数家族病情进展较快，病程只有2～3年。常染色体隐性遗传者发病多在40～60岁，预后较为良好，可至正常寿命。

(五)成人发病X-连锁SMA(Kennedy病)

又称为性连锁脊髓延髓肌萎缩(X-1inked spinal bulbar muscular atroptly，SBMA)，是X连锁隐性遗传性疾病。发病年龄在40岁以后，首发症状为构音障碍和吞咽困难，几年后方出现肢体无力。舌束颤和肢体肌肉的肌束震颤常可见到。肢体无力以近端为重，随疾病进展逐渐波及远端。无感觉障碍和锥体束征。

该型SMA的基因突变编码部分男性激素受体，所以男性患者常有乳房发育增大，睾丸萎缩，生育力下降和内分泌异常如糖尿病等，可测雄激素受体水平。

(六)其他类型SMA

除上述几种常见的类型外，尚有多种类型，如儿童和青少年期局灶性肌肉萎缩症，常见的有：局限于延髓的Fazic-Londe综合征，儿童期发病的延髓运动神经元变性的致死性疾病，临床表现为构音障碍和吞咽困难等后组颅神经麻痹症状和体征；以及局限于肩胛腓骨肌群的肩胛腓骨肌萎缩症(scapuloperoneal muscular atrophy)  等。

【诊断要点】

(一)电生理检查

尽管SMlA有不同的亚型，但在电生理方面各型具有同样的表现。肌电图表现为神经源性损害。

(二)诊断标准

1．下运动神经元受累的临床表现，不应有锥体束征。

2．电生理检查显示神经源性损害，神经传导速度正常。

3．脑脊液蛋白含量正常。

4．肌肉活检为神经源性萎缩，神经活检为轴索变性。

5．家族史。

6．排除有相似症状和体征的其他疾病。

(三)鉴别诊断

1．婴儿型应与下列疾病鉴别：   

(1)先天性重症肌无力：生后即为肌无力，其母有重症肌无力。一般于生后逐渐好转，且应用胆碱酯酶抑制剂有效。

(2)先天性肌张力不全(Oppmenheim病)：主要为肌张力低下，肌肉无萎缩，肌电图及肌肉活检无异常所见。

(3)Porepe病(糖原累积病Ⅱ型)：有血清麦芽糖酶缺乏，心脏明显扩大，肌活检肌纤维中有大量糖原代替原来的肌纤维。

(4)进行性肌营养不良：出生时一般情况好，一般发病在3岁以后开始学走路时。多有肌肉假肥大，肌电图为肌源性改变，血清酶均明显增高。

2．少年型需与进行性肌营养不良鉴别，SMA虽可有血清肌酶谱增高，但肌电图为神经源性改变，肌肉活检亦为神经源性损害的特征。以上特点均可与进行性肌营养不良区分。

3．成年型需与下列疾病鉴别：

(1)进行型肌营养不良肢带型：在成年型SMA中多有明显的肌肉束颤，肌电图为广泛的神经源性损害，肌肉活检为神经源性改变，因之可助鉴别。

(2)颈椎病：可根据临床症状和体征如无感觉障碍、无锥体束及括约肌障碍、电生理表现和MRI等影像学表现等进行鉴别。

4．单肢肌萎缩(morIomelic muscular atroptly)  称作平山(Hirayama)综合征，平山病患者多为男性，20岁左右发病，表现为单侧或双侧上肢的上臂和手肌萎缩，系神经源性，不伴有锥体束征。肌萎缩进展缓慢，呈一良性过程，1～2年后自发停止。颈椎MRI显示脊髓受压，建议可用颈托及适当注意颈部活动，有望改善症状。

5．良性束颤和痉挛(tmnigrl fascictllation and cramps)  多见于医学院的学生、年轻医生和焦虑症患者的年轻人，男性多见。肌肉束颤和痉挛多见于手和肢体特定区的肌肉群，无肌无力和肌萎缩，电生理检查正常。

【治疗方案及原则】

无根治和特效治疗手段。采用相应的对症治疗手段可减轻患者的痛苦，改善生活质量。

三、原发性侧索硬化

【概述】

为少见类型的MND，散发，国内尚未见有家族的报告。本病病因不明，发病可从儿童至成年，国内部分患者与山黧豆的毒素(BOAA)有关，已证实此种丙氨酸的衍生物是兴奋性氨基酸受体激动剂。

【临床表现】

运动神经元变性仅限于上运动神经元，而下运动神经元不受累。起病可在青年逐渐进展，多从下肢起病。患者常诉肌肉僵硬，运动笨拙。检查时双下肢肌张力增高，反射亢进，双下肢出现Babinski及Chaddock征。此型进展缓慢，最后可延至上肢，但多不如下肢严重。无肌肉萎缩及无力，颅神经核亦不受累，无括约肌障碍，无感觉障碍。皮质延髓束受累时可出现构音困难、吞咽障碍、呛咳及强哭强笑等假性延髓麻痹症状。颈段及胸段脊髓影像学无异常。

脑脊液正常，EMG或神经传导速度无异常。磁刺激运动诱发电位可有中枢传导时间延长。

【诊断要点】

(一)诊断

依靠临床表现、电生理检查和影像学检查能肯定病损只局限于上运动神经元，能排除能造成痉挛状态的构造性疾病，并经数年的观察方可诊断。

(二)诊断标准(表3—10)

表3—10原发性侧索硬化的诊断标准

(一)临床方面

    1隐袭发病的痉挛性轻瘫，多从下肢开始，偶可先影响延髓(球)或上肢

    2．成年发病，一般40岁以后，或更晚

    3．无家族史

    4．逐渐进行性病程(非阶梯式)

    5．临床发现局限于皮质脊髓束的功能障碍

    6．体征对称分布，最终发展为严重的痉挛性脊髓延髓麻痹

(二)化验室检查(有助于排除诊断)

    1．血清化学检查正常，包括正常的维生素水平

    2．血清学试验阴性，包括梅毒、Lyme病、HTLV一1

3．脑脊液化验检查正常，无寡克隆带

    4．EMG无去神经电位(denerVation potentials)，最多偶见肌纤维震颤和少许肌肉的插入电活

    动增加(迟和微)

    5．MRI能排除颈脊髓和枕骨大孔的压迫病变

    6．MRI无和MS相似的高信号病变

(三)提示原发性侧索硬化的附加征

  1．膀胱功能保持完好

  2．在周围刺激诱发的最大复合肌肉动作电位存在时，皮质运动诱发反应缺如或潜伏期极度延长

  3．MRI发现中央前回局限性萎缩   

    4．PET于中央回周围区的葡萄糖消耗降低

(三)鉴别诊断   

1．颈段脊髓压迫症(颈椎关节病、Chiari畸形、枕大孔区肿瘤、动静脉畸形)  临床表现和检查可资鉴别。

2．肌萎缩侧索硬化  临床表现和电生理检查可发现上和下神经元受损的证据。

3．副肿瘤综合征原发肿瘤的证据。

4．放射性脊髓病放射治疗的病史。

5．亚急性联合变性血清维生素Blz和叶酸水平降低。

6．遗传性痉挛性截瘫有家族史等。

【治疗方案及原则】

本病无任何特效疗法。根据患者的具体病情给予相应的对症处理，如巴氯芬等药物可暂时缓解肌张力及肢体僵硬。

第六节  阿尔茨海默病和相关疾病

一、痴    呆

 【概述】

 痴呆(derIlerltia)是一组以多种认知功能缺陷(multiple cogrlitive deficit)为特征的获得性临床综合征，其程度足以影响患者的职业和社会活动。痴呆可以是单病因，也可以是多病因的。因病因和发病机制的不同，这些认知和非认知功能障碍或紊乱的诸多症状和体征也将以不同的顺序和组合出现，并构成不同的临床综合征。痴呆的病程和预后因病因不同而异，进行性或静止性，也可以有所缓解。

【病因】

(一)神经变性性痴呆(neurodegerleratiVe denxentias)

1．Alzheimer型痴呆。

2．额颞叶变性(frontotemporal lobar degeneration)或Pick复合体。

3．Lewy体痴呆。

4．后皮质痴呆。

(二)神经变性性疾病伴发痴呆

1．帕金森病。

2．Huntington病。

3．皮质一基底节变性。

4．肌萎缩侧索硬化一痴呆。

(三)血管性痴呆

(四)继发于其他疾病的痴呆

1．常见病正常颅压脑积水；颅脑外伤；脑瘤；缺血和缺氧性脑病；感染性疾病，包括慢性脑膜炎、结核、真菌、寄生虫；HIV感染；Prion病如Creutzfeldt—Jacob病和新变异型CJD；神经梅毒；Whipple病；Lyme病；内分泌疾病，包括甲状腺功能低下、甲状旁腺和垂体疾患以及胰岛细胞瘤；营养缺乏，包括VitB12缺乏、叶酸缺乏、VitB1缺乏；代谢性疾病，电解质紊乱、肾功能和肝功能衰竭；Wilson病；胶原一血管炎，系统性红斑狼疮；颞动脉炎；风湿性血管炎；类肉瘤；肉芽肿性血管炎；肺疾患和其他，如梗阻性睡眠呼吸暂停综合征；慢性梗阻性肺疾患；边缘叶脑炎；放射诱发痴呆；透析性脑病等。其中甲状腺功能低下和VitBl2和叶酸缺乏应作为常规检查予以排除。

2．致痴呆物质诱发的持续性痴呆(substance—induced pesisting dementia)主要有下列三类：①药物：抗癫痫药、镇静药、安眠药、抗焦虑药和鞘内注射氨甲蝶呤(methOtrexate)。②中毒：CO中毒、甲苯、铅中毒、汞中毒、有机磷杀虫剂中毒和工业溶剂和粘合剂中毒。③酒精。

3．精神性假性痴呆  主要为抑郁症，抑郁症可表现为假性痴呆与AD混淆，造成诊断困难，而AD的非认知功能障碍最常见的表现就是抑郁，二者的鉴别诊断更加困难。

【临床表现】

 (一)一般症状

 1．认知功能缺陷表现为：

 (1)记忆障碍：是突出的早期症状，特别是Alzheimel型痴呆，患者多表现为顺行性和逆行性两种形式的遗忘，难以确定两者出现的先后。常见的表现是遗失有价值的物品(如钱包、钥匙和手机等)，忘记在炉火蒸煮的食物，忘掉约会和最近发生的事件，不能记起年、月、日甚至季节，在熟悉的环境中迷失。晚期记忆障碍甚至忘却职业技能、学识、生日，不认识家庭成员。甚或忘掉自己的姓名。

(2)言语障碍或失语：可表现为人或物的命名困难。言语变得不明确或空洞，语句枯涩冗长，迂回累赘，过度使用一些不明确的虚词和代词。言语的理解、书写和复述障碍也常出现。晚期患者变得缄默少语，或言语蜕变，特征为模仿言语(echolalia)，模仿听到的一切声音或重复言语，再三重复听到的声音或语句。

(3)失用：是指患者的理解力正常，在无运动和感觉障碍的情况下，患者不能执行运动活动操作，其表现为意念性失用，患者不能以手势模拟使用器具(如梳头动作等)或操作已知的动作、(如摆手、再见)。也可表现为穿衣、绘画和烹调等障碍。另外可要求患者作技巧运动操作，如刷牙、模拟画两个交叉的五角形、拼凑积木、用火柴棒摆一图形，以检测空间构造能力。

(4)失认：患者视力正常，但丧失认识物件(如椅子和铅笔)的能力。逐渐进展至不能认识家庭、亲人，甚或镜子中患者自己的映影都不能认识。同样也可出现触觉失认，患者不能单靠触觉辨认放在手中的物体(如硬币或钥匙)。

(5)执行能力(exectltiVe fLmcl：ioning)紊乱：是指在执行较复杂的任务或完成较复杂的行为活动时的紊乱。任务的实施运筹和操作等多种能力配合方能得以实现的能力紊乱，这包括抽象思维、设计规划、创始启动、序贯运作、监测校正和终结等能力。抽象思维障碍患者表现为难以处理新事物，生活中避免需要新的和复杂信息的工作和活动。

(6)诊断认知功能障碍程度的要求：认知功能障碍必须达到下列程度方可诊断痴呆：①上述这些认知功能障碍必须严重影响到患者的日常、社会和职业活动功能，如上学、工作、采购、穿衣、淋浴、处理钱财和其他日常活动。②其认知功能衰退必须低于原有水平方可诊断。

2．非认知功能障碍

(1)空间认识障碍：表现为空间定向，如地点和所在位置辨认障碍，以及难以执行空间认识的活动。

(2)判断和预见能力障碍：患者对自己的记忆力和其他认知功能障碍及其预后认识不足或不自知。可表现为患者不切实际地过高估自己的能力或地位；在行为和工作中作出与自己智能、学识、技能、物力和财力以及职务、社会地位和身份等不相符的行为和活动。

