复方甘草片吃10粒:刘沈林教授医案六则

                                 商洪涛 刘沈林

    刘沈林教授秉承孟河余韵，饱读明清医案，精研《普济方》要旨，师从著名中医学家张泽生、徐景藩，第四批全国名老中医专家师承指导老师。对消化系统疾病的辨证论治造诣颇深。认为消化系统疾病的治疗必须以辨证论治为基础，结合脾胃理论以及现代医学的先进诊疗技术，运用健脾和胃、疏肝理气、养阴生津、温运中阳、化瘀散结、寒温并用等多种方法综合治疗，方能取得良效。笔者作为刘教授的博士研究生及学术继承人，侍诊多年，辄录医案数则以飨读者。

    便秘

    案一  

    曹某，女，66岁，2004年12月7日初诊。患者大便秘结难解，脘腹痞胀，舌苔白腻质淡，脉细。证属脾胃气机不和，腑行不畅。

    木香10g  砂仁3g （后）陈皮6g  法半夏10g   云茯苓12g    川朴10g  火麻仁15g  郁李仁15g  瓜篓仁15g   槟榔15g   白芍10g    枳实10g    7剂

    案二  

    张某，男，35岁。2004年12月7日初诊。大便秘结二年未缓解，脘腹痞胀，苔薄白质红，细裂，脉细弦。治当润肠通腑。

    大生地15g   玄参15g  白芍10   全当归10g    桃仁10g   枳实10g  槟榔15g    火麻仁15g   郁李仁15g    厚朴10g   台乌药10g  川牛膝10g   7剂

    案三  

    陈某，男，51岁，经胃肠镜检查患糜烂性胃炎，结肠炎。胃脘部痞胀，食欲不振，大便秘结，小腹或有隐痛，苔薄白质淡红，脉细弦，中虚气滞，腑气不畅。治拟健脾理气，润肠通腑。

    白芍10  全当归10g      火麻仁15g   郁李仁15g  法半夏10g  槟榔15g 川朴10g   青陈皮5g（各）    木香10g    太子参15g   淮山药15g   决明子15g    14剂 

    案四  

    赵某，女，50 岁，2005年10曰17日初诊，结肠癌术后半年余，化疗6次，白细胞下降，谷丙、谷草转氨酶偏高。大便干结如羊粪，数日一行。伴胸胁胀满，嗳气少食，倦怠乏力，口干，舌质淡红，中裂。苔根微腻，脉细。术后正虚，脾虚肝郁。治拟调肝运脾，养阴和胃。佐以化湿解毒。

    全当归10g    白芍10g    太子参15g   炒白术10g      淮山药15g   炒木瓜15g   麦冬15g   木香6g     砂仁（后）3g    瓜蒌仁15g   白花蛇舌草30 g      五味子5g 川连3g   干姜3g 败酱草15g   炒谷麦芽各15g    水煎服   7剂

    二诊药后大便通畅，诸証好转，口干，舌质淡红，苔根腻，仍宗原法调治。原方去川连、干姜、白花蛇舌草。加佩兰10g   芦根30g     车前草15g  水煎服  7剂

    三诊大便日行一次 ， 成形，偶有偏结不畅，口干，舌尖红，苔根腻，原法再入。

    全当归10g    白芍10g    太子参15g   炒白术10g      淮山药15g   炒木瓜15g   麦冬15g   木香6g      瓜蒌仁15g   白花蛇舌草30 g  炒谷麦芽各15g    南沙参15g   芦根3og 石见穿15g    炙甘草5g   水煎服   7剂

    按：便秘虽属大肠传导功能失常，但与脏腑气血关系密切，发病原因多变。《景岳全书》云：“大便秘结一症，在古方书有虚秘、风秘、气秘、热秘、寒秘、湿秘等说，而东垣又有热燥、风燥、阳结、阴结之说。”《谢映庐医案》在《便闭》中也说：“治大便不通，仅用大黄、巴豆之药下之，奚难之有？但攻法颇多，古人有通气之法，有逐血之法，有舒风润燥之法，有流行肺气之法，气虚多汗，则有补中益气之法；阴气凝结，则有开冰解冻之法，且有导法，熨法；无往而非通也，岂仅大黄、巴霜已哉。”可见，便秘一症，病机复杂，临床经常有顽固难愈者，须仔细辩证，对证用药，方能取效。导师认为，便秘一症，病位在肠，涉及脾胃，肝肾多脏，性质可分寒热虚实，风痰燥湿多端，与气血津液关系密切，治法有通因通用，塞因塞用。具体运用则须灵活辩证，不可拘泥一法。

