怎样洗脸可以去痘痘:十枣汤临床应用近况

     十枣汤临床应用近况
新中医 1999年第8期第31卷 综述
作者：王　萧　陈镜合
　　十枣汤出于张仲景《伤寒杂病论》，方由甘遂、 大戟、芫花、 大枣组成。本文就十枣汤的用法、用量及其临床应用作一探讨，以供研究。
　　1　十枣汤的用量及用法
　　在近代的临床观察中，十枣汤大戟、芫花、甘遂3药的用量从0.5 g～3 g不等，最大量可用至各7 g，以大枣10枚煎汤送服^〔1〕。大枣一般用至10～15枚。有医家主张将大戟、芫花、甘遂以3∶2∶1的比例配制^〔2〕，有主张大戟、芫花与甘遂以3∶1的比例使用^〔3〕 ，但大多医家均主张此3味各1 g起用为宜，并根据病情调节剂量。
　　在服法上，仲景主张将药捣为散，用枣汤1次清晨空腹送服。在临床报道中，大多数医家使用时多遵循仲景法，以泻稀水便5～10次为度。但也有医家推出一些新用法。①先服枣汤法^〔4〕：煎取枣汤300 ml，先饮150 ml枣汤，10分钟后再将枣汤送服药末。此法泻下之力稍缓。②枣肉为丸法^〔5〕：先蒸大枣熟后取枣肉，再以十枣汤3味等分捣筛合之，以枣泥 为丸，复以大枣10枚煎汤送服药丸。此法副作用较小。③枣肉夹粉法^〔4〕：取10枚大枣去核，将3味药未分装枣内，再用水调面粉裹枣，放草木火灰中烧黄，去面将枣用开水送下 。此法副作用更小，峻下之力亦稍弱。④枣汤煎服法^〔5〕：先煮大枣肥者1枚，煎取枣汤200 ml左右，再将十枣汤3味分别捣筛等份合之，然后纳入枣汤中煎1～2分钟，于早晨空腹1次连渣温服。此法较为猛烈，峻下之力亦较强。临床上可灵活选用。
　　2　十枣汤的剂型
　　原方主张甘遂、大戟、芫花为散，以枣汤送服。邢氏^〔6〕曾将本方及其单味药煎剂与散剂作了临床观察，结果发现醋制甘遂散剂的作用时间最快，生甘遂散剂次之；而总泄水量则生甘遂散剂最佳，醋制甘遂散剂次之，十枣汤煎剂效果最差。
　　另外，外用剂型的开发，也使十枣汤的运用别开蹊径。 有文献报道^〔7〕将十枣汤研末为散，外敷穴位以治疗恶性胸水。笔者认为临床上对于口服十枣汤煎剂或散剂疗效较差的病人，可尝试外用剂型的使用。
　　3　十枣汤的临床使用指征、注意事项及毒副作用
　　十枣汤在仲景原文中主治有形之水客居胸胁之悬饮证。现代医家经过多方验证，将其治疗范围扩大为治疗各种水饮停聚胸腹属邪实之证，如结核性渗出性胸膜炎、肝硬化腹水、肾性水肿等病。临床体征可见心下痞满，胸肋疼痛，喘息不能卧，咳吐痰涎，干呕，头痛目眩，或腹部胀满，便溏，纳差，舌淡、苔多偏腻或偏白滑，脉以沉弦为主。
　　十枣汤为苦寒峻下逐水之剂，使用时须注意以下几点：①衰其大半而止。具体用药时，当随人体质不同而增减用量，体强者多用，体弱者少用，孕妇慎用，以日泻5～7次为度。②勿忘顾护胃气。全方虽有大枣扶正缓毒，但仍需顾护胃气，脾胃为后天之本，谷气充则邪自不复作。③注意电解质、水液、酸碱平衡。使用十枣汤后，一般情况下患者均会出现吐泻，而严重的吐泻常会导致水液、电解质、酸碱平衡的紊乱，甚至出现休克。陈氏报道^〔8〕通过补液和纠正电解质紊乱可减轻十枣汤的中毒症状，提高疗效。④大戟、芫花、甘遂须醋制，勿与甘草同用。药理学研究表明，3药醋制可增加药效，减低毒性，更好地发挥峻下逐水之效。中医学认为3药与甘草相伍属“十八反”之列，现代药理学实验亦证明^〔9〕，与甘草合用时，可使3药毒性增加，且配伍的甘草量越大，毒性越强。
