第八章 其他眼屈光不正

减小字体 增大字体除了前述远视、近视和散光外，笔者将两眼屈光参差、两眼像不等、屈光不正与弱视和高空近视，均列入本章之内进行讨论。



第一节 两眼屈光参差
前述远视、近视和散光，都是指单眼屈光不正而言的。如果两眼的屈光度数不相对称，称为屈光参差。屈光参差可表现为多种类型。可以是一眼正视，另一眼为远视、近视或散光；或者两眼都有屈光不正，但两眼的度数或种类有所不同。一般规定，低于1.5D的屈光参差属于生理性。散光性屈光参差更为多见。在眼的发育过程中，远视的度数在不断减轻，而近视的度数在不断发展，如果两眼的发展进度不同，就可能引起屈光参差。除上述的发育因素外，创伤和其他疾病亦可引起屈光参差。屈光参差多数是先天性的，并且常合并程度不同的面部发育不对称。两眼屈光绝对相等者，在人群中比较少见。



一、分类
1.一眼正视，另一眼为远视或近视者，称单纯远(近)视屈光参差。
2.两眼都是远视或近视，其度数不等者，称复性远(近)视屈光参差。
3.一眼远视，另一眼为近视者，称混合性屈光参差。
4.一眼为正视，另一眼为散光者，称单纯散光性屈光参差。
5.两眼散光度数不等者，称复性散光性屈光参差。
根据何玉兰所列中国人近视屈光参差发病率的统计结果可以看到，最低者亦有50%。但绝大部分的屈光参差均在1.0D以内。该文还指出，复性屈光参差中屈光度较低的眼视力特别良好，屈光度较高的眼及单眼远视的眼视力特别降低，认为这种视力较好的眼对于视力较低者而言，具有功能代偿作用。因而提出“用进废退”的说法，用以解释屈光参差度数较大的病例中屈光度数较高者易于发生废用性弱视的机理。



二、屈光参差的视力
屈光参差的视力改变有3种可能，可以是双眼的，可以是交替的，或者是单眼的。
1.双眼视力的降低 按例仅由较小度数的缺陷所引起。也有人报道过差异高达6.0D的例子。两眼屈光相差0.25D，可使两眼视网膜上成像大小相差0.5%，并认为两眼视网膜像的大小相差5%是最大的耐受限度。即两眼之间的屈光参差最大耐受度为2.5D。再者，由于两眼的调节作用是相等的，两眼的作用又是不可分离的，如果一眼的像变模糊，为了将不清楚的像变清楚，并使两眼像得以融合产生立体视觉，必然要引起两眼之间的调节矛盾和双眼合像的困难，因而这类屈光参差经常产生视疲劳的综合症状。
2.交替视力 是指两眼看物时，只交替地使用其中的一只眼。当两眼的屈光参差较高，而且合像已不可能时，两眼就自行交替使用。交替视力特别易于发生在两眼视力都好的病例中。例如，一眼为正视眼或轻度远视，而另一眼为近视，在这种情况下，患者常采取避难就易的办法，即看远时用远视眼，看近时用近视眼。这种办法，因为既不用调节，也不用集合，所以感觉很舒适。
3.单眼视力 如果一眼的屈光缺陷较高，又合并视力降低，从幼儿时已开始剥夺了这只眼进行功能性锻炼的机会，而另一较好的眼，就成了唯一的依赖者。那只缺陷较高的眼，倾向于变为弱视眼，如果不予治疗，就变为外斜视。这种弱视是由于长期未被使用所引起，称为废用性弱视。这种有废用性弱视倾向的病例，若在幼年就把屈光缺陷予以纠正，并使之坚持适应训练，努力使用所保留的那部分视力，大多数病例的斜视是可以预防的。
在检查两眼屈光参差的视力中，Snellen建议采用的红绿玻璃试验法值得推荐。按照他的方法，可用中文字的“因”做为观察指标。“因”字外面的“口”用绿色，里边的“大”用红色，让病人戴一副红绿两色互为补色的玻璃镜片(一般配镜盘中红绿玻璃镜片可以试用，但不理想，因为两片玻璃不是真正互为补色)，右眼戴红镜片，左眼戴绿镜片，因而右眼只能看到红色的“大”字，左眼只能看到绿色的“口”字。如果病人读“因”，表明有双眼单视功能；如果读“口”或“大”，表明为左眼或右眼的单眼视觉；假若一会儿读“□”，一会读“大”，表明为交替性视觉。当然，若把本检查法中所用视标的大小分成等级，可以更详细地辨别各眼的视觉功能程度。再者沃茨(Worth)四点试验，亦可用来检查双眼单视、交替视力和单眼视力。



