梦到钱包手机丢了:v20110805 抗生素导致真菌病

抗生素治疗致严重真菌感染

【例1】女，6岁。因发热伴尿黄、纳差14天，精神萎靡，皮肤、巩膜深度黄染3天入院。查体：体温38.6℃，意识清楚、精神差，皮肤、巩膜深度黄染，肝、脾肿大，肠胀气明显，扑翼样震颤阴性。实验室检查：血白细胞24.0×109/L，中性粒细胞0.90，血红蛋白100g/L；肝功能：丙氨酸转氨酶193U/L，天冬氨酸转氨酶16U/L，总胆红素1258.1μmol/L，直接胆红素778.7μmol/L，γ转肽酶55U/L，诊断为亚急性重症型病毒性肝炎，细菌感染不除外。入院采集血、尿、便做常规检验及细菌培养之后，给予保肝药同时予生理盐水150ml加头孢拉啶1.5g每日1次静脉滴注。4天后改为头孢三嗪1.5g每日1次静脉滴注。入院时尿、便常规白细胞正常，血、尿、便培养均无细菌生长。经上述治疗14天患儿体温渐下降，皮肤、巩膜黄染减轻，肝功能明显好转，血白细胞17.4×109/L，中性粒细胞0.83，丙氨酸转氨酶105U/L，天冬氨酸转氨酶205U/L，总胆红素462.5μmol/L，直接胆红素174.1μmol/L，停用抗生素，继续保肝治疗。5天后体温降至37.0～37.7℃，精神好，食欲增加，皮肤、巩膜黄染明显减轻，血白细胞11.6×109/L，中性粒细胞0.66，血红蛋白110g/L，尿常规白细胞10/HP，疑有泌尿系感染，给予羟氨苄青霉素2.0g静脉滴注，每日1次，同时口服甲硝唑50mg，每日3次，体温渐恢复正常。1周后发现患儿口腔黏膜有豆腐渣样白色附着物，取附着物涂片镜检，有白色念珠菌，故停用抗生素。随后发现病儿阴道口、肛门周围均有白色附着物，分别做涂片，并做大便涂片，镜检均见真菌孢子。因患儿肝脏严重受损，且大多数抗真菌药有肝毒性，故仅给予口腔、会阴、肛门局部抗真菌药膏涂布，患儿因病情加重，黄染明显加重、加深，并出现昏迷，抢救无效死亡。

    【例2】男，71岁。因低热伴咳嗽半个月，当地医院诊断肺结核，给予异烟肼、吡嗪酰胺、利福平、乙胺丁醇常规剂量抗结核治疗2个月，发热、咳嗽加重，伴咳黄色脓痰入院。查体：体温38.4℃，两肺叩清音，右肺下野可闻及少量湿啰音。X线胸片报告：右下肺感染，痰培养有肺炎链球菌生长，诊断：右下肺支气管炎。给予生理盐水100ml加头孢唑啉钠2.0g每日2次静脉滴注。治疗后体温开始下降，咳嗽、咳痰减轻。10天后体温恢复正常，咳少量白色黏液，改为氨苄西林2.0g每日2次静脉滴注。5天后患者自觉咽痛，体温38℃，查体发现咽黏膜有白色附着物，涂片镜检有白色念珠菌；痰涂片检查：有白色念珠菌及菌丝；痰培养：白色念珠菌生长。X线胸片：两肺中下野弥漫片状阴影。诊断为肺念珠菌病。停用抗生素给予两性霉素，初始量每日0.1mg/kg，静脉滴注，后增加至每日30～40mg，同时口服氟胞嘧啶每日100mg/kg，患者发热、咳嗽、咳痰时轻时重，于抗真菌治疗20天时出现恶心、呕吐、心慌、尿黄，查肝功能：丙氨酸转氨酶272U/L，总胆红素84μmol/L，直接胆红素47.1μmol/L。心电图：心律不齐，经保肝及抗心律失常药物治疗无效死亡。

    【例3】女，24岁。因右颈部无痛性淋巴结肿大伴乏力2个月，行淋巴结穿刺活检，病理报告：淋巴结结核。予异烟肼、利福平、乙胺丁醇常规剂量门诊治疗，经治疗约半年颈部淋巴结明显缩小，乏力症状消失。但患者渐出现外阴瘙痒、白带增多，到妇科就诊，诊断为霉菌性阴道炎，用制霉菌素局部治疗，症状消失。继续用抗结核药至疗程满1年停药，在继续用药期间偶有外阴瘙痒，未诊治。停药1个月后，患者因上呼吸道感染，服头孢拉啶0.5g每日3次，20天后停药。停药前数天患者出现外阴瘙痒，妇科诊断为霉菌性阴道炎继发慢性炎症性增生。经用制霉菌素、硼酸水坐浴等局部治疗，霉菌性阴道炎治愈，3个月后复查，慢性炎症性增生明显减轻。

    讨论

    抗生素是医院内应用最广泛的一类药，但不合理应用的现象普遍存在。如无用药指征或指征不明显情况下应用，本组例1在无明确感染源的情况下，连续多日使用抗生素，造成病人真菌感染，再次感染后2周因肝脏损害严重，无法使用抗真菌药，使病情加重，加速了病人的死亡。例3因上呼吸道感染，即服用抗生素20余天，纯属不负责的盲目用药。选药不当(例2)，盲目用贵、新、广谱抗生素；剂量过大，疗程过长(例3)；盲目预防用药等，不仅不利于控制感染，且会增加患者二重感染和院内感染的机会。在正常情况下，人体体表及腔道黏膜表面有许多细菌、真菌寄生，它们组成微生态系统，在相互制约下维持平衡状态。当应用大量抗生素后因敏感菌被杀灭，耐药菌可无竞争地增殖为优势菌而引起二重感染。发生二重感染的病原菌主要为耐药金葡萄、真菌、绿脓杆菌和其他肠阴性杆菌，这些病原菌常高度耐药，一旦发病难以控制。结合本组病例，笔者认为提倡合理用药，杜绝抗生素滥用，预防二重感染应注意以下几点。

  严格掌握适应证：应根据病人的全身情况，致病菌及其对药物的敏感性，药物的抗菌性及不良反应等进行全面考虑。有条件时应及早分离病原菌并测定其药敏，供选用或调整抗生素时参考。

    防止滥用抗生素：①病毒性疾病或拟诊为病毒感染者不宜用。②原因不明的发热者除病情危重外，不宜轻易用抗生素，否则干扰临床症状，增加诊断困难而延误治疗。③皮肤、黏膜等局部感染主要以局部治疗为宜。

  严格控制预防用药：抗生素预防应用必须在充分权衡感染发生可能性、药物预防效果、耐药性的产生、不良反应等因素基础上决定。

      来源：曹艳菊.临床误诊误治，2000，13（2）：146.