(3)脱抑制行为：包括不合时宜的过度诙谐和开玩笑，忽略个人的仪表和卫生，对生人表现出不适当的过度亲密，忽视社会和职业传统习成的规则、法规和礼貌，特别见于额颞叶痴呆。

(4)言语、步态和运动：痴呆患者可有步态运动异常，经常跌倒。言语含糊不清，锥体外系和锥体系症状和体征，特别见于血管性痴呆、Lewy体痴呆以及帕金森病、ALS合并的痴呆。

(5)精神和行为障碍：精神和行为障碍是痴呆的突出症状。常见的症状有焦虑、抑郁、情绪障碍、精神和行为异常。精神异常包括幻觉，妄想中以被迫害妄想最多见，一些患者于晚间表现激动或其他行为异常变得特别严重，称为“日落”现象。行为异常变异很大，包括游荡、激动、躁动不安、攻击行为，多为无正当理由的言语行为或行动攻击并骚扰他人，病态搜寻和聚藏有价值的或无价值的物件，从货币和纸张到废弃的饮料瓶罐以及炉灰等不一而定。此外，还可有饮食和性行为异常以及睡眠紊乱。

3．谵妄痴呆患者常出现谵妄。若痴呆症状只出现在谵妄过程中，则痴呆的诊断不能成立，但谵妄可在先已存在痴呆患者中附加出现，这种共存情况在诊治中须倍加注意。

(二)病程

痴呆按其病因不同可能为进行性、静止性和逐渐改善性。如典型的A1zImimer。病多隐袭起病，病程呈进行性恶化。血管性痴呆发病更急，病程呈阶梯式恶化，不可逆性。继发于其他疾病的可逆性痴呆，其病程及预后则取决于其病因和病理性质以及严重程度、有效治疗的可利用性和及时性。患者丧失生活能力和残废水平，更取决于家庭和社会的支持度。晚期患者完全忘却自己所处的环境，需持续全面照料才得以维持生存，极易遭受外伤等意外和感染的侵犯，并易导致死亡。

【诊断标准】

 根据ICD-10和DSM一Ⅳ，痴呆的临床诊断标准见表3一11。

表3一儿痴呆的诊断标准

1．多种认知功能缺陷

(1)记忆力障碍(顺行和逆行性记忆障碍)

(2)一种或几种其他认知功能缺陷：如失语、失用、失认、运筹和运作能力(e×ecutiVe funCtioning)

   缺损等(如计划、组织、程序性和抽象思维)

2．认知功能缺陷的程度严重影响和干扰了社会或职业功能和日常生活。认知功能缺陷是相对于先前的功能水平显示出的下降而言

3．认知功能缺陷呈进行性恶化，至少需有6个月的病程

4．无神志障碍

5．认知功能缺陷不只出现在谵妄状态时，若与谵妄并存，于谵妄恢复和消失后认知功能障碍仍持续存在

二、阿尔茨海默病

【概述】   

阿尔茨海默病(Alzheimer’s disease，AD)是原发性神经变性性痴呆中最常见的一种类型，称为阿尔茨海默型神经变性性痴呆(ncurodegenerative denlentia of Alzheinler’s type)，简称阿尔茨海默病。

AD的患病率随年龄增高而增加，65岁人群的发病率为每年0．5％，85岁以后为8％。世界范围约1 500万人受累。遗传性AD多于60岁以前发病，证实是淀粉样前身蛋白基因突变和早老素(presenilin)1和2基因突变所致；而散发性AD和某些家族性AD发现有4种载脂蛋白E(apolipoprotein E)的变异型。

淀粉样β-蛋白(amyloid -protein，Aβ)聚集被认为是AD发病机制的核心，特别是Aβ42(具有42个氨基酸长度)因其能形成不溶解的毒性细纤维，集聚后形成具有神经毒性的β-褶薄片结构，构成神经突斑的中心核，是AD发病机制的重要物质基础。

【临床表现】

AD隐袭发病，呈进行性恶化病程。记忆障碍是AD早期和最突出的症状，特别是近记忆障碍出现最早和严重，顺行性和逆行性两种形式的遗忘皆可出现，难以确定两者出现的先后。常见的表现是遗失有价值的物品(如钱包、钥匙和手机等)，忘记在炉火蒸煮的食物，忘掉约会和最近发生的事件，不能记起年、月、日甚至季节，在熟悉的环境中迷失。晚期记忆障碍甚至忘却职业技能、学识、生日，不认识家庭成员，甚或忘掉自己的姓名。

在记忆障碍的基础上，于几年内逐渐出现痴呆的患者可有其他认知功能、非认知功能障碍，精神和行为障碍，如失语、失用和失认。运筹和执行功能障碍也是早期症状，患者不能完成多步骤的运作(如料理钱财、平衡账目、采购和准备每日饭食等)。疾病中后期出现明显的精神和行为紊乱，使病情复杂，严重影响患者的生活质量，并更加难以护理。患者还可出现睡眠和性行为障碍、尿失禁、步态和运动紊乱。疾病过程中易出现谵妄状态，造成诊断和治疗困难。病程后期也可见癫痫发作和肌痉挛。最终变得缄默和卧床不起，多因夹杂其他疾病而死亡。病程平均8～10年。

【诊断要点】

 (一)临床诊断程序

1．筛选诊断从疑有记忆等认知障碍的患者中筛选出确有认知功能障碍的部分患者。

2．痴呆综合征的诊断确定筛选试验诊断有认知功能障碍的患者是否属于痴呆综合征。

3．排除诊断排除可出现痴呆症状的其他神经系统或全身系统疾病，以及药物和中毒引起的痴呆(继发性或可逆性痴呆)。

4．原发性痴呆类型的鉴别诊断  主要有神经变性性痴呆(如额颞痴呆和Lewy体痴呆)；神经变性性疾病伴发的痴呆(如帕金森病、亨廷顿病、皮质一基底节变性和肌萎缩侧索硬化一痴呆综合征等)，以及血管性痴呆。新确定或发现的疾病，如神经细丝包涵体病(netlrofilament inclusion body diseas)、遗传性弥散性白质脑病伴球状小体(hereditary diffLlse leLlcoencephalopathy withspheroids)和后皮质痴呆。

5．阿尔茨海默病的诊断AD的确诊只有靠脑组织病理学检查，临床诊断的可信度只能达到“可能性AD”的水平。

(二)临床诊断标准和工具量表

1．筛选诊断最常用的是简易精神状态量表，简称为MMSE。

2．痴呆的诊断最常用的是ICI)_10和DSM_Ⅳ合并的临床诊断标准。

3．排除诊断排除其他系统疾病和器质性脑疾病。患者必须有详尽和可靠的病史、详细的体格检查、神经系统检查和常规化验检查，并应进行X线胸片、脑电图、心电图和头颅CT和MRI检查。此外，还应按患者的具体情况进行其他化验室、影像学和其他检查，用以排除继发性痴呆。

(三)痴呆类型的鉴别诊断

1．与其他原发性神经变性性痴呆的鉴别诊断不同神经变性性痴呆的临床诊断都是依靠各自特有的临床表现。掌握每种痴呆综合征的诊断标准是临床鉴别诊断的唯一手段。

(1)与额颞叶变性的鉴别：额颞叶变性(frontc)temporallobar degerleration，FTI lD)主要有三种类型：行为一执行障碍FTD(behavioral-dysexecutive F1D)，进行眭不流畅失语(Progressive nonnuent aphasia)和语义痴呆(semantic dementia)。其诊断标准如表3一12。

(2)与Lewy体痴呆的鉴别：掌握DLB的临床诊断标准是鉴别的关键(表3—13)。

2．与血管性痴呆的鉴别诊断血管性痴呆应属于继发性痴呆，但因其多见，故习惯上被视为痴呆的一种独立类型。血管性痴呆的概念、范畴和诊断标准尚无满意和统一的意见，所以最近提出“血管性认知功能障碍"一词替代血管性痴呆，用以消除血管性痴呆原有的不足和矛盾。鉴别AD与血管性痴呆有Hachinski缺血量表可资利用。

表3—12额颞叶变性(FTLD)诊断标准

临床表现   人格和行为改变造成社会  突出的表达性言语困难，特  突出的词汇丧失和命名不

           人际行为障碍，伴有情感  征为不济失语，言语迟疑，  能，在流利的言语中影响

           迟钝，洞察力丧失，无明  疑，找字困难，言语困难，  言语的表达和对字义的理

           显的顺行性遗忘          言语失用，音素性错语      解，无明显的顺行性遗忘

                                   （phonemic paraphasias）和

                                   遗忘

神经心理   突出的执行缺欠，相对保  在口语和命名时，突出的自  突出命名困难和语义(semantic)

学表现与   留学习和长期回忆，相对  自发性言语缺陷，相对保   知识障碍，相对保留学习和长

诊断一致  保留视觉空间功能         留学习和长期回忆的功能， 期回忆的功能，相对保留视觉

                                   相对保留视觉空间功能    

构造影像   前颞叶和（或）前额叶局  前颞叶或前额叶局限性皮   前颞叶局限性皮层萎缩，左侧

学表现与   限性皮层萎缩，对称或不  层萎缩，左侧比右侧明显   比右侧明显

诊断一致   对称

功能影像   局灶性额叶和（或）颞叶  局灶性额叶和（或）颞叶   局灶性额叶和（或）颞叶低灌

学与诊断   对称或不对称的低灌注    低灌注，左侧比右侧明显   注，左侧比右侧明显

表3-13修改的DLB临床诊断标准(2005)

中心的临床表现(central feature)(诊断可能和可疑DBL所必需的表现)

    痴呆：进行性认知功能下降，其程度足以干扰正常的社会或职业功能

    突出或持续记忆障碍，不一定发生在早期，但随病情进展一般明显

    检查发现的缺陷有注意、执行功能和视空间能力障碍，可特别突出

核心临床表现(COre fearlJres)(2个核心表现足以诊断为可能DBL，1个核心表现诊断为可疑DBL)

    波动性认知功能障碍，伴有突出的注意和警觉变异

    反复性视幻觉，典型为成形和详细

    帕金森综合征的自发性临床表现

参考临床表现(suggestiVe features)(存在1个或多个核心症状时，再有1个或多个参考表现就可诊断为可能DLB。无核心表现时，1个或多个参考表现可诊断为可能DLB单独参考表现决不能诊断为可能DLB)  

    RBM睡眠行为疾病(REM sleel3 behavior diSorcder)

    严重的抗精神病药物敏感(severe neuroleptic sensitivity)

    SPECT或PRT影像学证实基底节的多巴胺转运蛋白(dopamine transportor)摄取低下，支持临床表现(一般存在，但无诊断的特异性)

  反复跌倒和昏厥

  暂时性，不能解释的意识丧失

严重的自主功能障碍，如体位性低血压、尿失禁

    其他性质的幻觉(视幻觉外)

    系统性错觉

    抑郁

    CT/1RI显示内侧颞叶结构相对保持完整

    SPEOT／F)ET灌注扫描显示全部低摄取和枕叶低活动

    异常(低摄取)MIBG心肌闪烁扫描

    EEG显示突出的慢波活动，伴颞叶暂时性尖波

诊断DBL不应有的表现

    存在脑血管疾病的证据，如局限性体征或脑血管的影像学证据

    存在其他躯体疾患或脑疾病，足以部分或全部解释临床表现

    于痴呆严重阶段首次出现帕金森综合征

症状的时间顺序

    在帕金森综合征(若存在)发病前或同时出现痴呆，必定应诊断DLB

    帕金森病痴呆(Parkinson disease dementia，PDD)的名词应只用于描述发生于很多确定的帕金森病的情况下

    临床实际上应当使用最适于临床情况的名词，应用基因名词如Lewy体(LB)病也常有帮助

    为研究目的应将DLEB$0 PDD区别开来，出现痴呆和帕金森综合征间隔现存的1年期限规定，仍适用于诊断DLB；采取其他时间期限规定只会使资料库和对比性研究混乱

    在其他包括临床病理研究和临床试验研究的情况下，DLB和PDD两种临床显型可一起考虑分类为LB或α-突触蛋白病(alph&synuoleinopathy)

注：MIBG([123Ⅰ]metaiodobenzyl guanidine,[123Ⅰ]MIBG)心肌闪烁扫描(myocardial[123I]MIBGscintigraphy)：有报告该检查可查出DBL的早期交感神经系统紊乱，为区别DLB和Alzheimer型痴呆提供有用的诊断信息。强调心交感神经紊乱可改善DBL和DAT的差别

(四)AD的诊断标准和诊断可信度的分级

AD最后诊断的常用量表有以下两个，量表合并使用会使诊断的准确率更高，即或这样，若无病理组织学证实，单靠临床资料诊断的可信度只能达到“可能AD”的程度。

1．DSM-IV的AD诊断标准(表3—14)。

表3—14 AD的DSM-]V诊断标准

1．多种认知功能障碍

(1)记忆障碍(顺行和逆行性记忆障碍)