三、屈光参差的诊断和治疗
屈光参差的诊断方法，与一般屈光不正相同，参阅本书的主观检查法和客观检查法。
屈光参差的治疗，除按一般屈光不正的矫正原则外，还须注意以下几点。
(1)在使用镜片矫正屈光不正时，应注意镜片的放置位置。从屈光学上讲，镜片应放在角膜前15.7mm的前主焦点处，如果把透镜放得太远或太近，均可使凹和凸透镜的屈光力增强或减弱，也使两眼视网膜上的成像大小发生差异，透镜度数较高者更为明显。若两眼之间的镜片不在同一距离或有倾斜，透镜本身亦可引起屈光参差(参看本书眼镜光学的透镜放大)。
(2)为了矫正屈光参差，一方面要完全矫正以求得最佳视力；另一方面，如果两眼参差太大，往往不能耐受，一般以两眼之间相差3.0D为界限。过高者要酌情降低。但我国武国恩试验证明，相差6.0D为最大界限。
(3)由于使用接触眼镜所引起的物像大小改变，比一般眼镜者为小，故戴接触眼镜已成为矫正高度屈光参差的理想方法。
由于无晶状体所引起的高度屈光参差，使用接触眼镜效果最为明显。近年来人工晶状体的植入技术进展迅速，已成为国内外学者研究的热门课题。人工晶状体的植入对于解决单眼无晶状体更为理想。目前我国已能生产质量较好的人工晶状体，故人工晶状体的植入已被广泛应用。
(4)较高的屈光参差完全矫正后，较差眼的视力提高了，可能产生视觉干扰，甚者发生复视。不能全部接受者应先试用较低度数，数月后仍不能接受并有复视者，应附加三棱镜；如仍不能克服者，可应用眼肌手术配合矫正。原有斜视的屈光参差，应先作眼肌矫正术，再用光学矫正。



第二节 两眼像不等
早在1864年Donders就已认识到两眼屈光参差可以使两眼像不等。由于检查和治疗的困难，直到20世纪30年代才由Ames和Lancaster对两眼像不等从理论上和临床上进行了系统研究，使之成为眼屈光学中一个重要课题。
两眼像不等是两眼的视网膜成像大小不等或形状不同。严格地说，两眼像不等和两眼视网膜像不等是有区别的，在此不作详细解释，两眼像差如果超出了正常范围，传到视觉中枢后，根据其差异程度就会引起一系列的视觉和全身症状。由于其像差大小因人而异，并因客观环境不同有所改变，故症状变化多端。这类视觉症状在日常生活中经常遇到。有的症状非常轻微，易被忽视；有的症状虽然明显，但可很快适应；只有症状明显，一时难以克服者，方引起重视。随着科学文化的不断进步和工业技术的迅速发展，应用精微的近距视觉的工种必然会逐渐增多，如能对这类眼病有所了解，则对今后防治工作的开展会有帮助。人类眼睛的最大优点，是以双眼单视为基础所发展起来的立体视觉。立体视觉是根据两眼视网膜所形成的像“既大同而又小异”的特点，在人类进化过程中发展起来的高级视觉功能。所谓“大同”，是指两眼在看同一物体时，两眼视网膜上的成像在外观形状上基本相同。所谓“小异”，是指两眼所看物像，在水平或垂直子午线上，具有细节方面的轻微差异。这种差异是因为人的两眼的视轴是平行的，并且两个视轴又是分开的。由于两眼观察物体的角度不同，两眼所摄取的像在大小和形状方面必然有所差异。这种轻微差异又是双眼立体视觉所不可缺少的基本因素。因而轻度的两眼像不等也是生理性的。如果两眼像的差异太大，则轻者引起两眼合像困难，重者不能合像，最终只能放弃双眼单视。一般来说，这种像的差异如小于0.25%，是感觉不到的，对于双眼单视的合像过程也不会产生任何干扰。由于立体视觉是高级的视觉功能，除了两眼像的几何图形之间的差异起着最基本的作用外，视觉的高级神经和精神活动也有很大作用。例如两眼像差为5%，本来是难以合像的，但可利用视——知觉过程中的可塑性予以补偿，因而有者仍可形成双眼视觉。这种补偿过程，就是整个视器官被迫努力的过程，也是发生主觉症状的阶段。如两眼像差超过5%，可使双眼视觉发生困难，或者根本丧失。在双眼视觉尚未发育成熟的阶段，为了避免复视的干扰，可以把视力较差的那只眼的视觉予以抑制，因而形成以好眼为主的单眼视觉，久而久之成为弱视和斜视。如果双眼已经发育成熟，再产生两眼像不等，就要发生复视。最典型的例子是单眼的白内障摘除并用普通镜片矫正后，由于两眼像差太大所带来的视觉干扰。这种干扰如果不采用接触眼镜的办法予以补救，不仅难以耐受，而且更难得到双眼视觉效果。



一、两眼像不等的原因和分类
两眼视网膜像的轻度差异是正常的。这种轻度的两眼像差是深径觉(或立体觉)所必需的生理条件，所以这种像差称为生理性像不等。两眼像差随着被视物体的左右分开程度和物体的距离移近而增加。由于集合所导致的像差有时可达到0.5~1%或更大的程度。一定程度的像差可由心理的因素予以补偿，并不产生任何症状，而且是判断距离和位置的生理基础。在正常情况下视网膜像在水平子午线上也不是完全对称的，鼻侧者较小，颞侧者较大。



