简述慢性肝炎的辨证心得

文章来源：有问必答健康社区 2005-2-25 13:13:03 文字大小：【大】【中】【小】    传染性肝炎是由肝炎病毒引起的一种消化道传染病。临床分急性肝炎、慢性肝炎、重症肝炎、淤胆型肝炎和肝炎肝硬化；从病原学分甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎和戊型肝炎……等多型；从症状表现又有黄疸型和无黄疽型肝炎之分。祖国医学把黄疸肝炎称为“黄疸”，“黄疽”又分“阳黄”、“阴黄”，古人把它如“天行病”、“时行病”看待，称之谓“疫黄”；无黄疸型肝炎多属“胁痛”、“湿病”、“积聚”之类。新近中国中医药学会内科肝胆病专业委员会建议把病毒性肝炎的中医定名为“肝瘟”。该病的中医病因为湿热疫毒，而基本病机是湿热疫毒入侵引起肝、胆、脾、肾功能障碍，以致湿热内生，进而导致阴阳亏损，气血失调等一系列变化。多年来，个人在临床上接触一些病例，在辨证上多少取得一些体会，为达共同学习之意，现抛砖引玉，敬

    请同道指教。

    1.病因

    现代医学认为甲型、戊型肝炎通过粪(肛)——1：3和密切接触传播，而乙型、丙型、丁型肝炎则是通过血液、母婴和性传播的，其真正原因是肝炎病毒传播的。祖国医学认为本病病因为疫毒内侵是发病的首要条件，正气不足是发病的内在条件，湿热为本病的基本病理因素。疫毒又称为“疫病”，为一类具有强烈传染性的致病邪气，“邪之所凑，其气必虚”，说明了在感受疫毒之后是否发病，正气的强弱起到重要的作用，肝炎病毒为疫毒，其致病特点又具“湿热”特性，我国著名肝病专家关幼波认为“急性无黄疽型肝炎”与“阳黄”相比除内虚因素较为特殊外，湿热之病理是一致的，慢性乙型肝炎的临床表现虽然较复杂，湿热为基本病机之一也已基本得到一致的认识，本病虽以湿热为因，但有热重于湿，湿重于热，湿热并重之不同。可见肝炎病毒的基本性质属于中医学的“湿热疫毒”范畴。

    2.体征

    2.1  肝肿大：不等程度的肝肿大是本病的共有体征。

    2.2  胁痛：一侧或两侧，但大多为右侧疼痛为主。

    2.3  食欲变化；脘腹胀，大便溏或秘或泄泻，小溲黄，面部及下肢轻度浮肿。

    2.4  头昏头痛，目眩口苦。

    2.5  失眠多梦或嗜寐，善怒善恐。

    2.6腰腿酸痛或周身倦怠。

    2.7  面部、巩膜、皮肤气色变化：“黄疽型”可见巩膜、皮肤不同程度的黄染；或不等程度的面色不荣或面

    部阵发性烘热或面色黧黑不朗。

    2.8  脉象变化。

    2，9  舌苔变化。

    2.10肝功能不同程度的变化。

    3.病理机制的探讨：

    《内经》曰：“肝者将军之官，谋虑出焉”，也就是说“肝”有捍卫、保障机体各脏腑安全之本能和对整个机体的生活生存及各脏腑功能之调整起着一种谋略作用。所以“疫毒”传染到肝脏之后就会出现消化系统和消化

    系统以外的心肾症状。《内经》云：“脾胃者仓禀之官”、“食气人胃，散精与肝”，指出饮食物通过消化系统消化后，部分的营养物质输送给，功能也势必减弱，于肝脏而作用于整个机体。肝脏感染病毒后，肝实质会受到一

