早期周杰伦衣服:法 律 援 助 格 式 文 书

示范文本
（26种）
辽宁省昌图县法律援助中心
2006年2月
法律援助申请人及其家庭经济状况证明
申请人 　               　  性别　   　年龄　    　  民族
工作单位
家庭住址　　　　　　　　　　　　　　　　　　邮政编码
联系电话                      （如无私人电话，可填写居委会或村委会电话）
申请人及其家庭经济状况如下：
□工作收入（含退休金）每月       元
□救济金每月       元
□其他收入每月       元
□无收入
□申请人家庭人口：     人
□家庭月平均收入       元
申请人家庭住房情况：
建筑面积：　  　　M2
使用状况：  □私产  □承租  □廉租  □其它
另需说明的事项：
申请人家庭成员及经济状况：
姓 名
年龄
与其关系
月收入（元）
职 业
工作单位或就读学校
申请人家庭月平均收入        元
特此证明。
出证单位（公章）
经办人签字：
出证单位联系电话：
年   月   日
法律援助格式文书一
法律援助来访/电/信咨询登记表
（昌）援咨字[    ]第   号
咨询日期：       年   月   日
咨 询 人：            性别：    年龄：     民族：
身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
户籍所在地或经常居住地：
联系电话：                 邮政编码：
同来人数：                 来访/电/信次数：
咨询事项类别：
□刑事案件
□请求国家赔偿  □请求给予最低生活保障待遇或社会保险待遇  □请求发给抚恤金、救济金  □请求给付赡养费、抚养费、扶养费  □请求支付劳动报酬   □主张因见义勇为行为产生的民事权益  □请求给予工伤待遇  □请求因交通事故引起的人身损害赔偿  □主张因家庭暴力行为产生的民事权益
咨询内容：
答复内容：
接待人员（签名）：
备注：
法律援助格式文书二
法律援助申请表
（昌）援申字[    ]第  号
说明：1、申请人填写本申请表前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。
2、申请人应如实填写本人的实际情况。
3、请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当□内打√。
――――――――――――――――――――――――――  ――――――
申请人基本情况
申请人：           性别：     民族：        出生日期：
法定代理人（申请人为无民事行为或限制行为能力时填写）：
身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
户籍所在地：
工作单位：                             联系电话：
住所地址：                             邮政编码：
文化程度：□文盲  □小学  □中学  □大专以上
身体状况：□健康  □残疾  □一般疾病  □严重疾病
人群类别（可重复交叉）
□残疾人  □老年人（60岁以上）   □未成年人  □妇女  □优抚对象
□农村“五”保户  □低保对象  □农民工  □失业人员  □少数民族
□军人军属  □盲聋哑  □可能被判处死刑的  □其他（请注明）
――――――――――――――――――――――――――――――――――
申请法律援助事项的类别
□刑事案件
□请求国家赔偿  □请求给予最低生活保障待遇或社会保险待遇
□请求发给抚恤金、救济金  □请求给付赡养费、抚养费、扶养费
□请求支付劳动报酬  □主张因见义勇为行为产生的民事权益
□请求给予工伤待遇  □请求因交通事故引起的人身损害赔偿
□主张因家庭暴力行为产生的民事权益
申请人在申请事项中的法律地位
民事诉讼：□原告（上诉人） □被告（被上诉人） □第三人
行政诉讼: □原告（上诉人） □被上诉人 □第三人
劳动仲裁：□申请人 □被申请人
非 诉 讼：□申请人 □被申请人
刑    事: □犯罪嫌疑人  □被害人  □被害人的法定代理人或近亲属
□自诉人  □自诉人的法定代理人  □被告人
申请事项法律状态
□尚未进入法律程序  □侦查  □起诉   □诉讼（□一审 □二审 □审判监督程序）  □申诉  □仲裁  □调解   □行政处理   □行政复议
申请法律援助援助方式
□刑事辩护   □刑事被害人代理  □刑事附带民事诉讼  □自诉代理 □民事诉讼代理 □行政诉讼代理  □非诉讼代理（□劳动仲裁代理   □调解□其他                   ）
申请人及家庭经济状况
□职业收入（含退休金）每月       元
□救济金每月       元
□其他收入每月       元
□无收入
□申请人家庭人口：     人
□家庭月平均收入       元
申请人家庭自有房产建筑面积：       平方米     使用状况：□自用  □出租
申请法律援助的案情及理由概述：
以上所填情况均为属实。
申请人（法定代理人）签字：
年   月   日
法律援助格式文书三
法律援助审批表
