福州大北农助学金:冠心病人的扩血管治疗

　　一盆温水和一盆冷水

　　——山东省名中医药专家、山东省中医药学会活血化瘀委员会主任委员、主任医师丁书文教授谈冠心病人扩血管治疗

　　作为山东省内中医界心血管防治的领军者，丁书文教授非常繁忙，虽然已是古稀之年，但是他仍然坚持每周数次专家门诊，主持相关的研究课题，参加权威的学术会议、进行学术讲座……

　　去过丁教授专家门诊的人都知道，那里挤满了慕名前来的患者，是怎样的人满为患！可丁书文教授稳坐其中，气定神闲，把脉，断症，开方……常常其他专家都下班了，他仍在加班，直到看完最后一个挂号的病人。

　　医乃仁术，无德不立，丁书文教授在40多年的临床生涯中，从未怠慢过任何一个患者，并且在内心中总是不断的思索总结，用积累和创新造福更多的人。他说，很多中医界的人士认为中医是两千多年来宝贵的民族文化遗产，总是强调如何保存它。但我们更应该看到中医是一个活在当下的现代科学，是一个应用科学，在二十一世纪的今天，每天都在面对的是现代的患者和病人。因此，中医迫切需要尽快发展，尽快适应现代疾病谱的改变和发展。

　　这次，丁书文教授和记者聊的是冠心病人最基本的扩血管治疗。他说，虽然目前治疗心血管疾病的方法越来越多，但是药物治疗仍然是基础治疗，是最为重要和首选的方法之一。无论是西医还是中医，用药物治疗冠心病，扩血管都是基本的治疗原则，里面的学问很大，其中的奥妙可以用一盆温水和一盆冷水来打比方。

　　从塑料管扩张实验中窥之一斑

　　丁书文教授在采访开始，首先肯定扩血管治疗的必要性。他说，扩血管是冠心病诊疗的主要方法之一。通过扩血管能够可信的增加冠状动脉的血流量，改善心脏的供血。这一点在冠心病的诊疗指南中都是肯定的。扩血管应该说是科学的，疗效是肯定的。如何才能更好的扩血管，更好的维持更长时间的血管扩张呢？丁书文教授用塑料管扩张实验来提示我们，不仅要注意到血管本身的问题，同时还要注意到血管周围的环境。

　　两个塑料管，一个塑料管放在温水中，是一个很好的温暖的环境，另一个塑料管放在冰冷的冷水中，是一个冰冷的环境，这两个塑料管哪个更便于扩张，哪个塑料管扩张的效果更理想，那一目了然，肯定是放在温水中的塑料管。

　　放在温水中的塑料管更易扩张而且扩张的效果比较好，比较持久，维持的时间比较长，这就说明注意血管周围的环境是非常重要的问题。

　　应该说医学已经充分认识了对于冠心病治疗扩血管的重要性。然而其扩血管的机理如同冷水中扩张塑料管一样。从西医将此类药物称为血管扩张剂就可窥之一斑。

　　据了解，在西医中，血管扩张剂是现代心血管病治疗学的基础，该类药物通过各种机制最终导致动脉和/或静脉扩张，降低体、肺循环血管阻力，降低心脏负荷，改善血流动力学效应，不仅广泛用于治疗原发性或继发性高血压和肺动脉高压，也是治疗心力衰竭、休克和改善脏器微循环的重要措施。

　　刺激血管不如温煦血管周围的环境

　　丁书文教授从自己多年的临床实践中认识到，在冠心病人扩血管的问题上，中医更具有其优势。他说，中医治疗疾病的特点就是整体、辩证调理治疗。通过整体辩证，能够改善机体的整体内环境，也就改善了体内血管周围的环境。这样就使得血管不但容易扩张，而且由于血管周围环境的改善，血管扩张状态维持的时间比较持久，如同温水中的塑料管一样。

　　反观西医的扩血管药物，其作用比较着眼于刺激血管本身，而忽视了血管周围环境的改善，对血管的扩张几乎是“强拉硬拽”，失于自然、温和，显得非常冰冷和强硬，比如冠心病人常用的扩血管药物，硝酸酯类的药物、钙离子拮抗剂（其作用机理见相关链接）等。

　　丁书文教授中肯地说，应该承认，刺激血管本身使其扩张是扩血管非常重要的一个方面，但是如果我们能够注意到血管周围的环境，并注意改善血管周围的环境，那么对于冠心病人狭窄血管的扩血管效果就更加全面和完美了。

　　中医通过调理阴阳气血，达到调理机体整体内分泌环境、电解质环境及其他离子分子环境的目的。如同放在温水中的塑料管可以自然而然的扩开一样的道理。中医的扩血管方法考虑了改善人的整体环境，把人的整体环境变成了一盆温水，温暖了其中的血管。而西医的扩血管方法是通过药物直接刺激血管，让它硬生生的扩开。

　　冠状动脉是维持我们心脏工作的主要血管，这个血管狭窄了就会患上冠心病。因此在冠心病治疗中很关键和需要长期进行的一个治疗原则就是把冠状动脉扩开。冠心病人需要把血管扩开，西药、中药都可以扩血管，但机理有所不同，各有侧重。如果在临床中明白了这个道理，并将此道理用到治疗中，将西药中药有机地结合起来，治疗效果是最好的。　强调对抗与强调调理

　　现代西医的高度发达和垄断统治地位总是让丁书文教授思索，很多患者为什么愿意吃西药呢？他也询问过不少患者，他们说，因为西药刺激强，见效快，西药吃进去很快血管就扩开了，而中药作用就比较慢，作用时间比较长。

