香港补肾壮阳药品:心脏肥大

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山羊老师课程常见心电图诊断知识讲座第二十三讲—— 心脏肥大htchb

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斑竹
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发表于 2011-9-17 13:04 | 只看该作者 所需阅读权限 1

[心电与临床] 山羊老师课程常见心电图诊断知识讲座第二十三讲—— 心脏肥大

本帖最后由 htchb 于 2011-9-20 16:31 编辑

三
心脏肥大相关知识

心脏肥大包括左右心房与左右心室肥大。下面依次介绍。

1
心房肥大

1)左房肥大心电图特征：

1）P波增宽，时限＞0.11秒，呈双峰样（M型P波），峰间距> 0.04秒，后峰大于前峰。

2）PV1双相，P波终末电势，即PtfV1值<-0.03mm.s。

3）麦氏指数（P波时间/P-R段时间>1.6。

4）易合并右室肥厚。

关键的是P波增宽，V1的P波终末电势负值增大。

P波增宽时限达到0.12秒，呈双峰样，峰间切迹大于0.04秒，称二尖瓣P波。前面讲P波时讲过了的就不重复了！

图2-1
左房肥大心电图 –典型二尖瓣P波1

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2011-9-17 12:52

本图为风湿性心脏病患者心电图，窦性心律，心率92次/分，P波时限0.13s，在V3-V6导联呈典型M型P波（双峰型），峰间距0.06s。II、III、aVF的P波顶圆钝或切迹。V1导联P波呈正负双向，P波负值增大，PtfV1=-0.106mm.s。P波时间/P-R段时间>1.6，达到2.1（0.13/0.06）。符合左房肥大心电图改变。

胸导联的M型特别典型

至于一般书本描述二尖瓣P波时讲到的什么后峰大于前峰，这里同一幅图既有前峰大于后峰，又有后峰大于前峰。所以什么后峰大于前峰意义不大。

图2-1
左房肥大心电图1拆分图-二尖瓣P波前峰大于后峰

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2011-9-17 12:52

图2-1
左房肥大心电图1拆分图-二尖瓣P波后峰大于前峰，

下载 (79.89 KB)
2011-9-17 12:52

除了考试要按照书本讲的回答外，象这种情况不能完全按照书本！写书的人开始仅看到有后峰大于前峰的，没有讲过前峰大于后峰的。所以这样写了！

注意P波呈M形，不是所有的正向P波都呈M形。关键是P波时间增宽，顶部有切迹或粗钝。

图2-2
左房肥大心电图 –典型二尖瓣P波2

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2011-9-17 12:52

这是另一个风心左房右室大患者的心电图。这个心电图多数导联的P波呈M型，aVR则呈倒W型。M型P波II、III、aVF、V3、V4导联是前峰高于后峰，而V5V6则后峰高于前峰。

注意：aVR导联呈倒W型P波，电压较低，W的中间突起稍高，易误认为是房性P波。网上常为此争论不休！

房性P波时限达到0.11秒以上，
算不算左房大的指标？

原则上不算！异位心律起源于心房肌，部分除极是经心肌间横向传导，而非传导系统传导，P波增宽与心房肌传导慢除极时间相对延长有关。就好象室性心律QRS明显比窦性下传的宽一样！

下面讲右房肥大。

2)右房肥大心电图特征：①P波呈尖峰状，PII、III、aVF≥0.25mV。肢导联低电压时，同导联P波电压＞1/2R，并达到0.2mV。②PV1直立，则正向部分电压＞0.15mV，或双相时电压的算术和＞0.20mV（以前多用0.3mV）。③PV1初始电势，即V1导联P波前部正向成份振幅与时限乘积＞0.06mm.s。④麦氏指数＜1.0。

③PV1初始电势（即V1导联P波前部正向成份振幅与时限乘积）＞0.06mm.s。在以前的一般书上少用此标准，目前好像教课书本上还没有提到这个概念。这刚好是P波除PtfV1外另一部分。