（昌）援审字[              ]第   号
申请人：
申请事项：                                 受理申请时间：    年  月  日
申请人及其家庭经济状况证明（附后）：
是否持有低保证：□是   □否
是否持有街道（乡镇）经济困难证明：□是  □否
是否持有单位经济困难证明：□是  □无
案件来源：
□当事人申请  □人民法院指定  □公安机关转交  □检察机关转交
□社会组织转交  □律师事务所、法律援助工作站转交  □其他来源（注明）
法律援助事项类别：
□刑事案件
□请求国家赔偿  □请求给予最低生活保障待遇或社会保险待遇
□请求发给抚恤金、救济金  □请求给付赡养费、抚养费、扶养费
□请求支付劳动报酬  □主张因见义勇为行为产生的民事权益
□请求给予工伤待遇  □请求因交通事故引起的人身损害赔偿
□主张因家庭暴力行为产生的民事权益
受援人分类：
□残疾人  □老年人（60岁以上）  □未成年人  □妇女  □优抚对象
□农村五保户  □低保对象  □农民工  □失业人员  □少数民族
□军人军属  □盲聋哑  □可能被判处死刑的  □其他（请注明）
提供法律援助方式：
□刑事辩护  □刑事被害人代理  □刑事附带民事诉讼  □自诉代理
□民事诉讼代理  □行政诉讼代理  □非诉讼代理（□劳动仲裁代理 □调解□其他               ）
案情概要：
审查意见：
审查人签名及日期：
主任审批意见：
签名及日期：
法律援助格式文书四存根
给予法律援助决定书
（昌）援决字[   ]第   号
申请人：
事  由：                                   领函人签字：
批准人：                                   时      间：        年    月    日
法律援助格式文书四
给予法律援助决定书
（昌）援决字[   ]笫    号
：
你于      年  月  日向本中心提出的法律援助申请，经审查符合法律援助条件，现决定给予法律援助，提供法律援助的方式为
昌图县 法律援助中心（公章）
年  月  日
法律援助格式文书五存根
不予法律援助通知书
（昌）援拒字[   ]第    号
申请人：
案  由：                                         领函人签字：
不予援助理由：                                   时      间：     年   月   日
法律援助格式文书五
不予法律援助通知书
（昌）援拒字[   ]笫    号
                ：
你于      年  月  日向本中心提出的
法律援助申请，经审查，不符合                                    对法律援助条件的规定，决定不予法律援助。
不予法律援助的理由是                                   。
如对本通知有异议，可于收到本通知书之日起60日内申请
司法局审查。
法律援助中心（公章）
年   月   日
法律援助格式文书六存根
指派通知书
（昌）援指字[    ]第    号
发往单位：                             受  援  人：
事    由：                             领函人签收：
批 准 人：                             时      间：       年   月  日
法律援助格式文书六
指派通知书
（昌）援指字[    ]第    号
：
根据法律援助的有关规定，本中心决定对
一案提供法律援助，现指派你单位承办该案。请你们根据案件的具体情况和需要，并在收到本通知之日起3日内，安排律师或合适的人员承办该案并与受援人办理有关委托手续，并将指派情况告知本法律援助中心处。
特此通知。
昌图县 法律援助中心（公章）
年   月   日
法律援助中心通信地址：昌图镇政府路六号  联系电话：024-75836017
法律援助格式文书七
法律援助协议
（昌）援协字[    ]第    号
甲方：
地址：
邮政编码：
电话：
乙方：                法律援助中心
地址：
邮编：
电话：
甲方因
向乙方提出申请，要求乙方为其提供法律援助，现经乙方审查，认为甲方符合《法律援助条例》以及北京市的有关规定的条件，同意为甲方提供法律援助，双方协议如下：
一、乙方接受甲方委托，指派          律师事务所（基层法律服务所、法律援助志愿者）               担任甲方一案的             代理人。
二、乙方应依照法律维护甲方的合法权益，如乙方指派的承办人员因故中途不能执行职务时，乙方另行委派接管。
三、甲方应当真实地向案件承办人员叙述案情事实,提供与本案有关的证据，乙方接受委托后如发现甲方有捏造或隐瞒事实，弄虚作假的行为，有权撤销甲方的受助资格，终止代理。
四、诉讼对方为非法律援助方的，甲方应将乙方办案人员办案所需差旅费、文印费、交通通讯费、调查取证费等办案必要开支列入诉讼请求，此项诉讼请求下获得的款项应归乙方所有，如经人民法院强制执行的，甲方并应申请人民法院将款项直接支付乙方。
五、委托权限包括：
（一）陈述事实，参加辩论和调解。