　　关于十枣汤的毒副作用，李氏报道^〔10〕用甘遂、大戟、芫花各5 g后，出现血尿1例。王氏报道^〔11〕在治疗28例结核性胸膜炎患者过程中，少部分患者胸水吸收后出现胸膜肥厚或粘连。朱氏报道^〔12〕用十枣汤4 g后，出现暴毙1例。
　　4　十枣汤的临床应用
　　4.1　结核性渗出性胸膜炎　本病从临床症状至病变部位，均与中医“悬饮”相似。张氏报道^〔13〕收治48例，甲组用抗结核药加十枣汤治疗20例，与乙组抗结核药加胸穿抽液治疗相对照，结果显示，2组在治愈率方面无显著性差别，但在症状缓解、胸水消失时间方面，甲组优于乙组，且甲组胸水重现率少，很少出现胸膜粘连。陈氏^〔8〕在抗痨治疗基础上，采用十枣汤消除胸水，共治疗　28例，整个过程均未作治疗性抽胸水，结果28例胸水全部吸收，随访24例未见复发。
　　外治疗法的开展是十枣汤临床应用的新思路。张氏报道^〔7〕，以十枣汤煎汁为溶剂，生大黄、枳实、白芷、山豆根、石打穿等中药研粉作基质，加入冰片调膏外敷穴位及病变处治疗恶性胸水34例，结果完全缓解7例，显效15例，有效8例，无效4例，平均见效时间为1.5天。上述病例经治2～19个月不等，除个别患者有皮疹、发痒外，未见严重毒副反应。
　　4.2　肝硬化腹水　 中医学认为本病与肺、脾、肾多脏相关，而以脾的运化功能为要。何氏^〔2〕以黄体酮、速尿与中药十枣汤、扶正健脾方药相结合治疗 60例；对照组予利尿剂、导泻、腹腔穿刺放液、输血、输白蛋白等对照治疗40例，结果治疗组与对照组相比P＜0.05，治疗组优于对照组。栾氏^〔6〕报道邢老以十枣汤加大腹皮、牵牛子、生薏苡仁、茯苓、厚朴、木香治疗19例，体虚者加黄芪、白术，结果腹水全消者16例，有效1例，无效1例，死亡1例。
　　4.3　肾性水肿　属于邪实水盛的肾病综合征、急性肾衰、尿毒症等，用十枣汤治疗往往收奇效。邢氏^〔14〕 用峻泻(十枣汤)通瘀中药结合西医液体疗法抢救流行性出血热重型急性肾衰31例，并对免疫功能和甲皱微循环进行观察，与西医治疗30例对照；结果治疗组治愈率、免疫功能和微循环指标改善等方面均优于对照组。虞氏^〔15〕运用十枣汤治疗系统性红斑狼疮合并尿毒症及肾病综合征各1例，收效良好。
　　4.4　其它　十枣汤用于治疗其它辨证属水饮内停或痰浊内停的疾病，亦多收良效。房氏报道^〔16〕治疗小儿肺炎45例，以大戟、芫花、甘遂等量研末，枣汤冲服，结果除1例入院时已垂危而死亡外，其余均治愈。刘氏^〔18〕报道以十枣汤药末与75%酒精、蜂蜜调膏， 外敷穴位治疗结石性肾绞痛1例，亦收到良好疗效。另外尚有用本方治疗顽固性哮喘^〔13〕、顽固性胃痛^〔3〕、顽固性便秘^〔1〕，良性颅内压增高^〔17〕、类风湿性关节炎及精神分裂症^〔15〕各1例的报道。
　　综上所述，十枣汤的临床应用已不局限于张仲景制方之意。只要临床见有水饮内停之证均可应用，正虚者须配合扶正药物联合使用，孕妇及极度体虚者应慎用。此外，外治法具有毒副作用小、起效快、使用方便等优点，临床有值得推广的前景。另外，心性水肿亦可见到胸水、腹水及下肢水肿等临床症状，与十枣汤所治水饮内停证有相似之处，而临床文献鲜有报道，这也是一个值得探索的方向。
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