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重用白术治疗肝硬化腹水1则 +胡建华重用泽泻化痰祛饮平眩晕 +刘渡舟教授应用小半夏加茯苓汤经验  

重用白术治疗肝硬化腹水1则 

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　　某某，男，45岁，1995年2月初诊。腹胀如鼓，青筋显露，腹围102cm，面黄而晦黯，面目浮肿，四肢呈深度凹陷性水肿，咳嗽气短，大便后滴血，每次约30ml，纳呆，神疲，语音低微，行动迟缓，口渴引饮，小便短少，每次30～50ml，舌红、苔黄，脉沉细缓无力。B超检查示：肝硬化腹水。胸部X线摄片示：胸积液。肝功能：ALT 416.75nmol·s-1/L，A/G 0.5∶1，TBIL 25μmol/L，乙肝两对半为小三阳。曾用大黄、黄芩、甘遂、芫花、大戟等药攻治，疗效不佳。诊为臌胀，证属脾虚不运，水湿泛滥。治宜健脾益气利水。方用陈夏六君子汤加减。处方：陈皮6g，法半夏12g，党参、黄芪各30g，白术60g，茯苓15g，甘草3g，大腹皮20g，厚朴、当归各10g，每日1剂，水煎服。

　　二诊：服药3剂，便血止，口渴减，病有转机，仍用上方白术加至90g。连续服药1个月后，患者突然出现腹泻水样便，每日10余次，泻后肿消，精神好转，胃纳增加，泻下10余次后不药自止。坚持服上方，每隔1周左右即腹泻10余次，亦不治自止，每泻完1次则见浮肿、腹胀症见消，肿不再增，精神胃纳好转，如此腹泻至肿消，腹水消尽而自行停止。守上方加减治疗半年而愈。复查肝功能：ALT 416.75nmol·s-1/L，A/G 1∶1，TBIL 11μmol/L，HBsAg阳性，腹围缩小至89cm，随访1年未见复发，并能上班工作。

　　按：治疗肝硬化腹水，中医和西医大多从利小便入手，使腹水消退，很少提及从利大便，使腹水消退的。本例病人全身浮肿，口渴引饮，舌红、苔黄，看似实证、热证，但用甘遂、芫花、大戟等逐水，非但不效，且病情日益加重，病人神疲，语音低微，乏力气短，脉沉细缓无力，均为脾虚之候。笔者以大剂量党参、白术、黄芪之品，服药3剂，大便后不再滴血，说明通过补气而摄血，药已中的，病有转机。故复诊白术量用至90g，意为塞因塞用。经服药至1个月，腹水从大便中逐去。近贤顾丕荣指出：“通过临床实践，重用白术，取效更捷。因白术具有健脾、利水、消肿之功。近代药理研究，证实白术具有增加白蛋白，纠正白蛋白与球蛋白比例，并有显著持久的利尿作用，又能促进钠的排出。纵观白术的药理作用，符合现代医学对肝硬化腹水的治疗原则。……可见，白术补中寓利，堪为治疗肝硬化腹水的要药。惟其用量要重，轻证要用30g以上，重证需用60g左右”〔1〕。总结前辈及本人治疗晚期肝硬化腹水的经验，重用参芪，特别是重用白术是一个有效的途径。通过健脾益气，使腹水从大便而去。

胡建华重用泽泻化痰祛饮平眩晕   

眩晕一症，多缘于内伤，究其病因，历代医家论述颇多，《内经》有“诸风掉眩，皆属于肝”、“上气不足”及“髓海不足”诸论，《金匮》多以水饮立论，河间主张以风火论治，丹溪倡痰，有“无痰不作眩”之说，景岳主虚，提出“无虚不作眩”之论。归纳起来，不外风、火、痰、虚四因，不离虚证、实证二端。

临证所见之眩晕，每每症情繁杂，病因多端，病种各异，然胡师强调抓住眩晕之“天旋地转”临床特征，侧重于从痰论治，多获良效。胡师认为眩晕非头晕也，头晕之证虚多实少，而眩晕之病则多呈本虚标实之候，尤其发作之时，标实征象更为突出，此乃痰饮作祟。脑为元神之府，只需清阳之气以熏养，不容浊阴之邪以冒犯。因其居于人之高位，巅顶之上唯风可到，痰饮作为浊阴之邪，必借风力始可上犯，故痰饮随肝风而升，蒙蔽清阳，必作眩晕。