（二）代为承认、变更、放弃诉讼请求，进行和解。
（三）提起反诉、上诉或代为申请执行的权利。
甲方委托乙方权限为以上第             项。
六、甲方如遇《法律援助条例》第二十三条所规定之内容，乙方有权终止对甲方提供的法律援助。
七、本协议自签订之日起生效，到本案审终结止（即判决、调解、案外和解或撤销诉讼时止）。
甲方：                        乙方（盖章）：         法律援助中心
代表人：                      主任：
法定代理人：                  案件接待人：
年    月    日
注：本协议一式二分，由受援人、法律援助中心各持一份
法律援助格式文书八
授权委托书
（昌）援委字[    ]第    号
委托人             因                 一案向        法律援助中心申请法律援助，已获批准。现委托该法律援助中心指派的
（单位）           ，为委托人         案担任       辩护人（或代理人）。本委托书有效期自出具之日起至本案本审终结止。
委托权限如下：
陈述事实，参加辩论和调解。（以下无正文）
代为承认、变更、放弃诉讼请求，进行和解。（以下无正文）
委托人：                                                           年   月   日
注：本委托书一式四份，由委托人、法律援助中心、承办人员各持一份，交审理机关一份。
法律援助格式文书九存根
民事法律援助公函
（昌）援民函字[    ]第    号
领函人：                            发往单位：
事  由：                            受 援 人：
批准人：                            时    间：
（本函用于民事、行政、仲裁等法律援助工作，交法院、仲裁机构或行政处理机关，另外本函也可用于刑事附带民事诉讼案件，向人民检察院、人民法院提交）
法律援助格式文书九
民事法律援助公函
（昌）援民函字[    ]第   号
 ：
本中心接受               案中                 的申请，决定为其提供法律援助。现指派          （律师事务所、基层法律服务所或法律援助中心/处）的律师（或         ）， 担任                 案件中            (原告、被告、申请人、被申请人)         的代理人。
特此函告。
昌图县 法律援助中心（公章）
年   月   日
律师通讯地址或联系方式：                           执业证号：
法律援助中心通信地址：昌图镇政府路六号  联系电话：024-75836017
法律援助格式文书十存根
刑事指定辩护公函
（昌）援刑指函字[    ]第    号
领函人：
事  由：                                交付：              人民法院
批准人：                                时间：        年    月    日
（本公函专用于刑事指定辩护案件，交人民法院）
法律援助格式文书十
刑事指定辩护公函
（昌）援刑指函字[    ]第    号
                人民法院：
本中心于     年   月   日收到你院关于为        一案被告人（上诉人）        提供法律援助的来函。现指派          （律师事务所或法律援助中心的        律师，担任你院审理的          案件被告人                 的辩护人。
特此函告。
昌图县  法律援助中心（公章）
年     月    日
律师通讯地址或联系方式：                               执业证号：
法律援助中心通信地址：昌图镇政府路六号  联系电话：024-75836017
法律援助格式文书十一存根
刑事法律援助公函
（昌）援刑转函字[    ]第    号
领函人：
事  由：                             交付：
批准人：                             时间：
注：本函用于公安机关、检察机关、人民法院转交法律援助申请的刑事案件，交公安机关、检察机关或人民法院
法律援助格式文书十一
刑事法律援助公函
（昌）援刑转函字[    ]第    号
：
本中心于      年   月   日收到你院（局）转来为        一案犯罪嫌疑人（被告人）        申请法律援助的来函。经审查，本中心认为犯罪嫌疑人（被告人）          符合法律援助条件，决定提供法律援助。现指派          （律师事务所或法律援助中心）的        律师，担任       犯罪嫌疑人（被告人）              一案           阶段的辩护律师（或为其提供法律帮助）。
特此函告。
昌图县 法律援助中心（公章）
年  月  日
法律援助中心通信地址：昌图镇政府路六号  联系电话：024-75836017
法律援助格式文书十二存根
刑事法律援助公函
