中蜂格子箱:妊娠合并糖尿病（整理版）

妊娠合并糖尿病a妊娠合并糖尿病：包括在原有糖尿病基础上合并妊娠或妊娠前患葡萄糖耐量受损，妊娠后发展为糖尿病；b妊娠期糖尿病（GDM是指妊娠期首次发生或发现的糖尿病，包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被诊断的患者）

妊娠合并糖尿病

妊娠前已确诊为糖尿病的处理

一、妊娠前准备

糖尿病患者妊娠前进行全面体格检查，了解糖尿病分级（包括血压、心电图、眼底、肾功能）确定糖尿病的分级，决定能否妊娠。不适宜妊娠的糖尿病患者（以下患者需要避孕，如妊娠，应尽早终止妊娠）：a合并了严重心血管病、b肾功能减退 c 眼底有增生性视网膜病变者应避孕。可以妊娠的糖尿病患者：a无合并症的糖尿病患者；b糖尿病肾病者，如果24小时尿蛋白小于1克或是肌酐清除率大于90mmol/min，肾功能正常者；c增生性视网膜病变孕前或孕早期已接受激光凝固治疗者，可以妊娠。糖尿病患者怀孕前的准备：a 妊娠前应将血糖调整到正常水平，b 如在怀孕前使用口服降糖药者，应在孕前改用胰岛素控制血糖。c 服用小剂量叶酸400ug/d（近年研究表明，围产儿预后主要与孕期血糖水平相关，孕期血糖控制正常者孕妇、围产儿预后均较好，在极好的监测条件下，可以妊娠）

二、妊娠后治疗及妊娠期间的监测

妊娠后治疗原则：

A 胰岛素的应用原则：1 整个孕期胰岛素的用量需要不断增加，一般在孕28-34周增加较为明显，有资料报道32-33周用量达到高峰，建议妊娠晚期胰岛素用量需要减少。孕期血糖控制的要求如下（0点、三餐前半小时及三餐后2小时血糖水平，每周至少监测一次，便于即使调整胰岛素的用量。）

表1妊娠期血糖控制标准

时间

血葡萄糖（mmol/L）

空腹

3.3~5.6

餐后2小时

4.4~6.7

夜间

4.4~6.7

三餐前

3.3~5.8

凡血糖高于上限时，应用胰岛素或增加胰岛素用量（可请内科医生协助调整胰岛素用药量）。胰岛素调整后，复查血糖，血糖调整到正常后，每周监测血糖变化，血糖异常者，在收入院，重新调整胰岛素用量。

B饮食控制原则：计算总热量、营养均衡、多种维生素及高纤维素、注意高脂血症、防治酮症出现。

C运动疗法原则:选择适合病人、运动时间30min并以运动后不引起宫缩为适。

妊娠期间的监测

孕期化验检查及监测

A动态监测孕妇末梢微量血糖，必要时查尿酮体。因孕妇肾糖阈下降，尿糖不能准确反映孕妇血糖水平，孕期监测尿糖意义不大。B．糖化血红蛋白：糖尿病合并妊娠者，每1~2个月测定一次。 c．糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、中、晚三个阶段进行肾功能、眼底检查和血脂测定。D．糖尿病合并妊娠者,孕32周起，每周1次NST，孕36周后每周2次NST。E．B超检查：妊娠20~22周常规B超检查，除外胎儿畸形。妊娠28周后应4~6周复查1次，监测胎儿发育、羊水情况以及胎儿血流等。F．羊膜腔穿刺：需提前终止妊娠者应在计划终止妊娠前48小时行羊膜腔穿刺术，了解胎儿肺成熟情况，同时羊膜腔内注射地塞米松10mg，以促进胎儿肺成熟。（不建议常规应用）

三 分娩时机及方式：

A．应用胰岛素治疗的孕前糖尿病如果血糖控制良好，孕37~38周收入院，妊娠38周后，检查宫颈成熟度，孕38~39周终止妊娠，可使用缩宫素等药物引产。

（备注：产程中胰岛素的应用及注意事项：停用引产当天早餐前的中效胰岛素，临产后，应停用所有皮下注射的胰岛素，密切监测产程中血糖，每2小时测定血糖，维持血糖在4.4~6.7 mmol/L。血糖升高时检查尿酮体的变化，根据血糖水平，决定静脉点滴胰岛素的用量。）

