朗城是什么地方:温州市职工工伤保险协议

来源：百度文库编辑：偶看新闻时间：2024/04/29 18:47:31

附件1
编号
温州市职工工伤保险协议
医疗机构申请书
申请单位：
申请日期：
温州市劳动和社会保障局印制
填写说明
一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、机构类别为：综合医院、专科医院、门诊部、诊所、社区卫生服务中心（站）、卫生院（所）等。
三、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。
四、“工伤保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责工伤保险协议服务管理的部门。
五、医疗机构向统筹地区劳动保障行政部门提交本申请书时，要附以下材料：
1．医疗机构执业许可证副本及复印件；
2．医疗机构等级证明材料；
3．药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；
4．社会保险登记证副本及复印件、社保经办机构出具的依法参保缴费证明；
5．科室设置及康复项目开展情况、内部管理各项规章制度；
6．劳动保障行政部门所需的其它材料。
六、本表一式三份，随附有关材料一式二份。
机构代码
法人代表
所有制形式
机构类别
医院等级
邮政编码
单位地址
工伤保险管理部门
联系人
联系电话
医疗执业许可证号
单位开户银行及帐号
人员构成
总人数
高级职称
中级职称
初级职称
医    生
护    士
医技人员
其他人员
合    计
大  型  医  疗  设  备  清  单
序号
设备名称
型  号
单  位
数  量
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
核定床位数
实际开放床位数
上年度门诊人次（人）
门诊人均费用
（元）
上年度住院
人次（人）
住院床日
费用(元)
平均住院
日(天)
所辖
卫生
行政
部门
审核
意见
（印章）
年    月    日
劳动
保障
行政
部门
审查
意见
（印章）
年    月    日

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