麦氏指数临床上应用也比较少，麦氏指数就是 P波时限/P-R段时间。右房大时一般＜1.0。左房大时一般大于1.6。

窦性P波符合以上条件，出现在肺心病患者称肺型P波，出现在先天心脏病患者又称先天性P波或先心性P波。先心性P波常在I、II导联表现明显（书本上），但我比较见多的是在V1 V2导联为主。

图2-3
右房肥大心电图—典型肺型P波1

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2011-9-17 12:52

本图为肺源性心脏病患者心电图，II、III、aVF导联的P波呈高尖形，时限约0.09s，P波电压0.25~0.35mV。心电图尚有顺钟向转位。符合右房肥大、右房负荷过重心电图改变。

这个患者P波时限/P-R段时间(麦氏指数)肯定不是小于1，因为P波宽度还比P-R段稍宽，麦氏指数也是统计值，不是所有右房大麦氏指数都小于1。这也许是临床少用它的原因。

图2-4
右房肥大心电图-典型肺型P波2

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2011-9-17 12:52

这是该患者另一次急性发作时记录的心电图，II、III、aVF导联P波电压更高了，达到0.4-0.5mV。此外，胸导联V2-V6导联的T波也变成倒置了。该患者反复做心电图，II、III、aVF导联P波电压均>0.25mV。

图2-5
右房肥大心电图—典型的先心性P波1

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2011-9-17 12:52

本图系5岁男孩心电图，是先心房缺，右房右室大患儿。V1导联P波电压达到达到0.40mV，V2也有达到0.2mV。其它导联P波不高。此外，该图还有电轴右偏，V1导联呈qRs型，RV1电压达到2.3mV，SV5>0.5mV，符合右心室肥大的心电图特征。

图2-6
右房肥大心电图—典型的先心性P波2

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2011-9-17 12:53

本图为11岁男孩心电图，先心房缺，右房右室大。此图P波以V2正向部分最高，达到0.4mV，V1双向部分算术和达到0.5mV。

中间部分胸导联是额外记录贴上去的。定标电压是1mV=10mm。

注意这份心电图右室肥大，但电轴并不是右偏的。右室肥大主要表现为右室明显高电压（2.5mV），及轻度顺钟向转位（SV5变深）。其次，整个胸导联P波电压正向部分都大于0.15mV，达到0.2-0.4mV。

先心P波不单是见于先心，部分肺心、心肌病等心房符合过重的疾病也可以见到，关键的是右房肥大或负荷过重时心房除极向量指向前较明显者，胸导联V1-V3导联的P波电压就比下壁导联高，指向下方为主时，下壁导联P波电压就高，先天性心脏病右房肥大时心房除极向量指向前的向量明显，所以先心是见到先心性P就相对多。反过来部分先心的P波改变主要表现在下壁导联，部分P波电压还在正常范围。千万别以P波达不达标作到为心房肥大的标准。

但对于青少年与无慢阻肺临床者，见到先心P或肺型P波首先要考虑先心右房肥大。其次，在P波部分已经详细讲了，肺型P波还可以见于低血钾、交感神经兴奋、心动过速等。要注意鉴别！

图2-7
肢导联低电压时P波大于2mm或1/2R的肺型P波

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2011-9-17 12:53

这是肺心病患者右房肥大伴中等量心包积液患者心电图，患者呼吸急速，心电图基线不是很稳定。该患者各肢导联QRS电压的算术和均小于0.5mV，符合低电压心电图诊断。其II、III、aVF导联P波也呈尖峰形，电压均大于2mm或1/2R，达到0.25-0.3mV。各胸导联P波电压均正向，大于≥0.15mV,V2V3导联达到0.25-0.3mV。要注意的是V2V3是否有U波成份？不大好鉴别！