治疗本病，首先应当分清缓急，斟酌标本，急则治标，标解治本，亦可标本同治。一般在急性发作期，天旋地转明显，必须以治标为主，立足于化痰祛饮，随证权宜，佐以平肝熄风，和胃降逆等法治之；当眩晕减轻或兼有虚象时，则须标本同治，予益肾平肝，健脾化痰之法治之；而眩晕缓解以后，不论有无虚象，都应考虑治本为主，具体可根据病人之体质和症状，辨清其痰起之源及风动之由而分别选用补气健脾、益肾养肝、滋阴补血等治之。

胡师认为，化痰祛饮平眩晕能否收效之关键在于重用泽泻，此乃取《金匮》泽泻汤治支饮冒眩之意，仲景曰：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”此处“冒眩”为昏冒旋眩之意，即指真性眩晕。“泽泻汤”以渗湿利水之泽泻为主药，配与健脾制水之白术，旨在祛除水湿，使痰饮无由以生，则眩晕无由以作矣。泽泻用量以30g左右为宜，而白术一般用12g即可。此外，半夏、竹茹、南星有较好的化痰降浊作用，故常被胡师选用，其中半夏、南星二味生用优于制用，除化痰之外，还可镇静止眩；平肝熄风常用天麻、钩藤、炙僵蚕等。如病情日久，恐其入络，亦可加用丹参等活血化瘀之品，一则祛瘀以便通络，二则活血以助利水，一举两得。至于健脾益肾，则可用参、芪、六味之类。

典型病例

例一、董××，男，52岁。初诊：1987年12月25日。

发作性眩晕已逾五载，平时头晕，两耳蝉鸣，发作时景物旋转，闭目不睁，张目或移动头位，则眩晕更甚，站立不稳，伴恶心呕吐，曾在外院五官科检查，诊断为美尼尔综合征。近日眩晕又作，惶惶然似酒醉之态，泛泛作呕，进食欲吐，面色苍白，精神疲惫，腰酸耳鸣。血压正常，水平性眼球震颤阳性，舌胖，苔根腻，脉弦细。肾精素亏，肝阳易亢，脾胃虚弱，痰饮内留，肝阳化风，挟痰上扰，蒙蔽清窍，法当标本兼顾，拟平肝熄风，化痰祛饮，兼补脾胃。处方：明天麻9g，嫩钩藤15g，炒白术12g，泽泻30g，云茯苓15g，生半夏9g，石菖蒲9g，姜竹茹9g，炒枳壳9g，珍珠母（先煎）30g，枸杞子12g，桑寄生15g。7剂。

二诊（1987年12月31日）：眩晕基本消失，耳鸣亦减，饮食正常，精神渐振，面色较华，夜寐多梦，苔薄腻，脉弦细，予益气健脾，补肾安神。处方：炙黄芪12g，潞党参12g，云茯神15g，珍珠母（先煎）30g，石菖蒲9g，紫丹参15g，炒枣仁9g。14剂。

三诊（1988年1月14日）：经上方调治，眩晕、耳鸣、恶心等症均除，寝食亦佳，已恢复全天工作，再予原方入五味子6g，调理二周巩固疗效。

例二、童××，男，76岁，初诊：1996年10月8日。

头晕目眩反复不愈多年，起始较轻，偶觉头重脚轻，头晕脑空，经常失眠，一度血压偏高。近2月来眩晕加剧，头部难以转动，视物旋转，甚则恶心，夜寐不安，关节酸痛，血压正常，舌苔薄腻，脉弦细。TCD检查提示：颅内动脉血管硬化，供血不足。证属肝阳亢盛，痰饮上泛，血脉不和，心神失养，治拟平肝熄风，化痰祛饮，活血通络，养心安神。处方：明天麻9g，嫩钩藤15g，炙僵蚕9g，福泽泻30g，炒白术12g，白蒺藜12g，杞菊花各12g，紫丹参15g，炙甘草9g，淮小麦30g，大红枣9g，生南星15g。14剂。

