朝鲜的货币:郝萬山講《傷寒論》 第26講

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郝萬山講《傷寒論》 第26講2009-12-20 14:39

水氣病

上次課在太陽變證中講了心陽虛的一組證候。心陽虛,心臟失養,動力不足, 其人叉手自冒心,心下悸,欲得按 桂枝甘草湯 急煎,頓服來急救心陽 心神不能潛斂,心神浮越而見煩躁 桂枝甘草龍骨牡蠣湯 溫補心陽+潛鎮安神 痰濁內擾,出現驚狂臥起不安 桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯 溫補心陽+潛鎮安神,兼以化痰濁,寧神志 下焦寒氣上沖而出現奔豚 桂枝加桂湯 溫補心陽+降逆平沖

這組證候,從心陽虛的角度來說,桂枝甘草湯證應當是最重的,為什麼呢?因為它講的是心主血脈功能的失調,出現了心慌心跳的急性發作,“其人叉手自冒心,心下悸,欲得按”。後面這三個方證,從我們今天的角度來看,尤其是心陽虛出現煩躁的,出現驚狂臥起不安的,都是心主神志功能的失常,所以桂枝甘草的用量,遠遠要比桂枝甘草湯急溫心陽的那個劑量要輕得多。桂枝加桂湯適應症,它是治療奔豚的。奔豚證,從現代醫學角度來說,把它歸屬於神經官能症一類的證候,因此從這個角度來看,那也是心主神志功能的失常。上次課的最後,談到水氣病的問題,水氣也罷,水邪也罷,它們都屬於陰邪。凡是人體陽氣虛的時候,就容易產生水氣病或者水邪內生,哪一臟的陽氣不足,容易導致水氣病的發生呢?我們曾經談到,腎陽,下焦是水液代謝的重要場所,當腎陽虛,溫煦失司就會產生水邪;脾陽對水液有運化作用,所以當脾陽虛,運化失司,下焦的水邪就容易乘虛上沖;心陽對水液有鎮攝作用,所以當心陽虛,鎮攝無力,下焦的水氣水邪也會乘虛上沖。所以下面要講就涉及到或者是心陽虛,或者是心脾陽虛,或者是脾陽虛,或者是腎陽虛而導致的水邪內生,水邪上泛的一組證候,統稱為水氣病。

講義第55 頁,原文第65 條:“發汗後,其人臍下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大棗湯主之。”

我們以方測證,用茯苓桂枝甘草大棗湯,這張方子,桂枝、甘草是溫補心陽的,茯苓有強心、利水、淡滲去濕的作用,因此以方測證,這個證候應當是心陽不足,下焦水邪欲乘虛上沖的證候,但是它沒有真正的發生水邪上沖,他的臨床表現只是臍下悸動不寧,這是水氣初動,水氣剛開始發動,陽氣和水邪相搏的一種表現。我過去很好奇,遇到這種病人,想看看到底他這種悸動是什麼問題。城裡這種病人不多,在幾十年前,我們做醫生的經常下鄉,在鄉下偶爾能夠遇到這種病人,當我第一次遇到病人主訴臍下悸動不寧,他說:“大夫,我肚臍這個地方跳動!”我說你是自己感覺到跳動?還是能摸到跳動?他說我自己能感覺到跳動,也能摸到跳動,跳得我心煩意亂。我就摸一摸,這個人比較瘦,我一摸,摸到的是腹主動脈的搏動,我說,這個腹主動脈都在搏動,只不過你比較瘦,一摸就摸到了。他說,“大夫,不是,我有時候會跳有時候不跳。”因為他有臍下悸動,再加上舌淡,苔水滑,所以我就給他用了苓桂棗甘湯來治療,吃了幾天藥以後,他告訴我,“大夫,吃了你的藥效果很好,我這不跳了”。他自己已經沒有跳動的感覺了,他說吃了藥以後,小便也多,身上也不那麼疲勞了,他也覺得肚臍兒不跳,可是我一摸,仍然能夠摸到腹主動脈的搏動,我說這不是你的腹主動脈還能摸到跳動嗎?他說可是我感覺不到跳動了啊,他自己也摸了,也能摸到跳動,但他已經感覺不到臍下悸動了。所以,我遇到這個病例以後,我就認為這臍下悸動是人的組織間隙有了水液以後,它對腹主動脈傳導增強的一種表現,你看,我一開始得出這麼一個結論。可是又過了一段時間,我又遇到了一個病人,他說:“大夫,我肚臍下跳動”,我說你這個跳動有節律嗎?我摸了摸看,他說我這個跳動有時候快有時候慢,有時候發作有時候不發作,而且也沒有什麼節律,這個人比較胖,我也摸不到腹主動脈的搏動,有一次他在跳動的時候就找我,說我這個肚臍正在跳動,我一摸,發現我也能摸到跳動,這個跳動只是腹直肌的不自主的跳動,可是他也是舌胖,苔水滑,小便也少,有時候下肢還腫,我也用了苓桂棗甘湯,用了一段時間,這個症狀又緩解了。所以到目前為止我真的不知道這種臍下悸動是腹腔水液多了之後,對腹主動脈搏動的這種傳導敏感的一種表現呢,還是腹部的肌肉或者內臟不自主的一種跳動不寧的現像。所以我們仍然按照《傷寒論》原文說的:“其人臍下悸”,它是個自覺症狀。《傷寒論》原文所說這是一個什麼證候呢?這是“欲作奔豚”,這是奔豚發作的前兆症狀,治療用苓桂棗甘湯,溫通心陽,化氣行水。在這裡需要說明的是,奔豚證它可以由心陽虛下焦寒氣上沖而造成,也可以由心陽虛或者心脾陽虛,下焦水邪上沖而造成。我們現在所講的苓桂棗甘湯的適應症,如果奔豚已經發作的話,他應該是心陽虛、下焦水邪上沖的奔豚,治療這種奔豚,大家琢磨琢磨,能用桂枝加桂湯嗎?不能用桂枝加桂湯,因為桂枝加桂湯它所治療的奔豚,是心陽虛下焦寒氣上沖,而我們現在所講的苓桂棗甘湯證的這個奔豚,如果他已經發作過,那這個發作是心陽虛下焦水氣上沖。