(2)至少下列一项认知功能障碍：

①失语(言语紊乱)

②失用(运动功能完整，但不能执行有目的的运动活动)

③失认(感觉功能完整，但不能认识或识别物体)

④操作和执行功能障碍(如计划、组织、程序性推理和抽象思维)

2．1项中(1)和(2)条的认知功能缺损程度足以影响和干扰社会或职业活动，认知功能缺陷是相对于先前的功能水平显示出的下降而言

3．认知功能障碍不是发生在谵妄状态期间。若与谵妄并存，于谵妄恢复和消失后认知功能障碍仍持续存在

4．病程特征为隐袭起病，认知功能呈进行性恶化

5．认知功能缺陷(1项)不是由于下列疾患：

(1)其他能造成记忆和认知功能进行性减退的中枢神经系统疾患：脑血管病、帕金森病、亨廷顿病、硬膜下血肿、正常颅压脑积水和脑瘤等

(2)可造成痴呆的系统疾患：甲状腺功能低下、VitB12或叶酸缺乏、烟酸缺乏、高钙血症、神经梅毒、HIV感染等

6．认知功能缺陷(1项)不能用精神障碍和疾患解释，如抑郁症和精神分裂症

2．NINCDS／ADRDA的AD诊断标准(表3-15)

表3—15 AD的诊断标准(NINCDS／ADRDA)

诊断力度                  诊断所需的条件

可能AD  (一)必须具备的条件

    1．痴呆(综合征)  首先由临床检查建立痴呆的诊断，再由rvMSE等筛选检查证实，

    最后由神经心理测验确定痴呆的诊断(不是AD的诊断)

    2．认知功能障碍至少有两方面的认知功能障碍(如言语或感知)

    3．进行性恶化记忆功能和其他认知功能的进行性恶化

    4．无意识障碍

    5．发病年龄介于40~90岁之间，常见于多5岁以后

    6．能排除可以造成痴呆的其他脑和系统疾病

    (二)支持诊断“可能AD”的条件(但不作要求)

    1．特定的认知功能障进行性恶化诸如言语(失语)、运动技能(失用)和感知功能

    (失认)

    2．日常生活能力受损，行为模式的改变

    3．相似疾病的家族史    、

    4．实验室检查结果符合该病诊断的有：

    (1)常规腰穿检查正常

    (2)脑电图检查正常或发现有非特殊性改变，如慢波活动

    6．CT连续检查有进行性脑萎缩，MRI发现颞叶萎缩

    (三)符合诊断“可能AD”的条件(不在排除之列)

    1．进行性病程中暂时停滞阶段

    2．伴发下列症状：抑郁、失眠、尿失禁、错觉、妄想、幻觉、对微不足道的事件出现的骤然极度超常的语言、情感或躯体反应暴发(catastrophic outbursts)、性行为异常和体重减轻

    3．疾病晚期一些患者出现其他神经系统异常，诸如肌张力增高、肌阵挛、步态紊乱

    4．疾病晚期出现癫痫发作

    5．头颅CT正常(与年龄相符)

    (四)排除诊断“可能AD”的条件

    1．突然卒中样起病

    2．病程早期出现局限性神经系体征，如偏瘫、感觉缺失、视野缺失和共济障碍

    3．发病时或疾病极早期出现癫痫发作或步态紊乱

可疑AD  具有痴呆综合征的表现，也能排除可出现痴呆的其他神经系统疾病、精神和系统性疾病，但是：

    1．其起病方式、临床表现或病程存有变异

    2．存有可造成痴呆的第二个系统或脑疾病，但被证实它不是痴呆的病因

    3．当只有进展恶化的单一严重认知功能障碍且能排除其他病因时，可疑AD的诊断只    能用于科研目的

确诊AD  符合以上“可能AD”的临床诊断标准，且需活检或尸检脑组织的病理组织学证实

【治疗方案及原则】

 (一)社会心理治疗

AD治疗的基础和关键是提高全社会对AD疾病的正确认识，不要寄希望于任何药物防止AD的发生和根治AD。首先应消除痴呆是老龄的必然现象的错误认识，更应消除对“老龄的歧视”(agism)，随着社会经济的发展应逐步改善对老年人的社会保障制度，改善老人的生活和医疗条件，做到老有所养。对轻症患者应加强心理支持和行为指导，重症患者丧失独立生活能力应加强护理，保证营养，避免并发病和伤害。提高社会和家庭对痴呆患者的重视，支持和关怀是治疗的关键。

(二)改善症状的药物治疗

1．乙酰胆碱酯酶抑制剂(抗乙酰胆碱酯酶制剂)  胆碱能增强治疗(ch01inergic aLlgmerltation therapy)或胆碱能替代治疗是基于胆碱能假说，认为胆碱能投射系统的神经元丧失造成脑乙酰胆碱活动减低是AD认知功能障碍的主要原因。曾试用多种增加脑胆碱能活动的药物，但被确实证实临床有效且无严重不良反应的只有胆碱酯酶抑制剂(AchE)。

  (1)安理申、艾斯能和加兰他敏：该三种药经过系统和规范的临床研究，被证实确有临床疗效而且安全性高。该三种乙酰胆碱酯酶抑制剂的疗效相似，皆无任何严重不良反应。不同患者对不同制剂的反应可有所差异，凡遇患者对某一制剂无效时，更换另一制剂仍可有效，且无须间隔以“清洗期”。它们的使用剂量和方法尚有不同之处，见表3—16。

表3-16安理申、艾斯能和加兰他敏的使用剂量和方法

安理申    5～10mg/d    每日1次    两步调整       M         +        恶心，腹泻，失

                                 （间隔4周）                        眠，呕吐

艾斯能    6～12mg/d    每日2次    逐步增量       M         +        恶心，腹泻，呕

                                                                     吐，体重下降

加兰他敏  16～24mg/d   每日2次    逐步增量       M+N      待定      恶心，呕吐，体   

           D                                                         重下降

注：①增量调整(titration)：指从小剂量开始用药，以后剂量递增直至显效或能耐受的极限

    ②M代表毒覃碱受体，N代表烟碱受体(nicotinic R)

(2)其他乙酰胆碱酯酶抑制剂．我国被批准用于临床的乙酰胆碱酯酶抑制剂还有石杉碱甲(huperzine A)，0．2mg，每日2次。

2．美金刚(memantine)  为谷氨酸NMDA受体拮抗剂，临床试验证实20mg/d口服对中度和重度AD患者有改善症状的作用，且耐受性好；若与乙酰胆碱酯酶抑制剂合用，则可增加后者的疗效。

 (三)抗Aβ免疫治疗

1．主动免疫治疗  美国和欧洲应用A1342(AN一1792)和T辅助物l(Theheper 1)为辅佐剂(QS一21)，在轻度和中度可能性的AD患者主动免疫治疗临床试验，虽结果显示免疫成功，但因部分患者出现亚急性无菌性脑膜脑炎和死亡而中断试验。

2．被动免疫治疗最近发现人免疫球蛋白(IVIgG)治疗能降低AD患者脑脊液中的Aβ浓度和改善认知功能，但其确切的疗效和耐受性尚有待进一步的临床研究证实，目前不推荐常规用于临床。

(四)性激素

雌性激素和雄性激素(睾酮)在预防、延缓和治疗AD的价值已被否定。近期临床研究证实长期联合应用雌激素和孕激素不只无效，反而使痴呆的危险性增倍，此外还增加心肌梗死、卒中、肺栓塞和乳癌的危险性，不推荐使用。由于海马萎缩和下丘脑一垂体一肾上腺轴的活动增高，应用孕激素和糖皮质激素拮抗剂合剂(nifeprjstone，RU486)治疗AD的临床试验也未证实其疗效。脱氢雄甾酮(dehyldroepiandrostereone，DHEA)被称作超级激素(superhormone)，DHEA和其代谢产物一起被称作DHEAS，通过睾酮、雌二醇(estradio1)和其他代谢产物起作用，曾被认为有预防和治疗癌瘤、心脏病、艾滋病、肥胖、糖尿病、性欲减退和AD的效果，最近临床研究证实DHEA对改善AD患者的认知功能和疾病的严重性皆无效，对AD的抑郁症状也无效。选择性雌激素受体调质(modtdator)制剂雷洛昔芬(raloxifene)60～120mg／d长期服用3年，无改善认知功能的效应。

(五)精神行为障碍的治疗

1．当患者出现精神、行为、情感、情绪障碍和睡眠时应正确评价，查明原因或诱因，进行社会环境和心理治疗与药物治疗相结合。

2．抗精神药物的应用痴呆患者抗精神药物应用的临床研究较少，尚无常规可循的指导原则或方案。但在选用抗精神药物时必须个体化，特别应考虑到所选的抗精神药物对认知功能有无影响；是否会加速或恶化病情；所选用药物和患者正使用的抗痴呆药物和其他药物(如心血管药物)的相互作用有无，以及因此可能产生的相互疗效的影响和不良反应。如选用抗胆碱能作用较小的抗精神药物较为理想，三环类药物在这方面的不良反应较大，使用时应慎重。另外，AD是年龄依赖性疾病，对老年患者还应注意其药代动力学和对药物反应的特点，如老年患者多肥胖以及肾排泄药物能力低下，这在选用药物种类、剂量、调整剂量和观察不良反应上应予特别注意。

三、血管性认知功能障碍

【概述】

血管性认知功能障碍(vascular cognitive impairmellt，VCI)传统称为“血管性痴呆”(vasctllar dementia，VaD)，应用VCI替代VaD则包括所有血管病因造成的认知障碍疾病谱，从“脑高危阶段”到中度和严重的痴呆；既包括单纯血管因素的痴呆，也包括合并有血管病变和因素的其他类型痴呆。而VaD名称则保留为VCI的一个主要亚型。

【病因与分类】

(一)造成VCI和VaD的常见病种或分类

1．缺血性

(1)腔隙疾病；

(2)多发性梗死型(大血管)；

(3)Binswanger病；

(4)分水岭缺血；

(5)关键部位梗死；

(6)缺血缺氧性脑病；

(7)淀粉样血管病；

(8)脑动脉炎(血管炎)；

(9)CADASIL；

(10)皮质下小动脉病；

(11)其他。

2．出血性

(1)脑实质内出血；

(2)蛛网膜下腔出血；

(3)脑血管畸形；

(4)脑微出血(microI)leedilags，MBs)；

(5)其他。

(二)VCI的临床分类

VCI可分为三种类型：

1．CIND型  称为无痴呆的血管认知功能障碍或血管性CIND(vasclJlar cognitiVe impairment，no demerltia or vascl_llar CIND)，简称CIND，也可认为是轻度认知功能障碍(mild cognitive i1T@airment，MCI)的血管性亚型。CIND和MCI不是“疾病”状态。其定义为：

(1)存在认知功能障碍，但轻微，不足以干扰职业、社会和日常生活，未达到诊断痴呆的程度。

    (2)认知功能障碍多为局限性，而全半球(glo[)a1)性的认知功能障碍(如记忆障碍等)少和轻(区别于AD)n

2．VaD型  血管性痴呆(vascular denlentia，VaD)。

3．混合性痴呆(mixed demeiltia)  也称作Alzheimer病伴有血管成分(AD with a vascular COInponent)。除VCI和AD混合型最常见外，也可见VCI与其他类型的神经变性痴呆的混合型。

目前讨论最多的是VaD；实际上临床上见到的痴呆患者多是混合型痴呆；而从防治角度来讲，最应受到重视的是CIND。

【临床表现】

VCI和AD的最大区别是临床表现不只局限于认知功能障碍(痴呆)，VCI的临床表现还应包括：①认知功能障碍；②神经系统局限性症状和体征；③血管性危险因素；④特征性的实验室和影像学检查发现。

(一)认知功能障碍

1．CIND型认知功能障碍轻微，不足以干扰职业、社会和日常生活，不符合痴呆的诊断标准。

2．VaD型的典型血管性认知功能障碍  特征为发病突然，呈阶梯式进展病程，首发和突出的认知障碍多不是记忆障碍等全半球性认知功能障碍，多为局限性皮质性认知功能障碍，如失语、失用、失认和空间定位障碍等。原先称作多发梗死(multi—infarct demerltia，MID)的是这类认知功能障碍的典型代表。

某些VaD亚型可表现为隐袭起病和缓慢进展的病程，难以与AD区别，如皮质下小血管病(subcortical small—vessel disease)，占VCI的36％～83％。

3．混合型的认知功能障碍  临床表现为AD的典型症状，但同时有明显的脑血管病症状、体征或影像学表现。

(二)神经系统局限性症状和体征

存在局限性神经系统症状和体征，是区别于其他类型痴呆的主要标志。按所患脑血管疾病的不同性质、定位和继发性病损，可出现不同的神经系统症状和体征，以及因此造成的生活功能障碍，其严重程度和认知障碍不成正比。如患者的认知障碍虽轻，但常有程度不同的生活功能障碍，影响日常生活能力，如操持家务、处理钱财、梳洗打扮、穿衣进食，并常有尿失禁。这是影响预后的主要因素。

