现在大家都用什么看片:转载：狼疮性肾炎病理分型新认识

2010年5月，《国际肾脏》[Kidney Int 2010，77（9）:820]杂志的本期亮点（In this Issue）栏目推荐了北京大学第一医院于峰等的一篇文章，其研究评估了小管间质病变在判断狼疮性肾炎（LN）患者肾脏转归中的作用。针对目前LN病理分型中所存的4个争议问题，做了系统介绍。　　　
LN是系统性红斑狼疮（SLE）常见且严重的并发症。当LN获得临床诊断后，对有条件者应进行肾活检，以明确病理分型和确定治疗方案。 世界卫生组织（WHO）所制定的LN分型标准曾广泛应用于临床和科研。但该分类方案仅反映了肾小球病变的严重程度，对肾小管、肾间质和肾血管病变的分析不够。因此，国际肾脏病学会（ISN）和肾脏病理学会（RPS）重新修订了LN的病理组织学分类标准（表）。

　　近8年来，ISN/RPS分型体系已被国际肾脏病、风湿病及病理学界所广泛接受。虽然验证其合理性的研究大多获得了肯定的结论，但对于一些特殊病理表现尚存争议。　
　　IV-G和IV-S：一类病变不同阶段还是两类病变？　
　　ISN/RPS体系的一个较大改变是将Ⅳ型（弥漫性）分为两种亚型：Ⅳ-S（segmental）为受累肾小球超过50%，但呈节段性病变；Ⅳ-G（global）为受累肾小球超过50%，并呈球性病变。上述改变的基础是以纳杰菲（Najafi）为代表的“狼疮性肾炎协作组”2001年所发表的研究结果。　
　　工作组对有肾脏病理资料的2组LN患者进行了10年随访。第1组为WHO分型的Ⅲ型（局灶节段性肾炎，但受累肾小球>50%，相当于ISN/RPS分型的Ⅳ-S型）；第2组为真正的Ⅳ型（弥漫增生性肾炎，相当于ISN/RPS分型的IV-G型）。经类似的免疫抑制治疗后，两组患者的5年肾病缓解率为48%对73% （P＜0.05），10年肾脏存活率为52%对75% （P＜0.05）。　
　　由此，工作组提出：① 尽管为节段性病变，但受累肾小球＞50%，因此Ⅳ-S应从Ⅲ型中分离出来。② 虽然受累肾小球均＞50%，但无论病理表现还是临床治疗效果及预后，Ⅳ-S与Ⅳ-G都有显著差异。因此，二者可能并非仅是同一类病变的不同阶段，更可能是有各自不同的发病机制。　
　　在ISN/RPS标准推出后的几年内，接连有美、日、法、韩等多国学者致力于验证这一改变的合理性，但其结果并不一致，且受样本量的限制，均未作进一步发病机制的研究。 鉴于上述局限性，笔者等回顾性研究了2000-2008年间在我科接受肾活检、按ISN/RPS分型被诊断为Ⅳ型LN患者的临床-病理-随访资料（其中Ⅳ-G型患者152例，Ⅳ-S型20例），并对相关发病机制进行了初步探讨。　
　　结果显示，在临床及病理表现方面，两组患者均各具特点，但5年肾脏存活率并无统计学差异；在发病机制方面，与Ⅳ-S组相比，Ⅳ-G组患者中代表少免疫复合物致病的血管炎特点的抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）显著低于前者，而代表狼疮经典免疫复合物致病的抗C1q-IgG1和IgG3抗体亚型则显著高于前者。　
　　上述结果首次支持了Ⅳ-S和Ⅳ-G可能具有不同的致病机制，而不仅是同一类病变的不同阶段的说法[该研究发表于《狼疮》 （lupus 2009，18:1073）]杂志。　
　　新月体性肾炎：狼疮性肾炎中的“暮光之城”　
　　急进性肾炎综合征是肾内科的急重症之一，常见于ANCA相关小血管炎等疾病。若不及时诊治，患者常会迅速进入终末期肾脏病，并危及生命。该综合征的主要肾脏病理表现为新月体性肾小球肾炎。　
