泌尿道感染抗生素使用 【急救医学与危重病讨论版】

泌尿道感染抗生素使用
7.1 前言
泌尿道感染(urinary tract infection, 泌尿道感染)是开业医师最常见的感染之一，在医院和全科医师所用抗生素中，占据很大比例。由于泌尿道是一个连续的结构系统，感染可从膀胱到肾脏及周围组织。临床表现变化很大，应根据临床表现使用抗生素。尽管泌尿道感染可发生在男女两性及各年龄段，但以健康女性为最常见，并出现典型的泌尿道感染症状 资料来源 :医 学 教 育网 。 医学 教育网搜集整理
7.2 指南目的
本指南是提供治疗泌尿道感染选用抗生素的临床途径，是系统收集文献结合本地经验制定的。按照本指南治疗泌尿道感染可能取得最佳结果，但非人人有效。因此，对某个具体病人的治疗决策，必须由主管医师根据病情、检查结果及治疗条件作出决定。
7.3 发病机制与细菌学
泌尿道感染最常见的途径是肠道细菌在尿道周围繁殖，经尿道到膀胱，然后，细菌从膀胱经输尿管到肾脏，导致肾盂肾炎。偶尔可发生血源性感染，因金葡萄球菌败血症继发肾皮质脓肿。
致病菌：①大肠杆菌；② 腐生葡萄球菌；③肠道杆菌科：克雷白杆菌属、变形杆菌属、肠道杆菌属；④ 假单胞菌属； ⑤ 肠道球菌属；
在许多社区，氨苄青霉素对大肠杆菌的耐药性很高（多组研究报告的结果是49.8% -62%）, 资料来源 :医 学 教 育网
然而对甲氧苄氨嘧啶—磺胺甲基异恶唑、第1、2代头孢霉素、氟喹诺酮、羟氨苄青霉素—克拉维酸钾和庆大霉素的耐药性进行性下降。本指南的推荐意见是根据这些敏感类型提出的。
7.4 泌尿道感染综合征
泌尿道感染病人的临床症状表现繁多。根据受累部位（上泌尿道和下泌尿道）及合并症确定各种综合征（表7.1）。再根据性别选用抗生素。
7.5 泌尿道感染诊断 资料来源 :医 学 教 育网
泌尿道感染的诊断是根据病史、体征及实验室检查确定。应了解危险因素，如泌尿道结石、泌尿生殖系统的器械检查、手术及先天缺陷等。应询问既往泌尿道感染史、泌尿道畸形、性生活史及其他慢性病，如糖尿病、肾病。
  7.5.1 尿液分析
应作脓尿分析及细菌培养加敏感试验。如硝酸盐试验及酯酶试验阳性，即可开始抗生素治疗。
7.5.2 尿培养
根据下列细菌数量。作出诊断：
● 尿液细菌量≥103克隆单位/ml，为膀胱炎。
● 尿液细菌量≥104克隆单位/ml，为肾盂肾炎。
● 尿液细菌量≥105克隆单位/ml，为无症状细菌尿。
一般在使用抗生素前，应送中段尿培养，然后根据培养结果，调整抗生素。
年轻女性，无合并征的膀胱炎不需要作尿培养。在治疗前后应做尿培养的病人有：
● 孕妇
● 反复发作的泌尿道感染病人
● 肾盂肾炎
● 所有男性病人
● 有合并征的泌尿道感染病人
7.5.3 泌尿道检查
反复发作的膀胱炎及肾盂肾炎的女性病人及有泌尿道感染的男性病人，应作静脉肾盂造影、超声波检查及做前列腺按摩液培养，必要时做其他检查。
7.6 无合并征病人的处理
7.6.1 无症状细菌尿  
A 无症状细菌尿病人不推荐使用抗生素，但孕妇例外。（A， Ⅰb）
病人无症状，但尿液细菌数≥105个克隆单位/ml，可诊断为无症状细菌尿。各组人群均可发病，但老人最危险。治疗无好处。即使老人亦不推荐治疗，因为治疗不降低感染的合并症及死亡率。  
7.6.2 女性泌尿道感染
A 女性膀胱炎可选用第一、二代头孢霉素呋喃妥因。甲氧苄氨嘧啶—磺胺甲基异恶唑、氟喹诺酮及甲氧苄氨嘧啶。（A,Ⅰb）