(三)血管性病变的影像学表现

出血性和缺血性症状性脑血管病的影像学表现，以及无症状的血管性病变表现。最常见和重要的是脑皮质下白质病变(白质疏松)、无症状脑梗死、脑微出血等。

(四)血管危险因素

VCI的血管危险因素有：

1．不可干预因素老龄、种族、性别。

2．动脉硬化相关因素  高血压、吸烟、心脏病、糖尿病、高血脂、高半胱氨酸血症、绝经期。

3．非动脉硬化因素  基因、血流动力学改变、嗜酒、阿司匹林的应用、精神应激状态、职业暴露化学药品、社会经济因素。

4．卒中相关因素部位、病变的数目、白质病变以及脑组织丧失的体积。

5．其他运动、饮食(鱼)、肥胖和夜间睡眠呼吸暂停综合征。

【诊断要点】

(一)诊断

临床诊断VCI有两个途径，一是患者或家属主诉有认知功能障碍，二是从卒中患者中发现有无认知功能障碍。二者都应按诊断痴呆的程序进行。

1．VCI的筛选(痴呆)手段最常用的是MMSE量表。

2．VCI的初步诊断  Hacl"linski缺血量表(HIS)筛选。筛选出的VCl患者，其假阳性率高达21％～58％。故不宜单独用作筛选VCI患者之用，为此目的可加用专为诊断’VCI的专用标准。

(二)诊断标准

l-CIND亚型

(1)认知功能障碍轻微，不符合痴呆的诊断标准，即认知障碍未达到影响职业和社会生活的严重程度。

(2)应确定认知功能障碍有血管性病因(临床和影像学)。

(3)具体量表可使用MMSE和CDR。

2．VaD亚型  因’VaI)的类型、病因和临床表现繁多和不肯定，很难设立VaD的总诊断标准，为不同目的常用的VaD诊断标准有DSM一Ⅳ诊断标准(表3—17)、NINDS'AIREN标准(表3—18)和ADDTC标准(表3—19)，但都有其局限性，相对符合率不高。DSM_Ⅳ诊断标准：实际上它只是MID亚型的诊断标准，只适用于MID。

3．混合型符合AD的诊断标准，但还存在血管性临床表现或影像学表现。

    表3-17   DSM-Ⅳ的VaD(多发梗死性痴呆)诊断标准

1．多种认知功能障碍

  (1)记忆障碍(顺行和逆行性记忆障碍)

  (2)至少下列一项认知功能障碍：

    1)失语(语言紊乱)

    2)失用(运动功能完整，但不能执行有目的的运动活动)

    3)失认(感觉功能完整，但不能认识或识别物体)

    4)操作和执行功能障碍(如计划、组织、程序性推理和抽象思维)

2．1项中(1)和(2)条的认知功能缺损程度足以影响和干扰社会或职业活动，认知功能缺陷是相对  于先前的功能水平显示出的下降而言

3．认知功能障碍不是发生在谵妄状态期间。若与谵妄并存，于谵妄恢复和消失后认知功能障碍仍持续存在

4．局限性神经系统症状如深腱反射亢进、足反射伸性、假性延髓麻痹、步态异常、肢体瘫痪或影像学脑血管疾病的证据，如累及皮质和皮质下白质的多发梗死

5．认知功能缺陷(1项)不是由于下列疾患：

  (1)其他能造成记忆和认知功能进行性减退的中枢神经系统疾患：帕金森病、亨廷顿病、硬膜下血肿、正常压力脑积水和脑瘤等

  (2)可造成痴呆的系统疾患：甲状腺功能低下、VitB，z或叶酸缺乏、烟酸缺乏、高钙血症、神经梅毒、HIV感染等

6．认知功能缺陷(1项)  不能用精神障碍和疾患解释，如抑郁症和精神分裂症

表3—18 NINDS-AIREN的VaD诊断标准(简化)

1．痴呆记忆力丧失和至少其他另外两项认知功能丧失，其程度足以干扰日常正常生活能力

2．存在脑血管疾病，具有：

(1)局限神经系统体征

(2)脑血管疾病影像学证据(可能是大或小血管梗死、认知功能关键部位的单发梗死或弥散和广泛的白质病变)

3．痴呆和脑血管疾病有关，条件是：

(1)时间关系(3个月内)

(2)突然发病和阶梯样病程

4．符合诊断的临床表现

(1)早期步态紊乱

(2)走路不稳和经常摔倒史

(3)早期尿失禁

(4)假性延髓麻痹

(5)人格和情绪改变

表3—19 ADDTC的VaD诊断标准(简化)

1．痴呆认知功能障碍为记忆力障碍，这是必备条件，需有病史和规范的神经心理量表测定确

   定为痴呆  

2．把VaD分为确诊、可能和可疑三级，与NINCDS／ADRDA诊断基本一致

(1)适合多种目的，如流行病学、药物临床试验临床的应用为首选

(2)“可能VaD”的诊断标准：设诊断标准、支持诊断、符合诊断、不支持也不反对诊断和怀疑

  诊断五项

(3)VaD的诊断标准包括：痴呆，由病史、神经系统体征和(或)影像学发现能证实有2个或更多的梗死，或是单个梗死，但和痴呆发病有明确的时间关系；还需有CT或MRI证实的至少1个幕上梗死

(4)反对诊断“可能VaD”的没有影像学支持的超皮质失语和无中枢神经系统症状和体征的认知    功能障碍

(5)“可疑VaD”标准中严格Binswanger综合征(没有多发梗死)的诊断，必须包括早期尿失禁    或步态紊乱、血管危险因素和影像学广泛白质病变

(6)“确定VaD”除临床诊断外，必须有病理多发梗死的证据

(7)此外，还列有混合性痴呆诊断标准

(8)用于研究的标准：为研究的目的，还必须按梗死的特征表现分型，如：

  定位：皮质、白质、脑室周围、基底节、丘脑

  大小：体积

  分布：大、小或微血管

  严重性：慢性缺血，梗死

  病因：栓塞，动脉粥样硬化，动脉硬化，脑淀粉样血管病，低灌注

  其他：按研究的特殊目的添加

【治疗方案及原则】

(一)病因治疗

VCI是多种血管性疾病所造成，在诊断VCI的同时应查清病因，给予相应的治疗，VCI常由两个以上病因所致。

(二)认知障碍的治疗

采用治疗AD的乙酰胆碱酯酶抑制剂，安理申对VCI也有效。

(三)预防治疗

VCI患者多有数种血管危险因素，应给予相应的处理。

治疗的关键是早期治疗，CIND阶段发现患者，及时对其病因、血管危险因素和认知功能障碍进行积极治疗。   

NINDS-AIREN标准较简单、易行，但其仍将记忆障碍作为诊断VaD的必需标准，且将肯定的和不肯定的临床亚型等同对待，是其不足之处。

四、轻度认知功能障碍

【概述】

轻度认知功能障碍(mild cognitive impairment，MCI)的定义：MCI是一临床情况，有这种情况的人群或个体具有发展为痴呆的高度危险性。根据国外文献，MCI患者转化为痴呆的年发病率为10％～15％。对多数MCI患者而言，MCI是老龄和痴呆的过渡阶段(transitional state)；而MCI的遗忘型(amnestic form)被认为是可能性Alzheimer病(AD)的前驱期(prodrome state)，MCI是最适合治疗的阶段，特别是预防性治疗阶段。MCI是一异质性(heterogeneous)病种，具有不同的认知功能特点和临床进展过程，这种差异是由于基因、生理和环境因素相互作用的结果，因此任何一个MCI患者的转归都难以肯定，一些人可长期保持正常，甚或恢复到原有正常状态，而一些人则发展为痴呆。

【诊断要点】

(一)遗忘型MCI(amnestic MCI)的诊断标准

1．客观的记忆障碍主诉本人、家属或医生发现患者有记忆障碍，与本人以前的水平相比出现减退。

2．客观检查记忆障碍的证据  至少在2项延长回忆检查发现1项的评分比正常同龄人平均值低1．5 SD。但神经心理详细检查未发现其他方面的有意义缺陷。

3．日常生活能力维持正常，一些复杂的日常活动可受到轻微影响，但其严重程度还不足以达到目前的痴呆诊断标准(NINCDS-ADRDA的可能性AD的标准)。

4．MMSE评分24和CDR评分为0．5。

5．需要排除抑郁症、其他精神心理疾患、神志障碍和服用中枢神经系统活性药物。

(二)辅助检查

影像学发现颞叶萎缩、脑脊液tau蛋白浓度增高和Aβ-42水平降低，以及发现载脂蛋白(apolipoprotein)E4和事件记忆缺损(episodic memorydeficits)，有助于判断预后，有以上发现的MCl个体更易发展为AD。

【治疗方案及原则】

治疗目的是阻断或延缓MCl个体发展为AD患者，MCI虽是预防治疗的最佳时期，但目前尚无肯定的治疗手段能达到此目的。

第四章  运动障碍疾病

第一节特发性震颤

【概述】

特发性震颤(essential tremor，ET)亦称原发性震颤，是以震颤为唯一表现的常见的运动障碍疾病，普通人群的患病率为0．3％～1．7％，大于40岁为5?5％，70--~79岁为12．6％。1／3以上患者有阳性家族史，呈常染色体显性遗传。发病机制不明。

【临床表现】

(一)一般情况

起病隐袭，缓慢进展。各年龄组均可发病，但多见于40岁以上的中、老年人。

(二)震颤特点

震颤频率为 5~8Hz。主要表现为姿势性震颤和(或)动作性震颤，精神松弛或休息、静止位时减轻或消失，情绪紧张、疲劳或受检时加重。部分患者在饮酒后震颤可暂时缓解。

(三)震颤部位

通常从一侧手部或前臂开始，逐渐扩展至同侧上肢及对侧上肢，也有从头颈部首先出现。主要累及部位一般依次为：上肢(95％)、头部(34％)、下肢(20％)、言语(12％)、面部和躯干(各5％)。

(四)无肌张力改变或运动缓慢等

【诊断要点】

(一)诊断

中老年人经常出现上肢姿势性和(或)动作性震颤，不伴其他神经系统症状和体征，实验室检查元异常，应考虑ET的诊断。需注意与帕金森病、肝豆状核变性、甲亢等鉴别。

(二)诊断标准

美国运动障碍学会和世界震颤研究组织提出ET的诊断标准：

1．核心标准①双手及前臂的动作性震颤；②无齿轮现象，不伴有其他神经系统体征；③或仅有头部震颤，但不伴有肌张力障碍。

2．次要标准①病程超过3年，有阳性家族史；②饮酒后震颤减轻。

3．排除标准①伴有其他神经系统体征，或在震颤发生前不久有外伤史；②由药物、焦虑、抑郁、甲亢等引起的生理亢进性震颤；③有心因性震颤的病史；④突然起病或分段进展；⑤原发性直立性震颤；⑥仅有位置特异性或目标特异性震颤，包括职业性震颤和原发性书写震颤；⑦仅有言语、舌、颏或腿部震颤。

【治疗方案及原则】

症状轻微、对工作和(或)生活未造成影响者可暂不用药，症状明显者需给予治疗。

(一)药物治疗

1．Β-肾上腺素能阻滞剂  可用普萘洛尔(proprataol01，心得安)，10～20mg，每日3次，最大不超过90mg／d。常可引起心率减慢。下列情况拟为相对禁忌证：①心功能不全，特别是未获良好控制时；③二～三度房室传导阻滞；③哮喘或其他支气管痉挛疾病；④胰岛素依赖性糖尿病，因为普萘洛尔能够阻断糖尿病患者低血糖时正常的肾上腺素能反应。脉搏须保持在60次／分以上。其他少见的副作用包括疲乏、恶心、腹泻、皮疹、阳痿、抑郁等。阿罗洛尔(arot：inolol，阿尔马尔)为13和仅肾上腺素能阻滞剂，10mg，每日3次，疗效较佳，不良反应较少，但价格较昂贵。

2．扑米酮(扑痫酮)  使用须从小剂量(25mg／d)开始，缓慢逐增剂量，每次25mg，直至有效而不出现不良反应，有效剂量为150～350mg／d，最大剂量不超过250mg，每日3次(极少用至此剂量)。副作用有眩晕、恶心、姿势不稳等。如果单一用药无效时，可尝试普萘洛尔和扑米酮联合治疗。

3．镇静剂可选用阿普唑仑0．2～0．4mg／次，氯硝西泮0．5～1．0mg／次，或苯巴比妥15～30mg／次，每次1／4～1／2片，每日3次，最大不超过1片／次，每日3次。不良反应主要是嗜睡。