所以病人來找你看病,如果他從來沒有發作過奔豚,只是臍下悸動,那你就說這是欲作奔豚證,如果他已經發作過奔豚,在奔豚發作之前有臍下悸動不寧,隨後“氣從少腹,上沖咽喉,發作欲死,復還止”,典型奔豚症狀有表現,那麼你給他用什麼方子治療呢?仍然用苓桂棗甘湯。就是奔豚發作前兆症狀用苓桂棗甘湯,奔豚已經發作過,但是他找你看病的時候,不一定是正在發作,他已經發作過,只要病機是心陽虛水氣上沖的,仍然可以用苓桂棗甘湯,也就是說苓桂棗甘湯既可以治奔豚發作的前兆症狀,也可以治奔豚已經發作,但是有一個條件,這個已經發作的奔豚,在他的發作前,一定應當有臍下悸動的這種前兆症狀,這就可以用苓桂棗甘湯。

為什麼強調這一點?心陽虛,心脾陽虛,下焦的水邪上沖的這種奔豚,可以用苓桂朮甘湯來治療,苓桂朮甘湯就是我們下面將要講到的一個方子,苓桂朮甘湯裡頭有桂枝和甘草溫補心陽,有茯苓和白朮健脾、利水、燥濕、降沖,治療心陽虛,心脾陽虛,下焦水邪上沖的奔豚,有很好的療效,但張仲景有一個用藥習慣,就是凡是見到臍下悸動的,或者臍上悸動的,他都不用白朮。現在這條,第65 條,因為有臍下悸,所以他不用苓桂朮甘湯,而把苓桂朮甘湯中的白朮去掉,換成了大棗,用苓桂棗甘湯。他就是因為有臍下悸動,他迴避用白朮,我們現在打開講義《霍亂病篇》,講義的216 頁,理中丸的方後,注文第三行,“若臍上築者,腎氣動也,去朮加桂四兩”。臍上築就是肚臍上跳動,好像有東西在搗一樣,“築”就是捶、搗。所以這就是臍上悸,本來理中湯這張方子是有白朮的,一見到臍上悸動,仲景說“腎氣動也”,腎氣在這裡是指水,這是水氣將要發動,水氣將要上沖的表現,去朮,所以要把白朮去掉,加桂,要加桂枝,溫補心陽,利水降沖。通過這兩個例子,我們可以說明,張仲景凡是見到臍下悸動的或者臍上悸動的,都不用白朮,這和我們前面所提到的,張仲景 凡是見到胸滿的都不用芍藥,是同一類的問題。見到胸悶不用芍藥,是因為芍藥酸斂陰柔,不利於胸中氣機的暢達,見到臍下悸動不用白朮,注家認為,白朮有補氣的作用,補氣容易導致腹滿,也容易壅滯氣機,而且白朮還有升提的作用,甚至容易引發奔豚的發生,所以凡是臍下悸的和臍上悸的,仲景都不用白朮。但是我覺得,這兩種解釋,說補氣可以壅滯氣機而引發腹滿,說它有升陽的作用可以引發奔豚的發作,這兩種解釋,我自己感覺都不太理想,可是我自己又沒有找到更理想的解釋方法,但是這是張仲景用藥的習慣,或者說是用藥的規律,我們知道就可以了。