表2小剂量短效胰岛素在产程中的持续静脉点滴

血糖(mg/dl)

血糖(mmol/L)

胰岛素(u/L)

点滴液体（125ml/r）

<100

<5.6

0

5%葡萄糖乳酸林格液

100~140

5.6~7.8

1.0

5%葡萄糖乳酸林格液

140~180

7.8~10

1.5

生理盐水

181~220

10~12.2

2.0

生理盐水

>220

>12.2

2.5

生理盐水

产程过程中需要严密监测血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长。

B 并发先兆子痫、羊水过多、胎盘功能不全及胎儿宫内生长受限等；过去有死胎史、死产史，提前入院，胎儿肺成熟后及时终止妊娠。（一般建议手术终止妊娠）

C 糖尿病伴微血管病变者，孕36周后入院，待胎儿肺成熟后及时终止妊娠。（建议手术终止妊娠）

D 孕期血糖控制不好，胎儿偏大者（产前估计胎儿体重在4500克以上）为避免产伤，应剖宫产分娩。

四 妊娠期并发症的处理

A 孕妇并发低血糖—-—在严格控制血糖的情况下，孕20周前容易诱发低血糖，必要时需补充糖，对症处理

B 糖尿病酮症酸中毒---主要是胰岛素绝对或是相对不足造成的，是严重的并发症，是糖尿病急性代谢并发症，是糖尿病孕妇、胎儿围产期死亡的主要原因，胎儿围产期死亡率高达30-80%，胎儿畸形高达28.7%，糖尿病合并DKA：2-9%，患者平均年龄27岁，平均DM6年，平均孕龄28周。孕期用药注意事项：a 好发于26-34周，此阶段需调整胰岛素的用量；b 整个孕期要严格用药，不能随便停用或是减少胰岛素的用量（据统计约有40%是此因素引起的）。诱发因素：新发糖尿病，感染（上呼吸道感染和泌尿系感染最常见，约20%是由于感染引起DKA）应用B受体兴奋剂抑制宫缩和糖皮质激素等、子痫前期。胰岛素中断或是治疗不足，饮食不当，其他应激因素：外伤、手术、分娩。

DKA的诊断：病史：糖尿病和酮症酸中毒的症状（食欲减退（76%），恶心呕吐（50%）多饮多食多尿加重，疲乏无力，头痛，腹痛，体征：轻、中度脱水（60%），深大呼吸（24%），呼气酮臭，昏迷少见）。（实验室检查表现为血糖升高，血糖波动在11.2～112mmol /L ( 200 ～ 2000mg /dL)，多数为16.7～33. 3mmol /L、有时可达55. 5 mmol /L。尿糖强阳性。血酮体升高，一般＞4.8mmol /L，有时可达28.8

mmol/L、尿酮体强阳性。若有明显肾功能障碍则尿糖及尿酮可以阴性。在酸碱平衡处于代偿阶段，血pH、HCO3－和CO2CP 仍在正常范围。随着酮症加重，H+ 积聚，发展为DKA，这时血pH 和CO2 CP 下降，血pH≤7.1 或CO2 CP＜10mmol /L( 20vol%) 时为重度酸中毒，血pH≤7. 2 或CO2CP为10～15mmol/L 时为中度酸中毒血pH＞7.2 或CO2CP15～20mmol /L 时为轻度酸中毒。

DKA的处理：DKA发生的主要诱因是感染，发病时常表现为高血糖、代谢性酸中毒、脱水及电解质紊乱等现象。针对主要诱发因素及症状，DKA处理主要如下。（治疗原则：去除诱因，恢复糖、脂肪代谢正常。治疗过程中必须强调，血糖及酸碱平衡需经过数小时的治疗逐渐恢复正常，不应操之过急。否则会引起机体渗透压及电解质的不平衡以致对患者产生严重危害。病情轻重不同应给予不同的治疗，在酮症酸中毒代偿期内只表现为酮症但pH 正常，一般只需规范GDM 的治疗如调整饮食、调整胰岛素鼓励饮水减少酮体产生及加速酮体排出即可。对于中、重度的DKA 需进一步治疗。治疗期间应严格记录出入水量，每1 ～ 2h 应检查尿糖、尿酮体、血糖及电解质和血气分析指标，确保治疗措施正确恰当。当血糖＜ 13. 9mmol /L，CO2CP ＞ 15mmol /L( 33vol%) 时可每4h 检测1 次)