　　丁书文教授说，中药和西药作用机理不一样，有效成分不一样。西药治疗的作用点比较明确集中，药物作用靶点比较明确。西药经过提纯和化学合成，有效成分比较浓缩，治疗原则基本都是对抗的。而中药一般是一些植物药和动物药，没有经过提纯，有效成分浓度相对低一些，也正因此中药相对安全，而且副作用相对较低，中药治疗作用靶点很广，中药治疗的目的在于调理，不是对抗，所以追求治本，针对人体内环境的调理，但也不是绝对的。

　　一个患者从症状上看他的血管狭窄了，西医可能采用对症治疗用扩血管的药物把血管扩开。但是这个患者为什么会出现血管狭窄呢？西医解决不了。中医却能用中医中药来调理，将其内环境改善了，把血管狭窄的病因消除了，这样就治本了

　　冠心病是终身疾病，需要长期的每天服用扩血管的药物。如果长期依靠扩血管的西药，容易产生耐药性，疗效会越来越不明显，副作用反而越来越明显。于是，很多冠心病患者愿意求助于中医中药治疗。

　　正因为中医讲究的是调理，因此属于个体化治疗。而目前西医的治疗模式则更趋于一种工厂化的治疗模式。丁教授举例说，比如西医出了很多治疗指南，像高血压治疗指南、冠心病治疗指南等等。有了这些指南。一方面是好事，这些指南使得临床的治疗规范了。然而这些指南的广泛应用，也在某种程度上限制了很多医生的思维。来了一个冠心病人就是心电图、超声心动图、化验、透视、CT、X光等检查，常规治疗就是扩血管药物，支架、搭桥等等。这些工厂化的模式让很多患者无法接受甚至非常反感。

　　丁教授从自身40多年的临床经验体会了中西医结合思维的益处。他认为自己现在在心内科疾病的治疗上能取得良好的疗效也正是得益于自己能够从中西医两方面思考和诊治疾病。他认为中医除了会望闻问切，也要懂得开化验、看检查结果。在运用中药方面，也是如此，一方面要依据传统的立法方药，另一方面要结合现代的药理研究。这样开出的方子更好使，更有效。

　　丁教授说，很多病人来找中医看病之前，不知看过多少西医，吃过多少西药了。了解西医西药也是中医大夫看病必须拥有的基本功。丁教授说，中医基本的理论永远不能丢，但是，我们后人如果能输入一些富有时代特点的新的内容，中医不是更加如虎添翼了吗。中医、西医都不应该有什么门户之见，不应该在谁高谁低上纠缠，甚至互相诋毁。中医西医都是治病救人的应用科学，相互尊重，共同发展，才能更好地发展，也能让百姓们收益更大。

专家简介

　　丁书文 山东中医药大学附属医院心病科主任医师，教授，博士生导师。国内知名中医心血管病专家，山东省名中医。享受国务院政府特殊津贴，国家药品监管局新药评审专家，山东省中医药学会常务理事，山东省中医药学会活血化瘀委员会主任委员，山东省慢性非传染性疾病防治专家委员会委员，山东省中药品种保护委员会委员。

　　从事医疗、教学、科研工作40余年，擅长心血管内科，对高血压病、冠心病、心律失常、高血脂症、高血粘症、动脉硬化、心肌病、病毒性心肌炎等有独到的治疗经验。率先提出心系疾病的热毒学说，发展了中医理论，开拓了心脏病新的治疗途径。积极研究老药新用，率先将传统抗疟中药青蒿、常山用于抗心律失常的治疗提高了临床疗效。开发中药新药“正心泰片”、“正心泰胶囊”、“参龙宁心胶囊”、“心速宁胶囊”4个品种，主持多项科研课题，主编专业著作4部，发表学术论文30余篇，培养硕士、博士研究生51名。　相关链接

　　硝酸酯类药物

　　硝酸酯类药物是稳定型心绞痛病人的常规一线用药。如长效硝酸甘油、硝酸异山梨酯(消心痛)等，心绞痛发作时可以舌下含服硝酸甘油或使用硝酸甘油气雾剂。

　　硝酸酯类药物的基本作用是直接松弛血管平滑肌。通过扩张静脉及外周动脉血管及冠状动脉，从而降低心肌氧耗量，增加侧支循环血流，还有降低血小板粘附等作用，从而改善心肌局部及整体做功。硝酸酯类药物的作用与用药的剂量有关，小剂量时外周静脉扩张，随着剂量的增加心外膜动脉及心肌内阻力血管扩张，心肌血流灌注量增加。

　　硝酸酯类药物持续使用可发生耐药性，有效性下降，不良反应主要为血管扩张所引起的头痛，可高达40%，从小剂量开始可以减少其发生。

　　钙离子拮抗剂

　　钙离子拮抗剂可扩张外周阻力血管及冠状动脉起直接扩张作用，能够降低心肌氧耗及增加冠脉血流，某些钙拮抗剂还能减慢心率。钙拮抗剂一般耐受好，增加病人耐力及缓解症状，可用于稳定型心绞痛的治疗。硝苯地平在不稳定型心绞痛病人的单独使用，可能增加非致死性心肌梗死的发生率。地尔硫及维拉帕米与硝酸盐类制剂合用，对治疗难以控制的心肌缺血病人具有协同作用。二氢吡啶类钙拮抗剂，例如硝苯地平在AMI中不能降低死亡率及再梗率，地尔硫及维拉帕米均未能证明可降低死亡率。因而，临床选择时应当根据不同临床情况选择。