苓桂棗甘湯在服用方法上有特殊的要求,“上四味,以甘瀾水一斗,先煮茯苓減二升,內諸藥,煮取三升,去滓。溫服一升,日三服”。上述開的茯苓半斤,桂枝四兩,甘草二兩,大棗十五枚,他是三次治療量,實際治療量折合成今天的克,茯苓用了40g,桂枝用了20g,甘草用了10g,大棗用了五枚。這就是苓桂棗甘湯,張仲景當時所用的一次治療量,“上四味,以甘瀾水一斗”,作甘瀾水法,往下看:“取水二斗”, 講義上的“升”字改成斗,這是排版的時候誤排,“取水二斗,置大盆內,以杓揚之,水上有珠子五六千顆相逐,取用之”,所謂甘瀾水也叫“勞水”,就是把水打來放到大盆裡,拿勺舀起來倒下去,舀起來倒下去,經過攪拌以後,使水面上有許多小氣泡,這叫做“甘瀾水”。為什麼要用這種水煮藥,古人是這樣解釋的:這是一個水氣病,你在煮藥的過程中用了水,水是陰性物質,怕水來助水邪,助陰邪,所以要把這個水攪拌攪拌,讓他多得一點天陽之氣,再用這個水來煮藥。今天就有人試圖來解釋用這種煮藥有沒有科學根據,有人說,通過攪拌以後,可以把聚成團狀的水的分子給打開,打開以後利於藥物中有效成分的提取,實際上我認為這是一種無用功,因為什麼?因為水在煮沸的過程中,它聚成團的水分子團都給自然離散,所以你攪拌半天還不如加一加溫,因為煮藥畢竟要加溫,所以水一開,水分子團全就打開了,你何必攪拌半天呢,所以我覺得這個解釋靠不住。第二個解釋,說這樣攪拌以後可以多溶解一些空氣,多溶解一些氧氣,可能有利於藥物中某些藥物成分的提取,其實這也是無用功,一加熱一煮,所有溶解到水中的空氣氧氣都揮發了,你要是養魚,你攪拌攪拌還可以,問題是你要加熱,你要煮藥。所以到目前為止,用這種水來煮藥到底有什麼樣的科學根據,我們還不大知道,如果大家有什麼新的方法可以去研究研究,但今天在臨床上,人們很少再用甘瀾水來煮藥,就用普通的水來煮就可以了。

這是苓桂棗甘湯的適應症。《傷寒論》原文說,它是治療心陽虛,水氣欲乘虛上沖的欲作奔豚證,主證見到臍下悸動。臨床上用於治療心陽虛水氣上沖的欲作奔豚,也用於治療心陽虛水氣上沖已發奔豚,但是這個奔豚在發作前有臍下悸動,我們就用苓桂棗甘湯,我們應當特別注意的是,並不是說奔豚發作的前兆症狀臍下悸用苓桂棗甘湯,奔豚已經發作,那就用桂枝加桂湯,不是這個意思,桂枝加桂湯它所治療的奔豚是心陽虛下焦寒氣上沖,病機和苓桂棗甘湯所治療的奔豚的病機是不同的。

下面看第67條,苓桂朮甘湯證,這條原文很重要,因為苓桂劑是《傷寒論》中一組方劑。它包括了苓桂朮甘湯,苓桂棗甘湯,苓桂薑甘湯等等,這組方劑的代表方就是苓桂朮甘湯,第67條講的就是苓桂朮甘湯的適應症,看原文:“傷寒,若吐若下後,心下逆滿,氣上沖胸,起則頭眩,脈沉緊。”這應當畫句號,”茯苓桂枝白朮甘草湯主之。”

