尊敬的患者 ：
您好！根据您的请求，我卫生室医生在您的家中为您进行静脉输液治疗。鉴与家庭静脉输液治疗具有一定的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。
一、虽然静脉输液是目前治疗手段中效果最快、最直接的一种，与之而来的还有药物的副作用和毒副反应，应该引起我们医患双方的特别关注！
二、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应：寒战、发热、局部刺激、出血或感染等，严重时可危及生命。医生将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但无法承诺完全避免。因此，再次建议您在诊所或医院内接受输液治疗。
三、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、发热、局部皮下血肿或组织水肿等所有突发情况，请您及家属立即停止输液。（方法：关闭调节器）立即与医生联系：{电话： }或医院联系{电话 }，或及时转送医院。为此，您或家属需要事先掌握拔除输液针的方法，医生将会给您一定的指导。
四、在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。更换液体时，您还应特别注意 {输液器滴壶液量不能太少预防输入空气} 和 液体穿刺部位的消毒。在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防以外发生。
五、根据操作规程，医生将在输液穿刺完毕观察15分钟后离开您的家，无法输液过程中完全守护在您的身旁，因此，需要您有成年家属陪伴{刻秒不能离开}，以便在发生不良反应时，及时通知医生进行处理.。
六、在医生操作离开之前,请您在<卫生室家庭静脉输液治疗知情同意书>>上签字确认.。本同意书一式两份，您及医生各保留一份。
再次确认:我已仔细阅读(或由家属/医生向我宣读)上文并理解其含义,能够达到其各项要求。对于我提出的问题,医生已经进行了详细的解答.我申请并同意卫生室医生为我进行家庭输液治疗,愿承担可能发生的各种风险。
静脉穿刺时间： 静脉穿刺时间：
医护人员离开时间： 医护人员离开时间：
患者(或代理人)签字: 医生签字 ：
时间： _____年___月___日 时间: _____年___月____日 注： 此同意书不是医生推卸责任，而是更好的为患者服务，使患者最大程度减少痛苦，早日康复，望广大患者和村民监督。
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