(一)原因
非生理性的像不等是由两种因素所引起的。首先是光学的原因，它是由于两眼视网膜像的大小不同而形成的；其次是解剖因素。在第一种因素中，两眼像不等可以因两眼屈光度不同所致，也就是说，在大多数的两眼屈光不等的病例中，都存在着某种程度的像不等。即使两眼屈光度基本相等，如果两眼屈光系统的组成成分相差很大，以及两眼眼轴长短有明显差异，两眼的视网膜像也可不等。像的大小主要取决于眼的结点到视网膜之间的距离。然而一个高度的像不等，亦可由所戴眼镜的放大效果不同而引起，并且随着所戴镜片的力量大小、形状不同和眼镜所放位置不同有所改变。如果两眼屈光不正是散光性的，屈光矫正后更易使像不等增加。第二种是解剖因素，亦不可忽略。当两眼视网膜上的像完全相同，还需要两眼感觉细胞的分布完全相同，方可得到两个完全相同的像感觉。假若一只眼的视觉细胞比另一眼分散，虽然光学的成像大小相同，但由于视觉分析器接收到的刺激较小，也会把像判断得小些。后一种情况多见于眼底疾病，如中央性视网膜脉络膜病变。



(二)分类


1.根据病因分类

(1)光学的像不等:①遗传性 取决于眼的屈光系统。②获得性 由于配戴矫正镜片所引起，随着镜片的屈光力量、放置位置、厚度和形状等有所改变。

(2)解剖学的像不等:取决于视网膜感光细胞分布的密度。另外，在两个视像的同时知觉过程中，还可能存在着某些影响视知觉水平的因素，因而引起像不等。

像不等的发病率，要根据引起症状的两眼像差是否足以产生视觉症状来判定其是否属于正常。由于两眼像差引起的症状与屈光不正和眼肌病者相似，并且多半混杂在一起，因此计算其发病率比较困难。有的学者认为，两眼像差0.25%是不会引起任何像差症状的阈值，实际上引起症状的像差阈值比0.25%大得多。引起症状的像差量，也和屈光不正、隐斜视等引起症状的情况相似，明显地因机体的敏感性、健康情况、精神状态和从事职业不同而改变。一般来说，两眼像差达到1%，才有意义。Burian测定美军航空学员所得结果是，像差为0.5%或更小的占93%；像差小于0.1%的占100%。在戴眼镜的人群中有20%~30%，感到有像不等的症状存在，白内障摘除后若配戴一般眼镜，两眼像差可达33%，这样大的像差无法形成双眼合像，更无立体视觉产生；有双眼单视的人，像差不会超过5%；斜视患者的像差可达5%~15%。两眼像差的发生与屈光参差的度数有关，小于1.0D的屈光参差约有25%的人出现症状；参差为1.0D~2.0D时，50%的人出现像差症状。Duke-Elder、保坂定和武国恩均认为保持双眼单视时，影像不等的最大容许量为5%。我国刘蔼年用其自制的《双眼影像不等检查图》检查结果为:双眼同时视的容许像差为0~3%，融合功能和立体功能的容许像差为11%~15%。即像差高达10%以上仍可不出现复视。

2.根据像差所致畸变图形的分类

(1)对称性像不等 (仅在大小方面有差别):①图8-2是患者右眼所看图形，它比左眼所看的图8-1，在各个方向都增大，故称增大型。②子午线性，图8-3为沿水平子午线增大；图8-4为斜的子午线增大；图8-5为水平子午线增大，垂直子午线缩小。

(2)非对称性像不等 (形状差别):①图8-6为从视野的左侧向右侧逐渐增大。②图8-7为从视轴向各个方向增大。③图8-8为从各个方向向视轴缩小，形成枇杷桶状。④由上述几种的合并变形，可以发生不规则畸变，或者发生图像扭曲。

如果视网膜鼻侧所形成的像比颞侧者大，就产生一种不正常的水平性不调和。在这种病例，如果把一块平板垂直地放在患者的前方，则发现平板向前凸出。相反，如果像的不调和表现为颞侧大于鼻侧，则平板变成凹下。


















二、两眼像不等的临床表现
像不等的症状可以分为视觉和主观感觉两大类。视觉症状关系到双眼视和立体视的空间知觉，而主观症状则与一般眼视觉紧张的表现相同。
(一)双眼视觉
如前所述，如果两眼像差小于0.25%，一般来说感觉不到，对于双眼视不发生任何影响。按照一般规律，如果像差不到5%，可以用视_知觉过程的可塑性代偿。实践证明，无论采用什么办法，只要把这种像不等予以矫正，不但主观症状可以得到改进，深径觉亦可显著增进。当像差超过5%，通常这已经超越视觉心理的代偿极限，使双眼视觉发生困难，或者根本不能产生双眼合像，则形成双眼复视。不过，据我国刘蔼年用“双眼影像不等检查图”检查，结果超过10%仍可用视高级功能予以代偿。在不能代偿者，为了逃脱双眼复视的干扰，在视功能尚未发育完全的幼儿，便对视力不好的眼采取抑制，用单眼视的办法求得视觉的舒适。但在已经建立双眼视觉的成人，突然发生明显的像不等，如白内障摘除术后配戴了高度眼镜，必然造成复视的发生。



(二)空间知觉

人类的空间知觉系由两种因素所组成。一种并不是人体固有的，它是由过去的实践经验所形成的一种空间判断能力。另一种，是人体固有的本能，它是由于两眼视网膜像的轻度差异所导致的立体感觉。前者可以由单独一只眼去实现，而后者要靠两眼的联合作用去完成。再者，正常的双眼空间定位是根据两眼的正常像差所形成，当两眼的像差超过了正常范围，必然地要发生错误的空间定位，因而导致所处环境中各种物貌的改变。


