海宁市晨丰科技:气机理论及其在肝病治疗中的运用

气机理论是中医学理论的精髓，其不仅是阐述人体脏腑经络、气血津液生理功能和病理变化的理论基础，同样指导着历代医家的辨证、立法、组方、遣药。笔者在学习经典及临床实践中对气机理论略有体会，尤其在肝病的治疗方面，运用颇多。由于肝脏独特的生理功能决定了肝病的发生发展与转归都与气机的升降出入有关，临床治疗肝病以气机升降出入理论来分析病因病机和处方选药，往往事半功倍，疗效颇佳。现将运用气机理论治疗肝病的体会试以总结介绍。
1  对气机理论的认识
1.1  升降出入，生化之机
以道学为代表的古代哲学，气一元论占有着重要的历史地位，中医学以气一元论为其宇宙观和方法论，用气来解释人体的构成和运动变化，形成了以气为核心的医学科学。气是构成人体和维持人体生命活动的最基本物质；升降出入则是气运动的基本形式，称为气机，是自然界一切事物发生发展变化的根源。诚如《素问·六微旨大论》云："升降出入，无器不有，故器者，生化之宇。器散则分之，生化息矣。故无不出入，无不升降"。
天地之气固有升降出入，人与天地相参，与天地之气将相呼应，升降出入有序则气血、阴阳、脏腑、经络平和无恙。气机运行，升则必有降，降则必有升；有出有入，交相往来。一旦运行失常，升降出入失调，诸证作矣，故有"出入废则神机化灭；升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长、壮、老、已；非升降。则无以生、长、化、收、藏"（《素问·六微旨大论》）。因此临证时应该对气机升降出入的调节多加重视，如清·吴达在《医学求是》中说："明乎脏腑阴阳升降之理，凡病皆得其要领"，运用气机理论指导临床往往能事半功倍，大大提高疾病的治愈率。
在《内经》气机升降出入理论的指导下，后世医家对各脏腑气机升降出入的特性的认识逐步完善。出现了"肺主宣降"、"肝主疏泄"、"脾主升清"、"胃主通降"、"肾主封藏"、"心肾相交"、"肝升肺降"等论点。总之，气的运动形式在体内上升、下降、出表、入里，环周不休，循环不止，升降有序，出入平衡，才能使人体摄其所需、排其所弃、吐故纳新，维持机体的正常生理功能。
1.2  气机不畅，百病由生
气机调畅是机体生理功能的表现形式，又是维持生命活动的根本；气机失调，升降出入失其序是各种疾病发生发展的关键。周学海于《读书随笔》中亦云:"内伤之病，多病于升降，以升降主里也，外感之病，多病于出入，以出入主外也"、"升降之病极，则亦累及出入矣;出入之病极，也累及升降矣，故饮食之伤，亦发寒热，风寒之感，亦形喘喝，此病机之大路也。"说明气机失调是脏腑、阴阳、气血、经络等病理变化的根本机理，故《素问·举痛论》曰："百病生于气也"。人体疾病的发生，是由于六淫、七情、饮食、劳逸等致病因素作用于机体，是脏腑、阴阳、气血、经络之气机升降出入失常而生诸病。
因气候失常，六气发生太过或不及，或非其时而有其气，以及气候变化过于急骤，机体运行之气不能很好的适应天地之气的变化而使气机紊乱而发病，此之为外邪。人体脏腑气血阴阳失调所产生的内在风寒湿燥火，亦是气机紊乱而产生的病理状态。正如《素问·举痛论》云："寒则气收，炅则气泄"，及《素问·阴阳应象大论》云："风胜则动，热胜则肿，燥胜则干，寒胜则浮，湿胜则濡泻"。说明六气升降失常而使风热燥寒湿过胜，伤及人体，发生肢节动摇、红肿热痛、津液干涩、浮肿胀满、脾湿泄泻的病态。