1） 补液：严重酮症酸中毒患者失水可达体重的10%，失水导致的低血容量和周围循环衰竭常为DKA 的死亡原因。因此，补液是治疗酮症酸中毒的首要措施。液体量的方法及量：是孕前体重的10%，最初2～3h 给予所需补液量的1/3，3h之后的12h再给所需补液量的1/3，剩余的1 /3在之后的12h补足。一开始可先给予生理盐水，如果患者血钠浓度正常或偏低，一般不至于出现高钠血症。衡量补液量是否足够的指标：临床表现及尿量及中心静脉压。

2） 胰岛素的应用：胰岛素的使用目的：使血糖、脂肪代谢、酸碱平衡紊乱状态恢复正常，减少对患者的危险性。使用原则：a 用人短效胰岛素；b 不主张大剂量胰岛素使用，以免发生迟发性低血糖、严重低血钾、高乳酸血症，以及因血糖下降过速而引起体液渗透压失衡而

出现脑水肿；c 也不主张皮下注射胰岛素，因为血循环不佳影响吸收，肌注射胰岛素理论上虽可达到较为稳定的胰岛素水平，但也同样存在因血循环灌注因素而影响胰岛素的吸收。

分两个阶段来治疗，DKA第一阶段治疗的关键是尽快应用胰岛素，纠正代谢紊乱。第一阶段小剂量胰岛素静滴：输注生理盐水加胰岛素(胰岛素量按每千克体重以胰岛素0. 1U/h 的速度静滴，血糖可以达到每小时4mmol /L 左右的速度下降，如病情较重者可在治疗开始时先给予胰岛素10 ～ 20U 静脉注射)两小时后测血糖，调整胰岛素的用量，如果血糖下降大于30%，按着原剂量继续，血糖下降小于30%，胰岛素加量。第二阶段治疗：血糖下降13.9mmol/l后，液体改用5%葡萄糖，胰岛素改为胰岛素：糖=1u：4g，血糖下降至11.1mmol/l后，尿酮阴性，尿糖阴性或是+，停止静脉滴用胰岛素，改用常规皮下注射。（备注：在撤静脉胰岛素前1小时，胰岛素8u皮下注射）。

DKA临床纠正的标准为: 血糖＜11.1mmol/L，静脉血pH＞7.3、CO2CP＞18mmol/L。

3） 补钾：DKA时总体钾的丢失可达300～1000mmol,(由于DKA时细胞内钾往细胞外转移，胰岛素不足，细胞蛋白质分解，加上脱水、血容量减少，肾小球滤过率下降，血钾水平可以正常或偏高。)但当补液恢复血容量及给予胰岛素治疗后血钾转移到细胞内使血钾明显降低，低钾血症是DKA治疗过程中的最常见并发症，严重低钾可导致呼吸抑制或心脏骤停而危及患者生命。故监测血钾及时补钾非常重要。补钾的注意事项： a ）一般开始补液治疗数小时后尿量达到每小时40mL以上时应开始补钾( 见尿补钾)；b）血钾低于3mmol /L 时，应立即开始静脉补钾；c）血钾达5.5mmol/L时和(或)每小时尿量少于30mL时应停止补钾，d）补钾速度为0.75～1.5g/h，补液中所含氯化钾的浓度不宜超过0.3%；e）DKA纠正后，还需继续补钾5～7d，才能补足身体所丢失的钾，血钾正常也应补钾4 g/d ；f）治疗期间应密切观察血钾、心电图及尿量，以防止高血钾或低血钾的发生。（有妊高症、肾功能不良者例外）

4） 适当补充碱 ：一般经过上述治疗，可以纠正DKA，不需要补充碱。补碱的条件：当pH为7.1或以下、HCO3－小于或等于5mmol/L 或CO2CP≤6.74mmol/L。补碱的方法：先给碳酸氢钠50mmol( 相当于1. 25% 的碳酸氢钠250mL) 静滴。30min 后复查血pH/HCO3－ 和CO2 CP，必要

时再次重复给药直至血pH 达7.1、HCO3－达到5mmol/L 或CO2CP达到6.74mmol/L以上。（补碱的同时更易发生低血钾，所以补碱时应注意血钾的变化。）