　　在狼疮肾损害病理中，新月体并不少见。但在LN中，按国际病理界标准（即大新月体的比例＞受累肾小球的50%），真正可被诊断为新月体肾炎的比例尚无报告，而此类型的LN应归属于ISN/RPS分型中的Ⅳ-G型。　
　　此类型肾脏损害非常特殊，且临床常表现为急性肾衰竭等急症，亟需引起广大医师重视。笔者等对我科有肾脏病理诊断的327例LN患者进行重新阅片，并最终确定了符合新月体性LN诊断的患者33例。　
　　结果显示，与非新月体的Ⅳ-G型LN患者相比，新月体组患者在临床上更易出现急性肾衰竭、肾脏病理中的急性和慢性指数更高；尽管经积极的强化免疫抑制治疗，新月体组患者的临床缓解率仍更低、复发率更高、肾脏远期预后更差；此外，新月体组患者的ANCA阳性率显著高于非新月体组（30.3%对2.5%，P=0.008）。　
　　上述结果首次提示，新月体性LN与ANCA相关小血管炎可能在发病机制上有相近之处，在众多LN分类中可能有独特地位[该研究发表于《国际肾脏》（Kidney Int 2009，76:307）杂志]。　
　　肾小管-间质病变：在狼疮性肾炎中的地位如何？　
　　在许多原发肾小球疾病中，肾小管-间质病变程度均对预后起了决定性作用。尽管ISN/RPS分型体系提出应描述肾小管-间质损害的情况，但并未回答肾小管-间质病变在LN中的地位如何。　
　　鉴于此，笔者等回顾性研究了2003-2007年间我国北方5家医院所诊治的LN患者的临床-病理资料。遵循ISN/RPS分型体系，根据肾小球、肾小管-间质病变程度将样本人群分为4组（①肾小球、肾小管-间质病变均轻；②肾小球、肾小管-间质病变均重；③肾小球病变重而肾小管-间质病变轻；④肾小球病变轻而肾小管-间质病变重）。　
　　结果显示，第1组患者急性肾衰竭比例最低，肾脏预后最好；第3组患者自出现肾炎症状至接受肾活检的间隔时间最短；第4组患者出现血尿的比例最低。时序（log-rank）检测和卡普兰-迈耶（Kaplan-Meier）曲线单因素分析显示，肾间质炎症细胞浸润、肾小管萎缩及肾间质纤维化3项指标均为肾脏进入功能衰竭的危险因素；考克斯（Cox）多元危险因素分析进一步证实，上述3项指标依然为判断肾脏预后的独立危险因素。　
　　由此笔者等认为，ISN/RPS分型体系在一定程度上可以反映肾小管-间质病变损伤程度，且肾小管-间质损害指数是判断肾脏预后的独立危险因素，但对肾小管-间质损害进行额外描述可使该分型体系进一步完善[该研究发表于《国际肾脏》（Kidney Int 2010，77:820）杂志]。　
　　血栓性微血管病肾损害：在狼疮性肾炎中是否得到重视？　
　　狼疮肾损害中的血管受累也很常见，但由于其表现复杂，分布常不均，因此目前尚无国际公认的分类标准。ISN/RPS分型体系虽然也强调应描述肾血管损害的严重程度，但对于非炎症坏死性血管病变、真性血管炎以及血栓性微血管病等特殊的血管病变并未提及。　
　　血栓性微血管病是一种涉及多种病因的临床综合征，其在SLE中并不少见，但具体发病率及发病机制尚不清楚。　
　　笔者等总结了我科7例有血栓性微血管病肾损害证据的LN患者资料，并与单纯狼疮肾损害患者相比较。结果显示，前者的肾脏受累较重，且肾脏预后较差；该7例患者血清中代表内皮细胞损伤的生物学标志物冯·维勒布兰德因子（VWF）裂解蛋白酶（ADAMTS-13）的活性很低，6例患者血清中抗ADAMTS-13抗体阳性（显著高于单纯LN患者），且与病情密切相关。　
　　上述结果提示，抗ADAMTS-13抗体可能参与了SLE中血栓性微血管病的发病。这为其发病机制的研究提供了一定的线索[该研究发表于《肾脏病透析与移植》（ Nephrol Dial Transplant 2010，25:145）杂志]。[0311001]