复诊（1996年12月31日）：服上方未满二周，头晕目眩便逐步消失，恶心亦止。失眠减轻，腰背酸痛，舌苔薄白腻，脉弦。予调补肝肾，养心安神。处方：山萸肉12g，枸杞子15g，旱莲草15g，女贞子15g，桑寄生12g，厚杜仲12g，炙甘草9g，淮小麦30g，大红枣9g，炒枣仁5g，夜交藤15g，生南星15g。14剂。

再诊（1997年3月25日）：经上方治疗腰痛缓解，夜寐尚安，眩晕消失数日未发。改予杞菊地黄丸及归脾丸等成药调治，以防复发。

结语

胡建华老师系上海中医药大学教授，龙华医院内科主任医师、上海市名中医，早年师承丁济万、程门雪、黄文东诸老，尽得其心传，擅长医治脾胃病及神经精神系统疾病，经过近半个世纪的医疗实践，形成了其独特的辨证规律与处方用药特色。

胡师认为临床所见之真性眩晕，以肝风内动，痰饮上泛为多，而痰饮浊邪为其主要症结。应用泽泻汤加味治疗眩晕，关键在于必须认清其临床特征“天旋地转”，即周围景物和自身旋转，如能抓住这一点，不论有无耳鸣，从痰饮论治，兼予熄风，验诸临床，多获良效。

眩晕乃本虚标实之症，处方立法须权衡轻重缓急，标急于本，则先治标，标本同现，当予兼顾，标解之后，自当治本，但具体遣药，应人而宜，不必拘泥。

随着社会进步和经济发展，人们生活节奏不断加快，近年来眩晕病人越来越多，眩晕已成为临床十分常见的主诉之一，其中美尼尔综合征和脑供血不足是造成眩晕的主要疾病。现代药理研究证实泽泻有较好的利尿、降脂、降压及改善血供等作用，而临床常见的前庭神经功能障碍性眩晕可能与内耳迷路水肿、内淋巴压力过高、脑循环障碍、内耳或颈内动脉供血不足等有关。由此可见，重用泽泻治疗眩晕是有科学依据的。