3)双房肥大心电图特征：双房肥大较单侧肥大心电图少见，其特征是：①具有左房肥大与右房肥大各自的心电图特征，但麦氏指数在正常范围。②
某一侧心房显著肥大，则仅表现出该侧心房肥大的心电图改变，或两侧心房肥大程度接近时则心电图正常或大致正常。因此，仅有一侧心房肥大表现时不能否定另一侧肥大。

心电图对心脏肥大的诊断准确率不是很高！这点是要明确的！不能认为心电图正常，就没有心房或心室肥大！也不能认为肺型P波或二尖瓣P波就一定有右房或左房肥大！前面讲P波时已经强调过了！

所以部份病史不清楚的，只下图像诊断，最多加以提示！

图2-8
双房肥大心电图1-典型双房大P波

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2011-9-17 12:53

患者，男28岁，先心室缺，全心肥大。心电图具备双侧肥大的心电图特征，即P波时限148ms，II、III、aVF的P电压0.25-0.4mV,V1导联P波正负算术达到0.45mV和PtfV1负值很大，达到-0.30mm.s。

这份图较特别是胸导联RV3>RV4

胸导联与肢导联都出现R波丢失，像部分无Q型心肌梗死心电图特征。其原因是心脏肥大并畸形，除极初始向量偏左上，最大向量偏右后的缘故。

（035301-聂-男28岁-先心室缺-双房室肥大）

图2-9
双房肥大心电图2—仅表现出左房大为主的心电图特征

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2011-9-17 12:53

本图为男性20岁患者室缺伴动脉导管未闭全心扩大心电图。P波时限0.12秒，II导联的P波电压达0.25mV，III、aVF、V1、V2导联P波电压正常。但V3、V4导联达到0.25mV，但不排除叠加在U波之上。本图双房肥大表现为P波时限增宽，仅II导联电压达标。其次，电轴右偏，顺钟向转位，右室高电压明显符合右心室肥大。再有Q波异常。

这份图的Q波算异常吗？

这样的Q波一般称作边界性Q波。II、III、aVF导联Q波宽钝，时限达到0.04秒，但电压<1/4R，而V6导联Q波电压>1/4R，而时限<0.03秒。

该患者不属于心肌梗死，其Q波异常是由于初始向量因心脏肥大畸形，初始向量偏右上的缘故。（无号：陈X-男20岁-先心-室缺+动脉导管未闭-右室大为主的全心大）

先心患者常有边界Q波！要予以诊断。因为它不是右心室肥大的必要依据！

本图为男20岁，先心室缺+动脉导管未闭导致全心大。左房大小 4.1*4.1、左室大小 4.5*5.2右房大小 3.9*3.6、右室大小 3.2*5.9

图2-10
双房肥大心电图3—双房大仅表现为右房大心电图

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2011-9-17 12:54

本图为22岁, 先心室缺+房缺导致双房、右室大。P波符合先心性P波出现在I、II导联的特征。表现为I、II、V1、V2导联的P波电压达到诊断标准，但P波时限没有增宽，从心电图来看无法诊断左房也增大。

该患者左房大小3.9*4.1,左室大小2.8*5.2,右房大小4.1*3.9右室大小3.4*5.8厘米。右室比左室大了！

2
心室肥大

目前心室肥大的心电图标准也不是很统一，心电图诊断心室肥大较难掌握。特别是心电图诊断心室肥大的符合率不是很高。特别是双室肥大的心电图诊断不好掌握，其中正常的不少。但是心电图的常规检查的广泛应用，对各种原因导致的心脏肥大，包括先心性心脏肥大，心电图检查还是起到一定的判断、筛选作用。

心室肥大前面讲二尖瓣P波，肺型P波中的病例已经涉及不少，所以下面也只是多举几个例子再强调一下左右室肥大的心电图特征。

1)左室肥大心电图特征：

1、左室高电压。即RV5V6电压大于2.5mV。

目前教科书讲左室面高电压为：RV5+SV1男大于4.0mV，女大于3，5mV.当然高电压还有其他特征：RI大于1.5mV，RaVF大于2.0mV，RaVL大于1.2mV等等。

