北京协和医院消化科:叙述现代口服避孕药除避孕外的妇科临床应用

                                             王爱红

    中图分类号：R979.2+1  文献标识码：A  文章编号：1815-1248(2010)06-0018-02

    现代避孕药除了避孕效果几乎100%以外，已确知能防治某些妇科疾病，减少一些癌症发生的高危情况，缓解和改善某些症状，以及提高妇女生活质量，极大地有利于妇女的生殖健康。内源性雌激素、孕激素是妇女卵巢分泌的，避孕药也是雌激素、孕激素组成，不同的是由人工合成的。人工合成的激素是经过结构的某些改造和一切新的衍生物，使雌激素活性更强、剂量更小；孕激素活性增加、降低其雄激素活性。所谓现代口服避孕药就是雌激素剂量比原来更小，孕激素从第1代的具有较多雄激素作用，改进到第3代的雄激素作用小，与受価的亲和力更强。由于避孕药是在健康的生育期妇女中应用，半个多世纪以来，进行了大量的实验室、临床和流行病学的研究，是世界上研究最广泛、最深入的药之一，得到许多共识，其在避孕同时，还有治疗和预防妇科病和提高生活质量的额外效益。

1   治疗妇科疾病 

1.1   功能失调性子宫出血  现代避孕药配方中的雌激素能维持内膜生长，增加内膜厚度，防止突破性出血，抵制垂体FSH分泌；孕激素能转变（保护）子宫内膜使内膜腺体分泌，间质蜕膜样萎缩，抵制LH分泌。对青春期功能失调子宫出血可以用复方避孕药止血。

1.1.1   子宫内膜修复法  目的是使子宫内膜修复。给予足量雌激素，使子宫内膜处于同步增殖生长，螺旋小动脉关闭。适用于血红蛋白低于80g/L，或全身情况差，不适合用黄体酮撤退止血的患者。例如，去氧孕烯炔雌醇片3片/d，用3d以后，减量为2片/d，再用3d以后，减量为1片/d，共维护21d，停药后来下一次月经。该法止血效果快，一般在第1d服药以后4～6h止血。但是必须告诉患者不要在止血以后就停药，否则会因为血药浓度的突然下降，激素撤退引起再次出血。服药期同时每天服用维生素B6、维生素C，不宜服用抗生素（干扰激素的肠肝循环）。如果不用去氧孕烯炔雌醇片，可以服用孕二烯酮炔雌醇片(每片含孕二烯酮75ug，炔雌醇30μg)；或者复方左旋18甲基炔诺酮(每片含左旋18甲基炔诺酮0.15mg，炔雌醇30μg)；复方左炔诺孕酮（21+7）以及屈螺酮炔雌醇片(即将上市，每片含屈螺酮3mg，炔雌醇30μg)。

1.1.2   子宫内膜萎缩法  炔诺酮现国内有两种剂型：①炔诺酮0.625mg（妇康片）；②炔诺酮3mg（天津探亲药片）。急性大出血时可采用炔诺酮3mg/次或0.625mg×5或6片/次，每4～6h1次，48～72h控制出血；以后改为1次/8h；2～3d后改为1次/12h；再2～3d后改为1次/d，此是维持量，同时加用炔雌醇20～35μg/d，即：炔诺酮3mg/d加炔雌醇20～35μg/d连用20d，（维持量）停药后撤药性出血，来下次月经。

1.2   治疗月经紊乱，调整周期  月经周期紊乱、经期延长和经量增多，在排除器质性病变以后，用复方避孕药控制月经周期，一般可用3～6个星期。用避孕药以后，撤退性出血在停药后2～3d，周期非常规律，经期天数减少，经血量减少，从而减少缺铁性贫血。

1.3   子宫内膜异位症  避孕药治疗子宫内膜异位症的目的是抵制H-P-O轴，抵制卵巢排卵，降低雌激素水平，使异位的子宫内膜萎缩，坏死吸收。服用复方避孕药应周期性服用，每月有1次撤退性出血，可缓解疼痛，阻止疾病发展，同时避孕。此法用于有小孩或者不愿生育者。停药后可恢复排卵及生育。美国妇产科学者建议：子宫内膜异位症术后可长期周期性使用口服避孕药，但最好每年作常规体检1次。

1.4   子宫腺肌病  复方避孕药抵制排卵、降低雌激素水平，使雌二醇维持在早卵泡期水平，在子宫肌层内的异位内膜病灶不同程度萎缩，功能下降，PG下降。用药期间保持“月经”，解除痛经症状，防止病灶发展。如果不要求生育，可以长期使用。长期应用应对患者进行观察和随访：包括病灶、血胭、血凝、肝肾功能情况及停药后是否复发。

