血浓于水图片:团体意外伤害医疗保险条款

天安保险股份有限公司
团体意外伤害医疗保险条款
总  则
第一条 合同构成
本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。
第二条 被保险人
凡年满十六周岁（含十六周岁，下同）至六十五周岁（含六十五周岁，下同），身体健康、能正常工作、正常生活的自然人均可成为本合同的被保险人。
第三条 投保人
对被保险人具有保险利益的机关、企业、事业单位和社会团体可作为投保人。其投保人数必须占约承保团体人员的75%以上，且投保人数不得低于5人。
第四条 受益人
本合同保险金的受益人为被保险人本人。
保险责任
第五条 保险责任
在本合同保险责任有效期间内，被保险人遭受意外伤害事故，且自意外伤害事故发生之日起180天内，在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）二级或二级以上医院进行治疗，因生命垂危可实行就近急诊救治原则，待生命体症稳定后转入二级或二级以上医院诊疗，保险人承担下列保险金给付责任：
一、被保险人所支出的必要且合理的、符合保单签发地社会医疗保险主管部门规定可报销的由被保险人实际承担的医疗费用，保险人扣除人民币100元绝对免赔额后，按80%的比例给付医疗保险金。
二、保险期间届满，被保险人治疗未满180日，且仍需继续治疗的，保险人所负给付保险金责任的期限，自保险期满次日起计算，门诊治疗者以15日为限；住院治疗者至出院之日止，最长以60日为限。
三、保险人所负给付保险金的责任以保险金额为限，在保险期间内，对被保险人一次或者多次累计给付的保险金达到保险合同载明的保险金额时，保险人对该被保险人的保险责任终止。
四、医疗费用保险补偿原则
1、本合同中的意外伤害医疗保险为医疗费用保险，适用补偿原则，即被保险人通过任何途径（包括本保险）所获得的医疗费用补偿金额总和不得超过被保险人实际支出的符合本保险单签发地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用金额。
2、保险人在扣除被保险人通过其他途径获得的医疗费用补偿之后，剩余的医疗费用按本合同第五条规定给付医疗费用。
责任免除
第六条 原因除外
因下列原因造成被保险人身故、残疾的，保险人不承担给付保险金责任：
一、投保人的故意行为；
二、被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；
三、因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；
四、被保险人 因疾病、妊娠、流产、分娩、药物过敏；
五、被保险人接受整容手术及其他内、外科手术；
六、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；
七、任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染 或辐射；
八、恐怖袭击。
九、被保险人猝死。
十、被保险人因疾病或非意外伤害原因发生的医疗费用。
十一、被保险人用于购买残疾用具(如轮椅、假肢、假牙、助听器、假眼、配镜等)的费用。
十二、被保险人的就医支付的交通费（含救护车费及转院费）、食宿费、伙食费等费用。
十三、保险人投保前已有残疾的治疗和康复。
十四、被保险人在境外医院、中外合资医院、康复中心、联合诊所、营利性医院、家庭病床等医疗机构的诊疗费用。
第七条 期间除外
被保险人在下列期间遭受伤害导致身故、残疾的，保险人也不承担给付保险金责任：
一、战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间；
二、被保险人醉酒或毒品、管制药物的影响期间；
三、被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间；
四、被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施的行为；
保险金额和保险费
第八条  保险金额
保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额，保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。
投保人在投保时可选择以下二种投保方式与保险人约定保险金额，投保方式一经确定，中途不得更改：
1、约定职业类别投保，按保险合同约定金额给付保险金；
2、投保时不能确定被保险人职业类别的，被保险人在非工作期间发生意外事故，按保险合同约定金额给付；在工作期间发生意外事故，则以事故发生之时职业类别按比例给付保险金：实际给付保险金额 =  职业类别给付比例× 合同约定的保险金额
第九条  保险费
保险人根据投保人选择的投保方式，计算保险费。
（一）保险人根据被保险人职业类别风险（见附表2）情况，参照职业类别费率确定保险费率。用保险金额乘以保险费率，计算出投保人应交纳的保险费，公式如下：
保险费 = 保险金额 × 职业费率 ×费率浮动系数× 投保天数/365天
（二）对在投保时不能确定被保险人职业类别的，保险人 以固定费率承保，公式如下：