B 女性膀胱炎使用头孢霉素、呋喃妥因、甲氧苄氨嘧啶—磺胺甲基异恶唑，疗程7天；或用萘啶酸治疗，疗程亦7天。
A 女性膀胱炎治疗，用甲氧苄氨嘧啶—磺胺甲基异恶唑或氟喹诺酮治疗，推荐疗程为3天。（A，Ⅰb）
A 单次疗法比多日疗法效果差，不推荐为女性膀胱炎常规治疗。（A，Ⅰa）
膀胱炎是女性常见疾病，据报告正常女性发病率为20%—40%。治疗方案有：①第1、2代头孢霉素、甲氧苄氨嘧啶—磺胺甲基异恶唑；②呋喃妥因、氟喹诺酮、甲氧苄氨嘧啶；③萘啶酸。一般氟喹诺酮不作一线用药，以减少耐药性。一般推荐7日疗程，甲氧苄氨嘧啶—磺胺甲基异恶唑和氟喹诺酮例外。
治疗健康女性无合并征的膀胱炎，用甲氧苄氨嘧啶—磺胺甲基异恶唑（160/800mg）和氟喹诺酮（环丙沙星 250mg bid）3天疗程。单次量治疗不如此方案有效，不作常规推荐。
社区首次膀胱炎患者，治疗前不需要作尿培养。对无症状女性治疗后亦不需作尿培养，仅对症状不缓解者需要作尿培养。经1个疗程无效的病人，在等待尿培养期间，应改用另一种抗生素。多数膀胱炎女性没有泌尿道功能与解剖异常，但对反复发作患者需要作肾脏影像学检查，以排除泌尿道畸形。对反复发作患者，经首次治疗缓解后，应考虑预防性治疗，最长可达6个月（表7.2）。
对排尿困难的女性，经反复作尿培养阴性，应考虑沙眼衣原体、淋球菌、念株菌阴道炎或毛菌性阴道炎，并给相应治疗。
7.6.3 女性反复发作的泌尿道感染
B 女性反复发作泌尿道感染的治疗方法是，用小剂量持续预防治疗或性交后预防治疗，为期3～6个月。有效药物是甲氧苄氨嘧啶—磺胺甲基异恶唑、呋喃妥因、头孢霉素或甲氧苄氨嘧啶。(B,Ⅱa)
泌尿道感染反复发作是由于复发或再感染。复发是指在完成抗生素治疗的2周内，由原致病菌持续感染；再感染是指对前发作，经治症状消失2周后，由另一种致病菌感染。反复发作是6个月内发作2次以上或1年内发作3次以上，治疗方案是：
● 持续使用小剂量预防性抗生素，3-6个月。
● 如性交是其诱因，则女性应作性交后预防性治疗。
● 有症状时，作自身间断治疗
对女性反复发作泌尿道感染的预防治疗是，每晚或性交后服用，甲氧苄氨嘧啶—磺胺甲基异恶唑（40/200mg）、头孢氨苄(250 mg)、呋喃妥因（50 mg）或甲氧苄氨嘧啶（100 mg）（表7.2）。氟喹诺酮亦可作为预防用药，但应尽量减少使用，以防产生抗药性。
7.7 男性泌尿道感染
男性泌尿道感染最常见于老人，前列腺疾病、尿道梗阻及泌尿道器械检查。在治疗前后必须作尿培养，以确定细菌敏感性及证实治愈。此外，必须全面检查，排除易发因素。最常见泌尿道感染综合征是急性前列腺炎、慢性细菌性前列腺炎及慢性无菌性前列腺炎。尽管社区发病率很高，但缺乏对照组研究。指南的意见来自有关专家的意见或临床经验。
急性前列腺炎
B 急性前列腺炎推荐治疗药物有甲氧苄氨嘧啶—磺胺甲基异恶唑、氟喹诺酮，疗程4周。（B，Ⅲ）
急性前列腺炎表现为发热、排尿困难。下背部及会阴区疼痛。尿培养阳性，常有血培养阳性。禁忌前列腺按摩。如不能进食或呕吐，应住院治疗，静脉给抗生素。由于腺体发炎，所有抗生素均可穿透到腺体，故可像治疗女性肾盂肾炎那样，用头孢霉素或庆大霉素治疗。如无全身症状或经治后症状好转，则可口服抗生素，如甲氧苄氨嘧啶—磺胺甲基异恶唑选用能渗透到前列腺的抗生素，疗程4周。反复发作者需要按慢性前列腺炎治疗。  
慢性细菌性前列腺炎
B 慢性细菌性前列腺炎推荐治疗药物有甲氧苄氨嘧啶—磺胺甲基异恶唑、氟喹诺酮，疗程12周。（B，Ⅲ）