上海中医药大学附属龙华医院(上海,200032) 龚雨萍  
 
刘渡舟教授应用小半夏加茯苓汤经验 
舒友廉 　　首钢医院中医科 　　
　　小半夏加茯苓汤源于《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》。笔者有机会随我国著名经方专家、北京中医药大学刘渡舟教授侍诊多年，见刘老以小半夏加茯苓汤原方治疗多种疾患而获出奇之效，使我们对小半夏加茯苓汤本身及仲景关于痰饮水气的理论都有了更深刻的认识。 
　　1 小半夏加茯苓汤治疗胃脘部疾患 
　　病例：刘某，女，42岁。1995年1月23日初诊：1年来不明原因而见恶心、嗳气、心下痞闷、纳食不馨，曾服用舒肝和胃丸等中成药，药后稍缓。其后病情如故，伴口苦咽干，胸闷心悸头晕，月经2～3月一行，月水量少色暗，呈酱油色，观舌淡苔白腻，脉沉弦，辨属水饮停于胃脘之证。治当行水散痞，引水下行：茯苓30g，半夏18g，生姜16片，7剂。二诊：述服药后第2天，恶心、嗳气、心下痞闷均明显好转，胸隔间有豁然开朗之感，头晕心悸若失，值月经来潮，月水颜色转红，量亦增多，苔腻已减，治疗有效继宗上法：茯苓30g，半夏18g，生姜16片，泽泻15g，白术6g，7剂。三诊：脘痞、嗳气、恶心、心悸头晕均好转若失，要求巩固疗效。茯苓30g，半夏14g，天麻10g，猪苓20g，泽泻16g，白术10g，桂枝10g，7剂。 
　　按：针对这一病例，刘老分析到，根据病人的症状，最先想到的是肝气不舒，肝气犯胃之证，因为有口苦、咽干、目眩的少阳主证，又有心下痞闷，纳食不馨、嗳气等肝气犯胃的症状，但仔细分析，舒肝理气和胃的中成药不在少数，病人一定服过，详问果然多次服过舒肝和胃丸等中成药，服后稍有好转，但其后病情如故，若是木郁克土之证，症状定会明显减轻，可患者至今未愈，考虑其中该有其他缘由，脾胃主运化受盛，运化不及时，痰浊水饮最易生成，基于此再问诊，病人述胃脘部总有水汪汪、凉凉的感觉，自觉胸腹之间气不通畅，胸隔部似有物阻隔其间，平日口干不欲饮水，与小半夏加茯苓汤证“卒呕吐，心下痞，膈间有水眩悸”的描述十分相象，观舌淡苔白腻、脉沉弦，经云沉潜水蓄是也，沉脉主水饮，弦亦为阴脉，这样辨证便从肝胃不和之证转为水饮停于胃院之证，那又如何解释肝气不畅的少阳证及月经量少的血瘀证呢？水饮阻隔于心下膈间，势必影响肝气的运行，服用和胃理气中药后，肝气稍有顺畅，但水饮未去，肝气复又阻滞如初，所以见病情稍有好转复又如故。肝气不畅，由气及血，又可见血分不畅，月经量少色暗，这样便有水饮停于心下胃脘为本，肝气不畅为标，治病先治本，饮去则胃脘部诸证好转，气畅则嗳气痞闷口苦咽干若失，血行则月水量多色红。 
　　2 小半夏加茯苓汤治疗心悸眩晕等非胃脘疾病 
　　小半夏加茯苓汤为水饮停于胃脘而设，胃脘不适应当存在，但呕吐悸眩痞5个主证中，悸和眩均不是胃脘症状，如果患者以心悸眩晕为主证来就诊，能否想到用小半夏加茯苓汤呢？ 
　　病例：袁某，男，37岁。患高血压病，头目眩晕，呕吐时发，心悸，脘部作痞，脉弦滑，舌苔白滑。辨证：呕吐悸眩痞俱见，此乃膈间水饮也。处方：半夏15g，茯苓30g，生姜15g。服6剂痊愈。 
　　按：见头晕、高血压便多以肝阳上亢辨证，取用平肝潜阳为常法，对胃脘之呕吐频频泛恶，或忽略不见，或将头晕和胃脘不适分割开来分而治之，如果不对水气停滞对身体或上或下的影响了若指掌，则很难独取小半夏加茯苓汤来治疗。该病例有力地证明了，以小半夏加茯苓汤独治水饮，不用天麻、钩藤等所谓降压之品，血压也能下降，显示了中医辨证论治的魅力。水饮停滞，对全身之影响不居一处，仅从上焦而言，水饮上逆于肺，轻者可见短气，重则暴发喘满，水停心下，上凌于心则发心悸，蔽冒清阳则有目眩，比如仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中苓桂术甘汤有胸胁支满目眩之见症，五苓散有吐涎沫而癫眩之见症，刘老常用水气病多方治疗或上或下多种疑难杂症而收奇效，在于刘老深刻体会到了水饮对全身上下的影响。仲景在《伤寒论》、《金匮要略》二书中有短气喘满悸眩等症的描述，但刘老临证从不拘泥于此，如目为清窍，水饮蔽冒可见目眩，但耳鼻亦为在上之清窍，浊阴在上，清窍不利可致目眩，有时亦可见到耳鸣耳塞嗅觉不灵，诸多临床见症也证实了这一点。 
　　3 刘老使用小半夏加茯苓汤的用药特点 
　　半夏、生姜温化寒凝，行水散饮，降逆止呕；茯苓健脾益气，渗利水湿，导水下行，降浊升清。刘老用小半夏加茯苓汤一般半夏、生姜剂量均应在15g以上，茯苓用30g，量少则难以取效。刘老在治疗过程中非常强调生姜的作用，总是反复叮嘱病人一定要加足量，每片以5分钱币大小厚薄为宜。其后在自己的临床实践中，我对此才深有体会，如某病人服前两剂药后病情大减，第3剂因家人代其煮药未放生姜而自觉药力不在胃脘部停留却向下行至腹部，生姜不放或量少不足，根本不能使药力停留在胃脘部去水饮，足见生姜作用之重要。 
　　另外值得一提的是，刘老用小半夏加茯苓汤时还常配合仲景其他治疗痰饮水气的方剂，从第一个病例中我们可以看到，二诊加泽泻汤以除在上之水，三诊又以五苓散利小水，给水邪以出路。这样由上及下，水邪清除彻底，不留后患，病愈而可收全功。