中間加的那句話“發汗則動經,身為振振搖者”這指的是苓桂朮甘湯證誤用汗法後出現的變證。所以“身為振振搖”不是苓桂朮甘湯適應症的本證,而是苓桂朮甘湯證誤用汗法以後的變證,這是講的心脾陽虛、下焦水邪上逆的一個證候。為什麼說它是心脾陽虛,和我們剛才講苓桂棗甘湯證一樣,我們還是用以方測證,因為他用了桂枝和甘草,所以他有心陽虛的因素,他用了茯苓和白朮,這兩個藥是健脾的,是燥濕的,是利濕的,所以我們說他有脾陽虛,脾氣虛的因素,因此是心脾陽虛、下焦水邪上逆。下焦水邪上逆,水邪上逆的第一站是中焦,所以他第一個症狀是心下逆滿,心下就是胃脘部,總有一種脹滿的感覺,並且有氣上逆的感覺,我在這裡用了水邪上逆而沒有用水邪上沖,心下胃脘部有脹滿而且有氣上逆的感覺,這是水邪由下焦上逆到中焦的第一個症狀;第二個症狀,氣上沖胸,氣上沖胸,嚴格的來說,它是一個病機的術語,氣上沖胸它應當見到什麼症狀呢?應當見到胸悶、心悸,水氣繼續向上沖於胸部,病人感到有胸悶,有心悸。這是水邪使胸中氣機不暢所導致的一種症狀。“起則頭眩”,起則頭眩病機是雙重的,一方面是水邪上冒清陽,另一方面是因為水邪內盛,心脾陽虛。水邪內盛,心脾陽虛,清陽不升,頭目失養。所以頭暈目眩這個證候在這裡它是雙重的,既有水邪上蒙清竅,上冒清陽的因素在內,也有清陽不升,頭目失養的因素在內。頭暈的病人,他總是躺在那裡,連眼睛都不敢睜,連動都不敢動,因為他一活動頭暈更嚴重,所以他說“起則頭眩”,“起”就是起床,就是活動,一活動他頭暈就更會加重。“脈沉緊”,沉主病在裡,這裡的“緊”就是弦,弦脈,緊脈和絃脈我們在臨床上是不大容易區分的,血管緊張度都是比較高,弦在這裡主什麼呢?主水飲。所以這樣一個證候,是心脾陽虛,下焦水邪上逆所造成的,在治療上用苓桂朮甘湯溫補心脾,利水降逆。溫補心脾,利水降逆。這個證候我們為什麼不把叫它做奔豚?這是因為這個證候是持續存在的,胃脘部脹滿,有氣上逆的感覺,胸悶,心慌心跳,頭暈目眩,這個症狀是持續存在的,它不具備奔豚發作的“氣從少腹,上沖咽喉,發作欲死,復還止”的那種發作性的特徵,既然不具有發作性的特徵,我們就不把它叫做奔豚,而把它叫做水邪上逆,叫做水邪上沖也未嘗不可,我們講義就把它叫做水邪上沖,但是不能把它叫做奔豚。

這個證候是心脾陽虛,水邪上逆造成的,所以不能用辛溫發汗,“發汗則動經”,“動”是什麼意思?動者,傷也,兩個小孩吵架,說你敢動我一下?這個動就是你敢傷害我一下嗎。所以“動”就可以引申為傷害,發汗就容易傷害經絡中的陽氣,再加上水邪侵漬經絡,於是人體就出現了肢體震顫,行路搖擺不穩的臨床表現,肢體震顫,行路搖擺不穩的臨床表現。因為中醫認為,主持人體準確、有力、靈活的運動的,是依靠經絡氣機的暢達,現在經絡陽氣被傷,經絡又被水邪所侵漬,它就不能夠主持準確地、靈活地、穩定地運動,所以就出現了肢體震顫,行路搖擺不穩的臨床表現,這就是原文中所說的“身為振振搖”。所以“身為振振搖”它不屬於苓桂朮甘湯適應症的本證,而屬於苓桂朮甘湯誤汗以後的變證,這點我們應當特別清楚。我們考試題的題庫裡有這樣一道題,說下述證候哪一個不屬於苓桂朮甘湯適應症的症狀表現,列了心下逆滿,氣上沖胸,起則頭眩,脈沉緊,身為振振搖。考試的時候,我在監考,一個同學就說:“老師,這個題有問題”,我說有什麼問題?“你看,這裡頭所列的這五個症狀都見於苓桂朮甘湯適應症的那個原文。”我說是。他說那就肯定有問題,他問的是哪個不屬於苓桂朮甘湯的適應症,這都屬於苓桂朮甘湯的適應症,所以沒有正確答案,我說你再好好把那個原文念一遍,他真的寫出來,他念了一遍,他還告訴我,他說都是苓桂朮甘湯的適應症嗎?我說你再念一遍,他還是不明白,他就沒有注意到“發汗則動經,身為振振搖”,後來他不知道怎麼回事突然開竅了,噢,說發汗則動經。所以我們在斷標點的時候,“脈沉緊”後面畫個句號,“身為振振搖者”後面畫個句號,如果這樣斷句的話,它就能夠區別清楚了。