    定的影响是必然向消化系统提出更多的营养要求，而累及脾胃，形成“木乘土”的病理机制。至于肝病累及心的关系，也是由肝胃失和而形成的。“食气人胃，浊气归心，淫精于脉”，因为饮食物必须通过胃肠的消化吸收后，部分营养物质经过变化才能成为血液，供给心脏，输送到脉管的各部分。如果肝脾有病就会影响心脏。如心阳不振，多出现心悸、怔忡、胸闷、易汗、畏冷、神倦乏力，脉细迟无力等症状；如心阴不足，多出现心悸、怔忡、胸闷、五心烦热、脉细数无力等症状；肝和肾在内脏中也有很密切关系，“肝肾同源”，肾者受五脏六腑之精而藏之，富有精神活力，为先天生殖之本，包括现代医学所谓生殖系统和部分内分泌的功能。因而肝病如不改善，不仅使脾胃发生影响，而且在心肾都能起着恶化作用，如果肾气虚弱，就会出现眩晕、耳鸣、健忘、不寐、腰痛膝酸、怯冷月经后期、阳萎早泄、遗精神疲，尿多便溏，面色黧黑或颧赤、掌心热、口干盗汗等一系列症状。有些肝炎患者，心情不愉快，精神上有所顾虑，精神不振奋，情绪差，机能各部的生理功能往往就会呈现消极抑郁状态。首先影响到消化系统，出现食欲不振，或营养吸收不良等症状，所以精神因素是个非常重要的动力。但是思想上也不能松弛大意，应该注意的事项还必须注意，个人防护、饮食卫生和环境卫生、预防措施、劳逸结合等等都非常重要。

    所以，我国肝病专家王灵台和陈建杰两位总结认为；湿热相互搏结，弥漫三焦，浸于脾胃，结于肝胆，可致

    湿热内蕴，胃失和降、脾失健运，肝胃不和及肝郁脾虚，湿热壅盛，化火伤阴伤气，可致肝肾不足，气阴两虚，究

    其病位主要在肝胆脾胃，病久可及肾，初病多实，久病多虚实夹杂。肝胆脾不和是病变的基础，气滞血瘀是病

    变发展的基本过程，阴阳气血亏损是病程延久的必然结果。

    4.辨证

    4.1  肝肿大：“肝小则脏安，无胁下之病。肝大则逼胃近咽，苦膈中，且胁下痛……”。乃属祖国医学之

    “肝积”的范畴，内伤情志致使肝失疏泄条达之职而致气聚，气聚日久，气滞血瘀，肝脏之血液运行不利，血瘀

    成积，停滞瘀结不散，致肝脏肿大。再是饮食所伤，滋生痰浊，或感受寒湿，久留不去，或他病不愈，久延成积，亦可致肝肿大。

    4.2  胁痛：胁痛有一侧痛或两侧痛，《灵枢·五邪篇》指出：“邪在肝，则两胁中痛”，《素问·脏气法时气篇》

    说：“肝病者，两胁下痛引少腹”，胁乃肝之分野，所以中医认为，胁痛一般与肝胆有关。正如《景岳全书，胁痛

    篇》说的那样。“胁痛之病，本屑肝胆二经，以二经之脉皆循胁肋故也”。胁痛初起，常由气机不畅肝失疏泄所

    致多实，气郁可化火，可影响血行，络脉痹阻而引起热郁血瘀的证候，病久必虚。

    4.3  黄疽：乃外感受湿热疫毒之邪，兼夹湿热中阻致胆汁外溢浸淫肌肤而“黄”，饮食不节(沽)损伤脾

    胃，脾失健运则湿生，郁久化热，薰蒸肝胆，而致胆汁不循常道，浸淫肌肤而“黄”，故《金匮要略·黄疽病》说：黄家所得，从湿得之”和《三因极一病证方论·五疸叙论》中指出“若论所因，外则风寒暑湿，内则喜怒忧惊，酒食房劳，三因悉备。”

    4.4食欲变化和脘腹胀大便不调：

    食欲亢进者：属于肝火内炽犯胃者，善饥欲食，脉弦舌红苔薄落黄或少苔；属于胃火旺者善饥欲饮食，脉

    洪有力，舌质红苔腻黄；湿甚者，食少脘腹胀，食后胀益甚，大便溏或一日数次，脉濡，舌苔腻厚；食少脘胀，大

    便秘结，数日一次，脾阳虚者，脉多无力，舌质淡而苔薄；脾阴虚者，则脉多细弦小数，舌红少苔或薄黄；脘腹

    胀，有食后胀更甚者，脾虚挟湿者，苔腻而脉无力、脾阴虚则无苔或少苔而脉弦；有食后胀消者则为脾肾阳虚

    气弱的重症，脉细无力，怯冷便溏。食运而胀增多为阳虚气弱重症；而食运而胀减者则为脾虚轻症，有时与饮

    食量、质有关。

    4.5  头昏头痛目眩：本症有虚实之分；有肝火湿热甚者，面热目眵、口干、便闭脉弦有力，舌苔厚腻而黄；有肾阴不足肝阳偏亢者；伴腰酸耳鸣，面部时或烘热，脉细尺弱，舌红苔薄黄少苔；有肝郁生热者，多口苦、胁痛、胸闷嗳噫；有血少心力不足者，面色不荣，头昏目眩止作无定，脉细软无力，舌淡白无华。

