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28 卵巢癌的手术（之一）：手术种类
发布时间：2008年11月09日 点击数：4594 次 字体：小 大卵巢癌手术的最大失误是不做手术。
——题记
这是著名妇科肿瘤学家吴葆桢教授生前常说的一句话。它表明手术在卵巢癌治疗中的重要作用，也表达了吴大夫对轻易放弃手术的几乎是深恶痛绝的态度。
卵巢癌的手术复杂、方式繁多，名称与概念每有混淆不清，有必要梳理一番：
肿瘤细胞减灭术或大块切除术(cytoreductive or debulking surgery)------即尽量大努力（maximum effort）切除卵巢癌之原发灶和转移灶，使残留小于2cm，达到这一目的者称“满意的”（optimal）,否则为“不满意的”（suboptimal）,作为最初的治疗，这一手术的满意程度或彻底性对预后有重要作用。
中间性肿瘤细胞减灭术（interval cytoreductive surgery）------若患者情况不允许，或估计难以完成较好的肿瘤细胞减灭术（肿瘤固定等以及技术原因），先进行2~3个疗程的化疗，以期肿块缩小、松动，一般情况改善，再完成肿瘤细胞减灭术，这种方式近年受到重视，这种化疗称为“先期辅助化疗”（preadjuvant chemotherapy）。
再次肿瘤细胞减灭术（secondary cytoreductive）-------由于各种原因，首次或最初的手术未能达到满意的程度，经过若干疗程的治疗、再次开腹进行细胞减灭，也是一种锲而不舍之精神。
全面地确定分期的手术（comprehensive staging laparotomy）------主要是指早期卵巢上皮性癌，为进行确定分期、减少复发而设计的开腹探查及切除范围。它避免临床分期的失误和治疗的偏颇，这种分期手术使10%~20%的隐匿阳性（转移）或误判得以纠正。
在分期手术（re-staging surgery）--------如果由于某种原因未能进行上述之分期手术，如卵巢囊肿扭转急诊手术，只切除附件或囊肿剥除，术后证实为恶性，再破腹施行的分期手术可称“在分期”。但若已应用化疗，则不称“在分期”，因化疗可能改变癌瘤的分布状态。
保留生育功能的手术（preservative operation fertility）-------是指切除患侧附件，保留子宫和对侧附件，使其生殖功能得以存在。在卵巢恶性生殖细胞肿瘤，这一术式的选择颇为积极，而在卵巢上皮性癌则需要相当谨慎。
二次探查术（second look laparotomy,SLL）--------经过了满意的成功的肿瘤细胞减灭术，又施行了至少6个疗程的化疗，临床物理学检查及辅助实验室检测（包括影像学及肿瘤标记物）均无肿瘤复发迹象而施行的再次剖解探查术。其目的在于了解有无复发灶，作为日或处理之依据。
外科手术的一个重要问题是入式，即从何处入手。盆腔包块切除是卵巢癌手术的核心，如何将盆腔包块切除，有两种入式：
其一，腹膜内。如果癌瘤境界尚清，与盆腔腹膜浸润不紧密，则可以如同常规子宫、附件切除一样，从腹膜内进行（图A,电线为腹膜，实线为切入线）。
其二，腹膜外，多数情况下，卵巢癌倾向于在盆腔内形成广泛的浸润。巨大的发源瘤及转移、种植瘤充满斌固定在盆腔内，浑然一体，没有界限，找不出“门径”。如若仍从腹膜内剥离，可能造成严重出血、癌瘤脱落和器官损伤。这时，当从腹膜外（从圆韧带切断或侧壁腹膜切开）进入，总可以找到一个清晰的揭剖间隙（图Ｂ）。
卵巢癌手术是很复杂、很难规范的手术，贵在锲而不舍，随机应变。开腹后盆腔的广泛转移，甚至有“焦手灼指”之感，还是吴大夫说得对“只要有一种观念、一种精神、一种技术，就会达到山重水复疑无路，柳暗花明又一村的境界”。