如图8-9，两眼对着图中的F点注视时，两眼单视圆上的两个物体A和B在两眼视网膜的对应点处结成像点为a和b。如把水平性等像透镜放在右眼之前，使右眼所成的像均沿着水平子午线放大，则原来的AB，在右眼看来变为A1B1。右眼视网膜上的像亦由ab变为a’b’，但左眼者不变。因为能够同时刺激左眼a点和右眼a'点的物体只有c点，因而被试者感到A点向C点移近。又因为能够同时刺激左眼b点和右眼b’点的物体只有D点，因而感到B点向D点后退。由于物像在视网膜上的水平差异，因而产生外界实体的畸变，使图中的AB平面以F为固定点向CD的位置旋转。如以φ代表旋转角，m为等像透镜的放大率，b为固视距离,a为二分之一的瞳孔距离，则:
φ=[(m-1)b]/[(m+a)a]
假若被试者右眼戴着等像透镜，观察正前方的两条大小相同、距离相等的竖立着的棍子，会感到右侧的要粗大些，并且距离要远些。整个视野的物体都是右半较大些，一个平的桌面变得右侧向下，左侧向上偏斜。受试者所处的地平面也发生同样的偏斜，好像在一个斜坡上走动。如果观察人脸，也是右侧大些，成为不对称的怪样子。正方形的物体都成为不规则的四边形，圆形成为卵圆形。如果这个试验继续一段相当长的时间，这些不常见的怪现象会慢慢地消失。Burian于1943年的实验证实，如果戴着这种镜子坚持3~4d，并且生活在熟悉的环境中，上述的畸变就可完全消失。但是知果把他领进一个参照景物较少的生疏环境中，上述视畸变又会再次出现。
从上面的试验不难看出，尽管两眼空间视觉的最基本条件，即正常范围的双眼像差受到影响，仍可用视觉心理的因素予以纠正，即当人的视觉不是正确反映客观存在时，在一定范围内，可以用心理的或者是经验的办法予以纠正。这种纠正首先是靠实践，也就是除了视觉以外的其他感觉器官，如手、足等，直接与外界物体的接触，还有大脑的高级神经活动的兴奋和抑制作用的互相协调。既要实践，就要时间，所需时间的长短，与被纠正的难易程度和各人的神经体质、精神状态有很大关系。因此，如果两眼像差不很明显，在正常情况下并不显现症状，但当身体暂时虚弱，精神沮丧，或者高空飞行，由于客观环境的改变，都可以像高空缺氧时，隐性斜视变为显性斜视一样，导致像不等症状的出现。
上述情况，在日常生活中也经常遇到。例如，一个戴了新配眼镜的人，虽然视力被提高了，但看外界的景物时会有暂时的崎变现象发生。尤其老年人，开始戴老花镜更不习惯，甚或由于外界境物的改变引起恶心、头晕等全身症状。但绝大多数的人，经过短暂的习服，都可对外界的畸变做到“视而不见”。“视而不见”虽然是心理性的，但它反映了客观存在的真实面貌，由此足以说明客观存在和劳动实践对于人的思想意识所起的决定作用。



(三)主观症状
像不等所引起的主观症状也和屈光不正或眼肌功能不平衡所引起者相同，它的表现也是复杂多变，主要为眼的不舒适、视力障碍、看物模糊、固视困难和眼力紧张或视疲劳等，并倾向于发生复视和斜视。全身症状方面有头痛、头晕和恶心等。所有症状，往往因为看近的和运动的物体，如阅读、做精细近距工作、看电影、电视和驾驶汽车、摩托车等，使潜伏症状显露和使症状加剧。此外易于导致全身疲劳的一般病情，如便秘、精神紧张及消化不良等，都可能是发生像不等症状的诱导因素。
上面描述的两眼像不等的症状，不但其表现与屈光不正和隐斜者极为相似，而且其症状出现的时机亦有相似之处。即两眼像差较大时，往往放弃努力，因而主观症状并不明显；在像差较小，可努力克服或代偿时，由于极度努力往往引起明显的主观症状。
根据上述情况，提出以下几点作为确定两眼像不等的线索。
(1)在用镜片矫正了屈光不正和用三棱镜矫正了隐斜视之后，前述视觉干扰症状仍不能解决者，并且症状多在用眼时发生，或在用眼时更加剧。
(2)多数患者合并较高的两眼屈光参差，并需要用镜片矫正。如果按照两眼屈光参差矫正之后，症状仍不能解除，尚需用等像透镜矫正，两眼像不等的可能性更大些。
(3)使用单眼看物时，感觉舒适，症状即行消失。故许多患者对上述症状未引起注意。但有些患者明确指出，当用一只眼看书、写字时，视觉干扰症状消失。对这类患者，应当建议用单眼遮盖法进一步证实。
(4)空间知觉困难。有些患者，如艺术家、工程人员、木工等，有时诉及在工作中曾发现空间知觉困难的症状。
如上述四点都存在，两眼像不等的可能性很大，应建议用视网膜像测量仪，测定各眼视网膜像的大小，用以确定治疗方案。如仅有其中1~2项可能的线索存在时，且特别当主诉与用眼有关时，也应建议做视网膜像的测定。



