诸暨e网房产:良性前列腺增生治疗方案

2006-10-17

经过国内外十余年的临床应用，数项大规模临床随机对照试验已经证明了5α-还原酶抑制剂在BPH治疗中的安全性和有效性。


良性前列腺增生在老年男性中非常多见，下面几种见解哪项正确？
A很多人认为出现良性前列腺增生症的症状是一种生理老化的现象，而不是疾病
B采取手术治疗是对付良性前列腺增生的唯一有效办法
C现在临床上已经存在有效治疗良性前列腺增生的药物

良性前列腺增生（BPH）是老年男性最常见的泌尿外科疾病，随着人类平均寿命的延长,良性前列腺增生(BPH) 的发病率逐年上升, 60岁男性患病率为50 % ,80岁则高达88%[1]。
BPH是病理组织学上的名称,并不是所有的BPH都会引起临床症状而需要治疗。许多BPH病人的症状轻，且症状在相当长的时间内很少进展，这些病人无绝对的手术指征，只需等待性观察即可。急性尿潴留（AUR）和膀胱出口梗阻（BOO）是BPH临床症状进展的重要并发症。在2005年AUA年会上，Lavelle JP等报告了对138,948例BPH患者历时4年的随访研究结果，发现11.5%（15,934例）的BPH患者四年内至少发生了一次AUR/BOO，而其中40%的患者在4年内会再次发生AUR/BOO，他们认为BPH患者在首次发生AUR/BOO后即应进行积极治疗，并且早期积极治疗有助于减少AUR/BOO的发生[2]。临床症状BPH的治疗方案主要有以下几种：
1 药物治疗
治疗临床症状BPH的药物包括:激素类, 如乙烯雌酚等,由于不良反应较大,现已淘汰；5α-还原酶抑制剂；α1A受体阻断剂；α1A受体阻断剂与5α-还原酶抑制剂的联合应用；植物制剂。目前应用广泛,研究深入的有两类:5α-还原酶抑制剂和α1A受体阻断剂。
1.1 5α-还原酶抑制剂
非那雄胺(Finasteride ) 是目前广泛应用于临床的5α-还原酶抑制剂，经过国内外十余年的临床应用，数项大规模临床随机对照试验已证明其安全性和有效性[3,4]。作为竞争性5α-还原酶抑制剂，它能有效的阻断人体睾酮（T）转变为双氢睾酮（DHT），使增生的前列腺体积缩小,增加尿流率，改善BOO症状[4]，降低AUR和BPH相关手术的风险[5]。PLESS研究显示前列腺体积较大（≥40ml）和/或血清PSA水平较高（PSA≥1.4ng/ml）的患者使用非那雄胺效果更好。（附图）非那雄胺的长期疗效已得到证实，随机对照试验的结果显示使用非那雄胺6个月后获得最大疗效。连续药物治疗6年疗效持续稳定。而且结果发表于2003年的最新北美临床研究扩展试验已经证实连续使用非那雄胺10年具有良好的耐受性并持续缓解症状。此外，国内外研究表明它还能预防和治疗前列腺引起的血尿，防止和减少经尿道前列腺电切（TURP）术中术后出血[6]。Pareek G[7]等对其机理的研究发现非那雄胺能降低血管内皮生长因子（VEGF）表达，抑制血管生成，明显降低尿道下前列腺组织的微血管密度，从而可能减少前列腺尿道出血的机会。Kearney MC[8]等的长期随访（平均随访38个月）研究亦表明非那雄胺是治疗BPH引起活动性血尿的有效方法，即使对正在进行抗凝治疗的患者也有较好疗效。四川大学华西医院的一项研究亦取得了与之相似的结果[9]。
度他雄胺为第二代5α-还原酶抑制剂，可同时阻断Ⅰ型和Ⅱ型5α-还原酶。研究表明[11，12，13]，度他雄胺能够安全有效的治疗BPH,使用度他雄胺治疗两周即可使DHT降低90%，治疗一月后即可使增大的前列腺体积缩小，从而缓解BPH病人症状。