凡素禀不足或饮食劳倦，造成气的生成不足或耗散太过，以致气的虚衰，某些功能减退，抗病力下降者称为气虚；情志因素或痰、湿、食、瘀，使气的运行受阻，称为气滞；气的虚损导致气上升不及时，称作气陷；气的升发太过或下降不及，称作气逆；气不能内守而外逸者，称气脱；气不能外达而结聚于内，称作气结，甚则气闭。非但如此，气的升降出入异常还能影响脏腑、经络、气血、阴阳等各方面功能的协调平衡。若气机失调，可涉及五脏六腑，表里内外，四肢九窍等各方面的多种病变。诚如张景岳所说："夫百病皆生于气，正以气之为用，无所不至，一有不调，则无所不病，故其在外则有六气之侵，在内则有九气之耗。而凡病之为虚为实为寒为热，至其变态，莫可名状，欲求其本，则止一气字，足以尽之。"
七情内伤也是造成气机失调而发病的病理特征之一。与物质相对，精神是物质的最高产物。七情是指喜、怒、忧、思、悲、恐、惊,其中正常的情志活动，是人的精神意识对外界环境刺激的不同反应，包括精神、意志及情绪活动。情志的变化，在正常的活动范围内，一般不会致病，只有突然强烈或长期持久的意志刺激，超过了人体的生理活动范围，使人体气机紊乱，才会导致一系列疾病的发生。如《素问·举痛论》云："怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结。"这里的情志失调而导致的气机不畅为脏腑气机逆乱的高度概括。
1.3  调畅气机，治病求本
调畅气机是中医治病的重要方法，旨在顺应脏腑升降出入之特性，从而使阴阳平衡，恢复脏腑的生理功能。如《素问·至真要大论》中说:"高者抑之，下者举之"，"疏令气调，而致和平，则其道也"。在《内经》升降出入学说的指导下，历代医家在治疗疾病时都颇重视调整气机。如《伤寒论》创立八法，是以"补其不足，泻其有余，调整虚实，以通其道，而去其邪"为原则，以"决渎壅塞，经络通，阴阳和得"为目的。李东垣主攻脾胃之机，创脾胃元气不足、清阳不升、阴火内生之说，主张益气升阳降火为治，善用辛温之参、芪、升、柴等，重在助脾之升。朱丹溪谓人体阴常不足、阳常有余和六气为郁的病机，推广滋阴降火、解郁达气之义等。气机升降出入理论无不贯穿于疾病的诊断与治疗过程中。正如《景岳全书·论调气》中说:"凡气有不正，皆赖调和，如邪气在表，散即调也；邪气在里，行即调也；实邪壅滞，泻即调也；虚赢困惫，补即调也……各安其气，则无病不除，是皆调气之大法也。"
总之，在治疗疾病时，应细察气机失调所在，明辨脏腑证候趋向，应用药物的升降浮沉不同作用趋势，合理遣药配方，以顺应脏腑气机升降出入规律，使异常的气机状态恢复正常，从而恢复人体正常的生命活动。
2  调畅气机法治疗慢性肝病
2.l 肝与肝气
从生理功能角度来看，肝主疏泄。所谓"疏泄"，即指疏通、畅达、宣散、流通、排泄等综合生理功能。各种复杂的物质代谢，均在气机的运动"升降出入"过程中完成。肝的疏泄功能正常，则气机调畅，气血调和，经脉通利，所有脏腑器官的活动正常协调，各种富有营养的物质不断化生，水液和糟粕排出通畅。若肝失疏泄，气机不畅，不但会引起情志、消化、气血水液运行等多方面异常表现，还会出现肝郁、肝火、肝风等多种肝的病理变化。