4．其他药物钙离子拮抗剂氟桂利嗪、尼莫地平、硝苯地平，碳酸酐酶抑制剂醋甲唑胺均可应用。

(二)非药物治疗

1．A型肉毒毒素(BTX-A)  BTX-A局部注射能有效减轻肢体、软腭等部位的震颤，疗效维持约3～6个月。副作用除有一定程度的暂时性肌无力外，无其他严重不良反应。

2．手术  对于药物正规治疗无效、严重的单侧ET患者，可考虑立体定向手术治疗，如毁损术或深部电刺激治疗。

第二节帕金森病

【概述】

帕金森病(Parkinson’s disease，PD)由Parkinson(1817)首先以震颤麻痹(paralysis agitans)的名称描述。PD是以黑质纹状体多巴胺(DA)能神经元变性缺失和路易小体形成为特征的一种常见的中老年人神经系统变性疾病。60岁以上人群中患病率为1 000／10万，并随年龄增长而增高，两性分布差异不大。

【临床表现】

多见于60岁以后发病，偶见于20多岁。起病隐袭，缓慢发展。症状出现孰先孰后因人而异。初发症状以震颤最多(60％～70％)，其次为步行障碍(12％)、肌强直(10％)和运动迟缓(10％)。症状常自一侧上肢开始，逐渐波及同侧下肢、对侧上肢及下肢。最常见的症状和体征为：

(一)震颤(trermor)

典型者为静止性震颤，特点是缓慢的(3．5～7．0Hz)、中等幅度或粗大的震颤，静止时存在，情绪激动、疲劳、紧张、焦虑时加重；入睡时停止；意向性动作时减轻。多由一侧上肢远端开始，下颌、口唇、舌及头部受累较少。

(二)强直(rigidity)

区别于锥体系病损的肌张力增高不同的特点，是对被动运动的弹性阻力增高，主动肌和拮抗肌皆受累，且在被动运动的整个过程中阻力始终保持不变。强直主要影响躯干和肢体近端的肌肉，在病变过程早期即可出现。因为伴发的震颤引起周期性肌张力改变，所以在被动运动肢体时可观察到齿轮样强直(cogwheel rigidity)。

(三)运动迟缓(bradykinesia)

包括自发性运动、联合运动和自主运动障碍，这些运动障碍单独或结合，再与肌强直一起造成多种特征性运动障碍，是影响患者生活能力和致残的最主要的临床表现。自发性运动减少，如面部表情缺乏和瞬目动作减少，造成“面具脸”。联合运动减少，如行走时上肢摆动减少或消失。自主运动减少和缓慢表现为主动意向运动的启动和制动迟缓和拖延，表现为始动困难和动作缓慢。书写时字越写越小，呈现“写字过小征”；剃须、洗脸、刷牙、系鞋带和扣纽扣、穿脱鞋袜或裤子等动作困难。行走时步态缓慢拖曳，步伐变小变慢，起步困难，但一迈步即前冲不能立即停步或转弯，称为“慌张步态”。由于口、舌、腭及咽部等肌肉运动障碍而引起流涎、言语单调和低音量(言语过慢，甚至导致言语讷吃)和吞咽困难。

(四)姿势反射丧失和平衡障碍

姿势反射丧失使患者失掉在运动中调节平衡的自发能力，故常常摔倒，最终患者独自站立不能。从站位坐下时，整个身体摔砸到椅子上，患者的前冲小步、追赶重心是在保持平衡和避免摔倒。姿势固定异常可影响头、躯干、肢体或整个身体，导致头前倾、躯干前倾或后倾的不稳定位，在被轻推时难以保持直立且易摔倒。

(五)其他症状

反复轻敲眉弓上缘可诱发频繁眨眼(Myerson征)。此外，还可有抑郁、认知功能障碍、痴呆、睡眠异常、疼痛、便秘、尿意迟缓、体位性低血压、脂溢、多汗、睑痉挛，动眼危象少见。晚期患者可出现视幻觉。

【诊断要点】

 (一)诊断

中老年发病，临床表现为静止性震颤、强直和运动迟缓的帕金森综合征患者，若其呈单侧隐袭发病，缓慢发展，对左旋多巴治疗反应良好，临床上可诊断为PD。

(二)实验室检查

常无诊断价值，下列检查异常者可供参考：

1．脑脊液DA的代谢产物高香草酸(HVA)含量降低。

2．基因检测少数家族性PD患者可能会发现突变基因。

3．影像学检查  常规CT或MRI可排除其他疾患，有鉴别诊断价值。

(三)鉴别诊断

本病须与特发性震颤、其他病因的帕金森综合征进行鉴别。

【治疗方案及原则】

(一)治疗原则

症状轻微无须特殊治疗，应鼓励患者多作主动运动。若疾病影响患者的日常生活和工作能力，则需采用药物治疗。药物治疗应遵循从小剂量开始，缓慢递增，尽量以较小剂量取得较满意疗效；治疗方案个体化，应根据患者的年龄、症状类型、严重程度、职业情况等选择具体药物。宣传和教育患者，本病目前不能根治，且呈缓慢进展性，需要长期配合，终身治疗。

(二)药物治疗

 l．抗胆碱能药对震颤和强直有一定效果，但对运动迟缓疗效较差，适用于震颤突出且年龄较轻的患者。常用药物有：①苯海索(又名安坦)1～2mg，每日3次；②苯甲托品(cogentin)l~2mg，每日3次。此外有东莨菪碱、比哌立登(安克痉，akineton)等，作用均与安坦相似。主要副作用有VI干、视物模糊、便秘和排尿困难，严重者有幻觉、妄想。青光眼及前列腺增生患者禁用；因可影响记忆功能，故老年患者慎用。

2．金刚烷胺(arnantadine)  对少动、强直、震颤均有轻度改善作用，用量100mg，每日2次。副作用较少见，但可有不宁、神志模糊、下肢网状青斑、踝部水肿等，但均较少见。肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用，哺乳期妇女禁用。

3．左旋多巴  因左旋多巴能通过血脑屏障的量有限，为提高疗效、减少不良反应，目前应使用复方左旋多巴制剂，包括美多芭(madopar)．和息宁(sinemet)，其中美多芭剂型有标准剂、缓释剂和霰粒制剂；国内仅有息宁控释剂。

初始剂量为62．5～J2mng，每日2~3次，根据病情而渐增剂量至疗效满意和不出现副反应为止，一般有效剂量为125~250mg，每日3次，空腹餐前1小时或餐后1个半小时服药。不良反应有周围性和中枢性两类，前者为恶心、呕吐、低血压、心律失常(偶见)；后者有症状波动、异动症(又称运动障碍)和精神症状等。狭角型青光眼、精神病患者禁用，活动性消化道溃疡者慎用。

症状波动和运动障碍是常见的远期并发症，多在用药5～7年后出现。症状波动主要有：①疗效减退(wearing-off)或剂末恶化(end of dose deterioration)，处理可增加每日服药次数，或增加每次服药剂量，或改用缓释剂，也可加用其他辅助药物。②“开一关”现象(on—off phenomenon)：可试用多巴胺能(DA)受体激动剂。

异动症常表现为类似舞蹈症、手足徐动症的不自主运动，主要有：①剂峰异动症：出现在血药浓度高峰期(NN 1~2小时)，减少复方左旋多巴单次剂量可减轻异动现象，晚期患者需同时加用DA受体激动剂。②双相异动症：在剂初和剂末均可出现，可尝试增加复方左旋多巴每次用药剂量及服药次数，或加用DA受体激动剂。④肌张力障碍(dystonia)：常表现为足或小腿痛性肌痉挛，多发生于清晨服药之前，可在睡前服用复方左旋多巴控释剂或长效DA受体激动剂，或在起床前服用霰粒型美多芭或标准片；发生于剂末或剂峰的肌张力障碍，可对复方左旋多巴用量作相应的增减。

精神症状的表现形式多种多样，如生动的梦境、抑郁、焦虑、错觉、幻觉、欣快、轻躁狂、精神错乱和意识模糊等。对经药物调整无效的严重幻觉、精神错乱、意识模糊，可加用抗精神病药物氯氮平或奥氮平等。

4．DA受体激动剂一般主张与复方左旋多巴合用，发病年龄轻的早期患者可单独应用。均应从小剂量开始，渐增剂量至获得满意疗效而不出现副作用为止。副作用与复方左旋多巴相似，不同之处是症状波动和异动症的发生率低，而体位性低血压和精神症状的发生率较高。常用的DA受体激动剂有：①溴隐亭(bromocriptine)：0．625mg，每日2次，每3～7天加0．625mg，剂量7．5~15mg／d，最大不超过20mg／d。②培高利特(pergolide)：初始剂量0．025mg，每日1次，每隔3～5天增加0．025mg，逐渐增量，一般有效剂量为每日0．75--1．5mg，分3次口服。③泰舒达缓释片(trastal SR)：初始剂量50mg，每日1、次，每周增加50mg，一般治疗剂量为150~250mg，分3 7欠口服。其他药物有：克瑞帕(cripar)、卡麦角林(cabergoline)、普拉克索(pramipexole)、罗匹尼罗(ropinirole)、麦角乙脲(1isuride)、阿朴吗啡(apomorphine)，国内无药。

5．单胺氧化酶B(MAO-B)抑制剂  丙炔苯丙胺(deprenyl，selegiline)与复方左旋多巴合用有协同作用，与大剂量维生素E合用可作为神经保护剂应用于早期轻症患者。用法为2．5～5mg，每日2次，宜在早、中午服用，不宜傍晚后应用，以免引起失眠。副作用有口干、食欲不振、体位性低血压等，胃溃疡者慎用，不能与SSRI合用。

6．儿茶酚一氧位一甲基转移酶(COMT)抑制剂  entacapone(珂丹，comtan)与复方左旋多巴合用可增强后者疗效，单独使用无效。有效剂量为100～200mg，每日3～4次VI服。副作用有腹泻、头痛、多汗、口于、转氨酶升高、腹痛、尿色变浅等。tolcapone(答是美，tasmar)因出现严重的肝脏毒性致死病例，不推荐使用。

(三)手术治疗

丘脑底核(subthalamic muclens)的深部脑刺激术(DBS)。适用于药物治疗失效、不能耐受或出现异动症的患者。对年龄较轻、单侧震颤、肌强直为主者效果较好，但术后仍需药物治疗，但症状改善和用药量减少。

(四)康复治疗

可施行语音语调、面部肌肉、四肢与躯干、步态与姿势平衡等锻炼。

第三节小舞蹈病

【概述】

小舞蹈病又称Sydenham舞蹈病(Sydenham chorea)、风湿性舞蹈病，由Sydenham(1684)首先描述，是风湿热在神经系统的常见表现。多见于儿童和青少年，以舞蹈样运动、肌张力降低、情绪改变为临床特征。本病可自愈，但有复发者。

【临床表现】

(一)一般情况

好发于5～15岁儿童，女性多于男性。可合并风湿热的症状，如发热、扁桃体炎、关节炎和(或)风湿性心脏病的表现。

(二)舞蹈样运动

是一种快速、不规则、跳动方式和元意义的不自主运动，表现为挤眉弄眼、吐舌、佯笑、耸肩、伸臂、踢腿等动作。手持物品易跌落，举止笨拙。可因情绪紧张而加剧，入睡后消失。

(三)肌张力降低

伸手时有特殊的姿势，即腕关节屈曲、掌指关节过伸、手臂旋前。两上肢平举过头时可见手掌和前臂过度内旋(旋前肌征)与患者握手时可感其握力时紧时松(盈亏征)。

(四)共济失调

指鼻试验、跟膝胫试验、快速轮替动作、直线行走不能精确完成。

(五)精神症状

可有失眠、躁动、不安、精神错乱、幻觉、妄想等精神症状，称为躁狂性舞蹈病。有些患者的精神症状可与躯体症状同样显著，以至呈现舞蹈性精神病。随着舞蹈样运动消除，精神症状很快缓解。

【诊断要点】

(一)诊断

依据起病年龄、特征性舞蹈样运动、随意运动不协调、肌张力降低等，若伴有急性风湿病的其他表现(关节炎、扁桃体炎、心脏病、血沉增快等)，在排除其他运动疾病后可以诊断。应注意与习惯性痉挛、抽动秽语综合征等鉴别。

(二)实验室检查 

1．血清学白细胞增加，血沉增快，C反应蛋白效价、粘蛋白、抗链球菌溶血素“0”滴度、抗链球菌DNA酶B滴度升高。由于小舞蹈病多发生在链球菌感染后2～3个月甚至6--8个月时，故不少患者发生舞蹈样运动时链球菌血清学检查常为阴性。   