保险费 = 保险金额 × 固定费率 ×费率浮动系数× 投保天数/365天
（三）投保人应在投保时一次性缴清保险费，若投保人未在合同规定时间内交纳保险费的，保险人有权解除保险合同（合同另有约定从约定）。
保险期间
第十条 保险期间
保险期间以保险人和投保人协商确定，以保险单载明的起讫时间为准。
第十一条 保险责任起讫
本保险合同保险责任起讫从投保人缴清保险费时开始，合同另有约定的从约定。
保险人义务
第十二条 明确说明义务
订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
第十三条  签发保单义务
本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。
第十四条 保险合同解除权行使期限
保险人依据第十九条所取得的保险合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自保险合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人承担给付保险金责任。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金责任。
第十五条 补充索赔证明和资料的通知
保险人认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。
第十六条 及时核定、赔付义务
保险人收到被保险人的给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但保险合同另有约定的除外。
保险人应当将核定结果通知被保险人。对属于保险责任的，在与被保险人达成给付保险金的协议后十日内，履行赔偿保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。
第十七条 先行赔付义务
保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其给付的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付的数额后，应当支付相应的差额。
投保人、被保险人义务
第十八条 交纳保险费义务
投保人应当在保险合同成立时交清保险费（合同另有约定从约定）。
第十九条 如实告知义务
1、订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。
2、投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本合同。
3、投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。
4、投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，但应当退还保险费。
第二十条 职业或者工种变更通知义务
投保人选择以职业类别计算保险费的，当被保险人变更职业或工种时，投保人或被保险人应在10日内以书面形式通知保险人。
被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内的，保险人在接到通知后有权解除本保险合同并按照接到通知之日退还原职业或工种所对应的未满期净保费。被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类仍可承保的或在拒保范围内但保险人认定可以继续承保的，保险人按照接到通知之日计算并退还原职业或工种所对应的未满期净保费，投保人补交按照保险人接到通知之日计算的新职业或工种所对应的未满期净保费。
被保险人所变更的职业或工种，依照保险人职业分类其危险性增加，且未依本条约定通知保险人而发生保险事故的，保险人按其原交保险费比新职业或工种所对应的保险费率计算并给付保险金。被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内，保险人不承担给付保险金的责任。
第二十一条  住所或通讯地址变更通知义务
投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的，保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已发送给投保人。
第二十二条 被保险人变动通知义务
在保险期间内，投保人因其人员变动，需增加、减少被保险人时，应以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单，并在本保险合同中批注。
被保险人人数增加时，保险人在审核同意后，于收到申请之日的次日零时开始承担保险责任，并按约定增收未满期净保费。
被保险人人数减少时，保险人在审核同意后，于收到申请之日的次日零时起，对减少的被保险人终止保险责任（如减少的被保险人属于已离职的，保险人对其所负的保险责任自其离职之日起终止），并按约定退还未满期净保费，但减少的被保险人本人或其保险金申请人已领取过任何保险金的，保险人不退还未满期净保费。减少后的被保险人人数不足其在职人员75%或人数低于5人时，保险人有权解除本保险合同，并按约定退还未满期净保费。