苓桂朮甘湯是一個苓桂劑的牽頭方,代表方,是一個溫化水飲的,效果很好的方子,《金匱要略》裡面有一句話叫做“病痰飲者,當以溫藥和之”,這個溫藥就是指的苓桂劑這類的方子,前邊講小青龍湯適應症的時候,曾經談到小青龍湯中,麻黃、桂枝、乾薑、細辛這些辛溫燥烈的藥並用,儘管有芍藥,五味子養陰斂肺,護人體的陰液,但是這張方子畢竟辛溫燥烈有餘,在治療水寒射肺,咳喘急性發作的時候,我們也就是用三付五付,不要超過七付。等急性咳喘發作停息了,人體內的水飲邪氣不可能都化掉,這個時候怎麼辦呢?我們就用苓桂劑來善後,大家還記得吧,我們在講小青龍湯的時候,曾經提到這個問題。苓桂劑就是以苓桂朮甘湯為牽頭的一組方劑,它有溫化水飲的很好的效果。有許多年齡大的人,年齡一大,心陽也虛,脾陽也不足,所以一到了秋末冬初的時候,季節變換時就容易發生氣管炎,發生咳喘,發生心功能的不全。心功能不好的話,肺通氣功能也差,也會導致咳喘多痰,這種情況,在入秋以後,接近冬季的時候,給他提早吃一些苓桂朮甘湯,就有很好的預防作用,我們劉渡舟老師體重很重,身體很胖,心臟負擔很重,所以幾乎在他去世前十幾年,幾乎每年的秋冬,都要有心功能輕度的不全,或者都會有氣管炎的發作,所以每年到入秋的時候,他就開始吃苓桂朮甘湯,如果今年是吃得比較好的,吃得比較及時的,他到了入冬的時候,這些心功能不全的症狀,這個肺部的氣管炎的症狀,多痰的這些症狀,他就很輕,如果說沒有注意到,這個病犯得就比較重。所以它是預防一些老年人從秋入冬的,心功能差的,或者氣管炎的一個很好的方子。

下面看第28 條,桂枝去桂加茯苓白朮湯,講義 57 頁,“服桂枝湯,或下之,仍頭項強痛,翕翕發熱,無汗,心下滿微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白朮湯主之”。

這條講的是脾虛水停。太陽經腑之氣,太陽經腑被水邪所遏,這樣一個證候。脾虛水停、水邪停聚以後,太陽經氣、太陽腑氣被水邪所遏的證候,服桂枝湯,為什麼服桂枝湯?因為他有“頭項強痛,翕翕發熱”,這樣的類似於桂枝湯適應證的臨床表現,可是服了桂枝湯以後,症狀緩解了沒?沒有。“仍頭項強痛,翕翕發熱”,說明這個證候不是表證,不是桂枝湯證,“或下之”,為什麼要下之呢?因為它有“心下滿微痛”,這樣類似裡實證的表現,可是瀉下以後,“心下滿微痛”的症狀緩解了沒?沒有緩解,心下滿微痛仍然存在,所以這個症狀不是由於裡實所造成的,所以要進一步尋求它的病機,尋求它真正的病因,“小便不利”是辨證最關鍵的地方,有小便不利,我們就可以推測,他體內有了水液的內停,有了水邪的內留,水液內停、水邪內留是留在什麼部位,張仲景並沒有提出更多的症狀,在這種情況下,我們只好以方測證。他用了桂枝去桂加茯苓白朮湯,關鍵是茯苓、白朮這兩個藥是健脾的,燥濕的,淡滲利水的,因此推測這是脾虛水停,脾虛水停以後,阻遏太陽經氣,使太陽經的陽氣被鬱,水邪阻遏太陽經氣,使太陽經的陽氣被鬱,所以就出現了太陽經氣不利的“頭項強痛”,就出現了太陽經陽氣被鬱的“翕翕發熱”,這樣類似於太陽中風表證,實際上不是外邪所造成的這樣一個證候。這個“無汗”也提示了太陽經的陽氣被水邪所鬱,所以才導致無汗,無汗也是太陽經氣被鬱的一種表現,至於這個“小便不利”,那顯然是水邪內留,阻遏太陽腑氣,使膀胱腑氣化不利,所以才表現了小便不利,小便少,尿少,當然這個小便不利絕對不是有熱的那種尿道澀痛、小便短赤,而就是尿少,和五苓散證的尿少是一個意思。“心下滿微痛”,顯然是水邪阻滯中焦氣機所造成的,“心下滿微痛”是水邪阻滯中焦氣機。由此我們就可以知道,這個證候是由於脾虛水停,水邪阻遏了太陽經氣,水邪阻遏了膀胱腑氣,水邪又阻滯了中焦氣機而出現了類似太陽表證,類似太陽裡證,類似裡實證的一系列的臨床症狀。既然已經找到了這個病的病機所在,所以用桂枝去桂加茯苓白朮湯來治療。