2．咽拭子培养可查见A组溶血型链球菌。

3．脑电图无特异性，常为轻度弥漫性慢活动。

4．影像学检查29％~85％的患者头部CT可见尾状核区低密度灶及水肿，MRI显示尾状核、壳核、苍白球增大，Tz加权像显示信号增强，临床好转时消退。

【治疗方案及原则】

 (一)一般处理

轻症患者卧床休息即可，保持环境安静，降低室内亮度，避免刺激，防止外伤，适当配用镇静剂。

 (二)病因治疗

确诊本病后，无论病症轻重，均应使用青霉素或其他有效抗生素治疗，10～14天为一疗程。同时给予水杨酸钠或泼尼松(泼尼松)，症状消失后再逐渐减量至停药。

(三)对症治疗

舞蹈症状可用地西泮2．5～5mg，或硝西泮5．0～7．5mg，或丁苯那嗪25mg，每日2～3次；泰必利50～100mg或氯丙嗪12．5～25nag，每日2～3次；亦可用氟哌啶醇0．5～1mg，每日2～3次。后3种药物需注意观察是否诱发锥体外系副作用。部分患者舞蹈样运动恢复后，经一定时日还可复发，应定期随访至20岁以后，复发者需再行治疗。

第四节肝豆状核变性

【概述】

肝豆状核变性又称Wilson病(WI))，是以铜代谢障碍为特征的常染色体隐性遗传病。由于WD基因(位于13q14．3)编码的蛋白(ATP7B酶)突变，导致血清铜蓝蛋白合成不足以及胆道排铜障碍，血清自由态铜增高，并在肝、脑、肾等器官沉积，出现相应的临床症状和体征。本病好发于青少年，临床表现为铜代谢障碍引起的肝硬化、基底节变性等多脏器病损。该病是全球性疾病，世界范围的患病率约为30／100万，我国的患病率及发病率远高于欧美。

【临床表现】

 (一)肝症状

以肝病作为首发症状者约占40％～50%，儿童患者约80％发生肝脏症状。肝脏受累程度和临床表现存在较大差异，部分患者表现为肝炎症状，如倦怠、乏力、食欲不振，或无症状的转氨酶持续增高；大多数患者表现为进行陛肝肿大，继而进展为肝硬化、脾肿大、脾功能亢进，出现黄疸、腹水、食管静脉曲张及上消化道出血等；一些患儿表现为暴发性肝衰竭伴有肝铜释放人血而继发的Coomb阴性溶血性贫血。也有不少患者并无肝肿大，甚至肝缩小。

(二)神经系统症状

以神经系统症状为首发的患者约占40％～59％，其平均发病年龄比以肝病首发者晚10年左右。铜在脑内的沉积部位主要是基底节区，故神经系统症状突出表现为锥体外系症状。最常见的症状是以单侧肢体为主的震颤，逐渐进展至四肢，震颤可为意向性、姿位性或几种形式的混合，震幅可细小或较粗大，也有不少患者出现扑翼样震颤。肌张力障碍常见，累及咽喉部肌肉可导致言语不清、语音低沉、吞咽困难和流涎；累及面部、颈、背部和四肢肌肉引起动作缓慢僵硬、起步困难、肢体强直，甚至引起肢体或(和)躯干变形。部分患者出现舞蹈样动作或指划动作。WD患者的少见症状是周围神经损害、括约肌功能障碍、感觉症状。

(三)精神症状

精神症状的发生率约为10％～51％。最常见为注意力分散，导致学习成绩下降、失学。其余还有：情感障碍，如暴躁、欣快、兴奋、淡漠、抑郁等；行为异常，如生活懒散、动作幼稚、偏执等，少数患者甚至自杀；还有幻觉、妄想等。极易被误诊为精神分裂症、躁狂抑郁症等精神疾病。

(四)眼部症状

具有诊断价值的是铜沉积于角膜后弹力层而形成的Kayser-Fleischer(K—F)环，呈黄棕色或黄绿色，以角膜上、下缘最为明显，宽约1．3ram左右，严重时呈完整的环形。应行裂隙灯检查予以肯定和早期发现。7岁以下患儿此环少见。

(五)肾症状

肾功能损害主要表现为肾小管重吸收障碍，出现血尿(或镜下血尿)、蛋白尿、肾性糖尿、氨基酸尿、磷酸盐尿、尿酸尿、高钙尿。部分患者还会发生肾钙质沉积症和肾小管性酸中毒。持续性氨基酸尿可见于无症状患者。

(六)血液系统症状

主要表现为急性溶血性贫血，推测可能与肝细胞破坏致铜离子大量释放人血，引起红细胞破裂有关。还有继发于脾功能亢进所致的血小板、粒细胞、红细胞减少，以鼻、齿龈出血、皮下出血为临床表现。

(七)骨骼肌肉症状

2／3的患者出现骨质疏松，还有较常见的是骨及软骨变性、关节畸形、X形腿或。形腿、病理性骨折、肾性佝偻病等。少数患者发生肌肉症状，主要表现为肌无力、肌痛、肌萎缩。

(八)其他

其他病变包括：皮肤色素沉着、皮肤黝黑，以面部和四肢伸侧较为明显；鱼鳞癣、指甲变形。内分泌紊乱如葡萄糖耐量异常、甲状腺功能低下、月经异常、流产等。少数患者可发生急性心律失常。

【诊断要点】

 (一)诊断

任何患者，特别是40岁以下者发现有下列情况应怀疑WD，须进一步检查：

1．其他病因不能解释的肝脏疾病、持续血转氨酶增高、持续性氨基酸尿、暴发性肝炎合并溶血性贫血。

2．其他病因不能解释的神经系统疾病，特别是锥体外系疾病；精神障碍。

3．家族史中有相同或类似疾病的患者，特别是先证者的近亲，如同胞、堂或姨兄弟姐妹等。

(二)鉴别诊断

对疑似患者应进行下列检查，以排除或肯定WD的诊断：

1．实验室检查对所有疑似患者都应进行下列检查：

(1)血清铜蓝蛋白(certlloplasmin，CP)：CP降低是诊断WD重要依据之一。成人CP正常值为270～370mg／L(27～37mg／d1)，新生儿的血清CP为成人的1／5，此后逐年增长，至3～6岁时达到成人水平。96 9，6～98％的WD患者CP降低，其中90％以上显著降低(0．08g／L以下)，甚至为零。杂合子的CP值多在0．10～O．23g／L之间，但CP正常不能排除该病的诊断。

  (2)尿铜：尿铜增高也是诊断wD的重要依据之一。正常人每日尿铜排泄量为0．047～0．55ptmol／24h(3～351-tg／24h)。未经治疗的WD患者尿排铜量可略高于正常人甚至达正常人的数倍至数十倍，少数患者也可正常。

(3)肝铜量：肝铜测定是诊断WD最重要的生化证据，但肝穿为创伤性检查，目前尚不能作为常规的检测手段。

(4)血清铜：正常成人血清铜为11～22p．mol／L(70～14()t~g／d1)，90％的wD患者血清铜降低，低于9．4肛mool／L(60ptg／d1)有诊断价值。须注意，肾病综合征、严重营养不良和失蛋白肠病也出现血清铜降低。

2．影像学检查  颅脑CT多显示双侧对称的基底节区、丘脑密度减低，多伴有不同程度的脑萎缩。MRI多于基底节、丘脑、脑于等处出现长T1、长T2异常信号，约34％伴有轻至中度脑萎缩，以神经症状为主的患者CT及MRI的异常率显著高于以肝症状为主的WD患者。影像学检查虽无定性价值，但有定位及排除诊断的价值。

(三)诊断标准

1．肝、肾病史，肝、肾病征和(或)锥体外系病征。

2．铜生化异常  主要是CP显著降低(<0．08g／L)；肝铜增高(237．6~g／g肝干重)；血清铜降低(<9．4pmool／L)；24小时尿铜增高(>1．57m01／24h)。

3．角膜K—F环阳性。

4．阳性家族史。

5．基因诊断。

符合1、2、3或1、2、4可确诊WD；符合l、3、4而CP正常或略低者为不典型WD(此种情况少见)；符合上述l～4条中的2条，很可能是WD(若符合2、4可能为症状前患者)，此时可参考脑MRI改变、肝脏病理改变、四肢骨关节改变等。

基因诊断虽然是金标准，但因WD的突变已有200余种，因此基因检测目前仍不能作为常规检测方法。

【治疗方案及原则】

(一)治疗目的

1．排除积聚在体内组织过多的铜。

2．减少铜的吸收，防止铜在体内再次积聚。

3．对症治疗，减轻症状，减少畸形的发生。

(二)治疗原则

1．早期和症状前治疗，越早治疗越能减轻或延缓病情发展，尤其是症状前患者。同时应强调本病是唯一有效治疗的疾病，但应坚持终身治疗。

2．药物治疗

(1)螯合剂：①右旋青霉胺(D-penicillamine，商品名cuprimine、depen)：是首选的排铜药物，尤其是以肝脏症状为主者。以神经症状为主的患者服用青霉胺后1～3个月内症状可能恶化，而且约有37％～50％的患者症状会加重，且其中又有50%不能逆转。使用前需行青霉素皮试，阴性者方可使用。青霉肢用作开始治疗时剂量为15～25mg／kg，宜从小剂量开始，逐渐加量至治疗剂量。然后根据临床表现和实验室检查指标决定逐渐减量至理想的长期维持剂量。本药应在进餐前2小时服用。青霉胺促进尿排铜效果肯定，大约10％～30％的患者发生不良反应。青霉胺的副作用较多，如发热、皮疹、胃肠道症状、多发性肌炎、肾病、粒细胞减少、血小板降低、维生素B6缺乏、自身免疫疾病(类风湿性关节炎和重症肌无力等)。补充维生素B6对预防一些不良反应有益。②曲恩汀或三乙撑四胺双盐酸盐(trientine，triethylenetetralTline dihydrochloride)：本药排铜效果不如青霉胺，但副作用低于青霉胺。250mg，每日4次，于餐前1小时或餐后2小时服用。本药最适合用于不能使用青霉胺的WD患者。但国内暂无供应。③其他排铜药物：包括二巯基丙醇(BAL，因副作用大已少用)、二巯基丁二酸钠(Na-DMS)、二巯基丁二酸胶囊、二巯基丙磺酸钠(DMPS)等重金属离子螯合剂。

(2)阻止肠道对铜吸收和促进排铜的药物：①锌制剂：锌制剂的排铜效果低于和慢于青霉胺，但不良反应低，是用于WI)维持治疗和症状前患者治疗的首选药物；也可作为其他排铜药物的辅助治疗。常用的锌剂有硫酸锌、醋酸锌、甘草锌、葡萄糖酸锌等。锌剂应饭后服药，副作用有胃肠道刺激、口唇及四肢麻木、烧灼感。锌剂(以醋酸锌为代表)的致畸作用被FDA定为A级，即无风险。②四硫钼酸胺(ammonium tetrathiomolybdate，TTM)：该药能在肠道内与蛋白和铜形成复合体排出体外，可替代青霉胺用作开始驱铜治疗，但国内无药。

(3)对症治疗：非常重要，应积极进行。神经系统症状，特别是锥体外系症状、精神症状、肝病、肾病、血液和其他器官的病损，应给予相应的对症治疗。脾肿大合并脾功能亢进者，特别是引起血液三种系统都降低者应行脾切除手术；对晚期肝衰竭患者肝移植是唯一有效的治疗手段。

3．低铜饮食治疗避免摄入高铜食物，如贝类、虾蟹、动物内脏和血、豆类、坚果类、巧克力、咖啡等，勿用铜制炊具；可给予高氨基酸或高蛋白饮食。

第五节  亨廷顿病

【概述】

亨廷顿病(Huntington’s disease，HD)又称Huntington舞蹈病、遗传性舞蹈病或慢性进行性舞蹈病，是一种常染色体显性遗传的基底节和大脑皮质变性疾病，由George Huntington(1872年)首先详细报道。目前认为本病是由于HD相关基因ITl 5(interesting transcript 1 5)5’端CAG三核苷酸重复序列异常扩增所致。

【临床表现】

 (一)一般情况

通常成年(30～50岁)起病，少数为青少年(约占5％～10％)，男女性别无明显差别。绝大多数有阳性家族史。

(二)起病过程

隐袭起病，进行性加重，主要表现为不随意的舞蹈样动作和逐浙进展的智力衰退、精神障碍，并最终发展成为痴呆。

(三)舞蹈样运动

多为首发症状，始于颜面部及上肢，逐渐扩展至全身。舞蹈样运动多较快速，幅度大，元目的，表现为不自主的张口、撅嘴、伸舌、扮鬼脸、耸肩、头前屈后仰、手足舞动等，情绪激动时加重，睡眠时消失。常合并有书写、言语等困难。

(四)精神异常和痴呆

多数患者在不自主运动出现数年后逐渐出现精神异常，少数患者精神症状先于舞蹈样运动。早期多表现为注意力低下，计算力、记忆力、定向力下降，视空间及记忆障碍等。抑郁最常见，还有情感淡漠、退缩、易激惹、欣快、幻觉和妄想等，有时有自杀企图或犯罪行为。上述症状逐渐加重，最后发展成为痴呆。

