桂枝汤证案六则

　　一、  太阳中风

　　许叔微治其乡人吴德甫，得伤寒，身热自汗，恶风，鼻出涕，关以上浮，关以下弱，此桂枝证也。……使服之，一啜而微汗解，翌日诸苦顿除。（录自《本事方》）

　　延按：本案先叙证，后述脉，再下诊断并处方，简明扼要。其具体脉证，见于《伤寒论》太阳上篇2、12、13各条。本证既有自汁，如何还须微汗始解呢？因中风证自汗是邪汗，虽汗而不透，出而不畅，证状并不因汗出而缓解，必待服桂枝汤后，荣卫调和，则诸证自除。

　　二、太阳中风

　　许叔微治里间张太医家一女子，病伤寒，发热，恶风，自汗，脉浮而弱。许曰：当服桂枝（当为桂枝汤），彼云：家有自合者，许令三啜之，而病不除，予询其药中用肉桂耳。许自制以桂枝汤，一啜而解。论曰：仲景论用桂枝者'盖取桂枝轻薄者耳，非肉桂之肉厚也。盖肉桂厚实，治五脏用之，取其镇重。桂枝清轻，治伤寒用之，取其发散。令人一例，是以无功。（录自《伤寒论类方汇参，桂枝汤案例》）

　　延按：本案既具桂枝汤典型证状，用本方何以不效？通过详询，始知方中主药桂枝，是代以肉桂，以致三啜而病不除，后改用桂枝，即一啜而解。案中说明桂枝与肉桂功能，值得注意。从这个案例看来，充分说明药物的作用各有其特性，在临床应用时是应该仔细考虑的。

　　三、表未解似里实

　　儒者吴君明，伤寒六日，谵语狂笑，头痛有汗，大便不通，小便自利。众议承气汤下之，士材诊其脉浮而大。因思仲景曰："伤寒不大便六七日，头痛有热，小便清者，知不在里，仍在表也。"方今仲冬，宜与桂技汤。众皆咋舌，以谵狂为阳盛，桂枝入口必毙矣。李曰：汗多神昏，故发谵妄，虽不大便，腹无所苦，和其荣卫，必自愈耳。遂违众用之。及夜而笑语皆止，明日大便自通……。（录自《古今医案按，李士材案》）

　　延按：本案引仲景语，见《伤寒论，太阳中篇》56条。此证用桂枝汤的着眼点，在于外证虽有谵语狂笑，大便不通的假实证，但无潮热腹满拒按脉实可攻的依据，而有头痛有汗，脉浮大的表证表脉可凭，故一用桂枝汤而谵语止，大便通，正所谓"外疏通，内畅遂也".辨证之精，足资启发。

　　四、误下表邪尚在

　　张隐庵治一少年，伤寒三四日，头痛发热，胸痛不可忍。病家曰：三日前因食面而致病。张曰：不然，面饭粮食，何日不食，盖因外感风寒，以致内停饮食，非因食面而为头痛发热也。故凡停食感寒，只宜解表，不可推食，如里气一松，外邪即陷入矣。且食停于内，在胸下胃脘间，按之而痛；今胸上痛不可按，此必误下而成结胸。病家云：昨延某师，告以食面，故用消食之药，以致胸中大痛。因诊其外证尚在，仍用桂枝汤加减，一服而愈。

　　按：从此案可以充分说明表证误下之害。但误下之后，表邪尚未全陷，还有外出之机的，即宜乘势使用汗法，使邪仍从汗解，否则错过时札，邪气内陷，待结胸、下利，痞证等变证出现之后，再行救误，那就更增麻烦。此案之治病用药，目光敏锐，当机立断，是非常重要的。（录自《伤寒沦译释》）

　　延按：凡外感风寒致内停饮食，在表邪未解，里证不急的情况，就应当先解表，表解而里自和，此伤寒通例。

　　五、太阳中风

　　头项强痛而恶寒，脉缓有汗，太阳中风，主以桂枝汤。

　　桂枝9克、白芍6克、灸草6克、生姜9克、大枣二枚、水五杯，煮二杯，第一杯服后，即食稀热粥，令微汗佳，有汗，二杯不必食粥，无汗仍然。（录自伤寒论译释。吴鞠通医案）

　　延按：风寒之邪，本相因而至，故不应截然划分，所以《伤寒论》太阳上篇12条有"啬啬恶寒，浙淅恶风"之语，本案不言恶风而言恶寒，当水此义。至桂枝汤本治有汗的中风证，其病是有汗出证的，此案后有"无汗仍然"句。揆其意，系指桂汤服后药力未达，未能絷絷微似汗出而言，并非本证无汗。案中既具备了桂技汤典型脉证，故用桂枝汤原方不增减，煮服亦悉遵仲景，可谓学古有获。

　　六、病常自汗出

　　一商人自汗证，达半年之久，延医服止涩收敛药如龙牡之类，约数十帖之多，毫无寸进，请中医王子政治疗，询知病者无发热恶风证状，汗出不温，精神觉得疲倦，脉象弱而不振，温剂收涩药已遍服无效。乃予桂枝汤，服五帖而愈。

　　按：桂枝汤调和荣卫，具发汗止汗之功，观此案可证。  （录自《伤寒论译释》）

　　延按：余在蓉曾治一病员魏某，系绵阳修理收音机工人，年廿余，体瘦弱，面色青白，四肢欠温，夏月犹著毛线衣，诊之，脉缓弱，稍动即易出汗，屡感冒，常服西药并打针无效，余处以桂枝汤合玉屏风散，服廿余剂治愈，即师此案意立法。