1.5   子宫内膜息肉  复方避孕药治疗子宫内膜息肉至少服用3～6个月。由于复方避孕药在服药周期的开始就加用了较大剂量的孕激素，故可以抵制过度增生的子宫内膜息肉。服用方法与避孕同。

1.6   多囊卵巢综合征  经临床确诊后用复方避孕药，如环丙孕酮炔雌醇片、去氧孕烯炔雌醇片、屈螺酮炔雌醇片等，其中首选丙孕酮炔雌醇片、屈螺酮炔雌醇片等，其中首选环丙孕酮炔雌醇片，因其含的孕激素醋酸环丙孕酮是17-羟孕酮的衍生物，具有很强的抗雄激素作用。现代避孕药治疗多囊卵巢综合征的机制：①抵制下丘脑-垂体-卵巢轴，卵巢体积缩小；防止子宫内膜增生过长，控制月经周期，使之有规律。②抵制雄激素产生，降低雄激素活性，升高血浆的SHBG，导致游离睾酮降低，脱氢表雄酮（DHT）下降，从而降低雄激素产生及循环中雄激素水平及活性，对抗外周高雄激素体征，痤疮、多毛得以改善。环丙孕酮炔雌醇片在皮肤改善方面效果明显。③保护子宫内膜，对抗单一雌激素对子宫内膜的作用。④停用避孕药后可排卵、或诱发排卵及为促进生育作好准备（如IVF-ET）。⑤控制体重，减轻体重对缓解和改善多囊卵巢综合征是有益的，屈螺酮炔雌醇片对控制体重有明显作用。服用方法：与避孕相同，改善痤疮需服用9～12个周期方能见效。

1.7   助孕技术前应用  避孕药中孕激素有强大的抵制垂体前叶的作用，IVF前短期使用避孕药：①可以增强促排卵的效果：避孕药停后的反跳，更有利于卵泡发育，对于卵巢反应不良的病例，可能增加妊娠率；②进一步治疗某些妇科疾病：如卵巢囊肿（滤泡囊肿、黄体囊肿）、子宫内膜异位症、子宫内膜息肉，诊刮后用药、多囊卵巢综合征。用避孕药还可减少某些并发症的发生，减少卵巢囊肿形成；③减少促排卵中卵巢过度刺激综合症（OHSS）。用法：与避孕相同，即：月经第1～5d开始服用，1片/d，连服21d。IVF前服用现代避孕药治疗后的妊娠是安全的。

1.8   高促性腺激素闭经（卵巢早衰）  治疗的目的是激素替代治疗，以缓解绝经期的症状、防治骨质疏松和泌尿生殖道萎缩。用药以前需常规妇科检查，做相关的检查，如肝肾功能、血尿常规，双侧乳腺超声波或钼靶X光摄影。用药应是比较长期的，治疗期间要定期随访。

2   预防妇女疾病 

2.1   女性生殖道癌症  现代避孕药中孕激素有强大的转化子宫内膜的作用。据报道，随着服用避孕药时间延长，子宫内膜癌的发生率逐渐降低，停药后这种保护可持续15年，避孕药服用5年可降低50%的卵巢癌发生率，停药后可起保护作用仍可持续10年。 一项报道：卵巢癌下降80%，子宫内膜癌可下降50%，直肠癌、结肠癌下降20%～50%，绒毛膜癌下降100%。缓解功能性卵巢囊肿。

2.2   预防盆腔炎  现代避孕药中的孕激素作用于宫颈管，形成粘液性塞，隔绝阴道与子宫腔，感染源不能自阴道进入宫腔。

2.3   减少异位妊娠  这是因避孕药抵制了排卵，所以从根本上避免了妊娠的发生。

2.4   保护生育功能  因服用避孕药可预防盆腔感染及治疗子宫内膜息肉，减少了子宫内膜癌等导致不孕的疾病，保护了生育功能。

2.5   围绝经期使用  绝经前服用避孕药具有双重效果：既避孕和调节月经，又是激素治疗，能有效地缓解围绝经期综合症的症状，如血管舒缩症状、神经精神症状及躯体症状、焦虑和认知障碍等。避孕药可以增加骨量，服用时间≥10年，表现出最大的保护作用，从而预防骨质疏松，其主要是避孕药中雌激素的效应；孕激素也可能有益。体重增加在绝经后妇女是常见的，也是非常敏感的，可以服用优思明（17β雌二醇1mg，屈螺酮2mg），可使体重轻度下降。

3   改善生活质量 

3.1   对皮肤有益  应用达英35，避孕药至少需用6～9周期或更长期，其抗雄激素效果才能显示出来。

3.2   体重下降，降低血压  屈螺酮炔雌醇片（优思明）可使体重轻度下降，收缩压和舒张压轻度下降。因屈螺酮抵抗雌激素的水钠潴留使体重和血压下降，体重在用药1年后平均降低1.2kg，收缩压和舒张压轻度下降。