常熟莱茵电梯 张利锋:难治性肾病综合征治验分析

难治性肾病综合征治验分析 发表者：张昱 (访问人次：2469)

        闫某某，男，65岁，2004年7月16日因“双下肢浮肿反复发作9年，腹泻1年零8个月”来西苑医院就诊。

        患者1995年出现水肿，大量蛋白尿，在外院诊断为原发性肾病综合征，口服强的松常规治疗8个月无效，后逐渐减撤完激素，转服中药，症状仍未减轻，2002年病情加重，出现腹泻，每日少则2～3次，多则7～8次，呈稀水样，有时感胸闷、气短、体力不支，双下肢水肿，多方求治，连服用中药11个月不愈。初诊时症见双下肢重度指凹性水肿，胸闷，气短，神疲乏力，腹泻，每日3～5次，呈稀水样便，小便量偏少，纳呆，口干不欲饮，舌淡边有齿痕，苔薄白，脉沉弱。全天尿量600ml~800ml，24小时尿蛋白定量3.88g，TP38.2g/L，ALB19.89g/L TCH 5.4 mmol/L，TG 4.63mmol/L。肾功能正常。中医辨证属脾气虚弱、土不制水而致水肿，脾虚失运、水湿下泄而致泄泻。予参苓白术散加味，药用党参15g，云苓20g，白术15g，生薏仁20g，砂仁6g，白扁豆12g，怀山药20g，桔梗10g，煨葛根15g，藿香10g，广木香10g，芡实20g，莲子肉20g，生黄芪15g。中国中医科学院西苑医院肾病科张昱