    案一、案二 、案三患者都有便秘、脘腹痞胀之症状，但苔脉尚有细微差别，案三还有食欲不振，小腹或有隐痛的症状，所以具体辨证亦有差别，案一以香砂六君丸合麻仁丸加减以调理脾胃，润肠通腑。案二以增液汤合麻仁丸加减以养阴润肠通腑。案三以归芍六君汤合麻仁丸加减以柔肝健脾理气，润肠通腑。此三案可体现导师辨证之细致入微，用药之灵活贴切。

    案四患者便结如羊矢，数日一行，从症状、苔脉看，夹杂有湿热、阴伤津枯无疑。若从寻常思路则可能以养阴化湿通腑入手，导师却独具法眼，另辟蹊径。盖患者系中老年女性，癌症术后，又经化疗，肝气郁结，正气受戕，而有胸胁胀满，倦怠乏力，嗳气食少等肝郁脾虚的表现。戴元礼云：“郁者，当升者不升，当降者不降，当传化者不得传化，此为传化失常，六郁之病也。”故肝气郁结，横逆侮土，升降逆乱。运传失常，糟粕不 能顺降而滞于肠道。加之手术创伤，化疗药物刺激，脾胃更伤，土虚木贼，渐成便秘。是以调肝运脾为主，佐以养阴和胃，化湿解毒。方用归芍六君加减，柔肝健脾，伍用川连、干姜，暗合理中丸、泻心汤之意，苦降辛开，使脾升胃降，木气调达，则糟粕顺降，大便畅通也。纵观全方无一味硝黄之流，而数月壅滞之舟，竞顺流而下，读来真有“轻舟已过万重山”之快意，此等圆机活法，非炉火纯青者不能也。

    呃逆

    案一  

    陈某，女，52岁，于2004年9月14日初诊。胃脘痞塞如堵，呃逆频作，半年余未能缓解。口干作苦，夜寐不宁，苔薄淡黄，舌面中裂，脉细。胃镜示：胃底部1cm×1cm溃疡。治拟降逆和胃，理气畅中。

    旋复花（包）10g   代赭石15g    橘皮6g    炒竹茹10g   北沙参15g    麦冬15g 白芍10g     丁香5g   柿蒂10g    木香6g     砂仁3g（包）   炒谷麦芽(各)15g  水煎服  7剂 

    二诊顽固性呃逆已缓解，近日吃牛肉后，胃脘痞胀，苔薄白，脉细弦，治拟理气畅中。上方去柿蒂，旋复花，代赭石。加苏梗10g  乌梅6g  焦楂曲（各）15g     调理半月而愈。

    案二  

    黄某，男，54岁，于2004年11月30日初诊。胃癌术后半年余，经6次化疗，一般情况尚好。唯呃逆频作，胃脘痞堵，苔薄质淡，脉细。治拟建中和胃，降逆调中。

      旋复花12g（包）代赭石15g  丁香5g   柿蒂10g   炙黄芪15g 桂枝10g   白芍15g 全当归10g  苏梗10g   淡吴萸3g  淮山药15g   石见穿15g  炙内金10g  白花蛇舌草20g 炙甘草5g 红枣15g    14剂

    二诊呃逆次数减少，胃脘疼痛，苔薄白，脉细。上方加高良姜5g  制香附10g  14剂

    三诊胃已不痛，呃逆仍作，此胃气虚弱，气机上逆。

    旋复花12g（包）代赭石15g  丁香5g   柿蒂10g  炒竹茹10g   化橘红10g 白芍10g 全当归10g  桂枝5g  白花蛇舌草30g 法半夏10g 枳壳10g石见穿15g   沉香3g（后） 炙甘草5g   14剂