三、两眼像不等的测定

所有测定两眼像不等的方法都是利用双眼分视器的原理，使两眼分别观看左右两个目标，通过合像在视觉中枢对比两眼视网膜像的差异。




图8-10是最原始的双眼分视器，A和B两处各放一张图片，利用反光镜M和M’，分别把图像投射到每只眼内。图8-11是测量仪所用的视标。两侧视标中央部的黑圈完全相同。通过单视镜把两个黑圈融合在一起，并用两侧视标中的黑圈，使两眼眼位保持相对的稳定。右眼所用图画的周边是8个小黑点，左眼者是互相间隔的小黑点和短线段。如果两眼视网膜的像大小相等，形状相同，两眼合像后，则所有小黑点应当如图8-12左侧所示，右侧图的小黑点恰好落在左侧图两条线段之间。如有任何增大和缩小，都要如图8-12右图所示，小黑点离开短的线段，或上，或下，或左，或右。根据小黑点离开线段的方向和部位，可以确定像差的性质(缩小、放大和像差发生的子午线)。像差的程度可用视标旁附的标度来测定。图 8-13是标准视网膜像测量仪的示意图，它是利用偏振光的光学原理制成。所用视标是由4对黑线条所组成。4条黑线的中央夹着一个黑的固视点。右侧视标的黑线条上均以奇数字号，左侧者标以偶数字号(图8-14)。如右眼的视标用水平方向的偏振光投射到观察屏上，右眼通过水平方向的偏振光只可看到奇数的黑线条，而看不到垂直方向偏振光所投射的偶数黑线条；反之，左眼者只可看到偶数黑线条，看不到奇数黑线条。两眼的视标合像后，利用中央黑点把两眼视轴相对地固定，根据标号处小的黑短线段是吻合还是错位，对两眼的视网膜成像进行比较。











从图8-15可以看到，如果两眼视网膜上的像，大小相等，形状相同，则奇数的标线和偶数者恰好吻合；如两眼的像不等，则数字的标线发生错位。如图8-16是水平子午线的像不等。图8-17是水平和垂直两条子午线的像不等。这种仪器上还可安装颌托、额架如隐斜视计的一套装置，使头部固定和舒适，便于检查。
据报道，这种测量仪的误差在0.25%以下，同一患者多次测试差别很小。但这种方法需要受试者的眼离开注视点4°向各个方向搜索，并且因为较高度的隐斜视可能会影响测试结果，故对这类患者所测结果尚有不足。因而有些学者后来又设计了空间视网膜像测定仪，这种仪器即使有显性斜视存在，或缺乏固视能力，甚至在中央立体视觉较差的病例，亦可满意地测出视网膜像差的数值。
我国的武国恩曾参照粟屋忍(1982)的新影像不等检查图设计了类似的检查图。1988年海军总医院刘蔼年设计了双眼影像不等检查图，此图系根据红绿光的互补原理，当两眼通过红绿眼镜看红绿色套印的图形时，由于互补的色光互相遮盖形成两眼分视，对于大同而有小异的图形互相对比进行测试。此图对双眼视觉中的同时感觉、双眼合像和立体视三级的双眼视功能均可测定。



四、两眼像不等的治疗
两眼像不等的治疗，是用等像透镜去矫正视网膜像在大小方面的差异，这种透镜的特点是对视网膜像具有放大作用，但不引起屈光力量的改变，故称等像透镜。它是利用厚透镜的作用，使光线穿过透镜后发生方向改变的原理来实现的。
等像透镜的光学问题在本书眼镜光学中详述。简单地说，一个物体的大小可以用改变透镜的厚度或透镜弯曲度的办法来取得。当我们通过一块平面玻璃观察一个物体时，物像将按照玻璃板厚度的1/3向板的方向移位。按此，物像将发生相应的角度性放大，但这种作用是很小的。另一方面，假若把平面板予以弯曲，其放大率则取决于前表面的弯曲力量，以及透镜的厚度。这种平板弯曲法可以较大地增加像的放大率。这种弯曲透明板的前表面的屈光力量，被后表面相应的屈光力量所中和。这样，物体的像仍落在物体本身的位置，也就是说，平面板弯曲透镜的屈光力量为零。可以根据像不等是发生在哪条子午线来设计等像透镜，使像得到相应的放大，这种透镜可以作为一个附件安装在一般的眼镜上，这仅可做为临时措施。最好的办法是在等像透镜中，融合进去一个具有矫正屈光不正的镜片。如有需要，还可做成三棱镜和双焦透镜的形式，
国外报道，用上述方法在解除患者的视觉干扰方面取得一定效果。对于一些用常规方法，如屈光不正的矫正、眼肌平衡的矫正未能取得效果的病例，应用本法后平均有50%~60%的像不等患者解除了症状，还有10%~15%取得一些进步。对于这种治疗的争论之处，在于它使用了大量的视觉纠正方法和较长期的大量检查过程，所有这些方法的本身都可能对于患者起着训练和暗示作用，所以这种“治疗”的本身就值得怀疑。但无论如何，这种方法可以收到其他方法所得不到的效果。因此本法究竟如何评价，还要待实践予以证明。我国在两眼像不等的治疗方面与国外差距较大，尚待努力赶上。