第二十三条 保险事故通知义务
投保人、被保险人或者保险金受益人应于知道或者应当知道保险事故发生之日起10日内，应及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
上述约定，不包括因不可抗力而导致的迟延。
保险金申请与诉讼时效
第二十四条 保险金申请
保险金申请人，向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
1、保险金给付申请书；
2、保险单；
3、保险申请人户籍证明或者身份证明；
4、二级或二级以上医院、或保险人认可的医疗机构出具的附有病理检查、化验检查及其他医疗仪器检查报告的医疗诊断证明、病历及医疗、医药费用原始单据、结算明细表和处方。
5、保险金申请人所能提供的其他与本项申请相关的材料。
6、若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。
第二十五条 诉讼时效期间
保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
争议处理和法律适用
第二十六条 争议处理
因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，依法向人民法院起诉。
第二十七条 法律适用
与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）。
其他事项
第二十八条 合同解除
在本保险合同成立后，投保人可以书面形式通知保险人解除合同。投保人解除本保险合同时，应提供下列证明文件和资料：
1、保险合同解除申请书；
2、保险单原件；
3、保险费交付凭证；
4、投保人身份证明。
投保人要求解除本保险合同，自保险人接到保险合同解除申请书之时起，本保险合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还保险单的未满期净保费。若被保险人已领取过保险金的，保险人退还本保险合同有效保险金额的未满期净保费。
第二十九条  合同的终止
1、保险人自接到投保人解除本合同申请之日起，本合同的保险责任即终止。
2、被保险人在保险期限内因非保险事故而身故的，本合同对该保险人的保险责任即行终止，保险人可退还未满期净保费。
释  义
1、周岁：以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。
2、保险人：指与投保人签订本保险合同的天安保险股份公司。
3、意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。
4、刑事强制措施：是指公安机关、人民检察院和人民法院为了保证刑事诉讼的顺利进行，依法对刑事案件的犯罪嫌疑人、被告人的人身自由进行限制或者剥夺的各种强制性方法。强制措施的种类包括拘传、取保候审、监视居住、拘留和逮捕。
5、毒品：指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的同于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
6、酒后驾驶：指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。
7、无有效驾驶证：被保险人存在下列情形之一者
（1）无驾驶证或驾驶证有效期已届满；
（2）驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符；
（3）实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车，实习期内驾驶的机动车牵引挂车；
（4）持未按规定审验的驾驶证，以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车；
（5）使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证，驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书；
（6）依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。
8、无有效行驶证： 指下列情形之一
（1）机动车被依法注销登记的；
（2）无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌，或临时号牌或临时移动证的机动交通工具
（3）未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具。未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。
9、猝 死：指平时貌似健康的人，因潜在的自然疾病，急性症状发生后即刻或者6小时内发生的意外身故。
10、未满期净保费
未满期净保费=保险费×[1-(保险单已经过天数/保险期间天数)] ×（1-10%）