1.2 α1A受体阻断剂
α1A受体阻断剂品种很多，包括：特拉唑嗪、多沙唑嗪、阿夫唑嗪、坦索罗辛等,大量的研究表明它们能够能缓解前列腺部尿道及膀胱颈口平滑肌肉的张力，改善BOO症状，改善BPH患者的IPSS评分，虽能推迟BPH患者发生AUR和需要外科手术的时间[14-16]，但未减少这些事件发生的风险。
近来研究还发现α1A受体阻断剂的扩张血管作用可使阴茎动脉和海绵体血流增加,有利于阴茎勃起和性功能的改善。Cho等[17]应用多沙唑嗪治疗60例合并ED的BPH病人,研究发现多沙唑嗪除改善LUTS症状外,病人总IIEF 从41.4±10增高44.2±9.3(P <0.001),勃起功能分数16.4±4.8增加到18.2±4.2(P <0.001),性交满意分数从6.9±2.3增加到7.3±2.2(P<0.001),这些指标表明多沙唑嗪对ED的治疗也有效。Kirby等[18]的研究亦发现原有ED 的BPH患者,在应用多沙唑嗪治疗13周之后性功能有明显改善。在2005AUA年会上Elhilali M报道[19],对839例BPH患者应用阿夫唑嗪10mg OD治疗2年后，与基线相比，不但患者的IPSS评分显著改善，而且患者的性功能（包括性欲、勃起功能、性生活满意度等）都有显著改善。这些临床试验表明α受体阻断剂在有效改善BPH病人LUTS的同时亦能改善病人的性功能，这一发现可能对将来BPH治疗药物的选择产生重要影响。
1.3 联合应用
曾有随机对照试验研究认为，联合应用α1A受体阻断剂与5α-还原酶抑制剂并不比单独应用α1A受体阻断剂治疗BPH效果更好[20,21]。但这些研究历时均较短（平均约1年）。著名的MTOPS（the Medical Therapy for Prostatic Symptoms）研究是一项观察药物治疗BPH效果的长期、多中心、随机、安慰剂对照临床试验。在MTOPS研究中，总共3047例有LUTS的BPH患者被随机分配到安慰剂组、多沙唑嗪组、非那雄胺组和联合治疗组（联合多沙唑嗪和非那雄胺），接受了平均4.5年的随访治疗。研究结果的判断指标是BPH疾病进展，出现任何以下一种情况如AUA症状评分增加4分以上、急性尿储溜、尿失禁、肾功不全、反复尿路感染等即确定为BPH疾病进展。结果显示：与安慰剂相比，非那雄胺和多沙唑嗪均显著减少BPH疾病进展的危险；与单独多沙唑嗪或非那雄胺相比，联合治疗进一步减少BPH疾病进展的危险，有显著的统计学意义[22]。MTOPS研究纳入患者的平均前列腺体积是31ml，其中69%的患者前列腺体积小于40ml。进一步的分析发现前列腺体积≥25ml时，联合治疗降低BPH临床进展危险的效果显著优于多沙唑嗪或非那雄胺单药治疗，临床进展的相对危险减少率（percent relative risk reduction）约为50%。因此，在AUA-BPH治疗指南中将联合应用 α1A受体阻断剂与5α-还原酶抑制剂作为治疗BPH引起LUTS的有效方法。
1.4 植物制剂
植物制剂治疗BPH 的机制和疗效至今不明，其临床应用仍存在争议。最近Bent S等[23]报告了一项由NIH资助的为期1年的随机、双盲、安慰剂对照试验，研究锯叶棕对BPH的治疗效果。225名症状评分8到35分的BPH患者随机分配到锯叶棕160mg、Bid组和安慰剂组。结果显示：锯叶棕对改善主观症状如症状评分及客观指标（如前列腺体积、残余尿量等）与安慰剂无显著差异。
2 外科治疗