近年来有学者认为Cornell标准(男性RaVL十Sv3>2.8mV或女性>2.OmV)可能是最准确的电压标准。大家不妨总结总结。

2、ST-T改变。

ST段改变是指R波为主的导联ST段呈水平型或略下斜型压低0.05mV以上。一般上斜型压低J点后0.08秒大于1mm才有意义。T波改变也是指R波为主的导联出现T波异常。

3、电轴左偏。

4、VATV5大于0.05秒！

5、非左右束支阻滞情况下QRS增宽，也是心室肥大的一个指标。

以前有一个打分法，未经治疗者，左室高电压，即RV5或RV6电压大于2.5mV占2分；ST-T改变占2分，如使用洋地黄后有ST-T改变只算1分；电轴左偏1分；VATV5大于0.05秒1分，达到3-5分者可能左室大，大于5分者比较肯定左室大！

此外，还要有左室肥大的病史：如高血压病、主动脉狭窄。严重贫血、甲亢等。

总体上心电图诊断心室肥大的各种条件符合率不是很高。

图2-11
左心室肥大心电图

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2011-9-17 12:54

患者有高血压病史15年，V5导联R波电压增高RV5=5.2mV，SV1=

1.8mV，RV5+SV1=7.0mV，RV6=3.7mV，II、III、aVF、V4~V6导联近水平型至斜上型ST段压低0.1-0.15mV。符合左室肥大心电图改变。

严重贫血、甲亢等。

这份图能诊断左室肥大伴劳损吗？

这个图一般不下劳损！因为无明显ST-T改变。一般诊断劳损者R波为主导联ST段要呈下斜型压低要大于0.1mV，R波为主导联T波倒置较深！

其实现在确定心室肥大基本不用心电图了，心电图只起到提示作用！或者筛选作用。

这个图左室高电压RV5电压到达5.2mV，RV6也达到3.7mV，多数R波为主的导联ST段也有不同程度的压低。象这样的图诊断左室肥大的心电图条件基本够了，但还必须有临床资料作为依据。没有符合左室肥大相关病史，一般也只下图像诊断。

图2-12
左心室肥大伴劳损心电图

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2011-9-17 12:54

患者男86岁，有高血压病史十多年，RV5=5.6mV，SV1=1.7mV，多数R波为主导联ST段呈下斜型压低（压力负荷过重） 0.05~0.4mV，T波倒置或深倒置，两支不对称，S波为主的V1-V3导联ST段抬高0.2-0.35mV，T波正向，伴终末小r`波。P波呈M型，时限0.13秒，符合二尖瓣P波，PtfV1=-0.12mm.s。

这幅图ST段呈下斜型压低，倒置T波呈下降支缓慢，上升支较陡峭（有别于冠状T波特征），称劳损型ST-T改变。即使无明显左室高电压，象这样的ST-T改变也属于劳损性ST-T改变。

诊断左心室肥大并劳损临床上要有左室压力负荷过重的因素，心电图表现为左室高电压，在R波为主导联上有典型的心肌劳损的ST-T改变。这种改变多属于继发性ST-T改变，但也可以有原发的ST-T改变并存。这个图的ST段符合继发性ST段改变，呈ST段明显凸向上的下斜型ST段压低。

图2-13
舒张期负荷过重型左心室肥大心电图

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2011-9-17 12:54

该图显著左室高电压，RV5=4.9mV，RV6=5.06mV，RV6>RV5，SV1=2.6mV。室壁激动时间0.06s，V5、V6导联ST段凹面上抬0.1-0.2mV伴T波正向。

左心室舒张负荷过重（left vebtricular diastolic over load）主动脉关闭不全、动脉导管未闭及室间隔缺损等疾病时，因左心室舒张期的回流量明显增多，使左心室舒张期学容量明显增加，因而左心室显著扩大。心电图表现：II、III、aVF、V5、V6导联中出现深Q波高R波形，ST段上移及T波高耸直立，V5导联的室壁激动时间可以延长。

