中国的社会人心黑暗:海绵肾结石

海绵肾又称髓质海绵肾（medullany spongekidney，MSK），发生率约1／5000。男女性之比约2∶1，发病多见于40～60 岁，占2/3以上。双侧病变多见，约占4/5，单侧或局限于某锥体者少见，约占1/5。既往认为海绵肾为一种少见的疾病，在未经选择的排泄性尿路造影片上检出率0.5%。随着人们对该病认识的提高，确诊率不断提高。有人认为在肾结石的病因中海绵肾高达25%。但一般认为髓质海绵肾占含钙肾结石的5%～11.6%。
发病机制
海绵肾为先天性发育异常，大多为双侧肾病变。位于肾髓质及乳头部，常累及多个锥体。肾脏大小正常或略大。其特征为肾锥体部乳头管及集合管呈梭形或囊状扩张，并伴发感染和尿路结石形成。在肾标本切面上， 可见髓质中呈海绵状改变。乳头管进入肾小盏部位有类似括约肌的作用，这种结构组织肥厚、过紧，可造成管道近端囊状扩张。这种病变的扩张常在排泄性尿路造影时更能显示出来，而在逆行造影时反而多不能发现。
海绵肾结石形成的机制可能包括：解剖异常引起局部尿液滞留而使尿盐沉积在呈囊状扩张的集合管或乳头管内；并发感染和出血时则可促进结石形成；约50%髓质海绵肾病人并发肾性高钙尿；部分病人可产生继发性肾小管酸中毒。
临床表现
海绵肾如无并发症如感染、出血、结石等产生，可无特殊临床症状。根据临床和放射学上的改变，将病人的初期症状分为3类：临床上没有症状或仅有轻微症状，在排泄性尿路造影片上只表现有特征性改变，但尿路平片上没有钙化现象；在尿路平片上呈现钙质沉着，病人表现为尿路感染。这种钙质沉着应与原发性甲状旁腺机能亢进及肾小管酸中毒等相区别；由于慢性炎症，肾小管结石破出锥体进入肾盏和肾盂，产生结石的典型症状。许多患者在40～50岁时因出现肾结石、尿路感染等获诊断。
1。血尿 这是最常见的症状，约占85%，而且反复发作。发作时可伴有腰痛或同时排出细砂样结石。一般为镜下血尿，也可见到个别病例表现为无痛性肉眼全程血尿。
2。肾绞痛 可为早期症状，常多次发作，约占50%，为结石排出时的伴随症状，结石排出后症状缓解。少数病例，结石在肾盂内逐渐长大，或嵌顿在输尿管中，需要手术或碎石处理。
3。肾盂肾炎 约有50%病人以肾盂肾炎发病，即锥体内乳头管、集合管及扩张的囊腔内发生感染，波及整个尿路，严重者可蔓延到囊腔周围的肾脏组织而影响肾功能。
4。全身症状 病程后期可造成肾功能损害，尤其是肾小管功能的损害，可引起全身症状，如贫血、高血压、水肿、水电解质紊乱及酸碱平衡失调。大多无症状。往往至成人时偶而发现。临床上主要表现为反复血尿、尿路感染及肾结石，可引起肾绞痛。肾浓缩功能及酸化功能有轻度损害，可有不完全性肾小管酸中毒表现。本病常伴甲旁亢表现，有高尿钙症，肾结石主要位于髓质内或锥体部，分布广泛，主要为磷酸盐结石，少部分为草酸钙结石。
除发生尿路结石肾绞痛(这是最常见的主诉)，血尿或感染等并发症外，本病通常无症状。50%以上受累肾脏可发生肾钙质沉着。常有不完全性的远端肾小管酸中毒(鲜见明显的代谢性酸中毒)及肾脏浓缩功能下降，但无症状性多尿。
诊断
　　主要依赖影像学检查。X腹部平片可见许多小结石或囊肿区钙化；静脉肾盂造影可见髓质明显增大，多数囊肿和扩张的小管与肾单位相通。造影剂充盈小囊肿呈花束样或葡萄串样。可确诊该病。鉴别诊断需考虑肾结核，肾乳头坏死和肾钙化。海绵肾通常由于病人出现尿路症状而进行尿路系统检查即做尿路平片或静脉尿路造影时被发现。
尿路平片 肾锥体部多发性阳性结石影，结石大小及形态不规则，小如细砂粒，大至横径可达0.5厘米。结石呈扇形或密集簇状排列，结石也可不规则散在分布于各锥体部。
静脉尿路造影 典型病例在静脉尿路造影时，首先见到肾锥体部囊腔充盈，在输尿管加压时显影更清楚，压力解除后肾盏肾盂已排空，而囊腔内仍残留造影剂。逆行尿路造影时不能显示出上述特征性改变。静脉尿路造影片上常见到的肾锥体或肾盏周围的阴影为：造影剂在扩张的集合管和乳头管内呈扇形；充盈小囊腔呈葡萄串样；或与结石影重叠形成密度不均的斑片影；肾小盏增宽，杯口大而变平。
治疗和预后
髓质海绵肾的治疗包括一般性治疗和针对并发症的治疗，两者不可偏废，都很重要。
一般性治疗： 不管病人有无症状，一经论断应嘱病人多饮水，采用低钙、低草酸饮食。对高钙尿病人应适当长期应用降低尿钙的药物，如噻嗪类利尿剂，并与枸橼酸钾联合应用，以防止或延缓结石形成。注意切勿做不必要的排石治疗，因结石位于肾乳头管内，不能将结石排出。
并发症的治疗： 并发症包括继发性结石梗阻和感染。当海绵肾结石从乳头管排出并在尿路内停留、长大而引起尿路梗阻时，促使病情恶化。因此，一旦继发性尿路结石形成，即应排石治疗，且不应做长期等待，对不能自行排出的结石应做体外冲击波碎石治疗。继发尿路感染后会加速肾脏的损害过程，因此对继发感染病人应给予有效抗菌素控制感染。对海绵肾结石病人不主张做手术治疗，除非是单侧病变病人，且已证明该侧肾脏因继发结石和感染已无肾功能者，方可考虑单侧肾切除。

预后
单纯海绵肾一般不影响肾功能，海绵肾结石若不伴有感染和继发性尿路结石者也不影响预后，但一旦继发结石形成并引起尿路梗阻和继发感染，会使肾功能急剧恶化。因此，对海绵肾结石病人的定期随访并及时治疗继发性病变十分重要。

总的印象
虽然在病人出生时即已存在本病，但在较长时间内病情无进展，尿常规亦正常，早期诊断难度较大。海绵肾出现临床症状的年龄大多在40～50岁，病人常以海绵肾并发症的症状就诊。
因该病非多发病、常见病，多数医师对其缺乏充分认识和警惕，故诊断往往停滞在并发症上。部分医师对海绵肾的影像学改变不熟悉，面对典型的影像学改变联想不到是海绵肾。
海绵肾出现肾小管浓缩功能障碍并非罕见，肾小管酸中毒是海绵肾的少见并发症。