2004年8月5日，腹泻好转，一日2～3次，时感胸闷短气，舌暗苔薄白，脉沉涩，原方去党参、桔梗、葛根、藿香、广木香、砂仁、白扁豆，合生脉散、四物汤，即党参易太子参30g，麦冬10g，五味子6g，生地12g，当归尾12g，赤芍15g，川芎10g。8月11日，腹泻仍每日1～3次，胸闷乏力改善，加赤石脂20g，车前子20g（包）,以后以此为基础方，随症加减，至10月20日，泄泻止，小便量明显增多，水肿减轻，继以守方守法，并配合服用黄芪鲤鱼汤，每周2~3次。12月5日，患者下肢轻度浮肿，腰酸，大便一日1次，乏力，口干，舌淡，苔薄白，脉沉。予四苓散加减，药用太子参15g，生黄芪15g，猪苓15g，芡实20g，泽泻12g，白术15g，赤芍12g，当归15g，生薏仁20g，金樱子20g，茯苓15g，鸡内金15g，蝉衣10g，玄参20g，川怀牛膝各10g，丹参30g。之后以此为基础方，随症加减，水肿渐退。全天尿量1730ml，24小时尿蛋白定量2.31g，TP 49g/L，ALB 27g/L，TCH 5.2mmol/L，TG 2.0mmol/L。2005年2月22日，患者受凉后咳嗽、咯痰黄稠、气喘胸闷，水肿加重，舌淡苔薄黄腻，脉滑数。予泻白散、生脉散、葶苈大枣泻肺汤化裁，药用地骨皮15g，桑白皮15g，生甘草6g，太子参20g，麦冬10g，五味子6g，葶苈子15g，大枣5枚，杏仁12g，全瓜蒌15g，黄芩10g。3月1日，服方后咳嗽、咯痰明显减轻，气喘胸闷好转。地骨皮减至10g，全瓜蒌减至10g，黄芩6g，太子参加至30g，如此守方守法，调理一月余，咳嗽、咯痰消失。尿量已正常，24小时尿蛋白定量1.778g，TP51g/L，ALB31.1g/L，TCH4.4mmol/L，TG3.18mmol/L。4月15日，患者感冒后觉发热（37.5℃）、微恶风寒、少汗，微咳，咽喉疼痛，下肢水肿，舌边淡红苔薄白，脉浮数。予麻黄连翘赤小豆汤加减，药用浮萍15g，连翘10g，赤小豆20g，炒杏仁12g，黄芩10g，桑白皮15g，川浙贝各10g，冬瓜皮30g，泽兰20g，车前子（包）20g，丹参30g，金樱子15g，芡实20g，怀山药15g，生黄芪20g，当归10g，赤芍10g，蝉衣10g。调理大半月余，风热之象渐轻。24小时尿蛋白定量1.66g，TP60.4g/L， ALB35.77g/L，TCH4.8mmol/L，TG3.69mmol/L。        6月12日，患者水肿明显减轻，但体力差，手脚心热，乏力气短，劳则更甚，二便可，舌暗苔薄白，脉沉涩。予王清任黄芪赤风汤合经验方二龙汤化裁，药用生黄芪30g，赤芍12g，防风10g，穿山龙30g，地龙10g，蝉衣10g，蛇舌草20g，丹参30g，怀山药15g，芡实15g，当归10g，赤小豆20g，广陈皮10g。如此随症加减治疗。6月26日24小时尿蛋白定量0.987g，          TP56.3g/L，ALB32.2g/L，TCH4.9mmol/L，TG5.14mmol/L。        8月1日，患者症状消失，无水肿，体力可，无腹泻，舌淡红苔薄白，脉沉细。24小时尿蛋白定量0.88g，TP59.6g/L，ALB39.1g/L，TCH5.06mmol/L，TG3.27mmol/L。10月12日患者无不适，舌淡苔薄白脉沉，尿检阴性。24小时尿蛋白定量0.318g           TP55g/L，ALB39.7g/L，TCH4.77mmol/L，TG3.53mmol/L。肾功能正常。     按语：难治性肾病综合征是指原发性肾病综合征经过强的松标准疗法（成人每天1mg/ kg，连续治疗8周）无效者，或经强的松标准疗法治疗缓解，但经常复发（1年内复发3次或半年内复发超过2次以上）者。本案即是一个典型的难治性肾病综合征合并胃肠功能紊乱的患者，有大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症。病程长过9年，腹泻1年又9月，水肿、腹泻严重且正气甚虚，病势缠绵，棘手难治。张景岳云“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其治在脾。”故水肿病与肺脾肾三脏有关，调整和恢复其功能是治疗水肿病之关键，辨证用药须有耐心，守方守法，徐徐建功。初诊患者脾虚不摄，肾关不固，清微物质（蛋白）则从小便渗漏不止；脾虚健运失司，不能运化水谷精微而泄泻；土不制水，气不化水，是以肿势滔天。当以培补脾肾为主，首以健脾益气固肾、渗湿止泻，方以参苓白术散加味。服药20剂，患者腹泻改善，但兼见体力差、胸闷气短等一派气阴两虚之象，故加用生脉散以益气养阴，加强扶助正气之功，并佐以桃红四物汤以活血祛瘀。治疗早期以此为基础方，随症加味。同时配以黄芪鲤鱼汤，方中重用黄芪以健脾益气，升阳摄精，在消除浮肿的同时蛋白尿亦随之减少，血浆白蛋白逐渐提高。经治疗患者腹泻消失，虚象渐轻，湿盛瘀阻致水肿为著，此刻当从瘀论治。因难治性肾病综合征均使用过激素治疗，可以出现气机逆乱、痰瘀交阻、阴虚阳亢、湿热内生诸证，若水病及血，久病入络，则又可见瘀血阻滞之证。故活血祛瘀是治疗难治性肾病综合征的重要方法之一，它常贯穿于此病治疗的始终。患者湿阻血瘀之象突出，故予四苓汤以健脾利湿固精，并加用活血化瘀之品。方以生黄芪、白术健脾益气，猪苓、泽泻、茯苓、生薏仁渗湿，赤芍、当归、丹参活血化瘀，蝉衣、玄参清咽利喉，太子参补气养阴，芡实、金樱子以固肾涩精，使脾气虚损得复，肾固摄精，水湿瘀血得化，水肿减轻，尿蛋白减少。2005年2月22日患者出现了咳嗽、咯痰粘滞不爽、气喘胸闷，舌淡苔薄黄腻，脉滑数等一派痰热之象，痰热郁滞，邪气不去，正气难复，遂改用清化痰热的方法。此时以肺热为突出，当从热论治，以清热泻肺、化痰止咳。经治患者调理一月余，咳嗽、咯痰消失，但4月15日感冒后又见发热、微恶风寒、少汗，微咳，咽喉疼痛，舌边淡红苔薄白，脉浮数。此时辨为湿热内伏、风热犯肺，予麻黄连翘赤小豆汤，本方为表里双解之剂，适用于内有湿热外有表证者。以浮萍代麻黄，既可祛在表之风热，又避麻黄辛温过燥之性，加连翘、赤小豆、炒杏仁、黄芩、冬瓜皮清上通下、淡渗利湿，使积聚之水液表里分消，泽兰、车前子、当归、赤芍、丹参活血利水，金樱子、芡实、怀山药、生黄芪、健脾益气固肾消蛋白，桑白皮、川浙贝化痰止咳，蝉衣祛风。治疗后期，患者热象渐退，气阴两虚、血瘀水停显露，病还其本，此期又当从虚、瘀两方面论治，方以黄芪赤风汤合二龙汤（穿山龙、地龙）加味。重用黄芪补脾益气，陈皮、山药健脾升清，赤芍、当归、赤小豆活血利水，芡实收涩固精，丹参活血化瘀，防风、穿山龙、地龙、蝉衣剔除肾络风邪，盖因“水无风则平静而澄，遇风则波起浊泛”。全方既能健脾补肾，又可祛风利水活血，虚实兼顾，攻补并施。         此患者的治疗历时一年余，虽然整个治疗过程回还起伏，复杂多变，但由于思路清晰缜密，丝丝如扣，终获佳效，充分体现了“法随证立，方随法出”的中医辨证论治原则。（本文已发表于中国中医药报）