肝的生理特性主要有：（1）肝为刚脏，体阴而用阳。所谓"刚"，有刚强躁急之意。古人把肝比喻为"将军"，用将军的刚强躁急、好动不静的性格来形容肝的生理持性。正由于肝为刚脏所以肝有病变时，则其气易动易亢。所谓"体阴"，一是指肝为藏血之脏，血属阴；二是说肝属脏，位居于下，故属阴。肝的生理功能，依赖于肝的阴血滋养才能正常。肝为刚脏，非柔润不能正常。所谓"用阳"，一是说在生理上，肝内寄相火，为风木之脏，其气主升主动，动者为阳；二是说在病理上，肝阴、肝血易虚，肝阳易亢。当肝有病时，常可见到阳气亢逆及动风之象，如眩晕，筋膜拘挛，甚则抽搐等。另外，肝失疏泄，又可引起气滞血瘀。肝气郁久化火，耗伤肝阴、肝血，肝之阴血虚损又可引起肝阳上亢。一般而言，在病理过程中，诸脏之阳气皆易偏于虚，唯有肝之阳气易亢；而肝和肝血又常偏虚。所以又有"肝气、肝阳常有余，肝阴、肝血常不足"的说法。(2）肝喜条达而恶抑郁。肝属木，应自然界春生之气，宜保持柔和、舒畅、升发、条达，即不抑郁也不亢奋的充和之象，才能维持正常的疏泄功能。
病理性的"肝气"，主要为影响气机的"升降出入"正常而引发的一系列生理病理变化。其次为横逆犯及脾土或抑郁不疏脾土等临床表现的症状。因"肝气"关系到整体，且为重要的发病因素，故丹溪："气血冲和百病不生，一有怫郁，诸病生焉"，可见"肝气"发病的机率是相当大的--"百病皆生于气"。
2.2  气机不畅、气滞血瘀，是肝病的主要病机
慢性肝病的病因无外乎邪毒内侵、酒毒内蕴、情志失调、饮食失节等。病机特点多为肝失疏泄，脾失健运，肝脾同病。肝为刚脏，内寄相火，乃风木之脏，喜润而恶燥，最忌热邪燔灼，湿热之邪蕴郁于肝，将军之官失其舒展升发之性，致枢机不利，木郁克土，脾失健运。同时，脾为中土，喜燥而恶湿，湿为阴邪，易损阳气，湿邪羁留，困遏脾阳。脾主运化，升清降浊，得阳始运，湿热困脾，致脾运失健，以致肝郁脾虚，肝脾同病。
故在临床上，慢性肝病患者除表现为胁肋隐痛的症状之外，多伴有纳食减退、嗳气、恶心、上腹饱胀、肢倦乏力、便溏或不调等脾气亏虚或肝郁脾虚的症状，此《金匮要略》所谓"见肝之病，知肝传脾，当先实脾"是也。据此特点，治疗上应在活血化瘀、清热解毒的基础上，增以疏肝行气、健脾培土，肝脾同治。李东垣在《脾胃论》中亦有"见肝之病，不解实脾，唯治肝也" 仅为中工、而非上工之说。在辨治中，应该权衡标本缓急、虚实兼顾，立方遣药中宜以补配消，以塞配通，疏通气机，祛湿活血以调理脏腑功能及调畅逆乱之气机，使阴平阳秘，元气生生不息。
3  扶正祛邪、调畅气机为慢性肝病的主要治法
肝体阴而用阳，以血为本，主藏血，司血液的贮藏与调节;肝主疏泄，以气为用，性喜条达，司人体气机转输畅达。脾虚气不足，失其统血之力，势必影响肝之藏血，血失所统，血失所藏，则会引起血不归经，形成各种瘀血证。慢性肝病，临床屡见各种红丝赤缕(蜘蛛痣)、朱砂掌(肝掌)、肌衄(皮下出血)、胁下症块(肝脾肿大)，未尝不与脾虚、脾不统血、肝郁血或不收藏，以致血液溢于肌肤或聚积于胁下，形成痞块有关。
