偶看新闻千机变1陈冠希超清:腹腔探查常见的五个失误
来源：百度文库 编辑：偶看新闻 时间：2024/04/27 14:59:43
扬州大学第一临床医学院外科主任医师 王道荣
对急腹症进行腹腔探查是外科医生的基本功，说起来似乎并不复杂，但在临床医生的实际应用中，却经常会造成这样或那样的失误。
急腹症腹腔内探查首先是寻找原发病灶，并探明病变性质。感染的标志是受累器官的充血、水肿、蜂窝组织炎、坏疽或坏死，可以与正常器官相鉴别。梗阻可以根据近端肠管充气、膨胀与远端肠段空虚来判明梗阻部位。但到了后期，感染和梗阻都会引起病变器官的坏死穿孔，发生化脓性腹膜炎。此时，往往可以根据脓苔集中所在，找到病灶坏死穿孔处。
失误原因一
探查漫无目标
腹腔探查常见的失误在于进入腹腔后，漫无目标和顺序，以致引起脓液或炎症扩散。因此探查要按顺序进行，从术前诊断最可疑的病变器官找起，再寻找其他可能发病处，根据发病可能性大小，逐一探查。容易遗漏的地方是固定于后腹膜的器官，如肝的裸区、第二肝门、尾叶、肝右外侧面、胃贲门和膈下食管段、胰腺钩突、升降结肠、直肠后壁、肾脏周围和少见的疝。
最容易遗漏处是十二指肠后壁穿孔和胰腺头部后侧坏死，前者的标志是后腹膜有黄染（漏出的胆汁）和逸出气体所致的捻发音，后者常见钙化斑（皂斑）散布于大网膜、小肠壁、肠系膜等处。也可根据腹腔内所见非正常内容物、异物、脓液性质辨认病变器官。
失误原因二
错认发病真凶
其次的失误是错认。有时在探查中的确有异常发现，但事实上并不是引起本次急腹症的原因，而仅是一种附加发现。比如，在剖腹探查时摸到胆囊内有结石，此时如不仔细分析胆囊是否有感染，很容易轻率地认为此次急腹症是胆囊结石所致。再比如，探查中看到阑尾有些粘连或轻度充血，便错误地认为是阑尾炎，这些做法都是不当的。事实上，任何化脓性腹膜炎、阑尾浆膜都可以受累充血，但并非真正的急性阑尾炎。
我曾经在外院会诊如下病例：男，35岁，急性腹痛入院。病史中悉近来大便习惯改变，时有腹泻，粪便中有黏液，腹胀明显。此次发病无发热，右下腹略有压痛，但无腹肌紧张。剖腹中见胆囊和结肠有广泛粘连，胆囊内有一个大结石，但胆囊壁未见水肿充血，周围未有渗液，不似急性胆囊炎。阑尾无充血水肿。继续探查，终于发现右结肠回盲部近升结肠位置有一肿块，做右半结肠切除，病理证实为结肠癌，避免了一次失误。
失误原因三
多处病变仅见其一
第三种失误是剖腹探查的确看到了此次急腹症的病灶，但只是部分而非全部。如伤寒肠穿孔，只发现了一处穿孔，事实上还有第二个甚至多个穿孔，若仅缝合一个穿孔便宣告手术结束，将铸成大错。因此，手术医师要全面系统地检查，才可避免仅见一处、遗漏他处的错误。
失误原因四
病变位置确定不准
第四种失误是不认识病变。如粘连性肠梗阻，术中发现有多处粘连，但不能分辨何处是此次造成梗阻之处。探查的要点是首先探查盲肠，如盲肠气胀，则梗阻在结肠；而梗阻在小肠时，盲肠不充盈。在初次手术探查时，最好将全部小肠游离至切口外，这样容易看到梗阻所在。再次手术时，往往广泛粘连，不易游离出整个小肠，此时，还应依照梗阻上段肠管必然扩张的规律，来加以判断。不造成此次梗阻的粘连，一般可不予处理，广泛的片状粘连，分离术后还是会再次粘连。
失误原因五
解剖不熟悉
最后是解剖不熟悉而造成的失误。解剖不清，手术层次不明，自然导致术中无法定位，易致错误。有的剖腹探查，误将充盈的膀胱作为囊肿切开。有的膀胱并未充盈，做下腹正中切口未予推开，亦可切破。有的右下腹手术，向上探查升、横结肠时，可以误伤十二指肠降部；向后腹腔探时，误切断输尿管，皆系不熟悉解剖所致。如乙状结肠通常是在左下腹，但由于先天性过长或肠段活动交叉，也可在右下腹遇到，所以探查时要善于分辨，思路要宽，熟悉正常与异常，小心谨慎，才可以避免失误。