第三节 眼屈光不正与弱视
弱视是近年来才被重视的眼病。它是一种视觉功能发育的混乱，常伴有斜视与屈光不正。有的书把斜视和弱视比做两个车轮，把屈光不正比做车轴把它们连接起来。这形象地说明了眼屈光不正与弱视和斜视之间的密切关系。若以弱视的发生率为3%来估计，我国3亿儿童中有1000万的弱视患者。随着科学发展，立体视觉已被普遍重视，弱视形成后必然影响到双眼视觉的正常发展，进一步影响立体视觉的形成和发展，故而形成眼科学者的广泛重视。



一、定 义
凡用一般临床检查法证明眼部无明显病变，以功能性因素为主所引起的远近视力低于0.9，且不能用镜片矫正者，均列为弱视。MICHAAELS称弱视为非光学的和无器质性的眼病。此外有光觉异常和拥挤现象；旁中央注视；对比敏感度函数曲线低下。



二、弱视的发生率
我国弱视防治组综合全国14份报告的统计结果为2.8%，若将其中13份均以矫正视力小于等于0.8为标准，其发生率为2.43%。许多作者指出，除了调查时所使用的视力标准不同影响了统计结果外，另一原因是随着被调查者的年龄增长，其发病率随之降低。



三、弱视的分类
1.按视力降低程度分类 轻度:矫正视力0.6~0.8；中度:矫正视力0.2~0.5；重度:矫正视力≤0.1。
2.按病因分类
(1)斜视性弱视:斜视患者由于物像在两眼不落到正常视网膜对应点上，引起复视和视混淆，患者感到极度不适，大脑视皮质中枢主动抑制由斜视眼传入的视觉冲动，使黄斑功能长期被抑制而形成弱视。这种弱视是斜视的结果、是继发性的、功能性的。早期经适当治疗，弱视眼有可能提高视力。
(2)屈光参差性弱视:一眼或两眼有屈光不正，两眼屈光参差较大 (2.5D以上)致使视网膜成像大小不等，融合困难，视皮质中枢只能抑制屈光不正较重的一眼，日久便形成弱视。这种弱视是功能性的，早期适当治疗，弱视眼的视力也有恢复的可能。
(3)屈光不正性弱视:多为双侧性，发生在屈光不正未矫正患者，视觉系统未得到清晰的视觉影像刺激，发育障碍成为弱视。配戴合适的矫正眼镜后，视力可以逐渐提高，但需时较长。
(4)形觉剥夺性弱视:在婴幼儿期，由于角膜混浊、先天性或外伤性白内障、上睑下垂或遮盖一眼过久，因缺少视觉刺激，而视功能发育受抑制，尤其在生后头3个月，形觉剥夺可形成严重弱视，其视力预后较斜视性或屈光参差性弱视更为严重。
(5)先天性弱视:包括:①器质性弱视，如新生儿视网膜、黄斑、视路出血；②微小眼球震颤。因发生在婴儿出生时，视功能尚未发育故预后极差。



四、临床表现
1.远视力与近视力减退:其最佳矫正视力达不到该年龄段的正常视力。
2.拥挤现象:分辨排列成行视标的能力较单个视标差，这个现象称拥挤现象，是注视点与邻近视标之间异常轮廓相互影响的关系。
3.异常固视:弱视眼可有固视不良，多为旁中心注视等。
4.视觉诱发电位异常:PVEP潜伏期延长，波幅下降。
5.双眼单视功能障碍。



五、弱视的发生机理
根据前述弱视的分类不难看出，所有弱视都是由于失去了正常物像对视网膜中心凹的刺激，因而阻碍了视觉功能的正常发育所引起。即弱视是由视功能在发育期受到抑制或废用所形成的。此者在视觉生理学、电生理学和动物实验中都得到证明。典型的论点是，在动物发育过程中受到主动或被动的抑制导致了中心视力的降低或丧失。其特点为发病的年龄愈早对视力的影响愈严重，治疗效果愈差。
以形觉剥夺为例，在婴幼儿时期，如患先天性白内障、屈光介质混浊、高度屈光不正、无晶状体或长期遮盖，凡影响正常像形成者均可引起弱视。又如斜视、两眼像不等或两眼屈光参差，以及其他原因造成两眼视功能不协调，则易于引起单眼弱视。
过去眼科学者认为，弱视是一种功能性疾病，即认为弱视只是视力降低并无器质性的变化。现在的实验证明，弱视眼从视觉的末端感受器直至视中枢都可以寻找到客观的病理变化，并且这种变化将随着实验手段的不断更新还将日趋系统化。
1956年Riesen指出在黑暗处饲养的小猫产生了行为盲。1957年Chow等将刚生下的黑猩猩养在黑暗处发生了视神经退化。1965年Wiesel等指出视觉剥夺可引起视皮层细胞的变化。用弥散光的遮盖物或将小猫的眼睑缝合，因无正常的视像形成可使正常的视细胞接合部发育不正常。1974年Blakeman将小猫单眼遮盖到第5周，对侧眼的视皮层神经元发生明显的优势变化。在缝合第5周时，把缝合换到另一只眼，对于原已引起视觉剥夺变化的眼，好像打开了兴奋性阀门，皮层细胞又可由抑制转变为优势状态。如把缝合延迟到14周后才把缝合转换过来，对优势的转换几乎不起作用。因此，认为5周到4个月之间存在着开始产生抑制和由抑制还可能再转为优势的两个临界时间。前者可以看做已经产生弱视，但可经过治疗使之恢复的临界期，而后者代表了不能治疗的临界期。人类在由视觉剥夺形成弱视中的两个临界期是多长时间尚未明确，可能要比实验动物的时间要长些。
川岛幸夫(1988)在其“弱视及电生理学的新进展”一文中指出，弱视的发病机理“目前认为在视觉的传入系统、视觉传出系统，以及两者的结合系统都有广泛的异常部位，但其中的关键病变部位则位于视觉传入系统”。该文还指出弱视眼视网膜、视神经、外侧膝状体和视中枢均有病理变化的报道。他还强调指出:“功能性弱视不仅是有因枕叶损害引起的视力低下，而且是大脑全部功能障碍”。这种从视网膜的神经节细胞开始至视中枢的整个传入系统的功能性及形态学的异常变化，Crawford于1978年通过动物实验予以证明，并把这些变化称之为视觉剥夺性综合征。



