仙鹤神灯哪个型号的好:梨状肌相关问题分析

对于梨状肌损伤的针刀治疗，各家说法不一，有主张松解梨状肌上、下孔者，有主张松解肌腹者。但是只要不误伤相关神经及血管，常可获得比较理想的效果，然而当遇到治疗无效或恢复不全时，再进行下一步治疗可能比较困难，并且容易造成患者的误解。此时应该立即考虑是在治疗过程中出现了腰椎间盘突出症，还是在治疗前鉴别诊断不够细致。

如果排除了腰脊柱类的疾患，就应该回头再考虑一下是否出现了治疗失当或是对梨状肌邻近的组织了解的不够全面。因此以下就与梨状肌相关的问题进行探讨。

1）梨状肌解剖

梨状肌大部起于第2～4骶前孔外侧，出骨盆后，尚有起自骶髂关节囊、

骶棘韧带和骶结节韧带的附加纤维加入，几乎充满坐骨大孔，由此出盆移行为肌腱，紧贴髋关节囊的后上部，向外止于大转子上缘的后部。如自尾骨尖至髂后上棘连线中点至大转子尖画一线，即大致代表梨状肌下缘的表面投影。梨状肌出盆处宽度为39mm，在臀部的长度平均为93.66±10.02 mm。

梨状肌上、下缘与臀中肌和孖肌之间，多数以筋膜移行，少数以肌纤

维或腱纤维移行，其中梨状肌与臀中肌完全融合为一体者占6%±2.37%，其外上方与臀中肌重叠者占8%±2.71%。梨状肌后面，内侧1/3与骶髂关节囊下部，外侧2/3以丰富的疏松组织与臀大肌相邻。在梨状肌腱止端的下方与髋关节囊之间，约5%±2.18%可见大小不等的滑漠囊，其炎症能刺激梨状肌而使其挛缩，引起坐骨神经痛。

梨状肌腱的形态可有不同，其背面的肌腱宽6.32±1.73mm，向近端延伸较短（28.93±14.68mm），腹面的肌腱宽9.14±3.71mm，向起端延伸较长（58.69±14.38mm）。梨状肌和肌腱常因坐骨神经的穿过而被分隔为完全的二肌腹二肌腱（6%）、不完全的二肌腹一肌腱（24%）或一肌腹二肌腱（1%）。赵集中曾报告1例两侧梨状肌均为两块，上、下梨状肌分别始于第2、5骶椎前面的外侧部。两块肌肉在走行进程中无交错现象，并且在两块肌肉叉部有一宽约0.3cm的间隙，此例臀中肌的一部分肌束即骨盆束起于第1骶椎前面外侧缘，经梨状肌上孔出盆，与臀中肌正常肌束合并而止于大转子。此例两侧坐骨神经均在骨盆内就分为胫神经与腓总神经，其中胫神经通过上、下梨状肌间隙，而腓总神经在臀中肌骨盆束与上梨状肌之间出骨盆，这种变异较为罕见。

梨状肌为臀部一个重要标志，在其上缘有臀上动脉及臀上神经穿出，在其下缘有臀下动脉、臀下神经、坐骨神经、阴部内动脉、阴部神经及股后侧皮神经等结构穿出。梨状肌在伸髋时能使髋外旋，屈髋时能使髋外展。

2）坐骨神经临床病变的解剖基础

①   梨状肌综合征  正常情况下，坐骨神经由梨状肌下缘穿出，垂直向

下，其行程不受肌肉阻挡，下肢作任何方向运动时，神经均不致受到压迫与异常刺激。

梨状肌为外旋肌，下肢外旋时变为紧张。正常情况下，当梨状肌收缩时，对坐骨神经并无妨碍，但如腓总神经系高位分支，由梨状肌肌束间或肌束上穿出，或坐骨神经由梨状肌穿出，当梨状肌紧张，特别在外旋时，由于肌束幅度改变，两束间间隙减小，由其间穿出的神经便受到压迫，出现所谓梨状肌综合征。我国人坐骨神经与梨状肌两者关系的变异约占29.5%，在诊断坐骨神经痛病因时应加以考虑。关于梨状肌综合征发生的原因，有的作者认为，组成坐骨神经的神经根周围有瘢痕或蛛网膜炎，从椎间孔到臀部这一段神经根发生粘连，移动范围小，随之张力变大；还有的作者指出，坐骨神经本身不一定有改变，而主要由于梨状肌受到刺激后发生痉挛、肥大，甚至挛缩压迫坐骨神经所致，属于神经卡压综合征；另外，骶髂关节疾患引起梨状肌病变时也可引起。