（昌）援刑拒函字[    ]第    号
领函人：
事  由：                                 交付：
批准人：                                 时间：
注：本函用于公安机关、检察机关、法院转交法律援助申请，决定不予法律援助的情况，向公安、检察机关、法院提交
法律援助格式文书十二
刑事法律援助公函
（昌）援刑拒函字[    ]第    号
 ：
本中心于      年   月   日收到你院（局）转来为        一案犯罪嫌疑人（被告人）        申请法律援助的来函。经审查，本中心认为犯罪嫌疑人（被告人）          因                              不符合法律援助条件，决定不予以法律援助。
特此函告。
昌图县 法律援助中心（公章）
年  月  日
法律援助中心通信地址：昌图镇政府路六号  联系电话：024-75836017
法律援助格式文书十四存根
律师会见在押犯罪嫌疑人/被告人专用介绍信
（昌）援刑介字[     ]第    号
领函人：
批准人：                               前往单位：
时  间：                               在 押 人：
注：本介绍信专用于法律援助律师会见犯罪嫌疑人、被告人时向侦查机关提交
法律援助格式文书十四
律师会见在押犯罪嫌疑人/被告人专用介绍信
（昌）援刑介字[   ]第    号
：
根据《中华人民共和国刑事诉讼法》、《中华人民共和国律师法》和《法律援助条例》的有关规定，现指派           律师事务所（或法律援助中心）       律师       ，前往你处会见           案的犯罪嫌疑人（被告人）                 ，请予安排。
特此函告。
昌图县  法律援助中心（公章）
年   月   日
律师通信地址或联系方法：
执业证编号：
法律援助中心通信地址：昌图镇政府路六号  联系电话：024-75836017
法律援助格式文书十五存根
律师会见在押犯罪嫌疑人的函
（昌）援刑字[    ]第    号
领函人：
批准人：                               前往单位：
时  间：                               在 押 人：
注：本介绍信专用于法律援助律师侦查阶段会见犯罪嫌疑人前向侦查机关提交
法律援助格式文书十五
律师会见在押犯罪嫌疑人的函
（昌）援刑字[   ]第    号
：
根据《中华人民共和国刑事诉讼法》、《中华人民共和国律师法》和《法律援助条例》的有关规定，现指派               （律师事务所或法律援助中心/处）               律师，前往你处会见                         案的犯罪嫌疑人                ，请予安排。
特此函告。
昌图县法律援助中心（公章）
年   月   日
律师通信地址或联系方法：
执业证编号：
法律援助中心通信地址：昌图镇政府路六号  联系电话：024-75836017
法律援助格式文书十六存根
会见在押犯罪嫌疑人申请书
（涉及国家秘密案件专用）
（昌）援刑字[   ]第    号
领函人：
批准人：                               前往单位：
时  间：                               在 押 人：
注：本申请书专用于侦查阶段会见犯罪嫌疑人向侦查机关提交
法律援助格式文书十六
会见在押犯罪嫌疑人申请书
（涉及国家秘密案件专用）
（昌）援刑字[  ]第    号
申请人：       法律援助中心指派的      律师事务所     律师
通信地址或联系方法：
执业证号：
申请事项：会见在押犯罪嫌疑人
申请理由：犯罪嫌疑人           因涉嫌                  一案被拘留（逮捕）。我接受         法律援助中心指派并受犯罪嫌疑人（或其家属）的委托，拟会见该在押犯罪嫌疑人。鉴于该案涉及国家秘密，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第九十六条规定，特提出申请，请予批准。
此致
申请人：
昌图县法律援助中心（公章）
年   月   日
律师通信地址或联系方法：
执业证编号：
法律援助中心通信地址：昌图镇政府路六号  联系电话：024-75836017
法律援助格式文书十七存根
提请收集、调取证据申请书
（昌）援刑字[      ]第    号
领函人：
事  由:                                  交付：
批准人：                                 时间：
注:本申请书用于审查起诉、审判阶段向检察院或法院提交。
法律援助格式文书十七
提请收集、调取证据申请书
（昌）援刑字[   ]第  号
申请人：       法律援助中心指派的      律师事务所     律师
通讯地址或联系方式：
执业证号：
申请事项：许可调查取证
申请理由：作为犯罪嫌疑人(被告人)           一案的法律援助辩护律师，因案情需要，本人拟向           收集与本案有关的材料，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第三十七条第一款的规定，特请贵院予以收集、调取。