5）消除诱因：抗感染

DKA常见并发症：DKA发生后机体重要器官功能不同程度受到损害，在治疗过程中以脑水肿及低血糖较常见。1）脑水肿常见的诱发因素：多发生在胰岛素用量短期过大或不恰当补碱时，即治疗DKA 过程中血糖降得太快、没有严格掌握补碱指征。2）脑水肿的临床症状：DKA 在治疗过程中临床症状改善后又出现呼吸抑制、昏迷或意识障碍等症状加重，有时出现相应的神经体征，应考虑脑水肿可能，3）辅助诊断：CT或MRI可助诊断。4）治疗：一旦确诊应予20%甘露醇静注。

低血糖也是DK 治疗后较为常见的并发症，也多见于大剂量胰岛素治疗后，有时昏迷可以直接从高血糖状态到低血糖状态，中间没有清醒期，每1～2h 检测血糖可以及早发现低血糖。

低钾是治疗DKA 后最常见的并发症，及时复查血钾可以及早发现低血钾。

妊娠合并DKA 时产科处理：由于代谢性酸碱失衡，胎儿也会发生酸中毒， DKA时胎儿宫内死亡率为9%～ 35%。胎儿宫内状况无法直接检测，可通过监测胎心率间接推断胎儿宫内状态。临床上DKA 时胎心监护多表现为变异减少或消失、加速消失或晚期减速表现。一般在DKA 治疗后随着母亲全身情况的好转上述情况可以好转。故不主张出现上述情况就终止妊娠，因为这时终止妊娠可以加重母亲DKA，应等到母亲DKA 纠正后再依据胎儿情况再决定终止妊娠时机［4］。

除外上述并发症外，还可能发生视网膜病变及肾病等严重并发症，多见于糖尿病病史时间长，后怀孕的患者。

五 新生儿近期并发症的处理

A 新生儿生后易出现低血糖:低血糖症是最常见的问题之一，全血血糖低于2.2可诊断为低血糖症，临床上一般认为在血糖低于2.6时即需要处理。处理方法：1） 出生后30分钟内进行末梢血糖测定，如果血糖正常,以后每隔4-6小时一次（对于血糖稍偏低者2.6-3.9,也可2-4小时监测一次），间隔时间可逐渐延长，1-2天后改为每天测血糖1-2次，在奶量达到半量以后可不测血糖。2）新生儿出生后半或一小时，喂10%葡萄糖液5ml~10ml/kg/小时，两小时一次，喂糖水两到三次后可改为母乳或配方奶，24小时内间隔2小时喂奶一次；3）血糖低于2.6mmol/l, 患儿无症状，静点10%葡萄糖，糖速6-8mg/kg.min，每小时测血糖一次，直至血糖正常，延长测血糖时间，并逐渐停用葡萄糖静点（患儿肠内营养建立的情况下）。不可间歇注射高渗glucose，以免再度发生高胰岛素血症。4）若低2.6 mmol/l,患儿出现临床症状，或虽无临床症状但患儿血糖低于2.0 mmol/l：处理如下：1）需要静脉推注10%葡萄糖2ml/kg，推注速度为1ml/min。（应立即应用25%glucose，3~4ml/Kg静推（1ml/分）），随后继以10%葡萄糖静滴，糖速6-8mg/kg.min，监测血糖，每小时一次，直至血糖正常。2）若经上述处理血糖仍低，可增加糖速至10-12 mg/kg.min，（此时应注意：a外周静脉最高糖浓度为12.5%，超过此浓度要中心静脉置管（PICC）；b注意泵速不易过快，一般为4-6mL/kg.h,最高不超过8 mL/kg.h。）3）血糖正常后24小时可逐渐停用静脉输注葡萄糖。4）如果上述处理仍不能维持血糖，可加用氢化可的松5-10mg/kg.d，至血糖恢复正常，临床症状消失后1-2天停用。5）持续性低血糖可用胰高血糖素0.3mg/kg，肌注，必要是6小时后可重复。 

B 所生新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧等。

C 常规检查血红蛋白、血钾、钙及镁、胆红素。谨防低钙血症（处理如下：血钙低于1.8 mmol/l或游离钙低于0.9 mmol/l可诊断。一般采用10%葡萄糖酸钙2ml/kg，5%葡萄糖液至少3倍以上稀释静滴3-5天。）、低镁血症（处理如下：低于0.6  mmol/l可诊断，25%硫酸镁0.2-0.4ml/kg，稀释十倍后静滴，注意监测血压。）
、红细胞增多症及高胆红素血症等出现。