    4.6  失眠多梦或嗜寐，善怒善恐：

    肝火湿热属实，多兼见头疼目赤眵多，溲黄，脉弦有力，舌苔腻黄；肝阳偏旺者多兼见头痛头昏止作无定，脉多细弦，舌红，苔薄或少苔；胃不和则食少有痰，脉滑苔薄；脾不胜湿则精神疲乏，纳少便溏，脉濡苔白腻滑；

    肝肾阴应者兼见眩晕耳鸣，头昏腰酸，脉细弦尺弱；如肾不交者则眩晕耳鸣，心悸怔忡、腰酸、脉细小弦；心火

    亢盛者兼见心烦面热口苦，脉实有力，舌尖红糙苔黄；脾肾阴虚者则腰酸怯冷，食少便溏，脉细无力，舌苦淡白

    无华。

    4.7  腿膝酸楚无力属于肝者筋络失养，多见头疼头昏脚痛、善惊喜怒、脉弦，舌红苦薄黄；属于脾者，脾

    主肌肉，主四肢，多见饮食减少、便溏、神倦乏力、脉缓，舌苔薄腻无华；属于肾者，肾虚则髓空，脑为髓海，多见

    眩晕耳鸣，腰痛遗精，面色黧黑，脉虚尺弱；亦有肝脾肾三经相兼者。

    4.8  面部色泽改变；面色晦滞多见湿甚；面色无华白光白常见阳虚气弱；面红目赤者多见肝旺心火盛或肠胃积湿热者；面部有阵发烘热者则多阴虚肝阳偏旺；面色黧黑无神者为久病肾虚阳衰；面色黧黑时或自觉烘热者为久病肾虚明不足者。

    4.9  脉象：肝炎病无一定脉象，常见湿甚者脉濡或缓；心火旺者脉多洪实；肝火盛着脉多弦劲；肝阴虚者

    脉多弦弦或数；脾虚者脉多缓无力；脾虚湿象重者脉多沉弦；水不涵木肝阳偏旺脉多虚弦而大；心力不振而阳虚者脉多细无力而迟或间歇；心力不振而阳虚者脉多细无力而数；肝肾两虚而阳不足者脉多沉细无力而迟。两尺尤弱；肝肾两虚而阴不足者脉多细弦或虚大。

    4.10  舌与苔

    舌色偏淡属气虚者则苔薄脉细无力而有不等程度之面色不荣；血虚者则脉软或细涩、细弦、面色萎黄、指

    甲白；阴虚者苔白无华、怯冷；湿甚者苦厚腻、食少便溏、困倦；舌色偏红心火旺、肝火旺者脉均弦实有力。苔

    多厚腻而黄；肝肾阴应者脉多弦虚、苔薄黄或剥脱、或舌有裂纹；苔之厚薄：痰湿交阻者苔多厚腻灰润；脾虚气

    弱者苔薄无华；肝郁生热者舌质红苦多薄黄；舌边紫斑或紫多为肝郁血滞之症，但其分阳虚、阳虚、脾虚或湿

    甚者之不同。

    4.11  肝功能改变：肝功能试验是现代医学的科学论断之一，在临床上有一定的参考价值。

    5.论治

    前面已提及其病因虽同，但由于年龄、性别、职业、环境、素质之不同，而反映于临床的具体症状亦不同治

    疗必须掌握类型，分别对待。

    5.1  解毒消肿止痛；这是病因和对症相结合的疗法，这类药很多，必须适合具体人和病型才会有效。我们知道；茵陈、大黄、三黄、大青叶、板兰根、山栀、龙胆草、白花蛇舌草等都是苦寒药，对热证、湿热证、实证都

    有效；辛平辛温药，木香、香附、乳香、没药、白芷等药适用于阴不虚，火不旺病人；白芍、牡蛎、丹参、鳖甲都有养阴解毒消肿止痛之功；当归、白芍、鸡血藤、地黄有补血消肿止痛的作用。