虽然梨状肌与坐骨神经关系异常经常出现，但梨状肌综合征的发病率并不高，可能只是在其他因素作用下致病的一个内在因素。正常大腿外旋时，梨状肌起止点靠近而肌腱放松，肌腱与肌腱之间或肌腱与骨面之间相互分开，间隙变大，神经顺利通过；大腿内旋时，梨状肌起止点远离，肌腱紧张，相互靠拢及贴近骨面，间隙变窄而受到挤压。变异的梨状肌和坐骨神经容易受到外伤和炎性刺激，而引起梨状肌挛缩，挤压梨状肌内和坐骨神经的营养血管，致局部循环障碍及淤血水肿，而引起梨状肌综合征。

②   坐骨神经痛  坐骨神经痛在骨科疾患中常为伴发症状，原因很多，

从构成坐骨神经的神经根开始，坐骨神经全程任何一段如受到压迫、刺激均可引起。进行直腿抬高试验，使患者尽力屈颈，或过度背屈踝关节时，均因坐骨神经受到牵引而使疼痛加剧。此种疼痛常发生于臀部，放射至大腿后面、小腿外面及后面、足的外缘及足背的一部或全部。按压坐骨大切迹，常引起腘窝及腓骨头外后方剧痛。为鉴别腰腿痛是否因神经根受压，可作坐骨神经紧张试验，使患者端坐于检查台的边缘，头部及腰部保持平直，两上肢下垂于身体两侧，膝部屈曲90°，两腿下垂于桌边，术者将患侧膝部逐渐伸直，直至疼痛时为止。然后将膝回缩屈曲少许，以手指按压腘窝中央，虽然轻压局部亦能引起疼痛，此为神经根受压的主要依据。此法较直腿抬高试验更为准确，即使神经根轻微受压，患者在测验前，只要低头和背屈踝关节，疼痛亦甚明显。

3）梨状肌松解操作分析

在对梨状肌进行针刀治疗之前，要对梨状肌投影部位有一个明确的了

解，以确定压痛部位是在梨状肌上孔、下孔还是在肌腹，或是在转子尖的抵止端。如果对以上部位的治疗无效或疗效差，而且又无梨状肌相邻组织损伤时，应该考虑有否梨状肌近端损伤。触诊方法如下：触诊点应选在梨状肌投影区骶骨外侧缘旁开4cm处，亦即坐骨神经的内侧缘。指力透过臀大肌并斜向骶骨外缘的深部。如出现压痛，即可能是梨状肌近端损伤。

在针刀治疗时，按照以上指压触诊点刺入针刀，进入臀大肌后将针体

向外侧摆动40°—50°刺向骶骨外缘，当针刃触及骶骨外缘时，再压低针体斜刺向梨状肌近端的梨状肌近端肌腹，并做肌腹内松解多可获效。

4）梨状肌相邻组织损伤分析

①臀大肌  梨状肌是臀部深层肌，其外侧的2/3以丰富的疏松组织与

之相邻并被臀大肌覆盖。

梨状肌损伤多半有不同程度的臀大肌损伤，在触诊时应先检查臀大肌，并在臀大肌的起始部与肌腹部的压痛点进行针刀松解，而后再做梨状肌松解治疗。

②坐骨神经床  梨状肌的下部是上、下孖肌，闭孔内肌、股方肌。坐骨神经（从梨状肌下孔）走行于以上肌群之后，这群平整的肌肉称坐骨神经床。组成坐骨神经床的任何一块肌肉的损伤，出现无菌性炎症，同样会刺激坐骨神经而引起坐骨神经痛或臀部疼痛。

③骶髂关节与盆腔  梨状肌前面，内侧1/3与骶丛及盆腔相邻。梨状肌后面，内侧1/3部紧邻骶髂关节囊的下部。所以骶髂关节损伤可以引起坐骨神经痛。

梨状肌起自小骨盆的后壁，肌纤维发自2—5骶椎体的前面，在骶前孔的外侧，尚起自骶结节韧带，肌纤维向外下方集中由坐骨大孔出骨盆。因此从骨盆软组织解剖来看，梨状肌又属于骨盆的主要侧壁肌。当女性盆腔炎其炎性刺激波及梨状肌时，可引起双侧梨状肌肿胀压痛，臀部不适并出现不同程度的坐骨神经痛。针刀治疗之前，应先治疗盆腔炎症。

④髋关节  髋关节骨性关节炎，髋关节结核、股骨头坏死。其炎症刺激均可波及到梨状肌，造成全梨状肌肿痛，并刺激坐骨神经引起坐骨神经痛。