D 密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生（发生原因：胰岛素可抑制糖皮质激素的分泌，而糖皮质激素能促进PS的合成和分泌，所以肺发育未成熟易发生RDS。非糖尿病母亲婴儿一般在34-35周达到肺成熟，99%的非糖尿病母亲新生儿在37周时肺已成熟。而糖尿病母儿既使在38.5周后仍有发生RDS的可能。）
E 仔细检查新生儿及时发现先天性畸形，特别是注意心脏结构有无异常。因高胰岛素血症和高血糖可导致心肌细胞增生和肥厚。

六新生儿远期并发症

a糖尿病母亲子代肥胖症机会增加：巨大儿1岁时，体重正常，但儿童期重新出现肥胖。b成年后2型糖尿病发病增多，有研究显示母乳喂养可推迟儿童糖尿病的发生。c远期追踪，关于糖尿病对子代智力发育的影响报道不一致

七 妊娠合并糖尿病孕妇产褥期处理  主要是胰岛素的应用原则：1）体内拮抗胰岛素的激素分泌量急骤减少，患者对胰岛素敏感增加，胰岛素需要量明显下降 ，一般应减少至孕期用量的1/3-1/2，产后1～2 周胰岛素用量恢复至孕前水平；2）根据产后空腹血糖、餐后血糖调整胰岛素用量；3）若患者不能进食，静脉补液时按血糖水平决定液体中胰岛素加入比例；4）妊娠期不用胰岛素者，产褥期不必用胰岛素。

妊娠期糖尿病

GDM的筛查时机：a 有糖尿病高危因素者（如孕前肥胖、糖尿病家族式、PCOS及GDM和巨大儿分娩史等），首次孕检时进行50gGCT以筛查糖尿病；b 其他孕妇建议最好在24-28周筛查。

GDM诊断标准：符合下述任何一项标准:

l     OGTT两项达到或超过上述标准，（当7.8≤50gGC≤11.1时，行OGTT实验备注：目前教材为7.8，2011年2月中华妇产科杂志：孕前和孕期保健指南提出是7.2且小于等于11.1）即空腹35.8 mmol/L、1小时后310.6 mmol/L、2小时39.2 mmol/L、3小时38.1 mmol/L。（目前教材为7.8，2011年2月中华妇产科杂志：孕前和孕期保健指南提出75克糖三次血，空腹血糖5.1，1小时血糖为10.0，2小时为8.5）

l     空腹血糖两次或两次以上35.8mmol/L

l     50gGCT 311.1mmol/L，即行FBG，如FBG3 5.8mmol/L

GDM分级及治疗及终止妊娠时机及方法：

A1级：FBG小于5.8，经饮食控制，餐后血糖小于6.7——饮食治疗，血糖控制好，可在孕40周内终止妊娠，可选择引产。

A2级：FBG大于等于5.8，或经饮食控制，餐后血糖大于等于6.7——饮食+胰岛素治疗，血糖控制好，可在孕38-39周终止妊娠，如血糖控制不好，终止妊娠时间根据孕妇情况而定。

GDM孕妇远期预后

A GDM孕妇产后5~16年，大约有17%~63%将发展为II型糖尿病；

B再次妊娠时GDM的复发率高达52%-69%，而且多发生于妊娠24周以前。

GDM产后处理及随访

A  GDM产后第一天、正常饮食后，查FBG以判定是否需要胰岛素治疗;

B 产后 6-12周复查OGTT，OGTT异常诊断糖尿病，OGTT正常，至少每2-3年查血糖，若有症状提前复查

C 孕期仅需单纯饮食控制而血糖保持正常者(GDMA1),产后2 个月时OGTT基本能恢复正常

D 部分GDMA2,产后OGTT异常持续存在，下列GDMA2孕妇产后仍可能存在糖代谢异常 1）GDM诊断在20周以前；2）50gGCT 311.2mmol/L；3）孕期FBG 37.0mmol/L；4）孕期胰岛素用量3100IU/日

E 所有GDM者通过产后合理饮食 (注意饮食结构）；注意每日总热量摄入；增加锻炼，防止肥胖，可减少或推迟发生糖尿病