此致
申请人：
昌图县法律援助中心（公章）
年   月   日
附：证人姓名：
有关单位名称：
住址或通讯方法：
收集、调取证据范围、内容：
法律援助中心通信地址：昌图镇政府路六号  联系电话：024-75836017
法律援助格式文书十八存根
调查取证申请书
（昌）援刑字[   ]第  号
领函人：
事  由:                                  交付：
批准人：                                 时间：
注:本申请书用于审查起诉、审判阶段向检察或法院提交
法律援助格式文书十八
调查取证申请书
（昌）援刑字[     ]第    号
申请人：       法律援助中心指派的      律师事务所     律师
通讯地址或联系方法:
执业证号：
申请事项：许可调查取证
申请理由：作为犯罪嫌疑人(被告人)          的法律援助律师，因案情需要，本人拟向被害人(被害人近亲属、被害人提供的证人)           收集与本案有关的材料，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第三十七条第二款的规定，特此申请，请予许可。
此致
申请人签名:
昌图县法律援助中心（公章）
年   月   日
法律援助中心通信地址：昌图镇政府路六号  联系电话：024-75836017
法律援助格式文书十九存根
通知证人出庭申请书
（昌）援刑字[     ]第   号
领函人：
事  由:                                  交付：
批准人：                                 时间：
法律援助格式文书十九
通知证人出庭申请书
（昌）援刑字[     ]第   号
申请人：         法律援助中心或        律师事务所      律师。
通讯地址或联系方法：
执业证编号：
申请事项：通知证人           出庭作证。
申请理由：        系被告人                        被控
一案的证人。申请人认为需要该证人出庭作证。根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第三十七条第一款的规定,特提出申请，请予许可。
此致                   人民法院
申请人：
昌图县法律援助中心（公章）
年    月    日
附：证人地址、联系方式
法律援助中心通信地址：昌图镇政府路六号  联系电话：024-75836017
法律援助格式文书二十存根
解除强制措施申请书
（昌）援刑字[     ]第   号
领函人：                                  交付：
批准人：                                  时间:
注:本申请书用于向公安、安全、检察、法院等机关提出
法律援助格式文书二十
解除强制措施申请书
（昌）援刑字[     ]第   号
申请人：     法律援助中心指派的      律师事务所        律师。
通讯地址或联系方法：
执业证号：
申请事项：解除对犯罪嫌疑人(被告人)
采取的                                强制措施。
申请理由：犯罪嫌疑人(被告人)               因涉嫌                                     一案，于      年     月     日   时被             采取            强制措施，现已超过法定期限，作为犯罪嫌疑人(被告人)         委托的律师，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第七十五条的规定，特申请解除对其采取的该强制措施。
此致
申请人：
昌图县 法律援助中心（公章）
年  月  日
法律援助中心通信地址：昌图镇政府路六号  联系电话：024-75836017
法律援助格式文书二十一存根
延期审理申请书
（昌）援刑字[     ]第   号
领函人：
事  由：                               交付：
批准人：                               时间：
法律援助格式文书二十一
延期审理申请书
（昌）援刑字[     ]第   号
申请人：       法律援助中心指派的      律师事务所     律师
通讯地址或联系方法：
执业证号：
申请事项：延期审理。
申请理由：作为              一案犯罪嫌疑人(被告人)         委托的律师，由于                      ， 根据《中华人民共和国刑事诉讼法》一百六十五条的规定，特提请法庭延期审理。
此致           人民法院
申请人：
昌图县 法律援助中心（公章）
年   月   日
法律援助中心通信地址：昌图镇政府路六号  联系电话：024-75836017
法律援助格式文书二十二存根
重新鉴定申请书