【诊断要点】

 (一)诊断

中年起病的进行性加重的舞蹈症、痴呆和人格改变，阳性家族史，辅以CT或MRI的特征发现，排除其他以舞蹈为特征的疾病，可以临床诊断。

(二)实验室检查

1．基因检测  阳性可确诊本病。

2．影像学检查

(1)脑CT或MRI检查可见尾状核头部和壳核萎缩、脑室系统扩大，尾状核萎缩的程度与本病的严重程度相关。

(2)PET检查可见基底节区脑局部糖代谢率明显减少。

(三)鉴别诊断

本病需与老年性舞蹈病、小舞蹈病、肝豆状核变性和少年型帕金森病等鉴别。

【治疗方案及原则】

目前尚无特效治疗方法，主要是针对多巴胺活动过度、胆碱能活动受抑制以及脑内γ一氨基丁酸(GABA)减少等生化改变进行药物治疗，同时进行对症支持治疗，缓解症状，减轻患者的痛苦。

(一)药物治疗

1．针对DA活动过度的药物

(1)DA受体阻滞剂：首选氟哌啶醇(haloperido1)。由于该药可引起静坐不能、急性锥体外系反应以及迟发性运动障碍等副作用，所以宜从小剂量开始，缓慢加量，直到满意控制舞蹈样运动。开始时可给予lmg，每日2次，逐渐加量至6～1 0mg／d，分3次口服。其他药物有：舒必利5 0～100mg，每日3次；泰必利(tiapride)，100mg，每日3次；氯丙嗪12．5～50mg，每日2～3次；奋乃静2～4mg，每日2～3次。均应从小剂量开始，逐渐增量，一旦出现锥体外系副作用，可予安坦2mg，每日2～3次。

(2)阻止中枢DA储藏的药物：如利血平0．1～0．25mg，每日3次；丁苯那嗪25mg，每日3次。

2．增加GABA作用的药物  可用丙戊酸钠、异烟肼(INH)，但疗效不肯定，已少用。

3．增加Ach的药物水杨酸毒扁豆碱(pIaysostigmine)能抑制胆碱酯酶的活性，阻止Ach降解。

(二)其他症状治疗

1．焦虑、抑郁症状明显者可首选用选择性5一羟色胺重吸收抑制剂(SS—RI)，如百优解(氟西汀，floxetine)、赛乐特(帕罗西丁，paroxetine)和左洛复(舍曲林，sertraline)等。

2．精神异常明显者可用氯氮平、奥氮平、维思通等治疗。

3．躁动不安者可用苯二氮革类药物如地西泮、氯硝西泮或硝西泮。

4．肌强直明显者可给予复方左旋多巴如美多芭、息宁控释剂等抗帕金森病药物。

(三)心理治疗

应给予重视。加强护理以减少并发症。

对于基因诊断阳性者，应给予必要的遗传咨询并进行长期随访。

第六节  肌张力障碍

【概述】   

肌张力障碍(dystonia)是主动肌与拮抗肌收缩不协调或过度收缩引起的以肌张力异常动作和姿势为特征的运动障碍性疾病。依据病因分为特发性和继发性；根据肌张力障碍的部位分为全身性、局限性、节段性、偏侧性和多发性；按发病年龄可分为儿童型和成人型。

【临床表现】

(一)扭转痉挛(torsiorl spasm)

是全身性扭转性肌张力障碍(torsiorl dystc)nia)，临床以四肢、躯干或全身剧烈不随意扭转动作和姿势异常为特征。可分为：

1．特发性扭转性肌张力障碍  儿童期起病的肌张力障碍通常有家族史，出生及发育史正常，多为特发性。症状常自一侧或双侧下肢开始，逐渐进展至广泛不自主扭转运动和姿势异常，导致严重功能障碍。

2．继发性扭转性肌张力障碍成年期起病的肌张力障碍多为散发，可查到病因。症状常自上肢或躯干开始，约20％的患者最终发展为全身性肌张力障碍，一般不发生严重致残。体检可见异常运动、姿势，如手臂过度前旋姿势伴屈腕及手指伸展，腿伸直和足跖屈内翻，躯干过屈或过伸等，以躯干为轴扭转最具特征性；可出现扮鬼脸、痉挛性斜颈、睑痉挛、口一下颌肌张力障碍等，缺乏其他神经系统体征。

 (二)局限性肌张力障碍

可为特发性扭转性肌张力障碍的某些特点孤立出现，如痉挛性斜颈、睑痉挛、口一下颌肌张力障碍、痉挛性发音困难(声带)和书写痉挛(一侧上肢)等。有家族史的患者可作为特发性扭转性肌张力障碍顿挫型，元家族史者可代表成年发病型的局部表现，但成人发病的局限性肌张力障碍也可有家族基础，为常染色体显性遗传，与18p31(DYT7)基因突变有关。

1．痉挛性斜颈(spasmodic torticollis)  是胸锁乳突肌等颈部肌群阵发性不自主收缩引起颈部向一侧扭转，通常30～40岁起病，女性较多。早期常为发作性，后期颈部持续偏向一侧。受累肌肉常有痛感，亦可见肌肉肥大，可因情绪激动而加重，头部得到支持时可减轻，睡眠时消失。

2．Meigc：综合征主要累及眼肌和口、下颌肌肉，表现为睑痉挛和口一下颌肌张力障碍，二者都可作为孤立的局限性肌张力障碍出现，为Meige综合征不完全型，若二者合并出现为完全型。睑痉挛(blepllarospasril)表现为不自主眼睑闭合，痉挛持续数秒至数分钟。多为双眼，少数由单眼起病澌波及双眼，精神紧张、阅读、注视时加重，在讲话、唱歌、张口、咀嚼和笑时减轻，睡眠时消失。口一下颌肌张力障碍(oromandibular dystorlia)表现为不自主张口闭口、撅嘴和缩拢口唇、伸舌扭舌等。严重者可使下颌脱臼、牙齿磨损以至脱落，撕裂牙龈，咬掉舌和下唇，影响发声和吞咽等，讲话、咀嚼可触发痉挛，触摸下颌或压迫下颏部可减轻，睡眠时消失。

3．书写痉挛(writer’s cramp)  执笔书写时手和前臂出现的肌张力障碍姿势，表现为握笔如握匕首，手臂僵硬，手腕屈曲，肘部不自主地向外弓形抬起，手掌面向侧面等，但做其他动作正常。本病尚可表现为其他职业痉挛如弹钢琴、打字，以及使用螺丝刀或餐刀等。药物治疗通常无效，让患者学会用另一只手完成这些任务是必要的。

4．多巴反应性肌张力障碍(Dopa—respc)nsive dystonia，DRD)  或称Seg—aWa病，是常染色体显性遗传疾病，多于儿童期发病(1～9岁)，常见于女孩，表现有肌张力障碍性运动和姿势异常，肌张力障碍有明显的日间周期性变化，在下午、傍晚和夜间加重。对小剂量左旋多巴疗效明显。患儿也可合并震颤等帕金森综合征的症状和体征。

【诊断要点】

 (一)诊断

根据病史、特征性不自主运动和异常姿势通常不难诊断，诊断特发性扭转性肌张力障碍必须排除其他原因继发的肌张力障碍。特发性者的实验室检查为正常，而继发性者的实验室检查可发现异常。

(二)鉴别诊断

本病需与面肌痉挛、颈部骨骼肌先天性异常导致的先天性斜颈(K1ippel—Feil畸形)、僵人综合征等鉴别。

【治疗方案及原则】

对继发性肌张力障碍患者首先要进行病因治疗。对症治疗包括药物、局部注射A型肉毒素、外科治疗。对局限性或节段性肌张力障碍可首选口服药物或局部注射A型肉毒素，对全身性肌张力障碍宜采用口服药物加选择性局部注射A型肉毒素。药物或A型肉毒素无效的严重病例可考虑外科治疗。

 (一)药物治疗

对扭转性肌张力障碍和局限性肌张力障碍予以药物治疗，可部分改善异常运动。①抗胆碱能药：盐酸苯海索(安坦)1～2mg，每日3次，逐渐增至可耐受的剂量而达到控制症状。②地西泮2．5～5mg或硝西泮5～7．5mg，每日3次。③氟哌啶醇首服每日1次05mg，后逐渐加量至l～2mg，每日3次；氯丙嗪12．5～50mg，每日3次；泰必利100～150mg，每日3 7欠；或舒必利0．1～0．2g，每日3次。④左旋多巴：用小剂量对一种特发性扭转痉挛变异型(多巴反应性肌张力障碍)有戏剧性效果。⑤力奥来素(Baclofen)和卡马西平也可能有效。

(二)A型肉毒素

局部注射A型肉毒素(botulinum toxin A)疗效较佳，注射部位选择痉挛最严重的肌肉或肌电图显示明显异常放电的肌群，如痉挛性斜颈可选择胸锁乳突肌、颈夹肌、斜方肌等3对肌肉中的4块作多点注射；睑痉挛和口一下颌肌张力障碍分别选择眼裂周围皮下和口轮匝肌多点注射；书写痉挛注射受累肌肉有时会有帮助。剂量应个体化，疗效可维持3～6个月，重复注射有效。

(三)外科治疗

对严重痉挛性斜颈患者可行副神经和上颈段神经根切断术，部分病例症状可缓解，但可复发。丘脑损毁术或脑深部电刺激术对某些偏侧肢体肌张力障碍可能有效。

第七节  Tourette综合征

【概述】

Tourette  综合征(TS)或Gilles de 1a Tourette综合征是儿童期发病，临床以运动性和发声抽动(tic)为主要症状的慢性疾病。抽动(tic)是突然的、快速的、元目的性或半目的性、反复的、间歇性、无节律性和刻板的运动和发声。

【临床表现】

(一)临床症状  

1．发病年龄和病程  临床表现特征为时轻时重的运动性抽动和发声抽动(tic)。发病年龄一般在3～8岁。首发症状多为眨眼和面部抽动，其后几年相继出现其他部位的运动性和发声抽动，至10岁后抽动达到高峰，一般于19～20岁时抽动的严重程度明显减少和减轻。很少病例出现自伤性运动抽动。成年发病的病情严重。

2．抽动(tic)  简单的运动抽动只累及单个或一组肌肉，常造成快速的抽动运动，称作阵挛抽动(clonic tics)；或为慢的运动，表现为短暂性持续性异常姿势，称为肌紧张不全抽动(dystonic tics)；或表现为等张收缩，称作强直抽动(tonic tics)。

简单的阵挛抽动常表现为眨眼、挤鼻、头和肢体抽动、耸肩、撅嘴。肌紧张不全抽动包括挣续的闭眼(眼睑痉挛)、眼睛偏斜、磨牙、张嘴、斜颈和扭肩。强直抽动的典型表现为腹肌和肢体肌肉紧张。复杂性运动性抽动表现为摇头，弯腰或旋转，用手拂拭头发，投掷和击打动作，蹦跳和脚踢，做粗鲁和无礼的手势，抓握生殖器，做下流或淫秽的姿态或手势(cowopraxia)，模仿他人的姿态(ech()praxia)，偶有呃逆和作呕的表现。某些复杂的反复性运动和发声，先序有或伴有焦虑或恐惧的感觉，觉得若不迅速做这些运动将有厄运发生，则应考虑其为强迫行为。

简单的发声抽动表现为嗤鼻声、清喉咙声、作咕哝声、啸叫、尖叫、咳嗽、犬吠声、吹气、作吸吮声。复杂的发声抽动包括讲有意义的话语，如说或喊淫秽或猥亵言语，或其他有伤风化的词句或短语(coprolalia)，或重复他人的词句或短语(echolalia)，以圾重复自己的语言，特别是句子最后的音节、词句或短语(palilalia)。秽亵语症是最使人烦恼的症状，约少于1／2的患者有此症状。

抽动多表现为眨眼、耸肩、撅嘴、扭头等运动抽动，以及发咕哝声、嗤鼻声、清喉咙声和犬吠声等发声抽动。复杂性抽动有做鬼脸、摸捏鼻子、拍打和甩动上肢、蹦跳、触摸他人，很少可有自伤动作，以及不自主的说淫秽或猥亵言语(copro1alia)、重复言语(palilalia)、模仿言语(echolalia)。

运动和发声抽动常先序以感觉先兆，如局部感觉异常和不适，抽动能消除这种不适感。

TS的抽动特征是患者能主动地抑制抽动，这是区别于其他不自主运动如舞蹈病、肌紧张不全、手足徐动症、肌阵挛和阵发性运动过多障碍等的特征。抽动的另一特征是患者的精神或体力活动集中在某件事物时(如玩游戏机、弹琴或打球)，抽动消失或减轻。另外，抽动特征有暗示性，也因紧张、兴奋、烦恼、疲劳和受热而加重和恶化。经一段时间的紧张后松弛时，抽动会增多，如放学回家时。抽动于睡眠时消失。