对急腹症进行腹腔探查是外科医生的基本功，说起来似乎并不复杂，但在临床医生的实际应用中，却经常会造成这样或那样的失误。
急腹症腹腔内探查首先是寻找原发病灶，并探明病变性质。感染的标志是受累器官的充血、水肿、蜂窝组织炎、坏疽或坏死，可以与正常器官相鉴别。梗阻可以根据近端肠管充气、膨胀与远端肠段空虚来判明梗阻部位。但到了后期，感染和梗阻都会引起病变器官的坏死穿孔，发生化脓性腹膜炎。此时，往往可以根据脓苔集中所在，找到病灶坏死穿孔处。
失误原因一
探查漫无目标
腹腔探查常见的失误在于进入腹腔后，漫无目标和顺序，以致引起脓液或炎症扩散。因此探查要按顺序进行，从术前诊断最可疑的病变器官找起，再寻找其他可能发病处，根据发病可能性大小，逐一探查。容易遗漏的地方是固定于后腹膜的器官，如肝的裸区、第二肝门、尾叶、肝右外侧面、胃贲门和膈下食管段、胰腺钩突、升降结肠、直肠后壁、肾脏周围和少见的疝。
最容易遗漏处是十二指肠后壁穿孔和胰腺头部后侧坏死，前者的标志是后腹膜有黄染（漏出的胆汁）和逸出气体所致的捻发音，后者常见钙化斑（皂斑）散布于大网膜、小肠壁、肠系膜等处。也可根据腹腔内所见非正常内容物、异物、脓液性质辨认病变器官。
失误原因二
错认发病真凶
其次的失误是错认。有时在探查中的确有异常发现，但事实上并不是引起本次急腹症的原因，而仅是一种附加发现。比如，在剖腹探查时摸到胆囊内有结石，此时如不仔细分析胆囊是否有感染，很容易轻率地认为此次急腹症是胆囊结石所致。再比如，探查中看到阑尾有些粘连或轻度充血，便错误地认为是阑尾炎，这些做法都是不当的。事实上，任何化脓性腹膜炎、阑尾浆膜都可以受累充血，但并非真正的急性阑尾炎。
我曾经在外院会诊如下病例：男，35岁，急性腹痛入院。病史中悉近来大便习惯改变，时有腹泻，粪便中有黏液，腹胀明显。此次发病无发热，右下腹略有压痛，但无腹肌紧张。剖腹中见胆囊和结肠有广泛粘连，胆囊内有一个大结石，但胆囊壁未见水肿充血，周围未有渗液，不似急性胆囊炎。阑尾无充血水肿。继续探查，终于发现右结肠回盲部近升结肠位置有一肿块，做右半结肠切除，病理证实为结肠癌，避免了一次失误。
失误原因三
多处病变仅见其一
第三种失误是剖腹探查的确看到了此次急腹症的病灶，但只是部分而非全部。如伤寒肠穿孔，只发现了一处穿孔，事实上还有第二个甚至多个穿孔，若仅缝合一个穿孔便宣告手术结束，将铸成大错。因此，手术医师要全面系统地检查，才可避免仅见一处、遗漏他处的错误。
失误原因四
病变位置确定不准
第四种失误是不认识病变。如粘连性肠梗阻，术中发现有多处粘连，但不能分辨何处是此次造成梗阻之处。探查的要点是首先探查盲肠，如盲肠气胀，则梗阻在结肠；而梗阻在小肠时，盲肠不充盈。在初次手术探查时，最好将全部小肠游离至切口外，这样容易看到梗阻所在。再次手术时，往往广泛粘连，不易游离出整个小肠，此时，还应依照梗阻上段肠管必然扩张的规律，来加以判断。不造成此次梗阻的粘连，一般可不予处理，广泛的片状粘连，分离术后还是会再次粘连。
失误原因五
解剖不熟悉
最后是解剖不熟悉而造成的失误。解剖不清，手术层次不明，自然导致术中无法定位，易致错误。有的剖腹探查，误将充盈的膀胱作为囊肿切开。有的膀胱并未充盈，做下腹正中切口未予推开，亦可切破。有的右下腹手术，向上探查升、横结肠时，可以误伤十二指肠降部；向后腹腔探时，误切断输尿管，皆系不熟悉解剖所致。如乙状结肠通常是在左下腹，但由于先天性过长或肠段活动交叉，也可在右下腹遇到，所以探查时要善于分辨，思路要宽，熟悉正常与异常，小心谨慎，才可以避免失误。
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