领导和群众的关系:医生在治疗中作用有多大？？？

　　医学不能随着知识的专门化越分越细；当今医疗已被药品和器械所主导；如果异常被诊断为疾病的话，大约能治愈的“异常”仅为1/3；过度医疗的根源在于医生眼里只有病没有人……

　　医学专科不能越分越细

　　凌  锋

　　对于“整体自洽治疗”的理念和方法，我已思考和摸索多年。随着近30年来医疗仪器和药物的进步，治病过程亦愈来愈依靠各种指标的检验结果，医学分科亦日益变专变细。这固然是医学的巨大进步，但同时亦带来一种倾向，就是医生面对的似乎只是专门的病，而不是作为整体的病。

　　当病人的病在专业分科上界定得准确无误、而治疗该病人的医生恰好是这一专业的专家时，治疗的准确性和效率可得到极大提高；但是如果病人的病症属于多个专业，或者在治疗某一种病的过程中产生了新的问题（变成另一种病）时，由于此时它远远偏离了初诊医生专业范围或成为必须由另一个专业才能处理的对象，主治医生就会手忙脚乱，病人亦有可能因此被耽误了。

　　我有一种强烈的感觉，如果说30年前，这种“整体把握”的理论和方法，可以随个别医生经验和医术的提高，作为智慧和医德的一部分被医生悟到的话，那么今天，这种经验性领悟方式已远远不能适应日新月异的医学知识进步了。

　　现代医学立足于生理学、解剖学和病理学等知识的专门化。近30年来专门知识的进步是一场伟大的革命，人类基因组计划的完成、RNA干扰被发现、泛素系统等越来越深入研究都是例子。从理论上讲，除了分子遗传性疾病和自身免疫性疾病（如癌症、2型糖尿病等）外，其他疾病都是可以治愈的。而事实远非如此！医学研究者非常努力地试图将专门的基础研究成果向临床医学转化，但大多以失败告终。

　　为什么早期的基础研究成果可以带来临床医学的革命，而随着研究的深入给临床医学带来的直接益处反而越来越少呢？我认为，一个重要原因是治病本身不能越分越细，即医疗本身是不可以顺应知识专门化而变成趋于无穷互相分离的细节和局部知识的。

　　现代医疗已被药械所主导

　　张大庆

　　其实，关于什么是病或许医生说了不算。谁说了算？是制药、医疗器械产业说了算。最近美国的一项研究显示，临床医生参加各种各样的继续教育，是医药公司支持的，于是出现了利益冲突问题，制药、医疗器械产业可以通过影响临床指南的制定来影响医疗保健服务。现在有些药物和医疗技术的更新，实际上在临床疗效上并没有显著差异，而是如同其他商品的更新换代一样，本质上没有太大的区别，只是款式变换了。有研究表明，控制高血压药当中一些便宜的与最贵的差别不大。现在的医疗产业化模式推动下的医疗服务有很大的问题。

　　从一方面来讲，这样的医药产业化推动了企业的发展，促进了GDP的增长，甚至有人把医药产业作为“绿色”GDP。医疗产业化和医疗消费主义似乎可以让人们获得更好的健康，或者是更好的保健、更好的养生。究竟是不是应该这样？是不是应该追求这种治疗上的时髦呢？是我们需要考虑的。我们可以看到，目前我国许多大城市的大医院的大楼都盖得很好，设备也很先进，甚至比美国都要先进。但是，我们一般民众的医疗保健服务状况又是什么样呢？普通民众的看病贵、看病难始终存在，这是值得我们思考的。

　　哲学应该对整个医疗改革思路产生影响。目前，我国医疗改革的哲学前提和假设基本是按照生物医学模式来设计的，这种假设是随着技术的发展而得出的。许多疾病能早期诊断，并能得到很好的控制，减少疾病，人们就会更健康，这样医疗保健服务可以广泛地覆盖。其实，这种假设忽视了事情的另一方面，即随着人们寿命的延长，那些与长寿和衰老相伴随的更为复杂的慢性病将会更多。