经过天数不足一天的按一天计算。
11、保险金申请人：指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。
12、不可抗力：指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
附表1
职业风险类别表
序号
职业类
风 险
类 别
1
办公室文职类，指国家机关、党政、社团、一般事业单位和工商企业单位的内勤管理人员等
一类
2
一类职业类别中的外勤人员(如司机、维修工、清洁工、导游等)及制造业中的生产管理、技术人员、体育教练员等
二类
3
制造业中的一般工人、一般体育项目的运动员等
三类
4
建筑工程人员、足球、拳击及滑雪运动员等
四类
5
空运、航运人员、伐本业等
五类
6
坑外作业的矿产勘探、开采类、航天类
六类
7
石棉产业、工业爆破、农药生产、农药喷洒、烟花爆竹、军火工业、矿工、强酸强碱企业、渔民、防爆警察、现役军人(包括武警，不含文职人员)。
原则拒保
附表2
团体意外伤害医疗保险费率规章
一、       团体职业类别费率
1、职业费率
职业费率表
职业类别
一类
二类
三类
四类
五类
六类
矿业
保险费率（‰）
3
4.5
6
8
10
12
16
2、 固定费率给付比例表
职业类别
固定费率
一类
二类
三类
四类
五类
六类
矿业
赔付比例
3‰
100%
80%
60%
40%
30%
20%
15%
3、费率系数
投保人数费率调整系数
投保人数
≤30
31-100
101-500
501-1000
1001-5000
5001-10000
＞10000
费率系数
1
0.95
0.9
0.85
0.8
0.75
0.7
生产条件风险调整系数表
生产条件
机械化程度
安全防护
工作场所（含集体宿舍）消防设备及通道
全部
手工操作
全部
无
有
无
费率系数
0.8
1.1
0.7
1.2
0.95
1.05
管理风险调整系数表
安全
管理
上年工伤事故发生率
特殊工种持证上岗
员工年流动性
不记名投保
招标业务
≤0.2%
＞0.5%
有
无
≤5%
＞30%
费率
系数
0.95
1.1
0.95
1.1
0.95
1.1
1.3
0.95
年龄调整系数表
被保险人平均年龄
16-30周岁
31-40周岁
41-50周岁
51-65周岁
年龄系数
0.9
1
1.2
1.5
计算公式：保险费 =保险金额 × 职业风险费率 × 费率系数
二、建筑工程团体意外伤害医疗保险费率
1、基本费率
（1）按施工单位人数：基本费率=8‰，
计算公式：   基本保费=保险金额/人×8‰×施工单位人数
（2）按照施工工程面积：（每人每10000元保险金额）
基本费率表
地区类别
基本费率（每平方米保险费  单位：RMB元）
一般建筑
高度10米~25米厂房
高度25米以上厂房
1类
0.17
0.33
0.56
2类
0.28
0.66
1.11
3类
0.55
1.16
1.98
4类
0.68
1.56
2.58
5类
0.88
1.89
3.24
计算公式：基本保费=建筑面积×基本费率×(每人保险金额/10000)
（3）按工程合同造价计算（10000元/人）基本费率：
土木、水利、道路、桥梁等建筑工程费率表
地区类别
基本费率（占造价‰）
1类
0.14
2类
0.28
3类
0.55
4类
0.68
5类
0.84
装修、拆迁及其他工程费率表
地区类别
基本费率（占造价‰）
合同造价100万元及以上
合同造价100万元以下
1类
0.14
0.19
2类
0.28
0.33
3类
0.55
0.62
4类
0.68
0.75
5类
0.84
0.91
地区类别标准
类别
1类
2类
3类
4类
5类
地区
平原地
低洼地
山坡、山谷
水中
高山地
计算公式：基本保费=合同造价×基本费率×(每人保险金额/10000)
2、费率系数
（1）按施工单位人数计算保险费
投保人数
≤30
31-100
101-500
501-
1000
1001-
5000
5001-
10000
10000以上
调整系数
1
0.95
0.90
0.85
0.80
0.75
0.70
（2）按建筑面积计算保险费
建筑工程总面积
3万平方米以下（含）
3万~10万平方米（含）
10万平方米以上
差别费率调整系数
1
0.8
0.7
（3）按工程合同造价计算保险费
建筑工程合同造价
3千万元以下（含）
3千万~1亿元（含）
1亿元以上
差别费率调整系数
1
0.8
0.7
(4) 施工企业资质调整系数
企业资质
特级
一级
二级
三级
不分等级
费率调整系数
0.9
1
1.2
1.3
1.2
(5) 安全生产费率调整系数
获得地级以上（含）安全生产文明施工优良样本工地称号
0.9
获得省级以上（含）安全生产文明施工优良样本工地称号
0.8
发生4级以上（含4级）重大安全事故
1.2
3、 计算公式：  保险费=基本保费×费率系数
三、续保业务费率浮动原则
赔付率
赔付率≤40%
赔付率＞50%
第一年
第二年
第三年
承保费率=赔付率*承保费率/目标赔付率
费率调整
原费率*0.95
原费率*0.9
原费率*0.85
说明：1、原费率：上年或历年承保费率。
2、目标赔付率：根据各机构综合费用率，确定目标赔付率。