金风集团有编制:肾脏病的常见临床表现

 一、水肿

    肾病水肿的临床特点是水肿首先发生在组织松弛部位如眼睑、颜面，晨起明显。然后发展至足踝、下肢，严重时全身浮肿，出现胸水、腹水，甚至皮肤绷裂而渗水。可伴有恶心、呕吐、尿少等。水肿发展比较迅速，其性质为软而易移动的凹陷性浮肿。发生的原因，主要有肾小球滤过率降低而致水、钠潴留，全身毛细血管通透性改变而使体液进入组织间隙，血浆白蛋白降低而引起胶体渗透压降低，有效血容量减少而致继发性醛固酮增多等。中国中医科学院西苑医院肾病科张昱

二、高血压

    肾性高血压是最常见的继发性高血压，约占成人高血压的10％。临床上可分为肾实质性高血压和肾血管性高血压两大类，一般以前者为多见。

    肾实质性高血压通常由原发和继发性肾小球疾病、慢性肾盂肾炎、肾结石、肾肿瘤以及遗传性、先天性肾脏病等肾实质性损害引起，其发生率与肾小球的功能状态密切相关，尿毒症期高血压的发生率可高达80％以上。

    肾血管性高血压由肾动脉本身的病变或受压引起，在儿童多由先天性肾动脉畸形所致，青少年常由肾动脉纤维组织增生、大动脉炎引起，50岁以上的患者，则以肾动脉粥样硬化最常见。本类高血压有以下特点：好发于30岁之前或 50岁以后；高血压急剧恶化；腰腹部疼痛；上腹部或肾区可闻及血管杂音；一般降压药物无效；肾动脉造影可见血管狭窄；血浆肾素活性增高。

三、腰痛

    肾绞痛多由肾或输尿管结石、血块、坏死组织阻塞或肾梗塞所致。疼痛突然发作，常向外阴、大腿内侧部位放射，呈阵发性剧烈绞痛，多伴有肉眼或镜下血尿，腹部平片、静脉肾盂造影、B超对尿路结石的诊断有很大帮助。肾梗塞者还伴发热、外周血白细胞增多、血清谷草转氨酶升高等，肾血管造影有助于诊断。

    肾脏疾病引起的腰痛，常为肾区钝痛或胀痛，不同的疾病尚有相应的表现。肾小球疾病的腰痛一般比较轻，但IGA肾病的腰痛较明显。急性肾盂肾炎除腰痛感外，还伴尿路刺激征、发热、白细胞尿等。

四、蛋白尿

    正常人的尿液中含有微量蛋白，多为小分子量蛋白，其中白蛋白约占30％。24小时尿蛋白总量一般不超过150mg，但剧烈运动或发热后，可出现一过性、轻度蛋白尿，多低于 lg／24h，持续几天后自然消失。

    蛋白尿是肾脏疾病常见的临床特征之一，常提示有肾实质的损害。其发生的原因主要是肾小球滤过膜损害、滤过膜静电屏障作用降低而致蛋白通透性增加，肾小管受损而致蛋白的重吸收功能障碍，或血中异常增高的小分子蛋白大量从肾小球滤过，超过了肾小管对它的重吸收能力。

    检查蛋白尿的方法很简单，市面上有尿蛋白试纸，只要将试纸浸入晨尿内，即可大致估计尿蛋白的含量，但本方法敏感性较差。留晨尿和24小时尿分别作常规和定量检查，则可以比较准确地判断尿蛋白的含量，临床上有重要的意义，为肾科常规检查项目。根据24小时尿蛋白定量的结果，可分为大量蛋白尿(大于3．5g／d)、中度蛋白尿(1—3.5g／ d)和轻度蛋白尿(小于1g／d)。其中，中度和大量蛋白尿以肾小球疾病为多见，轻度蛋白尿则多见于肾小管、间质病变。   

    尿蛋白圆盘电泳检查对于判断病变部位、病情的严重程度和疗效的观察有一定的临床意义。低分子蛋白尿(分子量为1～5万道尔顿)提示为肾小管、间质损害，中分子蛋白尿(分子量为5～10万道尔顿)提示为肾小球病变，大分子蛋白尿(分子量为10～100万道尔顿)提示为严重的肾小球损害，混合性蛋白尿(尿中含有大、中、小各种分子量的蛋白尿)提示肾小球、肾小管均有损害，病变广泛而严重。