六、弱视的治疗
临床实践和动物试验证明，人类视觉系统的敏感期与猫、猴相比，开始较晚，但持续时间长，婴儿的敏感期约在2岁前开始，2岁时可能已过高峰，大幅度下降至4岁，然后缓慢下降至 9岁为止。如在敏感期内存在角膜混浊、先天性或外伤性白内障、上睑下垂或遮盖一眼过久、屈光参差、高度远视和斜视，均可能引起不同程度的弱视，同时这个时期也是治疗弱视的最佳年龄。弱视治疗的最终目的是恢复双眼单视和建立立体视觉，因此弱视的治疗应包括屈光不正的矫正、弱视本身的治疗和双眼视功能的训练。
(1)屈光不正的矫正:早期治疗先天性白内障和上睑下垂，去除引起弱视的干扰因素，充分矫正屈光不正，为视网膜的黄斑中心凹提供一个清晰的像使之成为一个正常的向心性传导，使被抑制的神经系统兴奋起来，起到治疗作用。对各种屈光不正都要做到充分矫正获得最佳视力，小儿弱视尤其由远视引起者，要用阿托品睫状肌麻痹后查出总屈光度，待睫状肌麻痹剂的作用消失后，对充分矫正不能接受的患者可先给予部分矫正，待适应后慢慢增加其矫正镜片的度数使之逐渐达到充分矫正。对两眼屈光参差者，要按屈光参差的矫正原则力求使两眼像差不超过5%，并使每眼视力均达正常水平，以保证双眼的正常融合反射才可维持双眼单视及建立和发展立体视觉，两眼屈光参差较大影响到双眼融合者，应配戴接触眼镜和等像透镜矫正。由于屈光不正如不矫正潜伏着隐性斜视，必要时可用眼的正位训练，训练失败者可用三棱镜矫正。对于AC/A比值较高的病例，为防内斜视的发生，要用凸透镜予以控制。其增加度数要根据偏斜程度、比值的大小和近作业的习惯距离来确定。这种治疗要定期检查予以监测。随着眼功能逐渐发育成熟，眼屈光度亦不断改变，矫正镜片要慢慢减少。如果用了透镜之后仍不能使偏斜完全矫正，将潜伏着发展成弱视的可能，预后不佳。
(2)弱视本身的治疗:弱视的疗效与治疗年龄和注视性质有关，年龄越小、中心注视者，疗效越好，成人后治愈基本无望。弱视眼有中心注视和旁中心注视两类。设法使优势眼暂时处于抑制状态，同时给予弱视眼适当的良性刺激，使已被抑制的功能再兴奋起来。其治疗总原则:第一，对中心注视性弱视者，目前均主张遮盖健眼，强迫弱视眼负担注视，在锻炼中恢复其视觉功能。第二，对于旁中心注视者)设法抑制占有优势的偏中心区，刺激中心凹使之重建中心固视。有些学者认为，对旁中心注视者仍采用遮盖优势眼的办法，在强迫弱视眼做注视眼后，弱视眼能自动改变旁中心注视为中心注视，并可提高视力。第三，待弱视眼的视力提高后，再进行双眼视功能锻炼和适当的视觉刺激，并由家长陪同做描图等，以促使双眼视功能的提高和立体视觉的建立和巩固。
①中心注视性弱视:多采用遮盖健眼，强迫弱视眼注视的方法。为了防止发生遮盖性弱视，对1岁儿童采取3:1规律，即遮盖健眼3天，遮盖弱视眼1天 (或去遮盖一天)，每周复诊。2岁儿童采取4:1规律，每两周复诊。3~4岁几童遮盖健眼时间可适当延长，可每月复诊。如果这种遮盖疗法遭到幼儿拒绝时，可采用逐渐增加遮盖程度的逐渐遮盖法。此法为用不同透光的遮盖片贴在镜片上，开始用透明度较大的遮片，待其适应后逐渐减低其透光度，直到降到0.1的视力。
②旁中心注视性弱视:关于旁中心注视性弱视的治疗各家意见不一。大多数学者主张常规遮盖健眼，强迫弱视眼注视，但也有人认为遮盖健眼反而使弱视眼的旁中心注视更加牢固而加以反对。其他的方法还有增视疗法、红色滤光片疗法和压抑疗法。
1.增视疗法 有称后像疗法，是治疗旁中心注视性弱视的方法，此法需用后像镜，也是一种直接检眼镜，但光源比一般检眼镜强。在光路上有一转盘，盘上设有不同大小的黑色圆点，此黑点之视网膜影像应有不同大小，可拨动转盘来更换不同的黑点。先将后像镜光线开到一般眼底镜亮度，看清弱视眼底，把黑点恰好放在中心凹处，形成清楚的影像。因为黑点的用途是为了保护中心凹使之不被照射，但要避免把旁中心注视点一起遮盖起来。位置定好后，加大后像镜亮度，使用强光照射包括旁中心注视点在内的视网膜带，一般20s至1 min关闭光源。然后瞩患者看白色屏幕上黑色"+"的中心，待产生负后像，诱导患者看到一照亮 "+"的中心被一暗圈围绕着，以纠正异常注视性质。
2.红色滤光片疗法 治疗时可先遮盖健眼，在弱视眼矫正镜片上加上一定规格的红色滤光胶片，以能通过600~640nm波长的光线为宜，此镜滤过的光线能刺激锥细胞，促进旁中心注视眼自发地改用黄斑中心注视。其实黄斑功能发育除红光外，也需要多种颜色光线刺激，因此，也可交替采用多色滤光片疗法。
3.压抑疗法 包括近距离压抑疗法、远距离压抑法、全部压抑和交替压抑法等。
4.双眼视功能训练 待弱视眼的视力已提高到接近健眼时，应用各种训练方法使双眼视功能得以逐渐恢复。
由于弱视的治疗方法发展很快，种类繁多，其治疗效果的报道很不统一，难以逐项论述，故仅举以上几种看法较为一致的方法略加介绍，余者从略。