　　美国著名医学史家罗森伯格说，最后美国社会的崩溃可能就是因为医疗保险负担不起民众的健康消费。所以我国的医疗改革政策的设计必须注意这个问题，即如何做更多观念上的转变才能够真正推进医疗卫生事业，使医学真正能服务于人。

　　只有1/3的疾病被医生治愈

　　纪小龙

　　在实践过程中，因为病理科医生要和外科、内科打交道，所以对疾病的认识可能比临床医生更深入。疾病的定义在我的脑子里是这样的：疾病是人体结构和功能的异常。首先要建立正常的形态和功能标准，出现了异常变化就可以叫病。简单来说有4种临床情况：

　　1.病人总觉得不舒服，或者全身都处在一种无法安宁的状态，可是各种检查都正常，这是不是病？当然可以是病了。因为有大量病人的主观感觉，用现代手段不一定能够检测得出来。比如幽门螺杆菌的认识过程就证明了这一点，没有认识这种细菌以前病人胃不舒服就查不出原因。

　　医学到现在还是处于不发达状态。医学的对象是人体疾病，人类社会发展到现在还只是在周围徘徊，没有认识到人体大量的规律。所以说病人感觉到不舒服，检查都是正常的，但病是有的，只是我们现在的手段还不能检测出问题出在哪里。

　　2.病人自我感觉良好，可检查有问题，当然是有病了。

　　3.人体自我感觉良好，检查也没有问题，一般认为就没有病，其实也可以是有病了。这样的例子太多了。比如隐匿性癌。常规临床手段、影像学检查没有发现问题，但在显微镜下却发现癌细胞，这种比例可高出30%。

　　4.自己感觉不好，检查又有异常，这时候说有病很容易被接受。

　　明确了什么是病，只是走出第一步，下一步是治疗。目前医学的水平还很有限。有一些病不治自己可以好，大概占1/3；另外1/3是可以治好的病；还有1/3的病是现代医学用尽各种手段治也治不好的病。比如动脉粥样硬化是衰老所带来的病态，其斑块掉下来可以引起血管栓塞、血栓形成，给患者带来致命打击。但是，现代医学无法阻拦动脉硬化的发生、发展。

　　医生应以具体病人为支点

　　金观涛

　　科学越发达，我们医生治病的能力越强，过度干预的问题越突出。我认为，得病后医生应该治疗，但是一治病人就死，这就是过度干预。

　　现代医学一定要符合科学的规范。但是，病是个体的，因此医生必须要重视个体，而不能只看病不看人。如何既用普遍的知识又能重视个体？这个矛盾如何解决？这就要靠医生的医德。医生如果以病人的利益为第一，可以有效纠正过度治疗。

　　随着科学的进步、仪器的专业化，过度干预光强调以德治医是不行的。我们要把以德治医进行规范性的约束，我称之为系统医学的三诫。

　　一诫：医生不能因治疗导致病人死亡，这是过度干预，必须尽可能避免。二诫：系统医学一定要高度重视治疗常见病、多发病的规范性支持，医生必须尽可能用普遍性支持来治疗病人，即干预手段的“扩张”是正当的也是必需的。三诫：医生必须尽可能用一切信息手段了解病人和认识干预如何导致病人发生变化。也就是说医生在面对病人和治疗过程中，必须以认知该具体病人为支点，而不是以医学为支点。

　　医生要身兼两职，一个是科学家，另一个是通晓人文。他面临的是小宇宙，面对的是一个一个人，任何一个人都不能被代替。所以我认为，医学是以救病人为根本原则的，而不是治病。系统医学更符合科学的精神。

　　背景链接

　　中国神经科学研究所（China-INI）第三届医学与哲学研讨会及《现代医学的困惑》新书推荐会，近日在首都医科大学宣武医院举行，神经外科、精神科、病理科、中医、哲学人文等方面的专家围绕“什么是疾病”进行了深入探讨。