中华烟几字头的好:外科医生从容应对急腹症

　　不是所有急腹痛都要手术

　　手术仅适用于外科感染或梗阻引起某个腹内脏器的局限性、器质性破坏达到一定程度，如不及时手术治疗，可能发生生命危险者，如急性化脓性阑尾炎、急性机械性肠梗阻、胃十二指肠溃疡穿孔所致的弥漫性腹膜炎等。

　　还有许多急性腹痛都是功能性的，如胃痉挛、肠痉挛、肠蛔虫症；或者是仅限于消化道黏膜层表浅性炎症，一般不构成所患脏器的解剖结构的破坏，痊愈后，基本上可以恢复正常解剖结构，功能也随之恢复正常，如急性胃炎、急性肠炎。此类疾病忌手术治疗。

　　也有其他类疾病，位于邻近的解剖部位，如胸膜炎、肺炎、后腹膜血肿、急性附件炎、输尿管结石绞痛，可以神经反射性地引起急性腹痛，也不应施行剖腹手术。

　　抓住外科急腹症的共同特征

　　除了作全面的病史询问、详尽的体格检查以及各种特殊检查外，还要掌握外科急腹症的共同特征，具体概括有以下几点：

　　1.有明显的突发性剧烈腹痛，持续或短期阵发，或为持续疼痛基础上的阵发性加剧，极少表现有较长的完全无痛间歇期。

　　2.有固定的压痛点，如急性阑尾炎在右下腹，急性胆囊炎在右上腹，溃疡病穿孔急性腹膜炎早期在上腹，急性胰腺炎在左上腹，而功能性疼痛则游走不定且无固定压痛点。

　　3.压痛点和自诉腹痛部位相一致，有明显的腹肌紧张。

　　4.以上三者的强度，愈来愈明显且强度持续上升。

　　5.患者仰卧在床上，不敢移动怕腹痛加剧。

　　6.腹部触诊可以引起疼痛加剧而拒按，而功能性腹痛者则常用拳头紧压疼痛点处，以求缓解。

　　7.用局部热敷、热水袋、一般止痛药、解痉剂都无效，但这些措施却能明显减轻功能性腹痛。

　　8.外科急腹症以腹痛为主要症状开始，且始终作为主要突出症状贯穿于整个病程。而内科腹痛，特别是反射性的，常以其他症状为主症，如肺炎先有呼吸道症状、伤寒有持续高热、痢疾有脓血便腹泻，这些症状在整个病程中占主要地位。

　　手术时机千万别错过

　　外科急腹症需要手术，还有一个手术时机的问题。较为常见的失误是手术时机选择过晚，发生不良后果。

　　1.原小手术可以治愈者，被迫改用较大手术。如急性肠扭转或肠套叠早期可作单纯复位，但到晚期受累肠段发生坏死，需做肠切除。

　　2.病情严重化，如胃十二指肠溃疡早期穿孔，腹膜炎尚未广泛形成，漏出物质也容易清除，到了晚期有脓液充满整个腹腔，极易发生中毒性休克，病死机会也增加，术后容易发生粘连性肠梗阻。

　　3.并发症增多、增剧，如急性阑尾炎穿孔后容易导致盆腔脓肿、膈下脓肿，甚至门静脉炎；胆管结石可以发生急性梗阻性化脓性胆管炎，容易发生中毒性休克。

　　对感染疾病来说，当感染病变开始到达浆膜层，刚引起腹膜刺激症状时手术最合适。典型的临床表现是：自觉持续的腹痛更加剧烈，压痛点固定，腹肌紧张明显，体温38℃～39℃，血白细胞在（1～2）×104/mm3之间。

　　对梗阻疾患，手术宜在肠管刚开始出现不可逆的完全性梗阻或嵌顿形成之时施行。临床表现可见典型阵发性腹痛，呕吐频繁，肠鸣音高亢，有气过水声，有固定压痛点，但腹部柔软，无腹肌紧张，体温并不升高。

　　切口选择避免出错

　　手术切口应为离病变器官最近的腹壁处，常见切口选择失误有两种情况：

　　1.进腹后发现术前判断错误，以致所用的切口不易暴露病变部位，此时则需延长切口。延长切口时应注意：①宜根据病情，在直切口上加作一横形或斜形附加短切口，如“├”、“┦”、“〈”（斜向剑突）、“」”（适用于乙状结肠、直肠病变）。②切忌作相距甚近的两个直切口，或两个相隔甚近的附加横切口，以致切口间的皮肤缺血坏死，或因此连续切断多根腹壁神经，造成腹壁肌肉萎缩，易形成切口疝。

　　2.对诊断无定位把握时，稳妥的选择是作右侧经腹直肌切口，以脐部水平相当于切口中点，上下腹壁各半，进入腹腔。根据探查结果，上腹部器官病变，切口可向上延，直至剑突，也可予以切除；病变位于下腹，切口向下延，其下端可转向耻骨联合；也可用腹正中切口，右侧围绕脐部，延长原则同上。目前我们的探查切口基本都采用以上方式。如果术前疑诊上腹病变，可采用右上腹经腹直肌或腹直肌旁切口；如疑为右下腹病变，可做右下腹经腹直肌或腹直肌旁切口。

　　但是，剖腹探查应避免选用横切口或斜切口，因其不易作恰当的延长。剖腹探查更不能用针对某种疾病的特定切口，如麦氏切口，一旦术中发现不是阑尾炎，而是结肠癌，需作一期右半结肠切除术，难以延长，另作切口也很困难。

　　已做过手术的再次剖腹探查时，原切口下的腹腔往往有较多的粘连，如胆道再次急诊手术，从原切口进腹，显然是一个失误，极易造成切口粘连的肠段损伤。此时应避免选择原切口。但如因术后粘连肠梗阻而再次剖腹，并怀疑粘连又在原切口处，被迫采用原切口时，亦不可采取“单刀直入”的做法。应切去原切口腹壁段瘢痕，切开腹膜时，应采用“三提三落”法，即术者提起一处腹膜，第一助手在其对侧提起另一点，为了防止钳夹住腹内脏器，术者旋即放开镊子，再轻轻提起腹膜，第一助手也作同样放开后再提起动作后，才切开腹膜。切开一小口后，用钳提起切开缘，术者用手指伸入，探查粘连情况，并从粘连空隙或较松弛处作为突破口，逐渐推开粘连的脏器。