慢性细菌性前列腺炎是通过前列腺液培养确诊。应选用脂溶性并能穿透到前列腺的抗生素治疗（表7.2）。如甲氧苄氨嘧啶—磺胺甲基异恶唑（160/800mg）
或氟喹诺酮(环丙沙星 500mg) 1日2次，疗程12周，有前列腺钙化或梗阻症状者，需进行手术。
有些病人需要长期抑制性治疗，需要长达6个月或以上。
慢性无菌性前列腺炎
C 慢性无菌性前列腺炎的治疗是选用强力霉素或红霉素。（C，Ⅳ）
慢性无菌性前列腺炎是最常见的一种前列腺感染。前列腺液中有白细胞，但培养阴性。应考虑衣原体、尿素原体属或支原体感染。可按照表7.2所列药物给经验性治疗1个疗程，可能好转，为缓解症状，常需用其他药物，应建议到泌尿科就诊。
无前列腺症状或泌尿道畸形的泌尿道感染
有少部分男性泌尿道感染病人，无前列腺症状，无泌尿道畸形，可按照膀胱炎治疗，选用表7.2中抗生素，治疗1-2周。
7.6.5 女性肾盂肾炎
B 女性急性肾盂肾炎的初始治疗是用静脉第1、2代头孢霉素加氨基糖甙类住院治疗；或用含β—内酰胺酶抑制剂的内酰胺类或氟喹诺酮类药物亦有效；轻症病人可选用口服第1、2代头孢霉素、含β—内酰胺酶抑制剂的内酰胺类。如有尿细菌培养结果，可依次调整抗生素，疗程为14天。（B，Ⅲ）
女性急性肾盂肾炎表现为膀胱炎样症状，但疼痛明显；严重病人有发热、寒战、恶心、呕吐、腹痛或严重败血症。轻症或无呕吐病人可在门诊口服抗生素治疗。严重病人应住院、输液、及给肠外抗生素治疗。
尽管本病发病率很高，但对各种抗生素疗效未作随机对照研究，最常见致病菌，大肠杆菌对常用抗生素（如羟氨苄青霉素）的耐药性愈来愈多，不同社区的耐药情况亦不同，故对总体病人难提出某种治疗方案。抗生素的选择应根据本地区致病菌对各种抗生素的敏感程度而定，或根据非随机临床报告选用。
可供选择的静脉抗生素有，①第1、2代头孢霉素加氨基糖甙类；②第3代头孢霉素，β—内酰胺酶抑制剂或氟喹诺酮药物（表7.3）。推荐在使用抗生素前作尿培养，并根据结果调整抗生素。推荐疗程为14天。
7.6.6 妊娠泌尿道感染
A 孕妇无症状细菌尿应用根据培养与敏测结果选用抗生素，以减少肾盂肾炎及其他合并征。（A，Ⅰa）
B 孕妇急性膀胱炎推荐的经验治疗是第1、2代头孢霉素、呋喃妥因、甲氧苄氨嘧啶—磺胺甲基异恶唑（后3个月妊娠慎用）。可根据细菌培养及敏感试验调整抗生素，疗程为7天。(B, Ⅲ)
B 孕妇肾盂肾炎的推荐经验治疗是第3代头孢霉素。根据细菌培养及敏感试验调整抗生素，疗程为14天。(B, Ⅲ)
妊娠时由于激素的作用使泌尿道扩张、甲氧苄氨嘧啶—磺胺甲基异恶唑妊娠子宫的压迫使肾盂肾盏相对梗阻，易发生细菌尿。孕妇是无症状细菌尿高危险人群，它发展为有症状泌尿道感染、肾盂肾炎及早产。对孕妇应作常规无症状细菌尿的筛选检查，并根据细菌培养进行治疗。对有症状泌尿道感染应积极用抗生素进行治疗。
抗生素的选用应根据病情的严重性及对胎儿的安全。一般说，青霉素、头孢霉素及呋喃妥因是安全的；喹诺酮类应尽量避免；同样，氨基糖甙类有耳毒性；磺胺类药物在妊娠后期可致新生儿核黄疸症，最后，由于β—内酰胺酶抑制剂、亚安培南及单环内酰胺抗生素对妊娠的的安全性尚未定论，使用时应慎重。
对无症状细菌尿的治疗应根据尿培养选用抗生素，可选用呋喃妥因、羟氨苄青霉素、甲氧苄氨嘧啶—磺胺甲基异恶唑，服用3日。治疗后再做尿培养，如仍阳性，再治疗7天。密切随访尿培养，适当治疗与预防，则孕妇的膀胱炎与肾盂肾炎是可以避免的。