    四诊呃逆已止，食欲尚好，苔薄白，脉细。上方加鸡内金10g  红枣15g  7剂

    按：呃逆，是指因气逆动膈，致喉间呃呃有声，声短而频，不能自控的病证。古称“哕”，又称“哕逆”，至明代以后称“呃逆”，俗称“打嗝”。西医学中的单纯性膈肌痉挛即属呃逆范畴。其他疾病如胃肠神经官能症、胃炎、胃扩张、肝硬化晚期、脑血管病、尿毒症，以及胃、食管手术后或其他原因引起的膈肌痉挛，属呃逆范畴，。呃逆的病因较为复杂，其病机主要由于胃气上逆动膈。非器质性的呃逆经治可愈，因其他脏器疾病而引起的呃逆难以治愈。若偶然发作，大多轻微，不治自愈：但兼见于其他疾病，发作不止者，常难以自愈，给患者带来极大的痛苦。呃逆多由其他疾病引发，病情轻重与原发病轻重、患者体质有很大关系。文献中有术后呃逆、中风呃逆、脑血管病呃逆等名称，严重者称顽固性呃逆，而对于什么是顽固性呃逆没有明确定义。另外，顽固性呃逆的发病机制目前还不十分清楚，缺乏大规模、专门的实验研究，对于治疗呃逆的不同方法也缺少系统的比较。

    导师认为，呃逆病位在膈，主要病机是胃气上逆动膈.多涉及脾胃肝脏器功能失调因脾失运化，易停湿化痰，胃失通降，易气壅上逆；肝失疏泄，易气机郁滞，故易形成呃逆.临床可见寒热虚实等多种証型，而且呃逆并非单独发生，常见之于中医多种病证之中，所以说论治呃逆还必须针对其他病证的病机，配合相应方药才能奏效。

    案一  

    患者基础病有胃溃疡，但为呃逆所苦，半年不愈.四诊合参，患者系肝气郁结，横逆犯胃.致胃失和降，而生痞满，呃逆.但同时患者还存在胃阴不足，夹有虚热的病机.故治疗取益胃汤，丁香柿蒂竹茹汤，旋复代赭汤之意，组合用方，共奏养阴清热，降逆和胃之功. 旋复代赭汤源自《伤寒论》，是仲景为治疗误治后心下痞硬，噫气不除”而设.其中旋复花 苦，辛，咸，微温.归肺，脾，胃，大肠经.主消痰行水，降气止呕.是治疗呕逆上气的一味引药下行”之品.药谚有“诸花皆升，旋复独降”.之说.代赭石味苦甘，性微寒.归肝心经，主平肝潜阳，重镇降逆，凉血止血.《本草新编》云:“代赭石，虽能旋转逆气，然非旋复花助之，亦不能成功，二味并用为佳”.张锡纯在《医学衷中参西录》中论胃气不降治法时，特别推崇代赭石，认为“阳明胃气以息息下行为顺，治胃气不降，非重用代赭石不能奏效也”.导师在治疗顽固性呃逆时一般都在辩证的基础上加用这两味药，取得了满意的疗效.丁香柿蒂竹茹汤乃丁香柿蒂加竹茹，橘皮而成，主治气郁有痰的呃逆.沙参、麦冬生津养胃，白芍柔肝敛肝，木香健脾理气，砂仁和胃行气，谷麦芽疏肝理气.诸药合用，共奏养阴清热，降逆和胃之功.该案也体现了导师组合用方治疗顽症的学术风格.

    案二  

    患者基础病是胃癌术后，呃逆难愈。四诊合参，证属中阳不振，升降失常。故以黄芪建中汤合旋复代赭汤、丁香柿蒂汤意加减，意图建中和胃，降逆调中。

    上述两案均以呃逆为主要表现，都存在气机升降失调的病机，但一有阴虚夹热，一有中阳不振，故组方同中有异，因辨证准确而殊途同归，皆能应手而愈，足堪启迪后学。