第四节 高空近视
高空近视是在高空的特殊条件下所产生的近视眼。高空飞行中，云层在飞机下面。飞行员坐在较高的座舱里，通过透明的舱盖和防弹玻璃向外观察时，没有任何物体存在，这种视野称之为空虚视野，因而高空近视实际上是空虚近视的一种。这种近视约为-0.5D，使远视力大约降低一半，给高空搜索、编队和安全飞行都带来很大影响，因而引起国际航空视觉研究者的重视。
高空近视，与早被天文学者所遇到的夜近视的发病原因相近似。夜间观察星相时，只有星光存在，这种微弱的星光一方面使瞳孔放大，由于晶状体的球面差作用使眼睛增加了近视度，另一方面由于星光微弱，在所观察的整个视野里看不到任何物体的细节存在，即没有吸引两眼向远方注视的目标，因而两眼的视轴处于轻度集合状态。由于轻度集合伴随着相应的调节，更增加夜近视的度数。所以夜近视除了空虚视野外，还有瞳孔散大所引起的球面差和色相差的作用，夜近视的近视度要比高空近视的近视度更高些。
1883年就有人描述过夜近视，即在星光中的远视力降低，可用凹透镜片增加其视力，但学者们对夜近视所测结果并不完全一致。夜近视的近视范围在1.0D~1.5D之间。试验证明，当照明由高向低改变时，人类视觉产生光谱感受性的改变，即由锥体视觉向杆体视觉偏移，这种变化与色差加在一起，大约增加0.5D的近视。晶状体的球面差，约增加0.5D的近视。有人用闪光技术拍摄晶状体前表现成像的大小，用以推算其屈光力，1951年Otero于黑暗中所测晶状体的不自主性调节约增1.25D。
通过试验和观察，学者们认为，不管观察视野中照明是强还是弱，是明还是暗，只要视野中没有足以吸引视觉产生锐利聚焦的目标细节存在，两眼就发生不自主性调节。处在这种状态的两眼，不但有轻度的调节，而且还合并轻度内集，根据人眼在没有物体存在的高空和星夜中亦可以引起近视这个道理，在茫茫无际的雪原、沙漠、海洋中，均可产生类似的轻度近视。有人发现，如果在完全无目标的视野中进行搜索，不但可以产生轻度调节和集合，而且由于失去了两眼固视的目标，还可引起心理反应，如恶心、眩晕和酒醉的感觉。
在空虚视野中，不仅使发现目标的距离大大缩短，而且可使已被发现的目标易于丢失，尤其迎着日光迫击逃窜的敌机时，给追击者造成眩光的干扰，更易于丢失目标。
国外曾用飞机进行空对空的空中搜索试验。结果指出，当两机对面飞行时，机尾不拉烟者发现距离为8km，机尾有拉烟者为20~24km。由此看出，利用机尾拉烟的办法可以增加空中搜索时发现目标的距离。但这种试验只是证明了远处大目标的存在可把空虚的视野改变为不空虚，使远视力明显提高。但实际上，无论是为了避免飞机空中的冲撞，或是为了在空战中提高飞行员的搜索视力，都不能采用机尾拉烟的办法解决实际问题。因此，笔者于1964年根据调节与集合之间既互相联合运动又紧密搭配的生理机制，利用本书第六章第十四节用双眼合像治疗假性近视的原理，先在地面模拟的空虚条件下进行试验，证明可使视力提高一倍。继之，又将合像视标画在国产歼击机的防弹玻璃上，在高空飞行中以发现目标机的距离对比试验，用合像视标者较无合像视标者发现目标机的距离增加52%，统计学结果表明效果明显。