五、血尿

    血尿是泌尿系统疾病常见的临床表现，发病原因十分复杂，有时要鉴别血尿的来源非常困难，而血尿可能是泌尿系统某些疾病惟一的临床表现。因此，应引起足够的重视，进行详细的检查，以便尽快明确诊断，指导治疗。正常人的尿液中可有少量红细胞，新鲜中段尿离心后沉渣镜检，红细胞数0～2／HP，若大于3／HP则称为血尿，提示泌尿系统出血。小量出血呈镜下血尿，出血量超过lmL／L，可呈肉眼血尿。血尿可呈一过性、间断发作或持续存在。

    引起血尿的原因很多，常见的有原发性或继发性肾小球疾病，尿路感染、结石、结核、肿瘤、畸形、狭窄、外伤，多囊肾、肾囊肿、肾下垂，男性前列腺肥大、前列腺炎，血液病以及尿路邻近器官病变等。发热、剧烈运动等也可引起一过性的镜下血尿，但多次尿红细胞≥3／HP，或一次> 100／HP，则可能为病理性，应多次复查。此外，要注意排除食物、药物以及月经污染的假性血尿。

    鉴别血尿的来源，对于判断原发病和预后转归、指导治疗以及拟采取的进一步诊断检查措施，具有重要的意义。采用位相显微镜来观察尿红细胞形态，是目前鉴别肾小球血尿和非肾小球血尿的主要方法，经实践证明可靠实用，已被临床广泛应用。根据尿红细胞大小是否一致，形态是否相似，细胞内血红蛋白分布是否均匀，将血尿分为均一性(正形)和多形性(畸形)两类。正形红细胞血尿提示血尿是由肾或尿路血管破裂，血液直接进入尿液所致，为非肾小球性损害。畸形红细胞血尿提示红细胞通过肾单位进入尿液，为肾实质病变。一份新鲜尿沉渣标本中，位相显微镜检查红细胞总数>8X106／L，且畸形红细胞比率>80％，则为肾小球性血尿，其诊断肾小球疾病的特异性可达80％；畸形红细胞比率<20％，则为非肾小球性血尿；畸形红细胞比率为 40％～60％，则为混合性血尿。尿红细胞畸形的机理尚不太清楚，可能与肾小球基底膜损伤、肾小管渗透压改变、pH值等因素有关。值得一提的是，血尿患者作一次的尿红细胞位相检查是不足够的，应进行多次检查，必要时配合其他检查方法。

    尿三杯试验对于鉴别上尿路和下尿路血尿有一定意义。在患者持续排尿过程中，用3只玻璃杯分别收集初、中、末各段尿液，其中，第1杯10mL，第3杯20mL，其余的排人第2杯中，作肉眼观察及镜检。初段血尿为前尿道病变，终末血尿为膀胱颈、三角区、后尿道、精囊及前列腺病变，全程血尿提示上尿路(肾、输尿管)部位出血。

    对于已确诊为肾小球血尿的患者，可根据需要作进一步的检查，如血清ANA、ds-DNA、补体等。肾活检对于一些病人的病因诊断可能具有重要价值，特别对于IgA肾病、遗传性肾炎、薄基底膜肾病、乙肝病毒相关性肾炎等的确诊起决定性作用。

        对于非肾小球血尿患者，需进一步检查以确定血尿的病因。常用的有腹部平片、静脉肾孟造影、B型超声波检查、 CT、MRI、肾血管造影、膀胱镜等。腹部平片对于发现泌尿系结石以及了解肾脏的形态、大小、位置等非常有帮助，应列为常规检查项目。B超对于肾及膀胱结石、肾肿块、肾囊肿、肾积水等，有重要价值，特别对肾功能损害的患者尤为适用，也应作为常规检查项目。静脉肾盂造影对于尿路梗阻 (特别是小结石)者，有较大的诊断意义，但由于造影剂有肾毒性，故不适用于明显肾功能不全的病人。CT和MBI在发现肾脏小肿瘤以及肾血管病变方面，比其他检查方法优越，而且可不用造影剂，对肾功能不全者仍可应用。肾血管造影对肾脏占位性病变和肾血管病变的诊断有一定的意义。膀胱镜检查对于了解下尿路的异物、肿瘤、炎症、畸形等有极高的诊断价值，但由于属于创伤性检查，不但引起病人的痛苦，而且可能导致尿路感染。因此，不能将其作为常规检查项目。