這個方子《醫宗金鑒》把它改為桂枝去芍藥加茯苓白朮湯,他認為桂枝與茯苓相配,有通陽化氣,暢利三焦的作用,為什麼要去掉桂枝呢,而白芍在治療水氣病,沒有更多的意義和價值,這是《醫宗金鑒》的更改。可是,我們認為,還有許多醫家認為,這是一個脾虛水停,水停在內部,水停在內裡,去掉桂枝是為了不使這個藥走表,而專門使這個藥走裡,來健脾,來利水,來去濕;而保留芍藥,《神農本草經》說,芍藥有利膀胱、利小便的作用,正是用它來利尿利小便。劉渡舟老師認為,芍藥為什麼有利小便的作用呢?芍藥是養肝血的,具有柔肝養血的功效,養肝血就可以助疏泄,助疏泄就可以暢三焦,暢三焦就可以利小便,所以養肝血、助疏泄、暢三焦、利小便。這是芍藥的功效,因此《神農本草經》說芍藥利小便,利膀胱,而且桂枝去桂加茯苓白朮湯在臨床上確實有明顯的利尿效果。

我記得陳慎吾老師在世時,那時候我是學生,有一次我問到陳老,過去的注家,像《醫宗金鑒》,對桂枝去桂加茯苓白朮湯,認為應該是桂枝去芍藥加茯苓白朮湯,你怎麼看?陳老也同樣認為,這個方子就是去桂加茯苓白朮湯,他說他曾經治療過一個低燒的女病人,這個低燒的女病人,低熱已經好長時間了,用養陰清熱的方法,用益氣,就是用治療這個氣虛發熱的方法,幾乎治療低燒的方法都用到了,就是一直不好。後來他偶爾注意到她的小便少,下肢有點輕度的水腫,所以就用了桂枝去桂加茯苓白朮湯,用了三付之後這個低熱就退了,所以陳老對這個病例就留下了很深刻的印像,後來我在寫《《傷寒論》詮解》的時候,把這個病例寫了進去,再後來我發現好多人,講義上“參考資料”醫案就引用這句話:“陳慎吾先生曾治一發低熱患者,面有翕翕發熱,小便不利等證。陳辨為蓄水之發熱,用本方僅兩劑,便熱退病癒。”後來就好多地方在引用這個話。所以這張方子,我們就把它看做是桂枝去桂加茯苓白朮湯。

上述水氣病的方子,談到了苓桂朮甘湯,苓桂棗甘湯,桂枝去桂加茯苓白朮湯。苓桂劑的方子,想一想,我們學過幾個呢?以苓桂朮甘湯為代表,又涉及到了苓桂棗甘湯,還有個茯苓甘草湯,這三個方子是苓桂劑。苓桂朮甘湯治療的是心脾陽虛,下焦水邪上逆,它的適應症是心下逆滿,氣上沖胸,起則頭眩,脈沉緊,這是苓桂朮甘湯證;苓桂棗甘湯證所治療的是心陽虛,下焦水邪欲乘虛上沖,出現了臍下悸,欲作奔豚,這是《傷寒論》原文所說的。