根据"气为血之帅，血为气之母"，"气行则血行，气滞则血凝"、"久病则气虚，久病则血瘀"的理论，治疗慢性肝病兼有血瘀证者，笔者常用健脾益气、理气活血，气血同治的方法。理气活血，可以调气机、化瘀积，改善肝脏微循环，恢复肝功能，起到调理枢机、推陈出新之妙。健脾益气可促使脾之统血功能的恢复，使之血液循经不致溢散。理气药多有耗伤正气，本虚标实病者，用之则要谨慎；峻烈破血破气药更不能滥用，使用不当，有损于脾之统血功能，瘀血未治，脾气已伤，病反难治，若用则量宜小，切忌攻伐太过，不可图一时之快而伤及脾胃，造成邪未去，而正已衰，瘀血更甚；轻则症状加重，重则肝功变坏，病难恢复。慢肝之治，若在益气健脾药中，配以适当的理气活血之品，则有固本生新之作用。常用四君子汤、血府逐瘀汤、大黄蛰虫丸软坚散结。三方一线贯通，方证合拍，共奏理气活血、气血同治、攻补兼施、病从脾治之效。亦可选加当归、赤芍、白芍、生地、桃仁、红花、丹参、三七、三棱、莪术、郁金、土鳖虫、香附、佛手、龟板、鳖甲、甲珠、白花蛇舌草、半枝莲、虎杖等。如出血者去三棱、莪术、土鳖虫，加入茜草、藕节、地榆炭、白茅根等。
4  病例分析
4.1  肝硬化
本病是以多种原因引起的肝脏慢性弥漫性炎症，广泛的肝细胞变性坏死及结节性再生，纤维组织增生，假小叶形成慢性肝病，属祖国医学黄疸、胁痛、鼓胀、痞块、积聚、虚劳等范畴。《灵枢·百病始生》篇指出："卒然外中于寒，若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣"[6]。因情志内伤致肝郁气逆，犯脾血行瘀阻，血不循经而出血，脾为肝气所犯，运化失常，故水湿内停，气血水互结于中焦而致腹胀如鼓。此时常有谷丙转氨酶升高，提示肝细胞炎性渗出或伴有坏死，处于活动期。
病例：张某，男，65岁。于2007年4月28日初诊。主诉：腹胀、时便血1月。现病史：乙肝病史5年，1年前出现右胁疼痛，伴腹胀恶心、食少纳呆、乏力倦怠，大便干燥，每日尿量500ml左右，形体消瘦。舌暗红，有瘀斑，苔白，脉弦涩。彩超示：肝脏明显缩小，内部回声粗糙不均，表面不光滑，门静脉增宽，脾大，腹水。实验室检查：乙肝：HBsAg+，抗HBe+，抗HBc+。肝功能：ALT108U／L，AST79U／L，ALP170U／L，GGT198U／L．TBIL25mmoL／L。西医诊断：乙肝性肝硬化失代偿期。中医辨证：正虚瘀结，水湿内停。中医诊断：臌胀。治宜理气行水，扶正化瘀。药用柴胡、酒军、文术各15g，郁金、丹参、茜草、木香、藕节、路路通、大腹皮、茯苓皮各20g，姜皮、炮山甲（先煎）各l0g，7剂，日1剂，水煎分3次口服。
2007年5月6日二诊。右胁仍痛，腹胀，尿量稍增，24h约1000ml，大便稀溏，日2-3次，仍乏力倦怠，食少纳呆，舌暗红，苔白，脉沉细。患者二便渐通，水湿已有去路，但正虚未复，瘀血未尽除。故治宜加重益气活血药，气行则血行，气行则水湿可去，上方加黄芪50g，当归20g，桃仁20g，10剂，日1剂。