    5.2  关于失眠问题：如属于肝火心火旺而引起的，只有泻其余火方可；属于脾虚火旺、肝阳偏亢却需以

    甘寒养阴为主；适当配伍安神镇静药品；而痰湿中阻或痰食阻滞及有历史性失眠症病人和体弱者均需辨证才

    可治愈。

    5.3  调肝健脾问题：肝病传脾有多种症状，有宜治肝为主，有直沿脾为主，应视具体症状而定。如肝郁

    生热而脾阳不足，需和肝脾既不能燥又不能升，可用少量柴胡疏肝，伍以白芍、生牡蛎，以防肝阳上升；肝郁而

    脾阳不足却用柴胡来配陈皮、白术或姜枣以达疏肝、温升脾阳之功。

    5.4  肝病而影响到肾的，必须在出现肾的症状时，主要辨别肾阴或肾阳不足而施治。

    5.5  肝病而影响于心的，有心阴不足以养心阴为主，药如丹参、玄参、枣仁、生地、白芍，必要时佐以太子参、黄连等，而有心阳不足者则宜党参和红参、紫河车为主，佐以熟地、肉桂、远志、龙眼肉以收补心阳之效。

    5.6  适当治疗结合适当休息营养及体格锻练，对肝病的营养补给，现代医学非常重视。但从中医角来看，阴虚者立于营养而又不偏于温燥或刺激性食品，糖类和适当的脂肪都需要；阳虚者宜既有营养又不偏凉润或生冷凉物；湿甚者直有营养价值而少脂肪易于消化之食品，甚暂可素食，这是有利于病的。糖类对湿热类型的病例，并不相宜，愈食糖，则愈消化不良，舌苔则愈厚腻不化，必须消化复常之后，食糖则无妨于病，对肝脏方为有利。否则徒然增加消化负担，出现副作用，于肝并无利益。

    6，类型划分

    根据慢性肝炎出现的症状，大致可分别以下的几个类型：

    6.1  湿浊阻滞型

    偏湿者：常见食少、运迟。脘腹胀、大便溏或一日数次，神疲乏力，面色晦滞，脉濡或缓，舌苔厚腻，口腔不清，宜化湿为主，方用平胃二陈或香砂子胃加减；偏湿热者；多见头疼口干，便结尿黄，脉弦滑或弦数有力；苔

    腻黄质较红，但胃纳无多大变化，治宣清热化湿为主，方用甘露消毒丹，茵陈蒿汤，栀子柏皮场等加减。如茵

    陈、黄柏、山栀、木通、龙胆草、滑石、黄连、蒲公英、大青叶等，便秘加大黄；偏寒湿者：多见食少、口流清诞、脘腹胀、四肢不温、大便溏、神疲乏力、脉无力而迟、舌苔白腻而润，治宜温中化湿，用香砂六君、平胃出入、加制附块、干姜、半夏等。

    6.2火旺阳亢型

    肝火偏旺者：多为实证，见头疼口干、面红目赤眵多，失眠易怒，胁胀痛，便秘尿黄，脉弦数有力，舌苔红

    燥，治宜泻肝降火，方用龙胆泻肝汤出入，如龙胆草、生地、山栀、黄柏、川连、木通、蒲公英等，便秘加大黄；肝阳偏亢：多为虚证，见头痛头昏，目眩止作无定，胁痛失眠，面部阵发烘热，稍劳则甚，脉细弦而小数，舌红或舌边红苔薄微黄或无苔，治宜养阴潜阳法，方用生地、白芍、生牡蛎、桑椹子、枸杞子、石决明、石斛、珍珠母、鳖甲、玉竹、二至膏等。

    6.3肝郁气滞型

    肝郁气滞生热者：见头昏失眠，胸闷胁痛、嗳气脘腹胀，脉细弦有力，舌质红或舌边红苔薄黄，治宜疏肝解郁兼以益阴，方用醋炒柴胡、白芍、生牡蛎、丹皮、决明子、丹参、火麻仁、金铃子、延胡索、绿萼梅、酸枣仁、全瓜蒌、甘草等；肝郁气滞挟湿者：见头昏、胸闷胁痛、食少口腻、嗳气恶心、大便溏一日数次，脉濡缓、舌苔腻舌质