但是,無論是苓桂朮甘湯還是苓桂棗甘湯,臨床都可以用於治療陽虛水氣上沖的奔豚。陽虛水氣上沖的奔豚,什麼情況下用苓桂棗甘湯,在發作之前,有臍下悸動的,用苓桂棗甘湯。陽虛水氣上沖的奔豚,在發作之前沒有臍下悸動的,我們用苓桂朮甘湯,也就是苓桂朮甘湯在《傷寒論》原文中,它不是奔豚,但是我們臨床可以用它來治療奔豚,治療陽虛,水氣上沖的奔豚,只要發作之前沒有臍下悸動的表現,一發就是“氣從少腹上沖咽喉,發作欲死,復還止”,就可以直接用苓桂朮甘湯來治療。

苓桂劑還有一張方子就是苓桂薑甘湯,《傷寒論》把它叫作茯苓甘草湯,茯苓甘草湯在講太陽蓄水證時,作為一個鑒別的方證曾經提到過,它是胃虛水停中焦,它的第一個表現的症狀,就是心下悸,是胃陽和水邪相搏的表現。第二個症狀是由於水邪阻遏中陽,使陽氣不能外達,它可以見到四肢厥冷,手足厥冷。另外我們補充了一個症狀,說這種病人,由於水停胃脘,在上腹部可以有振水聲,他感到他的胃裡總是有水,排不空,走路一顛顛,就好像有半塑膠口袋水哐噹哐噹有響聲,醫生推一下他的上腹部,也可以聽到這種振水的聲音,所以這是胃虛水停中焦的證候,治療用茯苓甘草湯,也就是苓桂薑甘湯。《傷寒論》中講到的苓桂劑有三個方子,苓桂朮甘湯,苓桂棗甘湯,苓桂薑甘湯,也就是茯苓甘草湯。

《傷寒論》無論在證候上還是用方上,都有一種對偶統一的這種思維規律。對偶統一,比方說,太陽中風和太陽傷寒這兩個證候,一個有汗,一個無汗,就是對偶統一,都是表證,所以麻黃湯和桂枝湯就是對偶統一的一對方子;大青龍湯和小青龍湯,一個是外有表寒裡有火,一個是外有表寒裡有水,水火相對,這又是對偶統一的一對方子;我們現在講的苓桂朮甘湯,就是苓桂劑,桂枝和芍藥是對偶統一的,那有沒有苓芍朮甘湯呢?應當說,在《傷寒論》中並沒有苓芍朮甘湯這個名字,可是我們仔細看一看,我們現在講的桂枝去桂加茯苓白朮湯,你看它的藥物是什麼組成的,茯苓,芍藥,白朮,再加甘草,再加生薑和大棗,這就是桂枝去桂加茯苓白朮湯,苓芍朮甘加薑棗,這就是桂枝去桂加茯苓白朮湯,桂和芍是一個對偶統一的藥,一個是散的,一個是收的,一個是助衛陽的,一個是養營陰的。所以既有苓桂朮甘湯,就應當有苓芍朮甘湯,所以按照這個道理來推測,桂枝去桂加茯苓白朮湯它絕對是去桂留芍藥,而不是去芍藥而留桂。

還有一個去水的方子,方劑裡學過,《傷寒論》後面會提到,那就是真武湯,真武湯的藥物組成,也是苓芍朮,只不過它沒有用甘草,它用了生薑,還用了附子,芍薑苓朮附,把甘草去掉了,所以真武湯是溫陽利水,治療腎陽虛,水邪氾濫的,它也是以苓芍朮甘為基礎的,這樣我們就明白了,桂枝去桂加茯苓白朮湯和真武湯,實際上是苓桂劑一組對偶統一的方子,桂枝和芍藥對偶,儘管《傷寒論》中沒有苓芍朮甘湯這個名字,但是桂枝去桂加茯苓白朮湯和真武湯這兩個溫陽利水的方子裡頭,都含有苓芍朮甘的主要藥物組成。

關於水氣病,還有一個真武湯,但是真武湯的適應症,講義把它放到腎陽虛的證候去討論,如果我來歸類,就把它歸類為水氣病,因為我們說導致水氣病的可以是心陽虛鎮攝無力,可以是脾陽虛運化無力,也可以是腎陽虛溫煦無力。心陽虛鎮攝無力的用苓桂棗甘湯,心脾陽虛、運化和鎮攝無力的用苓桂朮甘湯,只差腎陽虛溫煦無力的應當用真武湯。真武湯到後面講到腎陽虛的時候再講。