本图除II、III、aVF、V5、V6导联Q波电压还不算深，其它条件都符合了。

该患者有主动脉瓣关闭不全，显著的舒张期返流，致左心室明显扩大、舒张期负荷过重。

目前好像对舒张期负荷过重心电图表现有不同的看法，值得大家进一步总结。

下面讲右室肥大。

2)右室大的心电图特征：1、电轴右偏。2、顺钟向转位。3、右室高电压。RV1+SV5>1.2mV；V1导联R/S>1，V5导联R/S<1；aVR导联R/Q>1，RaVR>0.5mV。4、肺型P波。5、V1导联室壁激动时间（VATv1）>0.03s。6、有相关右室肥大病史资料。

右室肥大心电图的诊断条件与左室肥大一样，有多个条件组成，符合条件越多，右室大可能性越大。单个标准以右室高电压，V1呈qR型意义最大。

图2-14
右房右室大心电图

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2011-9-17 12:54

本图男5岁房缺患儿心电图，心率96次/分，P-R间期124ms，QRS时限109ms，V1导联室壁激动时间0.04s，Q-Tc=466ms，电轴右偏107°，V1导P波尖窄，电压达0.4mV，V1呈qRS型，R=2.2mV， SV5=0.6mV，伴ST段压低及T波倒置。RV2>RV3>RV4>RV5。符合右房右室肥大心电图。

这个图右房大的特征： V1V2导联的P波电压达到先心性P波标准，V1的正向部分P波电压达到0.4mV了，V1导联初始电势=4mm×0.09s=0.36

mm.s(>0.06mm.s)。

右室大的心电图特征有：右室高电压（RV1电压达到2.2mV），V1呈qR型，V4V5导联R/S接近等于1，即有顺钟向转的特征，VATV1 0.05秒了（大于0.03秒标准）。

网上常有新人问，V1V2导联R/S大于1，诊断逆钟向转吗？

象这种情况不诊断逆钟向转。逆钟向转时V1V2导联R/S大于1，V5V6导联更应明显大于1，必须无S波或V5导联的S波要小于正常0.5mV。现在大于V5导联的S波0.6mV了。所以不能诊断逆钟向转，而诊断顺钟向转。这里V1V2导联R/S>1，是由于右室高电压的缘故。

有右室高电压，病史明确，这份图可以直接下右房右室肥大的诊断。

如果病史不明确，即无先心右室大的临床特征，就下图像诊断。这个图就可以诊断为：1、窦性心律。2、电轴右偏。3、轻度顺钟向转位。4、V1异常Q波。5、右室高电压。6、VATV1=0.05秒。7、先心性P波。提示右房右室肥大，建议做心脏超声检查。

如果下了右室肥大，很多项目可以省了，可以这样诊断：1、窦性心律。2、右房肥大。3、右室肥大。

图2-15
右心室肥大呈S1S2S3综合征心电图

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2011-9-17 12:54

S1S2S3综合征（S1S2S3 syndrome）：简称3S综合征。当QRS终末向量指向右上时，额面电轴在-90~-150度之间，在三个标准导联上均出现终末的负向波，即S波。因此称之为S1S2S3综合征。

S1S2S3综合征实质上属于重度电轴右偏，或假性电轴左偏。近年来有学者认为是一种左前分支阻滞的变异型。

S1S2S3综合征心电图特点：①I、II、III导联均有明显的S波。通常还认为应同时具有SI＞0.3mV、SII＞SIII、S＞R。②胸导联上可见终末的R波—终末向量偏右前时。③S波在标准导联超过正常年龄组的上限，即S1S2S3电压在20-29岁时分别为4、5、6mm；30~39岁分别为4、4、8mm；40~59岁时分别为3、4、8mm（Sirnonson标准）。④多伴有右心室病变的其它心电图改变。如顺钟向转位，aVR导联R/Q>1等。