    不偏红，治宜疏肝化湿运脾，方用醋炒柴胡、炒苍术、茯苓、制香附、郁金、麦芽、砂仁、炒苡仁、制半夏、陈皮、合欢皮等；肝郁气滞脾虚者：见头昏、神疲乏力、胁痛胃纳不馨、脘腹胀、大便不调或不实，或秘泄交替，脉细弦而右无力，舌苔淡白无华，治宜舒肝健脾法，方用六君子汤加减，如炒柴胡、潞党参、炒白术、茯苓、陈皮、制半夏、甘草、合欢皮、砂位、大枣等，痛加制香附或降香。

    6.4肝郁血滞型

    肝郁血滞脾虚者：见精神疲乏、胃纳不振、胸胁不舒或胁痛、大便不实、四肢倦怠、脉细无力、舌边紫斑沉

    着苔薄、面部及胫足轻度浮肿，病程较长，治宜益肝活血健脾法，方用归脾汤加减：潞党参、生黄芪、炒白术、当归、陈皮、茯苓神、远志、木香、甘草、红花、赤芍、小蓟等；肝郁血滞阴虚者：见头昏目眩、失眠多梦、面部时或烘热、胁痛纳可、大便干、脉细弦舌质红，舌边有紫斑或衬紫，治宜养阴益肝活血法，方用四物、二至加减、生地、赤白芍、当归、鳖甲、牡蛎、女贞、沙苑子、枣仁、丹参、小蓟、夜交藤等或加山茨菇；肝郁血滞阳虚者：多见面色晦滞，精神疲乏、嗜寐或失眠、食少脘闷胁痛、大便不实或一日数次、腰背怯冷、脉软无力、舌边紫斑或舌色殷紫、苔薄无黄、病程较长，治宜活血养肝温阳法，方用八珍去地芍加补骨脂、菟丝子、紫河车、陈皮、炮姜、或加参三七等。

    6.5血瘀癖积型

    血瘀癖积偏阴虚者：见右胁局部隐痛，按之实，较硬，触痛明显，纳少失眠，头昏耳鸣、遗精腰酸、大便秘、脉细弦舌质红绛紫或舌边有紫斑，舌苔光洁，龈出血，或有时鼻血，掌心热赤，面部时烘热或现蟹爪纹，治宜养阴软坚益肝法，方用四物汤加味，生地、赤白芍、当归、丹参、牡蛎、鳖甲、小蓟、莲房、配海藻、山慈菇、鸡血藤。酸枣仁、夜交藤等；血瘀癖积偏阳虚者：见右胁局部自觉痛，肝实质较硬、压痛明显、纳少或正常，饥则脘腹胀、大便不实，腰背酸楚，足胫酸、怯冷或眩晕耳鸣、阳痿早泄尿频、脉无力而迟，舌边现紫斑舌苔淡白无华，宜温阳化坚以益肝肾，方用附子理中汤加菟丝子、补骨脂鹿角胶、紫河车、或再加乳香、参三七，必要时间隔地配伍三棱、莪术等。血瘀癖积脾虚者：见右胁局部酸，肝质改变、压痛明显，食少便溏，神疲乏力，四肢倦怠或腹胀，脉细敕舌苦谈白无华，舌边有紫斑沉着，治以香砂六君子加减，党参、炒白术、茯苓、陈皮、木香、砂仁、制半夏、甘草、大枣、僵蚕、痛加全蝎、参三七末等，挟湿舌苔厚腻则去参枣加藿朴。

    7.体会

    7.1  本病反映于临床的征象是：或在气分或在血分，或偏于阴不足或偏于阳不振，或偏虚偏实或虚实相

    杂不等。所以说，这和个人的体质最为相关，病因虽同，影响不同，涉及的脏腑经络因而也不同。

    7.2  临床所见，在湿浊阻滞型则以偏湿者为多见，火旺阳亢型则以肝阳偏亢者为多见，肝郁气滞型则以偏脾虚和挟湿者为多见，肝郁血滞型及癖积型均为脾虚多见。以各种类型来说则以肝郁气滞型为多见，各型中又以脾虚多见，这说明了“病毒”侵犯到肝脏，严重影响主要是“脾”。

    7.3  复肝功、消肝肿是治愈本病的目的，但在具体措施上并没有一定不移能适应各种类型的法则，必须根据临床整个病情的综合分析，分别对待，使肝功能得到相应的的恢复，肝肿也相应地缩小。

    7.4  本病按照病情的需要，适当治疗，适当休息，适当营养，适当工作和体格锻炼的科学结合非常必要。