（昌）援刑字[     ]第   号
领函人：          时间：                  交付：
事  由：
批准人：
法律援助格式文书二十二
重新鉴定申请书
（昌）援刑字[     ]第   号
申请人：        法律援助中心指派的         律师事务所         律师，通讯地址或联系方法：           执业证号：
申请事项：重新鉴定。
申请理由：本人作为                    案                   委托的法律援助律师,认为本案关于                               的鉴定结论存在以下问题：
根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百五十九条的规定，特申请
对                                     事项重新鉴定。
此致
人民法院
申请人 ：
昌图县 法律援助中心（公章）
年    月    日
法律援助格式文书二十三存根
重新勘验申请书
（昌）援刑字[     ]第   号
领函人：
事  由：                               交付：
批准人：                               时间：
法律援助格式文书二十三
重新勘验申请书
（昌）援刑字[     ]第   号
申请人：       法律援助中心指派的     律师事务所     律师
通讯地址或联系方法：
执业证号：
申请事项：重新勘验。
申请理由：本人作为                 案                委托的律师,认为本案关于            的鉴定结论存在以下问题：
根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百五十九条的规定，特申请对                                     事项重新勘验。
此致
人民法院
申请人 ：
法律援助中心（公章）
年    月    日
法律援助中心通信地址：昌图镇政府路六号
联系电话：024-75836017            联系人：
法律援助格式文书二十四存根
终止法律援助通知书
（昌）援终字[     ]第   号
领函人：
事  由：                               交付：
批准人：                               时间：
法律援助格式文书二十四
终止法律援助通知书
（昌）援终字[     ]第   号
：
本中心正在办理的                        一案，因
，根据                   ，决定终止对受援人提供法律援助，特此通知。
法律援助中心（公章）
年   月  日
法律援助中心通信地址：昌图镇政府路六号
联系电话：024-75836017
法律援助格式文书二十五
法律援助案件/事项结案报告表
填表时间：                        （昌）援结字[   ]第  号
承办单位
承办人
承办人分类
□法律援助机构工作人员  □社会律师  □基层法律服务工作者□社会组织人员 □法律援助志愿者   □其他（请注明）
案由
受援人
审理单位
（案号）
审级（诉讼案件）
指派日期
第一次开庭日期
判决（裁决）日期
援助形式
□刑事辩护   □刑事被害人代理 □自诉代理  □民事诉讼代理（包括刑事附带民事诉讼） □行政诉讼代理 □劳动仲裁代理  □非诉讼代理
案情及承办情况报告
（可另加页附页）
承办结果
民事（行政/非诉讼/仲裁）：□判决/裁决结案（□胜诉  □败诉 □部分胜诉）□调解或和解   □撤诉
刑事： □全部采纳：   □部分采纳  □未采纳
其他：
当事人满意程度 □满意 □较满意   □一般  □不满意
备注：
注意：本表后应附上判决书、裁定书等的原件或复印件，终止援助的应写明理由。
法律援助格式文书二十六存根
法律援助工作征询意见表
（昌）援征字[      ]第    号
：
为更好地履行法律援助义务，最大限度地维护受援人的合法权益，做好法律援助工作，请您对法律援助工作提出宝贵意见和建议，并于结案后15日内将回执寄本中心。
法律援助中心地址：昌图镇政府路六号
邮政编码：112500
电话：024-75820148
昌图县 法律援助中心
年   月   日
法律援助格式文书二十六
法律援助工作征询意见表（回执）
（昌）援征字[      ]第    号
受援人姓名：
提供法律援助人员姓名：
提供法律援助人员职业：律师□   基层法律服务工作者□   其他请注明
提供法律援助人员所在单位：
执业证号：
案别：
提供法律援助人员工作情况：
对案件了解情况：□详细    □一般   □较少
工作准备情况：□充分    □一般    □未准备
调查取证：□有    □无     按时出庭：□有    □无
私自收取费用：□有    □无    其他违纪情况：□有    □无
律师意见被采纳程度：□全部采纳    □部分采纳    □不采纳
满意程度：□满意    □一般    □满意较差
意见和建议：
执法机关或受援人             签字（盖章）
年    月     日