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狼疮性肾炎的治疗一、概述狼疮性肾炎（lupus nephritis, LN) 是SLE 累及肾脏而引起的免疫复合物性肾炎。SLE 患者有临床肾脏受损表现者: 50%~80% 常规肾活检有肾损者：80％～100％长期以来，肾功能受损是SLE 的主要死亡原因二、LN 的诊断除符合1982年美国ACR 提出的11条SLE 诊断标准外，具有肾脏受累表现如持续阳性蛋白尿、镜下血尿以及肾功能改变等。除外结石、感染、肿瘤等因素。三、LN 的病理LN 的病理类型和治疗效果密切相关，肾脏病理检查对LN 的治疗有指导作用。三、LN 的病理病理分型：（1982，WHO）I 型：正常或轻微病变型Ⅱ型：系膜增殖型ⅡA 型－光镜下无系膜细胞增殖ⅡB 型－光镜下有系膜细胞增殖Ⅲ型：局灶增殖型Ⅳ型：弥漫增殖型Ⅴ型：膜性病变型Ⅵ型：肾小球硬化型三、LN 的病理活动性指数（AI）：（1984，Austin）病理所见无轻中重肾小球异常细胞增殖性改变0 1 2 3 纤维素样坏死、核碎裂0 2 4 6 细胞性新月体0 2 4 6 透明栓子、金属环0 1 2 3 白细胞浸润0 1 2 3 肾小管间质异常单核细胞浸润0 1 2 3 三、LN 的病理慢性损害指数（CI）：（1984，Austin）病理所见无轻中重肾小球异常肾小球硬化0 1 2 3 纤维性新月体0 1 2 3 肾小管间质异常小管萎缩0 1 2 3 间质纤维化0 1 2 3 四、LN 的治疗治疗原则：根据LN 的肾脏病理类型选择不同的治疗方案，并根据AI 和CI 进行调整。临床上不少LN 引起的尿毒症是可逆的。从病理角度看，AI 高者可逆性大，CI 高者可逆性小。㈠不同病理类型LN 治疗方案的选择Ⅰ型、IIA 型：不需特别针对肾炎，以缓解SLE 病情活动为主小剂量激素. 必要时加用HCQ 或AZA II B 型：仍以控制SLE 肾外症状为主伴蛋白尿、高滴度抗ds-DNA 抗体阳性和低补体血症时予泼尼松或泼尼松龙（PSL）0.5mg/Kg d III 型：PSL1mg/Kg d, 4~8wk 后缓慢减量至10 mg/d 维持。可合用抗血小板聚集药如PSL 抵抗和/或依赖，则加用免疫抑制剂㈠不同病理类型LN 治疗方案的选择IV 型：PSL1mg/Kg d + CTX 冲击疗法，注意抗凝急进性肾功能减退则予MP 冲击治疗。V 型：PSL0.5mg/Kg d, 4~6 周后缓慢减量至10 mg/d 维持疗效不佳时加用免疫抑制剂注意避免PSL 使用过量VI 型：一般不使用PSL，以护肾为主有LN 以外的SLE 活动应用免疫抑制剂可试用ACEI 或ARB 及抗凝治疗㈡依据AI 和CI 调整用药AI 轻、中度CI 轻度：PSL 口服AI 重度CI 中度：PSL 口服＋CTX 冲击单纯PSL 口服无效AI 轻度CI 重度：保护肾功能为主AI 中度：加用免疫抑制剂病理改变以慢性为主者一定不要长期用强的松＋免疫抑制剂治疗㈢依据狼疮活动度选择治疗方案对未实施肾脏病理检查者可根据临床狼疮活动指标选择治疗方案。目前多选用SLEDAI 作为评价狼疮活动的标准㈢依据狼疮活动度选择治疗方案治则：无活动无需治疗轻度活动PSL0.5～1.0 mg/Kg?d 中重度活动PSL1mg/Kg ?d+CTX 冲击合并急性进行性肾功能恶化：MP＋抗凝㈣常用药物及治疗方案激素环磷酰胺（CTX）硫唑嘌呤( AZA) 霉酚酸酯（Mycophenolate mofetil, MMF) 免疫球蛋白冲击血浆置换、免疫吸附激素治疗LN 的基础、首选用药对肾外症状控制已得到公认，但改善LN 的预后尚不确定，长期应用副作用多，减量易复发三原则：起始足量、缓慢减量、长期维持激素用法：常规：1 mg/Kg?d, 8wk 后减量，每周减10％，减至0.5 mg/Kg?d 时维持3～6 mon, 再减量至5～10 mg/d 维持甚至终身服用。严重疾患：MP0.5～1.0g/d ×3~5 天，必要时可隔5～7天重复使用。环磷酰胺（CTX）周期非特异性烷化剂，使DNA 双链交联而破坏DNA 结构，促成纤维细胞凋亡。稳定肾功能，改善LN 预后，减少激素用量NIH：IV-CTX 与口服泼尼松合用：改善LN 病理类型, 降低AI，稳定CI。环磷酰胺（CTX）用法：NIH：CTX0.5～0.75/m2 每月静滴, 3~6 月后改为每3月1次，疗程共2年。改善国人疗法：CTX8～12mg/Kg 连用2天，以后每2～3周重复应用，累计总剂量<150 mg/Kg。仍有疾病活动可每隔1个月连续冲击2天，无疾病活动时则每3个月连续冲击2天。疗程为2年。剂量及冲击间期强调根据疾病活动度和个体情况而定。环磷酰胺（CTX）副作用：近期：骨髓抑制、出血性膀胱炎、肝损、脱发、胃肠道反应远期：致畸、致癌、性腺抑制膀胱癌多发生再总量>12 g 时发生环磷酰胺（CTX）给药途径：Haubitz 等冲击与口服相比，两者生存率、复发率、肾功能改善并无差异，但前者发生WBC 减少、重症感染、性腺抑制较少。硫唑嘌呤( AZA) 抗细胞代谢药，抑制鸟嘌呤核苷酸合成抑制作用缺乏选择性，故在较大剂量时亦有骨髓抑制等副作用重复肾活检：缓解肾外症状好对LN 疗效不如IV-CTX 硫唑嘌呤( AZA) 用法：2～3 mg/Kg?d, 与激素合用近年来主张CTX 冲击6～8次后改为此药与激素合用，控制病情后撤下。霉酚酸酯（Mycophenolate mofetil, MMF) 在体内代谢为霉酚酸( MPA) 后通过后者抑制鸟嘌呤核苷酸合成而起作用。MPA 选择性抑制T、B 淋巴细胞增殖抑制动脉血管平滑肌增殖下调淋巴细胞表面粘附分子表达霉酚酸酯（Mycophenolate mofetil, MMF) 副作用很少Dooley：12 例复发或对CTX 耐药患者采用MMF＋激素治疗半年后尿蛋白显著减少，补体水平下降用法：1～1.5 g Bid, 至少3～6月免疫球蛋白冲击封闭单核细胞Fc 段直接溶解IC 未合并感染的重症LN 疗效不如CTX 冲击用法：0.4 mg/Kg?d, 5 天为一疗程。血浆置换、免疫吸附迅速清除大量自身抗体、CIC、细胞因子、炎症介质等尤适用于IV 型活动期患者MP 治疗效果不佳者用法：400 ml/d×5~7d. * *