S1S2S3综合征临床上主要见于右心室有不同程度受累的疾病，如肺心病、先心病、心肌梗死等，少数也见于正常人。

本图肺心病患者心电图。I、II、III导联的QRS均以S波为主，额面电轴为+266°(-94°)。V1-V6导联均以S波为主(顺钟向转位)。aVR导联R/Q>1，RaVR=1.1mV。SII>SIII，符合S1S2S3综合征及右室肥大心电图特征。此外，II、III、aVF导联P波呈尖形，电压0.25-0.4mV，符合右房肥大的肺型P波特征。

这里用3S征与病窦的3S有点乱。所以我不主张把S1S2S3综合征称3S综合征。

象这样的心电图，其右室大的向量环环体在右后为主，所以称右后型右室肥大。

按在三个标准导联上出现终末的负向波S波就诊断S1S2S3综合征，符合条件的太多了！所以我偏向于符合下面特征：额面电轴在-90~-150度之间，最好是-90到-180度。SI＞0.3mV、SII＞SIII、S＞R。

④多伴有右心室病变的其它心电图改变----最常见的是顺钟向转位，aVR导联R/Q大于1，部分aVR导联的R波大于0.5mV时，要单独诊断。因为aVR导联的R波大于0.5mV时符合右室大的比例特别高，据报道达到90%以上。

自己可以观察观察！其实显著电轴右偏与显著电轴左偏都可以有aVR导联R/Q大于1这种改变。

这里举了两例右室大心电图。先心右室肥大心电图比较典型的多，肺心就不那么典型了。

慢阻肺致右房右心室肥大常见心电图特征为：1）电轴右偏。2）显著顺钟向转位。3）肺型P波（低电压时肺型P波>1/2R，≥0.2mV就可以诊断）。4）aVR导联R/Q＞1。

部分肺心病的心电图也可以表现为:1、肺型P波。2、电轴右偏。3、右胸导联出现高R波（右室高电压），V6出现深S波，aVR导联R/Q>1或显著顺钟向转位等右心室大的心电图特征。

部分心电图没有电轴右偏，没有顺钟向转，也没有右室高电压及aVR导联R/Q>1，特别伴左室也肥大的患者。

图2-16
慢阻肺致右房右心室肥大心电图1 –典型肺心病心电图

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2011-9-17 12:54

本患者有长期吸烟、咳嗽病史。心电图电轴+110°，典型的肺型P波， V1-V6均S波为主。

右心室肥大仅表现为电轴右偏，显著顺钟向转位。右房肥大表现为典型的肺型P波。

这是比较典型的肺心病心电图，完全符合前面所说的四条诊断条件中前三条条件。

但不是所有的肺心病心电图都达到这三条条件。也有电轴不右偏的，有达不到肺型P波标准。

肺心病的诊断主要靠临床及超声等辅助检查诊断。但典型的心电图特征对肺心病诊断由很好的提示与筛选作用。

图2-17
慢阻肺致右房右心室肥大心电图2
–肢导联低电压

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2011-9-17 12:55

这个肺心病右房右室大患者的心电图，右室大仅表现为肢导联低电压、电轴右偏、显著顺钟向转位。右房大下壁导联不达到肺P标准，但III、aVF导联P波电压勉强达到0.2mV，V1V2导联的P波正向部分电压也大于0.15mV。

图2-18
慢阻肺致右房右心室肥大心电图3--合并胸空腔积液

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2011-9-17 12:55

表现为肢导联及V5V6导联低电压(液胸所致)、肺型P波（II、III、aVF及胸导联）、胸导联R波递增不良。本图无顺钟向转。

（另外附图：电轴极右偏（+190度）2-00867-刘日平-女78岁-慢阻肺右室大；电轴不偏-- 2-01320-叶-男72岁-肺心病-肺P顺钟转首次图）

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