急性膀胱炎在等待尿培养结果时，用第1、2代头孢霉素、呋喃妥因或甲氧苄氨嘧啶—磺胺甲基异恶唑治疗。孕妇肾盂肾炎应用静脉第3代头孢霉素治疗（表7.3），这是最安全的选择；有人使用羟氨苄青霉素、甲氧苄氨嘧啶—磺胺甲基异恶唑加庆大霉素治疗孕妇肾盂肾炎，但庆大霉素对胎儿有耳毒性。
在治疗前和治疗后均应做尿培养，根据结果调整抗生素。急性膀胱炎疗程7天，肾盂肾炎14天。对反复发作的无症状细菌尿病人和/或有症状的泌尿道感染病人，在整个妊娠期间需要预防性治疗
7.7 有合并症的泌尿道感染
C 有合并征的泌尿道感染应根据细菌培养及敏感试验选用抗生素，出现症状后可用经验治疗，但用抗生素前应先取尿液标本，作细菌培养，根据结果调整药物。(C, Ⅳ)
A 轻、中度有合并征的泌尿道感染病人，推荐用口服氟喹诺酮、甲氧苄氨嘧啶—磺胺甲基异恶唑。(A, Ⅰb)
C 轻、中度有合并征的泌尿道感染病人，另一种治疗方案是用第1、2代头孢霉素或含β—内酰胺酶抑制剂的内酰胺抗生素。(C, Ⅳ)
C 有基础病或住院病人罹患有合并症的泌尿道感染,推荐使用静脉第3代头孢霉素、氟喹诺酮或含β—内酰胺酶抑制剂的内酰胺抗生素；另一种治疗方案是用静脉氨苄青霉素加氨基糖甙类亦有效。(c, Ⅳ)
由于基础病种类与合并症病因繁多，对有合并症泌尿道感染的治疗主要根据社区细菌的敏感性。下面重点讨论3组合并症，结构异常、插导尿管及肾功能损伤。
通常治疗本组病人抗生素的使用与无合并症病人类似。但本组根治率低，复发率高。长时间使用导致耐药性。因此，避免经验用药，应根据细菌培养及敏感试验结果选用抗生素。
出现症状后可先用经验治疗，但用抗生素前必须取尿培养，以后根据结果调整抗生素。根据病情及肾功能选用抗生素。对轻、中度病人，经随即对照研究，口服氟喹诺酮与甲氧苄氨嘧啶—磺胺甲基异恶唑具有同等效果（表7.4）。临床上以常用第1、2代头孢霉素或含β—内酰胺酶抑制剂的内酰胺类抗生素。
有合并泌尿道感染的住院病人和更严重的病人，推荐静脉药物有，第三代头孢霉素、氟喹诺酮或含β—内酰胺酶抑制剂的内酰胺类抗生素。另一种治疗方案是氨苄青霉素加氨基糖甙类亦有效，因为此时常为肠球菌属或绿脓杆菌。氨曲南和碳青霉烯类（亚胺培南或美罗培南）应保留给初始治疗无效或有耐药的病人。
开始经验治疗以后，应根据培养结果调整抗生素。一般推荐治疗14天。  
7.7.1 结构异常
具有结构异常（结石、泌尿道狭窄或梗阻）的病人常伴有产尿素酶的奇异变形杆菌。使用经验治疗后，根据培养结果调整抗生素，疗程至少14天。有的病人需要4周，同时需要长期抑制性治疗，以防止结石增大及肾实质损伤。  
7.7.2 导尿管相关泌尿道感染
导尿管细菌繁殖率每天5%，无症状的泌尿道感染病人不推荐使用抗生素。对短期插导尿管病人，如发生有症状泌尿道感染，应尽量拔出导尿管，并给抗生素治疗7天，防止耐药性产生。对长期插导尿管病人，发生症状后，亦给7天治疗。  
7.7.3 肾功能衰竭病人的泌尿道感染
肾功能损伤病人，需要学用有效抗生素，在尿中达到有效血药浓度，并根据肾功能损伤程度调整剂量。呋喃妥因和氨基糖甙类药物对此类病人无效，在尿中不能达到有效浓度。而且，氨基糖甙类有肾毒性，需要严格按照肾功能调整剂量，对此类病人尽量避免作为常规经验用药。如经14天治疗后复发，应用更长疗程，最长可达6周，以便根治。
7.8 治疗评估指标
所推荐的经验治疗是根据临床预测可能的致病菌选用抗生素，同时把强的、抗菌谱广的抗生素保留给严重病例。一线抗生素治疗失败，说明细菌对这种抗生素耐药。监护一线和其他抗生素疗效情况，将可审核指南与发现抗生素耐药情况，以便今后修订指南。
。