www1.63esc.com 81:阑尾炎病历书写实例

  主  诉：转移性右下腹痛3天余。
  现病史：患者3天前无明原因及诱因突然出现腹部疼痛，呈持续性隐痛，开始以脐周为著，无明显阵发性加剧，无腰背部放射，感轻度恶心，未呕吐，无发热，无寒战，无头痛、头晕，无胸闷、憋气，无腹胀，无尿频、尿急、尿痛，无腹泻。在诊所行抗炎、对症治疗，症状无明显缓解，疼痛逐渐转移至右下腹，随即来我院就诊，门诊经检查后拟诊为“阑尾炎”，收入院手术治疗。病人自发病以来，神志清楚，饮食、休息欠佳，大、小便未见明显异常，体重未见明显变化。  
  既往史：既往体健，否认肝炎、结核病史及密切接触史，否认心脏病病史，无重大外伤及手术史，无输血史。否认药物及食物过敏史。无长期服药史，预防接种史随当地进行。   
  个人史：生于、成长于原籍，因工作三年前来此地居住至今，否认疫区居住史，无毒物接触史。无重大精神创伤史。否认不良嗜好。25岁结婚，爱人身体健康。
  家族史：否认家族性遗传病史及传染病史。
                     体    格   检    查
               T 36.6℃    P80次/分   R20次/分    BP110/70mmHg 
  患者青年男性，一般情况良好，营养中等，发育正常，神志清，精神可，痛苦貌，主动体位，查体较合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及异常肿大，头颅五官无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光以及调节反射灵敏。耳、鼻、口无异常分泌物。口唇无紫绀，牙龈无出血，颊粘膜无溃疡，伸舌居中，咽不充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度对称，双肺叩清音，双侧呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及异常杂音。腹部检查见外科情况。肛门、直肠、外生殖器检查未见异常。脊柱、四肢无畸形，活动良好。角膜反射、腹壁反射及提睾反射正常，肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，巴氏征、脑膜刺激征等阴性。     
外科情况：腹部平坦，未见肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，右下腹压痛，以麦氏点为重，有轻反跳痛，墨菲氏征阴性，肝、脾未触及肿大，未及其他包块，肝、肾区叩击痛阴性，移动性浊音未叩出，肠鸣音稍弱。
                           辅     助   检     查
          时间                     项目                      结果
                                 门诊未查
时间                     项目                      结果
                                 门诊未查
         
                            初步诊断：
                                 1、 急性化脓性阑尾炎
                                 2、 局限性腹膜炎
                        
                                   

                                          
2009-02-14，10:50am    首次病程记录
病例特点：
1.患者毕建军，男，30岁，转移性右下腹痛3天余。
2.体格检查：T 36.6℃ P80次/分 R20次/分 BP110/70mmHg腹部平坦，未见肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，右下腹压痛，以麦氏点为重，有轻反跳痛，墨菲氏征阴性，肝、脾未触及肿大，未及其他包块，肝、肾区叩击痛阴性，移动性浊音未叩出，肠鸣音稍弱。
3.辅助检查：门诊未查。
初步诊断：
1、急性化脓阑尾炎
2、局限性腹膜炎
诊断依据：
1.患者毕建军，男，30岁，转移性右下腹痛3天余。
2.体格检查：腹部平坦，未见肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，右下腹压痛，以麦氏点为重，有轻反跳痛，墨菲氏征阴性，肝、脾未触及肿大，未及其他包块，肝、肾区叩击痛阴性，移动性浊音未叩出，肠鸣音稍弱。
鉴别诊断：
1.胃穿孔：有多年上腹疼痛病史或者近期过多服用激素、非甾体类抗炎药物等，发病有季节性，查体全腹压痛、反跳痛明显，腹透膈下有游离气体。本病人目前可排除。
2.右侧输尿管结石：右下腹疼痛呈阵发性绞痛，常于运动后或变换体位后疼痛发作，既往可有相似发作史，平素饮水少，B超有助于鉴别。本患者暂暂不可排除。
初步诊疗计划：
1.外科护理常规, II级护理,禁饮食。
2.完善各种检查，协助治疗。
3.急症手术治疗。