BPH药物治疗的效果是肯定的,但对于中重度BPH病人或病情进展出现如急慢性尿潴留、泌尿系结石、上尿路积水肾功受损、反复血尿、反复尿路感染等绝对手术指征时，应选择外科手术治疗。
2.1 经尿道前列腺电切术（TURP）
TURP是目前公认的手术治疗BPH和BOO的金标准，具有损伤小、痛苦少、恢复快、住院时间短、手术适应症广等优点。虽然近年来经尿道前列腺切除的新技术不断问世，但TURP仍然是治疗中重度BPH最可靠的方法[24]。
在2005年AUA年会上，有研究者[25]报道TURP的改良技术-- 等离子电切技术（PKTURP），由于使用等渗液做冲洗液，与传统TURP相比，它具有术中冲洗液吸收少的优势。研究者将42例BPH患者随机分为TURP组和PKTURP组，分别用1.5%甘氨酸和0.9%NACL用作冲洗液，结果显示PKTURP冲洗液吸收更少，因此血容量过多和血电解质紊乱等并发症少见，这就降低了电切综合征(TURS)的发生。
目前已知BPH患者在TURP术后可能会出现逆行射精，但TURP是否会影响患者的勃起功能依然存在争议。Micheal Muentener等[26]采用DAN-PSS-SEX( Danish prostatic symptom score)对瑞士苏黎世地区10家医院的1190例TURP患者进行信访调查，对比这些患者术前和术后的性活动、勃起功能评分和射精功能评分。结果术前回收有效问卷839份，平均年龄69岁，228（27%）报告有性活动；术后回收有效问卷405份，106（26%）报告有性活动。研究表明在所有准备做TURP的患者中，仅有1/4的患者依然有性活动，而TURP没有显著减少术后保持性活动患者的比例，反而似乎增加勃起功能评分和射精功能评分。
2.2 经尿道前列腺汽化术（TUVP）
TUVP是在TURP的基础上发展的一种治疗BPH的新方法，它应用特制的电极, 使前列腺组织快速汽化、凝固,封闭血管止血，其凝固层厚度约为2～3 mm（TURP创面凝固层厚度约为0. 1～0. 3 mm），这减少了术中出血量和冲洗液吸收量,减少了发生TURS的机会[27]。研究表明[25，28]，TUVP与TURP 的临床疗效基本相同,虽然TUVP具有术中出血量较少、发生TURS的机会较小等优势，但要证明TUVP明显优于TURP尚需进一步的临床对比试验研究。
2.3 激光治疗
20世纪90 年代钬激光被用做前列腺切除术，它具有较好的组织汽化功能,可以产生有效的组织凝固及良好的止血效果。手术方法主要是经尿道钬激光前列腺切除术(HoLRP)，它能像TURP一样,将前列腺切碎取出, 术中、术后出血少。在此基础上发展形成了经尿道钬激光前列腺剜除术(HoLEP)，其优势在于能用钬激光光纤刮开整个腺体,逆行将增生的腺体分叶从外科包膜完整的剥除再通过经尿道组织粉碎器吸住已游离的前列腺组织,将其粉碎吸出,与HoLRP 相比,明显缩短了手术时间,对组织块病理检查结果无影响[29] 。 HoLRP和HoLEP手术效果与TURP 手术相同，但其术中出血少,不会产生TURP 综合征。因此,这一技术被认为是对TURP 这一金标准的新的挑战。为了比较HoLEP与TURP的安全性与有效性，Tooher R等对相关的随机对照试验进行系统评价，结果表明,虽然HoLEP与TURP都能有效治疗BPH,但由于HoLEP尚无足够的长期随访报告来证实其长期疗效，使其应用受到限制[30]。
在激光治疗BPH中，除钬激光外，研究者发现绿激光前列腺汽化治疗（PVP）可取得与TURP类似的效果，而且安全性高，特别适用高危患者。目前，PVP 治疗BPH 的远期效果仍需进一步观察[31，32]。