3．共存病(coexisting disorder)  除抽动外，TS患者还可有：

(1)类似发育性口吃的言语不流利，眨眼增加，细微的眼运动紊乱(和眼扫视有关)，轻度运动控制障碍(书法不佳)，但神经系统检查正常。

(2)注意一缺陷一活动过多疾患(attention-deficit—hyl3eractivity disorder，ADHD)：是各种类型的行为障碍中最常见的。   

(3)强迫症(obsessive-coIilpulsive disoreler，OCD)。

(4)其他行为障碍：控制冲动不良和不能控制愤怒，造成情感暴发，不适当的性攻击，反社会或对抗行为，以及焦虑和抑郁、自伤和偏头痛。

(二)TS发病的基因和环境因素

1．基因因素TS有家族高发病例的报道。几个候选基因也曾被评价，包括多巴胺受体基因(DRDl，DRD2，DRD4，DRD5)，多巴胺传递体和去甲肾上腺素能基因(ADRA2a，ADRA2C，DBH)和几个5一羟色胺能基因(5一HTT)，这些位点的基因变异不可能是疾病易感性的主要因素，而等位基因可能有重要的累加效应。

2．环境因素与TS发病机制有关的非遗传因素得到确认的危险因素见表4—1。

表4—1 TS的可能危险因素

1．基因易感性

2．妊娠和围生期的危险因素

  (1)妊娠头3个月的严重恶心和呕吐

  (2)妊娠期母亲严重的精神心理压力(应急)

  (3)妊娠期母亲饮用咖啡(>2杯／天)，吸烟(>10支／天)或饮酒(少量／天)

  (4)单卵双胎出生时体重低

  (5)出生时体重低的儿童有脑实质病变，脑室扩大或二者皆有

  (6)出生时有暂时性缺氧或缺血(产程>24小时)，使用产钳，脐带绕颈，胎儿宫内窒息

  (7)Apgar评分低

3．严重的精神心理外伤，每天反复的精神压力(如被同学或同事嘲弄和奚落)，或极度的情感激动的

4．反复的链球菌感染，伴有感染后的自身免疫反应

5．药物的滥用

  (1)雄性激素

  (2)慢性间断性应用可卡因和其他精神刺激药物   

6．共存其他疾病

  (1)运动过多疾病

  (2)学习能力残障

  (3)抑郁症

  (4)躁狂抑郁   

【诊断要点】

 (一)诊断标准

DSM-Ⅳ将抽动(tic)病分为三型：T0urette综合征、慢性运动或发声抽动病(chronic motor or Vocal tic disorder)和暂时性抽动病(ttansient tic dis—order)。

1．TS的诊断标准(表4—2)

表4—2 Tourette综合征DsM-Ⅳ的诊断标准

1．多发性运动抽动和一种或多种发声抽动同时存在，但不一定同时出现

2．抽动必须1天内多次发生(一般呈阵发)，每天都有发作或呈间断性，总时间超过1年(无抽动期不能连续超过3个月)

3．发病年龄<18岁

4．抽动的解剖定位、次数、频率、复杂性和严重性随日寸间而变异

5．抽动不是由药物(如抗精神病药物)或其他中枢神经系统疾病(如脑炎)所造成

6．症状造成社会、学习和职业活动和功能障碍

2．慢性运动或发声抽动病和暂时性抽动病的诊断标准  若只有运动或发声抽动(而不是二者)，则诊断为“慢性运动或发声抽动病”；若单一或多发运动或发声抽动每天(或几乎每天)发作多次，持续至少4周，但不连续超过12个月，则诊断为“暂时性抽动病"。暂时性抽动病见于12％10岁以前的Tourette综合征患儿。

(二)鉴别诊断

需与之鉴别的抽动有：

1．原发性抽动

(1)散发性抽动：

1)暂时性运动或发声抽动(<1年)。

2)慢性运动或发声抽动(>1年)。

3)成年发病(复发性)抽动。

4)Tourette综合征。

5)原发性肌紧张不全。

(2)遗传性抽动疾病：

1)Tourette综合征。

2)Huntington病。

3)原发性肌紧张不全。

4)神经棘红细胞症。

5)Hallervorden-Spatz病或神经变性疾病伴脑铁沉积症，1型。

6)结节硬化。

7)Wilson病。

2．继发性抽动

(1)感染：如脑炎、Creutzfeldt-Jakob病、神经梅毒、Sydenharn舞蹈症。

(2)药物迟发性抽动：amphetamines，methylphenidate，pernoline，L-Dopa，cocaine，carbamazepine，卡马西平，苯妥英钠，拉莫三嗪(1ain—otrigine)，抗精神病药，和其他多巴胺受体阻滞剂。

(3)中毒：如CO中毒。

(4)发育疾病：精神发育迟钝综合征，染色体异常，孤独症一Asperger综合征。

(5)染色体疾病：Down综合征，脆性X综合征。

(6)其他：头外伤，卒中，神经皮肤综合征，神经精神分裂症，神经变性病。

(三)其他相关的临床表现和疾病

1．刻板，习惯和怪癖。

2．自伤行为。

3．运动性不安。

4．静坐不能。

5．强迫症。

6．过度震惊。

7．Jumping Frenchmen of Maine综合征。

(四)与Sydenham舞蹈症、熊猫症(PANDAS)$1I Sandifer综合征的鉴别   

1．Sydenham舞蹈症．(Sydenham chorea，SC)  SC是急性风湿热的中枢神经系统的变异型，亦多发生于儿童，病理生理是链球菌感染后，产生的抗A型J3一溶血性链球菌(group A beta—hemolytic streptococcus，GABHS)和自身蛋白起交叉反应诱发炎性自身免疫反应。抗GABHS抗体与神经元细胞交叉反应，在中枢神经系统特别是基底节造成炎性反应，临床表现为SC型运动异常。

(1)临床上从不自主运动的临床特点得以区别，SC的运动异常表现为：

1)投掷症。

2)面部做鬼脸。

3)舌肌束震颤。

4)精细运动控制丧失。

5)肌张力低下。

6)运动不持续(挤奶工手)。

7)步态紊乱。

8)言语异常(构音障碍和暴发语言)。

(2)可有先序以链球菌感染病史和最近的风湿热病史，SC也可为风湿热的第一临床表现。

(3)SC发病较快，为自限性疾病。

(4)药物治疗效果显著，为控制不自主运动常用的药物有：丙戊酸钠，卡马西平，多巴胺能阻滞剂(如氟哌啶醇，虽对控制不自主运动有效，但不良反应过多不推荐常规使用)。多常规使用类固醇药物。

2．PANDAS症或熊猫症(JLN自身免疫神经精神疾患伴随链球菌感染一pediatric autoimrnune neuropsychiatric disorders associated with Streptococcalinfections，PANDAS)PANDAS是指一组有强迫症(OCD)和(或)如Tourette鲸合征等抽动症的患儿，特征是其症状于链球菌感染后出现或恶化。

患者血清中可检出自身抗体或特殊的淋巴细胞标记物，故认为与急性风湿热和Sydenharn舞蹈症的病原因子GABHS触发基因易感儿童发生OCD和抽动症。这种现象被认为是“分子模仿”(molecular mimicry)，意即链球菌的细胞壁蛋白和人体的心脏瓣膜、关节和脑特别是基底节部位的蛋白相似，故免疫反应诱发的抗体也将损害这些组织。

故先序的链球菌感染后抽动症可能是部分TC患者的病因，PANDAS作为独立的病种虽尚有争议，但至少可认为其是TS的亚型。部分患者对免疫调节治疗有一定疗效，抗生素预防性治疗的效果尚不能肯定。

PANDAS的诊断标准和儿童PANDAS的治疗指南见表4—3和表4—4。

表4-3 PANDAS的5项诊断标准

1．存在OCD和(或)抽动疾患(DSM-Ⅳ标准)

2．儿童期发病，介于3岁和青春期开始(青春前期)

3．发作性或阵发性(episodic)病程，特征为急性、严重性发病和明显的症状恶化

4．症状的恶化在时间上和GABHS感染相关(2或更多次)

5．症状恶化时神经系统异常(恶化时出现活动过多、舞蹈样运动、抽动)

表4-4儿童PANDAS的治疗指南

1．儿童突发0CD和(或)抽动疾患，应予48小时的咽细菌培养测定有无链球菌感染。培养阳性，压立迅速给予抗生素标准治疗1 0天

2．若突发0CD和(或)抽动症状发生在就医以前4～6周，应作抗链球菌抗体的血清试验(麟粥和

  抗一Dnase B)，同时作 48小时咽培养以证实有GABHS的先序感染，在无阳性GABHS培养时，不宜给予抗生素治疗

3．症状呈阵发性的儿童应前瞻性地检查GABHS感染，必须在0CD和(或)抽动症状复发时作

  6ABHS咽培养，或4～6周后测定血的抗链球菌抗体

4．在患儿确诊为PANDAS  ，抗生素预防治疗与否取决于患儿个体的临床指征。迅速诊断和适当处理GABHS感染是需要的

5．免疫调节治疗(如血浆置换和静脉免疫球蛋白)只适用于急性发病和症状严重的R州DAs~J b，

  免疫调节治疗有相当严重的不良反应，只能用于病情严重的患者

注：(1)PANDAS—pediatric autoimrnune disorders associated with streptclcoccal infections，熊猫{茬；

    (2)GABHS—Grup A beta-hemolytic streptococcus，A型β-溶血性链球菌；

    (3)OCD=obsessive-compulsive disorder，强迫症；

    (4)ASO=antistreptolysin O，抗链球菌溶血素0；

    (5)ant-Dnase B—antideoxyribonuclease B，抗脱氧核糖核酸酶B

3．Sandifer综合征(Sandifer syndrome)  是儿童和青少年期的上胃肠道疾病合并的神经系统疾病，由于胃一食管反流(gastro—oesophateal refux)伴有痉挛性斜颈和肌紧张不全性身体运动。点头和转头，伸颈，作咕噜声，肢体翻转运动和严重的肌张力低下。这些不自主运动被认为是缓解胃酸反流造成的不适。胃一食管反流得到处理后，症状可得以消失。Sandifer综合征在存有脑病的患者更易出现，如Brachman—de Lange综合征(也称作Cornelia de Lange综合征或Amsterdam侏儒，临床特征为特殊面容、多毛症、大理石皮肤和面部皮肤呈蓝色，骨骼异常，智力衰退，以及异常的哭声，一般早期死亡)等脑病。该综合征的肌紧张不全性异常运动和异常发音可被误诊为Tourette综合征，因Sandifer综合征的认识度较低，故未被列入教科书的鉴别诊断中。

【治疗方案及原则】

1．教育患者、家属、老师、同学和同事，以及其他和患者有接触的人正确认识和对待该病，给患者在身心上创造正常的生活、学习和工作的安逸环境。

2．抽动的药物治疗  曾有多种药物用于控制抽动发作，我国现在多首选氟哌啶醇(haloperidol)，FDA批准用于TS的抗精神病药物只有氟哌啶醇和匹莫齐特(哌迷清，pimozide)。另外，可乐定(clonidine)抗抽动的效果虽不如氟哌啶醇，但不良反应小，也可与氟哌啶醇合用。最近临床研究证实多巴胺受体阻滞剂pergolide和ropinirole除能改善抽动外，且对共存的ADHD有效。

氟哌啶醇口服应从小剂量开始逐渐增加，0．25~0．5mg／d，逐渐增到3～4mg／d，部分患者小剂量如lmg／d即可获得满意的效果。TS患者因需长期服用，故须警惕不良反应的发生，包括过度疲劳、体重增加、心境恶劣、帕金森综合征、智力迟钝、记忆障碍、人格改变、感觉似“生性怪癖”。

静坐不能、学校和社会恐怖、性欲丧失、性行为障碍，特别是慢性高剂量用药可出现迟发性运动过多障碍(tardive dyskinesia)，突然断药可出现角弓反张。

可乐定初始剂量为0．05mg／d，逐渐增量到0．15--0．30mg／d。因可乐定的半衰期为6小时，故日剂量需分3～4次服用。有穿皮贴剂可以替代多次口服用药，每周更换1次即可。与氟哌啶醇数日内即可见效不同，可乐定起效缓慢，需数周甚或更长时间方可显现效果，而大剂量应用见效快，但会出现镇静等不良反应。

其他多巴胺受体阻滞剂如pergolide和ropinirole也证实对控制抽动和改善OCD的症状皆有效。

【预后】

96％的患者于11岁以前发病，平均发病年龄为5．6岁(3~8岁最多)，至10岁时抽动发展至最严重，至18岁时1／2的患者抽动可停止。抽动持续至成人者，抽动的严重性也明显减轻。抽动不成胁生命，也不会缩短寿命，大部分患者可拥有几近正常的生活，能胜任所从事的任何工作。作家、数学家、音乐家、演员、工程师、运动选手和外科医生中TS患者大有人在。美国某著名篮球和棒球选手是TS患者，前第五任罗马皇帝和音乐神童莫扎特可能是TS患者，贝多芬和毕加索也可疑患有TS，故被认为TS基因可能与高创意、高智慧等杰出的表现有关。