2007年5月17日三诊。尿量增至l5ooml，便溏日2次，腹胀减轻，右胁仍隐痛，上方加三七l0g，阿胶20g，10剂，日1剂。2004年5月27日四诊。右胁痛及腹胀基本缓解，饮食正常，大便仍溏日2次，腹部已平软，移动性浊音弱阳性，舌暗红，苔白，脉沉细，此湿邪已去大半，气机调畅，瘀血仍未尽除，丹参增至30g，即用原方l0剂后B超未见腹水，肝功能完全正常，临床症状基本缓解。
按：此患处方用药以行气化瘀为主,该患者出血乃气滞血瘀阻络，血不循经所致，足量运用行气化瘀药，是取法于"祛瘀以生新"，"行气以活血"而从根本上达到止血的目的。方中柴胡、郁金、丹参配伍，可获疏肝理气、活血止痛、养血解毒之效；五皮饮加减以逐水；再配以炮山甲、路路通、文术、茜草、藕节、三七等破血、活血以增其效，酒制大黄以活血逐瘀，推动、荡涤、标本兼顾，故其效如神。
4.2  脂肪肝
本病多因营养失调，中毒，代谢、内分泌障碍及某些消化道疾病引起。其病因病机为长期进食肥甘厚味或醇酒所伤，中焦脾胃气机壅滞，聚湿成痰，土壅木郁而成，其病具有脾虚湿停，痰浊阻滞，气滞血瘀等特点。重者由于气机壅塞，水湿内停，痰瘀互结，而成积聚、臌胀。
病例：纪某，男，5O岁。2007年2月26日初诊。主诉：右胁隐痛伴腹胀2年。现病史：2年前无明显诱因出现右胁隐痛伴腹胀，乏力，食少纳呆，大便溏泻日1-2次，时头晕，双手麻木。舌淡红，暗滞，苔白稍腻，脉沉细涩。查肝功：ALT68U／L，AST46 U／L。血脂：TG7．8mmol／L。B超示：脂肪肝。中医辨证：肝郁脾虚，痰瘀互结。中医诊断：肝痞。治宜疏肝健脾，化痰祛瘀。药用柴胡15g，陈皮15g，木香15g，香附15g，泽兰15g，川芎20g，丹参20g，路路通20g，焦山楂20g，泽泻20g，党参20g，茯苓20g，苍术20g，甘草lOg，丝瓜络20g，每日1剂。
2007年3月25日复查：肝功、血脂均正常，B超显示：脂肪肝已消失。嘱其调节生活规律，节制饮食，山楂降脂片4片，日2次口服，以善其后。
按：本例患者既有脾虚湿停痰阻，又有肝郁气滞血瘀，故在健脾祛湿化痰活血祛瘀的同时，疏肝理气亦非常重要。卢师谓治疗脂肪肝必须用行气通络剂，因痰湿阻滞，气机壅塞，不行气无以活血，不行气痰无所化，方中柴胡、陈皮、木香、香附皆是疏肝行气的妙药。
5  体会
肝病是临床的常见病和难治病，其病因涉及外感（生物）、内伤（情志、内分泌等）、饮食（肥甘厚味、醇酒等）等诸多因素，病机错综复杂，且多因失治、误治或反复发作逐渐演变而成顽疾。中医学对本病认识颇深远，论治方法亦多。以气机理论为指导辨证论治，权衡标本缓急、虚实兼顾，细察气机变化，立方遣药，恰到妙处，平补缓攻、动静相宜、疏通气机，气血同治，使气机调畅，气血平和，阴平阳秘。以气机升降出入理论联系临床，对肝病的临床辨证思路和治疗处方用药具有积极的意义。
参考文献
[1] 王冰.黄帝内经素问[M].北京:人民卫生出版社,1963
[2] 清·吴达.医学求是[M].南京:江苏科学技术出版社,1984
[3] 周学海.读医随笔·升降出入论[M].南京:江苏科技出版社,1983
[4] 明·张景岳.景岳全书[M].北京:人民卫生出版社,1991
[5] 宋·李杲.脾胃论[M].北京:人民卫生出版社,1957
[6] 清·张志聪.黄帝内经灵枢集注[M].人民卫生出版社,1986
(辽宁中医药大学附属医院 卢秉久)
[责任编辑： 郭颖]
·